ÉVIDENCE DE LA PÉRIODE ULCÉREUSE

Interrogatoire du malade. — M. Sanerot prétend n'avoir jamais observé cette première phase de l'affection, qui ne peut être connue que par l’interrogatoire du malade: Cet interrogatoire, d’après lui, est nécessairement vicié. Les renseignements fournis sont vagues, car les malades, souvent, sont obligés de faire appel à des souvenirs remontant à 15 et 20 ans. S'il n'est pas possible d'accorder une confiance absolue au dire des malades, on peut, par un interrogatoire très serré, . arriver, le "plus Souvent, à leur faire décrire, assez exactement, les troubles gastriques qu’ils ont présentés. Est-il admissible qu'un malade oublie, même après de longues années, une crise pendant laquelle il a eu soit une hématémèse impressionnante, soit des douleurs gastriques qu'il compare à la brûlure d’un fer rouge ou à un coup de lance? On va même jusqu'à insinuer que les malades disent ce qu'on leur fait dire. C’est là un argument malheureux auquel nous ne nous arrêterons pas; mais qui doit servir d'avertissement aux interrogateurs pour ne pas tomber dans un travers, peut être moins répandu que l’auteur ne le suppose.

L'analyse des sympiômes permet-elle toujours d'affirmer le cancer d'emblée ? Examinons les signes de l'affection.

Douleurs. — Pour M. Sanero!, la douleur violente, irradiée aux lombes et dans le dos, localisée à l’épigastre n’est pas pathognomonique de l’ulcus. Il cite à l’appui de cette opinion plusieurs observations, notamment celle empruntée à M. Delore et Leriche, dans laquelle il est dit que le malade souffre tellement qu’il vient de lui-même réclamer une intervention d'urgence. Celle-ci est pratiquée et on trouve un néoplasme.

Puis, les cas de M. Mathieu, dont le premier malade pré-

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sente des crises gastriques que seule la morphine calme ; le second (Obs. VID, des douleurs d'une intensité telle qu'il ne mange plus de crainte de souffrir. L'intervention permit de se rendre compte de l'existence d’une péritonite néoplasique, chez le premier, et des noyaux de générali-

sation sur le grand épiploon, chez l’autre.

Nous ne contesterons pas, dans le cas de M. Delore et Leriche, l'intensité des douleurs gastriques, quelque temps avant l’opération. Mais ces douleurs, anciennes de six ans, n'avaient pas toujours offert ce caractère de violence. Elles furent, en effet, légères d’abord et augmentèrent progressivement d'intensité. Quand il fut opéré, le malade n’était plus dans la période ulcéreuse de l'affection, mais dans son deuxième stade,

Il en est de même pour le premier malade de M. Mathieu, qui, quatre ans avant l’opération, fut pris dé douleurs peu intenses. Quant au second malade, si les douleurs du début furent atroces, elles étaient calmées par le vomissement de matières liquides extrêmement acides, parfois teintées de sang, et par l’absorption de dose massive de bi-carbonate de soude. -

Cette intensité extrême des douleurs nous semble être, sinon une preuve, du moins une raison de penser à un cancer greffé sur un ulcère. Comme M. Bouveret, nous estitimons que « l'intensité des douleurs établit une grande ana- » logie entre le cancer et l’ulcère, mais il s’agit le plus sou-

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» vent d’ulcère dégénéré en cancer. »

Dans lanalyse de ses observations M. Sanerot fait ressortir

que les douleurs sont tardives, survenant 3 et 4 heures après les repas.

Or, si nous jetons un coup d'œil sur nos observations, empruntées à sa thèse, nous sommes très surpris de voir que, dans presque tous les cas, les douleurs débutent une demi-heure où une heure après les repas, s’accompagnant chez certains malades de vomissements acides. N'est-ce pas,

au contraire, exactement ce qui se passe chez les personnes atteintes d’ulcère de l'estomac ?

Hématémèses. — Dans l’ulcère comme dans le cancer, on trouve des vomissements de sang. Les grandes hématémèses à sang rouge appartiennent au premier ; les petites hémorragies, fréquentes, marc de café, sont particulières au second. Mais, nous dira-t-on, ces caractères ne sont pas aussi distincts, et les grandes hématémèses peuvent se rencontrer également dans le cancer. Témoin l'observation de Hanot, mentionnée dans la thèse de M. Sanerot, Il s’agit d’une femme qui eut, au cours de sa maladie, quelques petites hématémèses, et longtemps après mourut subitement d’une nouvelle gastrorragie. À l’autopsie on trouva une ulcération reposant sur un noyau cancéreux du foie. C’est bien un néoplasme qui saigne, dit M. Sanerot. Nous, nous disons, c’est un ulcère qui saigne. Car, est-ce la fin habituelle du cancer de l’estomac ? Non, sans doute ; les cancéreux de l'estomac meurent, lentement, par cachexie.

L’hémorragie mortelle est l'exception. Au contraire la complication la plus fréquente et la plus terrible de l’ulcère gastrique, c’est l’hémorragie stomacale.

Vomissements. — Dans l’ulcus les vomissements s’obser-.

vent toujours ; dans le cancer ils sont plutôt rares. Ils se produisent tout de suite après l’ingestion alimentaire, chez les ulcéreux, tandis que chez les autres, ils sont tardifs. On avouera que ce sont bien là des signes distinctifs de haute importance. Et quand on invoque l’action irritative et ex-

citante pour le système nerveux qui explique ces vomisse-

ments il faut bien reconnaître que l’ulcère est la plus fréquente des lésions pyloriques et celle qui réalise le mieux cette action là.

Sans doute, il serait peut-être excessif, chez des malades vomissant beaucoup, de conclure, de ce fait seul, à l’existence de lulcus. M. Sanerot rappelle le cas de Delore et

vs

Leriche, à ce propos, page 219. Il dit que chez ce malade, on avail cru à de l’ulcus, parce qu'il avait d’abondants et fréquents vomissements, et, à l'opération, on trouva une tuneur néoplasique. La chose ne nous paraît pas impossible du tout, mais l'exemple est mal choisi, en vérité. .

Si lon se rapporte à celte observation de M. Sanerot, Obs. XXX, on lit, page 150, ligne 1, en italique: « Le malade ne vomissait pas », et plus loin, même page, 11° ligne. « Jamais de vomissement ». Si donc, pour ce cas particulier, le diagnostic d’ulcus avait été porté, à tort. sans doute, ce n'était ni sur lexistence, ni sur la nature, ni sur la fréquence des vomissements qu’on s'était appuyé pour létablir. De même, il nous semble étrange de trouver tardifs les vomissements qui se sont produits dans les 14 observations, extraites de la thèse Sanerot et que nous avons publiées. Il suffit de les relire pour s'assurer qu’il y a là une erreur matérielle de fait puisque 4 malades vomissaient moins de demi-heure après les repas ; 3, environ une heure après : 2 au bout de deux à trois heures; 2 après quatre heures.

Chimisme. — L'étude du chimisme gastrique sert de matière aux partisans du cancer d'emblée pour discuter la valeur relative des renseignements qu’il fournit pour l’éta- ‘blissement du diagnostic. Et d’abord, remarquons que l’hyperchlorhydrie n’a jamais été donnée comme un signe certain d’ulcus. On s’est borné à indiquer que l'excès de l'acide chlorhydrique constituait un bon signe de présomption de non existence de cancer. Il n’est donc pas surprenant de pouvoir citer un nombre respectable de cas, où ce signe se trouve en défaut. Mais, cette constatation ne diminue en rien la valeur relative de l’hyperchlorydrie En l'état actuel de la question, sur ce point, on peut dire que si le syndrôme d'hyperchlorhydrie révèle le plus souvent l'existence d’une hyperchlorhydrie réelle, il n’est, quelquefois, que la manifestation d'un spasme sans que l'estomac.

.JV'HCI soit en excès dans

Autrement importante et fidèle, pour le diagnostic probable de néoplasme, est la présence permanente de l'acide lactique. Les observations de M. Sanerot et les autres qu’on trouvera dans notre travail ne laissent aucun doute à cet égard. Toutefois, nous concéderons volontiers qu’il ne s’agit pas encore là d’un signe absolument certain de cancer.

Perforations. — On sait qu'après les hémorragies, la complication la plus fréquente de l’ulcère est la perforation. On admet généralement qu’elle se produit dans 5 % des cas, el suivant le siège de l’ulcère, cette proportion peut être considérablement augmentée. Est-ce à dire que le néoplasme ne perfore pas? Certes, non ! Mais il nous paraît que c’est là un procédé un peu spécieux de discussion qui consiste à vouloir démontrer que la perforation, dans le cancer, n’est pas impossible, quoique plus spéciale à l’ulcère. Toutefois, ce ne sont pas quelques rares cas observés, qui permettent, encore du moins, de bouleverser l’opinion, la plus généralement admise que «-la perforation de l'estomac et la péritonite suraiguë qui en découle, ne se voit pour ainsi dire pas dans le cancer, tandis qu’elle est loin d’être rare dans l’ulcère, » (Dieulefoy, Path. Int.).

. Evolution. — La longue évolution de cette affection, qu’elle soit étiquetée ulcéro-cancer, ou cancer d'emblée, est un fait tellement patent et constant, que sur ce point du moins, l'accord des défenseurs des deux théories est parfait. Mais chacun d’eux l'interprète à sa façon. L'idée d’un cancer à marche lente d’une durée de 20 à 25 ans, nous semble une conception plutôt hardie. D'ailleurs M. Sanerot luimême se borne à noter les faits signalés par Albu, Straus et Dujardin-Beaumetz, au sujet de néoplasme, dont l’évolution lente a été respectivement de 4, 3 1/2, et 3 ans.

Etat général. — L'état général dans lulcère est variable, il est sous l'indépendance de l'intensité des douleurs, des