MÉCANISME

Le pyosalpinx s’évacue par la vessie parce que celle-ci est le point de moindre résistance, fait bien mis en évidence par Dubar (in thèse Fauverghe) qui

— 30 — | montte dans une de ses observations que la vessie bridée de toutes parts paï des adhérénces solides se porte vers le pyosalpinx qui s’évacüée par ce point dé moindre résistance,

La perforation se fait par énvahissement progressif de la paroi vésicale de déhors en dedans, la musculeusé résistant le plüs longtemps. Fait bien mis en évidence par les expériences de Cuturi qui tuberculise des trompes dé lapine, irrité et congestionne leur véssie par des injections de cantharidine. Dans presque tous les cas l’examen nécropsique montre des lésions tuberculeuses de la vessie qui s’infecté à travérs ses parois dé dehôrs èn dedans, les lésions étant au maximüm sur la séreuse.

Cette expérience montre en outre lé rôle important de la congestion vésicale réalisée expériméntalément par la canthäridine, chez la femmé, ét d’une mañière béaucoup moins intense par la menstruation, la blennorragie.

SYMPTOMATOLOGIE

La lecture de l’ensemble des observations concernant l’ouverture des pyosalpinx dans la vessie permet assez schématiquement de décrire 2 tableaux à cette perforation vésicale.

L'un aigu, dramatique, l’ouverture se faisant parfois peu après le début des accidents annexiels, tableau souvent constaté au cours de l’évolution des salpingites post-abortum comme le montrent les observations de Pollosson in thèse Perrimond, ou plus tardivement mais toujours au cours d’une crise aiguë de salpingite avec douleurs intenses dans le bas-ventre, fièvre, mauvais état général, comme le montrent les observations de M. Legueu in thèse Gras, Michaux in thèse Lafourcade, Dubar in thèse Fauverghe. ;

L'autre tableau est d’allure plus insidieuse, la perforation se faisant à bas bruit chez des malades dont l'annexite est de date ancienne. C’est en général, le cas des annexites bacillaires, mais aussi d’annexites aiguës, banales, la perforation 8e faisant souvent dans cés Cas, et Sans aucun symptôme prémonitoire, au décours d'une crise aiguë que

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l’on avait laissé refroidir. Il en était ainsi chez notre malade et chez deux des malades de M. Auvray.

Dans le premier tableau, les phénomènes prodromiques sont plus ou moins accentués, et assez fréquemment constatés. Ils consistent en signes de réaction vésicale : pesanteur au niveau de la vessie, mictions fréquentes et douloureuses, ténesme vésicale. Mais malgré ces signes de cystite, pas de modifications des urines qui sont claires. Ces signes fonctionnels s’accompagnent de fièvre et de signes d’inflammation pelvienne aiguë.

Ces prodromes peuvent d’ailleurs manquer et alors chez une malade, en proie à de vives douleurs pelviennes avec température élevée et état général grave, se produit un besoin impérieux d’uriner, suivi de l’émission d’une quantité très abondante de pus fétide. Il peut se produire en même temps une hémorragie, le plus souvent bénigne, consistant en quelques stries sanglantes dans le pus, mais quelquefois aussi plus abondante, pouvant, comme dans le cas de Duncan, entraîner la mort. L’évacuation est suivie chez ces malades d’un grand soulagement, de la sédation des signes généraux. Localement, on pourrait même constater des modifications considérablesde la forme et du volume de la collection pelvienne. Un tel tableau n'a pas été constaté chez notre

malade qui, nous l'avons dit, fit sa perforation insidieusement.

- Depuis le 11 août, elle était en pleine crise de salpingite, et, ce qui dominait chez elle plus que

PLAN CNE

les douleurs pelviennes, qui étaient presque inexistantes, c'était un mauvais état général : avec pâleur extrême, amaigrissement, une anorexie .et surtout une fièvre persistante à grandes oscillations atteignant leur maximum à 395, 40 degrés tous les cinq à six jours. Le 13 septembre, donc plus d’un mois après le début de la crise actuelle, et sans aucun symptôme prémontoire, sans aucune douleur, ses urines qui étaient auparavant peu abondantes ethautes en couleur,augmentèrent de volume et surtout se mirent à contenir une quantité énorme de pus.

Il nous fut facile d'observer les caractères de cette pyurie qui est le symptôme fondamental de la perforation tubo-vésicale. C’étaitune pyurie abondante : d'environ 150 grammes de pus par jour. Ce chiffre est celui de Dubar ; il est inférieur à celui de Burty qui a trouvé dans un cas 200 grammes de pus par litre d’urine,

C'était une pyurie qui avait atteint son maximum d'emblée.

C'était une pyurie continue : malgré des lavages de vessie journaliers, elle a duré avec de faibles variations quotidiennes du 13 septembre au 15 octobre. À cette date, donc deux jours avant l’opération, ses urines devinrent parfaitement claires, assez brusquement.

Cette pyurie s’est accompagnée de deux symptômes importants : la chute de la température qui,

depuis le 13 septembre, n’a jamais atteint 38 degrés

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sans que cependant l’état général se soit beaucoup amélioré.

Une légère diminution de la collection suppurée. Ces deux symptômes sont classiques et ont été notés par de nombreux auteurs, en particulier par Dubar (Thèse de Fauverghe).

Nous n'avons pas recherché comme le firent Violet et Chalier, l'augmentation de la quantité du pus vésical par les pressions exercées à travers la paroi abdominale sur la collection suppurée, signe qu'ils considèrent comme pathognomonique d’une fistule pyo-vésicale.

Nous n'avons pas non plus pratiqué lexamen bactériologique des urines. Il a d’ailleurs été rarement fait. Reymond et Zurhelle y ont constaté la présence du colibacille.

En cas de pyosalpinx tuberculeux, le bacille de Koch est difficile à différencier des autres bacilles acido-résistants que contient l'urine, et l'inoeulation donne des résultats trop tardifs. Nous n’avons pas non plus constaté, au cours de l’évolution de la

pyurie chez notre malade, certains phénomènes cons-

tatés quelquefois ainsi :

Bazy a assisté à l’élimination par l’urètre d’un gros écheveau de tissu cellulaire gangréné qui empêcha la miction et que l’on dut extraire.

Reymond a signalé que pendant les règles le sang menstruel venu de la trompe passait dans la vessie à travers l’orifice fistuleux et se retrouvait dans les urines.

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Il est des cas où la perforation se fail encore plus insidieusement que chez notre malade, où les signes généraux et fonctionnels manquent totalement.

Ces faits concernent le plus souvent l'ouverture dans la vessie de salpingites bacillaires comme le montrent les observations de Gayet, Violet et Chahier: É

Ici encore la pyurie est le symptôme fondamental, mais il est difficile d'en préciser le début et la durée ; elle s'accompagne rarement de phénomènes de cystite, ceux-ci n’apparaissant que tardivement. Cette pyurie est variable en durée et en intensité, et cette intermittence est considérée classiquement et depuis Terrillon comme caractéristique des Fous vésicales d'origine tubaire.