OBJECTIONS CONTRE 1. OVARIOTO.MIE

cédés opératoires vicieux. D'aulres enfin sont mortes de faiblesse extrême, dans des circonstances où l'ovariotomie était formollemenl conlre-indiquée, ou bien où elle était pratiquée en quelque sorte in extremis, et quand les malades n'ont pu résister au traumatisme. Aussi, retournant l'argument et prenant en considération, non la statistique générale, mais les résultats obtenus par les hommes dont le génie chirurgical est parvenu, après une longue lutte et bien des tâtonnements, il est vrai, à faire triompher de la répulsion que l'on éprouvait jusqu'alors pour l'extirpation des tumeurs abdominales, on no peut s'empôcher de dire avec M. Forgusson (1), revenu de ses préventions : que cette opération est non-seulement justiciable, mais que, dans les cas heureusement choisis, elle est, en réalité, admirable.

D'après la statistique générale, on a obtenu une guérison sur 2 cas, soit environ 58 guérisons pour 100 cas, tandis que, d'après la statistique des chirurgiens anglais, qui ont fait le plus d'ovariolomies, tels que MM. C. Ciay, S. Wells, etc., on a obtenu 2 guérisons sur 3 cas, soit le premier, 68 pour 100 , le deuxième, 67 pour 100; et même, en France, j'ai obtenu 3 guérisons sur 4 cas, soit 75 pour 100.

E. Une objection plus grave, que l'on a élevée contre Tovariolomie, c'est l'incertitude et les difficultés du diagnostic.

— Les relevés statistiques constatent, en effet,

(1) Fergusson, À System of practical surgery. I.ondres, 1857, p. 792.

qu'on a commis des erreurs de diagnostic graves, et qu'un grand nombre d'opérations ont été laissées inachevées, par suite d'adhérences trop solides ou trop étendues, que des opérateurs le plus souvent timorés , inhabiles et inexpérimentés n'ont pas cru pouvoir surmonter, ou auxquelles ils ne s'attendaient point.

M. R. Lee ('l),en faisant le recensement de 162 cas d'ovariotomie, pratiqués dans la Grande-Bretagne jusqu'en 1850, démontra que dans 60 cas, dont 19 ont été mortels, la tumeur n'a pas été enlevée.

D'après M. Sav^^yer (2) , sur 10 cas d'opérations d'ovariotomie tentées ou praliquces en Californie jusqu'en 1860, 7 se rapportaient à des tumeurs de l'ovaire, 6 devinrent mortelles : l'opération , dans 3 de ces cas, fut interrompue et resta inachevée par suite de complications inaltendues. Dans o cas, il y eut des erreurs de diagnostic.

D'après M. Hamilton (â), sur 51 cas d'opérations d'ovariotomie entreprises en Ohio jusqu'en 4859, 121 opérées se rétablirent après l'extirpation de la tumeur. Dans 3 cas , l'opération fut tout de suite interrompue par suite d'adhérences trop compliquées; les trois opérées se rétablirent. Dans 5 cas, il y eut des erreurs de diagnostic.

(1) R. Lee, An anahjsis of 162 cases of ovariotomy wich hâve occured in Great Britain, dans Med. chir. Transact., t. XXXIV, p. 10. I-ondres, 1851.

('2) Americ. Journ. of the med. se, 1860, p. û6.

(o) Ohio med. andsurg. Jonrn,, nov. 18f)9.

OBJECTIONS CONTRE l'oVARIOTOMIE. 63

Sur 64 opérations tentées ou exécutées en Allemagne jusqu'en 1858, d'après M. Simon (1), 15 opérations sont restées inaclievées, et il y eut une erreur de diagnostic dans 2 cas. On a obtenu 12 guérisons parfaites.

Sur 56 opérations pratiquées ou tentées par M. S. Wells (2), l'extirpation du kyste a été commencée, mais non achevée, 3 fois, et 3 fois l'incision abdominale seule a étéf^ite, par suite d'adhérences trop étendues; li de ces malades se rétablirent; les 2 autres succombèrent aux suites immédiates de l'opération. Dans o cas suivis de mort, il y eut une erreur de diagnostic. Sur 50 cas d'opérations achevées, il y eut 33 guérisonsetl7 morts.

M. C. Olay (3) a dû laisser l'opération inachevée 10 fois sur 103 cas; sur 93 cas 64 femmes ont été guéries, 29 sont mortes. Le nombre des erreurs de diagnostic est de 2.

M. B. Brown paraît avoir commis environ 10 pour 100 d'erreurs de diagnostic, et a obtenu une proportion à peu près égale de succès et de revers. L'opération a dû rester inachevée 1 fois sur 20 (4).

Moi-même j'ai commis une erreur de diagnostic. Sur 12 extirpations d'ovaires, il y a eu 3 morts et 9 guérisons (juin 1864).

Enfin, d'après la statistique générale de M. J.

(1) Beitrœge zur Geburtsk. de v. Scanzoni, t. III, Wurlzbourg, 1858.

(2) The Lancet, 20 décembre 1862.

(3) Worms, De l'extirpation des kysten de l'ovaire. Paris, 1860, p. 38. {!\) Id., loc. cil.

()/l I>F. I.'OVARIOTOMIK.

Clay fl), jusqu'en 1860, 395 opérations ont été lorininéesconnplétPment.Dans 25 cas, on ne pratiqua qu'une extirpation partielle, mortelle l/i fois. Dans 82 cas, l'opéralion dut êlre interrompue et laissée inachevée, à cause des afiliérences ; par suite, 2/i opérées succombèrent. Dans 2/i cas, l'opéralion fut tout de suite interrompue et abandonnée, soit parce qu'il n'existait pas de tumeur, soit parce que les tumeurs n'étaient pas ovariques : 16 de ces opérées se rétablirent. Enfin, toujours d'après la statistique de M. J. Clay, dans 13 cas, où il y eut des erreurs de diagnostic, 3 opérées échappèrent aux suites de l'opéralion. Cette dernière calégorie de cas est bien au-dessous de la vérité; car, rien que pour les erreurs de diagnostic, dans lesquelles des tumeurs fibreuses de la matrice ont été prises pour des tumeurs ovariques, le nombre des opérations est de Uh environ, d'après mes relevés jusqu'en 18f)/i, sur lesquelles 31 purent être terminées, et 1.3 restèrent inachevées : 25 opérées ont succombé. Cette sombre statistique, qui nous indique que sur un chiffre de 600 cas d'opérations entreprises dans l'intention d'extirper des tumeurs ovariques, /|00 opérations, les deux tiers seulement, purent être terminées, et que, dans près de 200 cas, l'opération ne put être achevée, ou bien a été entreprise par suite d'erreurs de diagnostic, serait loin d'être encoura;;ear.te, surtout si, on déduisant des opérations terminées la moitié des cas devenus

(1) J. Clay, Chaplers on diseases on the ovaries, trnnslated from h'iwisch's dinical lectures, ivith noten oiul an apppndix on thp operotion of Ovariotomy. Londres, 1860.

OBJECTIONS CONTRE l'oVARIOTOMIE. 65

mortels, on trouve que sur 3 opéralions entreprises, on a obtenu 1 guérison, 1 mort et 1 insuccès, le plus souvent également mortel !

Si Ton défalque des chiffres précédents delà statistique de M. J. Clay, les opérations de MM. C. Clay et S. Wells, à cette époque, il reste 125 guérisons, 160 morts et 185 opérations inachevées et erreurs de diagnostic, soit, pour 100 cas : 31 guérisons, 33 morts et 36 erreurs de diagnostic et opéralions inachevées ! S'il fallait s'en rapporter à celle slalislique, ce serait à désespérer de l'avenir de l'ovariotomie.

Do grands progrès ont été réalisés depuis le commencement de ce siècle, sous le rapport du diagnostic des tumeurs abdominales. L'application de la percussion, de l'auscultation, de la sonde utérine, etc. , des notions plus exactes, l'expérience acquise, tendent à rendre les erreurs moins fréquentes, en môme temps qu'une pratique plus hardie tend à restreindre le nombre des opérations laissées inachevées ou interrompues, surtout entre les mains des chirurgiens capables. D'ailleurs, M. S. Wells a fait observer avec raison, que des erreurs qui sont le fait des opérateurs ne sauraient faire condamner des opérations; qu'on n'abandonne pas la taille parce qu'on a ouvert des vessies qui ne contenaient pas de calculs; qu'on ne rejette pas les ligatures des artères pour des anévrysmes, parce qu'on a lié des artères non anévrysmatiques, etc.

F. On a reproché aux statistiques d'être inexactes. On publie des succès, on passe sous silence les cas malheureux.

K(£BERLÉ. . 5

66 DE LOVARIOTOMIE.

— Sans doule, les grandes statistiques ne sont jamais irréprochables, et l'on est en droit de forcer, ainsi que je l'ai fait pour la statistique de M. J. Clay, la proportion des insuccès; mais cette statistique, fûtelle complète, ne peut pas nous donner une idée exacte de la gravité de l'opération, précisément parce qu'elle porte sur tous les cas, à toutes les époques et dans tous les pays, sans tenir compte d'aucune circonstance. L'opération césarienne, qui n'a jamais réussi à Paris dans nombre de cas, l'ovariotomie, qui n'y a réussi qu'une seule fois sur 6, ne doivent pas pour cela être condamnées sans retour. Les résultats défavorables de la statistique d'une localité, les insuccès d'un opérateur donné, tiennent souvent à des circonsstances particulières, qui doivent être prises en considération. Pour apprécier la valeur et la gravité d'une opération, il faut tenir compte de toutes les circonstances dans lesquelles elle est pratiquée, du milieu, de la malade et de l'opérateur. En procédant ainsi, l'analyse critique d'une série de cas bien observés sera plus instructive que les statistiques les plus pompeuses ou les plus défavorables.

G. Enfin, une dernière objection, c'est que des femmes affectées de kystes ovariques peuvent vivre longtemps, en ne recourant qu'au traitement palliatif.

— S'il est incontestable que des femmes affectées de kyste ovarique ont vécu longtemps encore, cinq, dix, vingt ans et plus, en n'ayant recours qu'à des ponctions, il n'est pas moins certain que ce sont-là des exceptioiii; rares. On cite de femmes qui ont été ponc-

OBJECTIONS CONTRE l'oVARIOTOMIE. 67

lionnées 20, 100, 200 fois. Mais, en résumant les statistiques de M. R. Lee (ù6 cas), deKiwisch (64 cas), de M. Southam (20 cas), on trouve que sur 100 femmes ponctionnées pallialivement, 5/i pour 100 sont mortes un an après la première ponction, et parmi celles-ci un cinquième, ou 10 pour 100 d'entre elles, dans les premières vingt-quatre heures; 17 pour 100 ont succombé l'année suivante; 8 pour 100 dans le courant de la troisième année, et 10 pour 100 dans un espace de temps variable de quatre à sept ans ; 2 pour 100 furent guéries ; les autres malades (11 p. 100) , ne purent être suivies ou succombèrent à des maladies intercurrentes.

Dans les statistiques, les femmes qui ont vécu longtemps avec des kysies de l'ovaire figurent dans une proportion beaucoup trop considérable, parce qu'on a publié presque tous les cas à titre de curiosités, de faits remarquables, tandis que le chiffre déjà si grand de celles qui ont succombé tout de suite, dès la première ponction, est de beaucoup inférieur.

D'ailleurs, les kystes multiloculaires à petites loges, et les tumeurs solides ne se prêtent pas aux ponctions, et no peuvent être traités que par l'extirpation.

D'après M. R. Lee, sur 100 malades affectées de kysies de l'ovaire , et traitées seulement par des moyens médicaux, 26 vivent un an; 19, deux ans; 13, trois ans; 8, quatre ans; 23, cinq ans. La moitié des malades succombe dans un espace de deux ans, à partir du moment où les tumeurs ont acquis un volume appréciable.

Ces chiffres, comparés aux résultais les plus défatorables des statistiques de l'ovariolomie, justifient suffisamment le traitement par l'extirpation : car les injections iodées ne sont applicables qu'à un petit nombre de cas, ne sont pas sans danger grave, et ne mettent pas à l'abri d'une récidive, lorsque les kystes ne sont pas uniloculaires, ce qui est bien rare.

D'un autre côté, ne pratique-t-on pas des amputations, des résections, des ligatures d'artères, au moins aussi dangereuses, des extirpations de tumeurs cancéreuses, le plus souvent inutiles, chez des malades dont la vie n'était pas en danger immédiat, et qui pourraient vivre longtemps encore?

En temporisant chez les jeunes malades, on arrive aux résultats suivants :

Un certain nombre d'entre elles succombent aux premières ponctions; chez d'autres, il survient des circonstances défavorables, qui rendent l'extirpation des tumeurs ovariques chanceuse ou impraticable, soit par le volume exagéré de la tumeur, soit par l'amaigrissement, l'affaiblissement extrême de la malade.

Chez d'autres malades surviennent des complications qui aggravent leur état et rendent également l'opération plus chanceuse ou impraticable. Telles sont les adhérences étendues consécutives à la péritonite, l'ascile.

Chez un petit nombre de malades, les circonstances restent favorables , même à la suite de ponctions répétées.

La temporisation doit être la règle chez les personnes

ARGUMENTS ElN FAVEUR DE l'ovARIOTOMIE. 69

âgées de plus de Irente-cinqà quarante ans, surtout si les tumeurs prennent un accroissement rapide et que leur contenu n'est pas limpide : ce sont ordinairement des cas de tumeurs cancéreuses, dans lesquels la ponction palliative seule doit être prise en considération.

CHAPITRt: IV.

ARGUMENTS EN FAVEUR DE l'oVARIOTOMIE.

Nous pouvons résumer ainsi qu'il suit les arguments en faveur de l'ovariotomie.

il. Les tumeurs solides et les kystes multiloculaires de l'ovaire sont incurables par tout autre moyen que l'extirpalion, et sont nécessairement mortels dans un temps variable, mais en général très-court , surtout avant la ménopause. L'ovariotomie a pour effet, dans un grand nombre de cas, de rendre la santé et de prolonger indéfiniment les jours chez des malades dont l'existence était misérable ou presque éteinte ^ ou dont les jours étaient comptés.

B. Les ponctions simples des kysles uniloculaires sont simplement palliatives : elles produisent un soulagement momentané, mais elles amènent un dépérissement rapide, sauf quelques exceptions très-rares; elles sont aussi dangereuses que l'ovariotomie par l'hémorrhagie interne, et par la péritonite qu'elles occasionnent souvent. La mortalité, occasionnée par les ponctions simples, est au moins aussi fréquente que celle que l'on observe dans l'ovariotomie pratiquée convenablement.

C. Les injections iodées ne sont applicables qu'aux kystes uniloculaires contenant un liquide séreux, incolore. Ce sont des cas très-rares : la nnajeiire partie des kystes dits uniloculaires présentent des parties annexes, mulliloculaircs, qui se développent consécutivenient, et qui tendent k reproduire la maladie. L'extirpation des ovaires malades met à l'abri de la récidive. Les injections iodées, qui sont accompagnées nécessairement d'une ponction, ne sont pas sans danger grave. Il en résulte, qu'en général, il y a avantage à traiter aussi les kystes uniloculaires par l'extirpation. Les ponctions successives et l'injection iodée doivent être réservées pour les cas où l'extirpation est contreindiquée par l'âge, l'état général, la nature de la tumeur ou des circonstances qui rendent l'extirpalioii impraticable ou trop dangereuse,

D. L'ovariotomie, pratiquée en temps opportun, avant qu'il n'existe des complications graves consécutives à l'existence trop prolongée de la tumeur, aux ponctions, etc., que l'on a pratiquées, aux adhérences qui se sont formées, est une opération relativement d'une «^ravité très-faible, ainsi que l'atteste la statistique des opérations pratiquées par M. T. Smith qui, sur 21 cas bien choisis, puisque ce chirurgien n'a guère opéré que par une petite incision, n'a eu que 5 cas de mort. «T. Smith attribue ce beau succès au soin qu'il met à saisir les vraies indications de l'ovariotomie, à opérer surtout des cas simples ou des tumeurs d'un moyen volume et, autant que possible, n'ayant pas subi de ponctions antérieurement à l'ex-

ARGUMENTS EN FAVEUR Dli LOVARIOTOMIE. 71

lirpatiou (1). » D'après les résultats de ma propre pratique, en déduisant 3 cas dans lesquels Topéralion a été pratiquée à un âge avancé et dans des conditions défavorables, où néanmoins la guérison a eu lieu dans un cas, il reste 9 cas dans lesquels le diagnostic a paru favorable à l'extirpation, et sur lesquels 8 guérisons ont été obtenues. En procédant de môme, pour les grands opérateurs anglais, on arriverait très-probablement à une proportion aussi satisfaisante.

Pour porter un jugement sur le degré de gravité de Tovariotomie, il faut établir trois catégories de cas :

V Les cas simples non compliqués ou peu compliqués, où l'état général de la malade n'est pas encore compromis, où le diagnostic est favorable avant l'opération. Dans ces cas, la guérison doit être la règle, la mort, l'exception.

2° Les cas douteux, compliqués, où l'état général a subi des altérations profondes. Dans ces cas où le pronostic est grave, l'opération ne peut être tentée que comme une dernière chance de salut : la mort est la règle, la guérison l'exception. Ce sont surtout ces cas arrivés in extremis qui se présentent dans la pratique et qui ont grossi le chiffre de la mortalité^ l)eaucoup de chirurgiens ayant été d'avis de n'opérer que lorsqu'il survient du dépérissement et des accidents sérieux.

3° Les cas qui, quoique compliqués, ne présentent pas toutefois de contre-indication grave, où les chances de guérison et de mort sont à peu près égales.

(1) Courly, Excursion chirury. en Angleterre. Paris, 1863, p. 13.

Les perleclionnemenls introduits dans le manuel opératoire, des soins consécutifs à Topéralion, mieux entendus, une plus grande précision dans le diagnostic, une connaissance plus exacte des indications et des contreindications, ont eu pour effet de diminuer le chiffre de la mortalité, et onL permis d'entreprendre et de terminer des opérations qui, jadis, étaient considérées comme inabordables ou qu'on laissait inachevées.