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tic entre les deux lésions et conclue que la transformation nécplasique est rare.

Cependant quelques bonnes observations sont à retenir no- {amment célles de Biach, Eisenlohr ; le cas de R. Koch, où les signes d’ulcère, vomissements, douleurs, hyperchlorhydrie, grandes hématémèses, aboutirent ‘à la cachexie avec absence d’acide chlorhydrique libre et grande quantité d’acide lactique : C'était un cancer greffé sur un ulcère,

En France, les observations sont encore rares. Tapret et Debove rapportent des cas de néoplasmes ayant présenté an- -térieurement des symptômes d’ulcère rond. En 1891, Pignal, dans sa thèse de Lyon, cite plusieurs observations qui malheureusement manquent de contrôle histologique.

L'école lyonnaise s’adonne plus particulièrement à la ques- “tion. Lyonnet, en 1895, publie un cas d’ulcère caricérisé ; Pétouraud, dans sa thèse, la même année, un cas où la persistance de PHCI, fit faire à Bouveret le diagnostic d'ulcère cancérisé ; Alex, également, dans le courant de l’année suivante, un cas identique. =

En 1896, encore, Letulle montre combien le diagnostic anatomique entre les deux lésions est difficile. Il décrit une pièce, qui, macroscopiquement, a aspect d’un ulecère chronique, mais dont l'examen microscopique dévoile la cancérisation.

Dans l’année 1897, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, M. Mathieu rapporte trois observations bien étudiées au double point de vue anatomique et clinique. Les trois malades dont il nous raconte l’histoire, présentent, pendant longtemps, des troubles dyspeptiques ; après cette longue période manifestement ulcéreuse, ils maigrirent, se cachectisèrent et moururent comme des cancéreux. C’est alors que paraît la clinique du Professeur Dieulafoy, avec deux cas nouveaux, et le fait communiqué par Chaput d’une pylorectomie pour sténose qui permit de voir un ulcère ancien avec début épithéliomateux.

A celle époque, l’histoire de l’ulcéro-cancer devient vrai-

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ment intéressante. Jusqu’alors l’idée de néoplasme succédant à l’ulcère, était admise par tous les auteurs. Cependant Muller, déjà en 1894, et seul, admettait la possibilité d’une ulcération siégeant sur néoplasme, mais croyait plutôt à un ulcère cancérisé. M. le Prof. Tripier, dans un article relatif au traitement des gastrorragies, qui parut en 1898, dans la Semaine Médicale, émit la conception d’un néoplasme ulcéré à évolution très lente. Cette même année, 1898, cette opinion fut longuement défendue par un de ses élèves, Duplant, dans sa thèse sur « La prétendue transformation de lulcère rond en cancer ». Il fait remarquer, d’abord qu'en présence d’un cancer, il est toujours malaisé de faire, rétrospectivement, d’après l’interrogatoire du malade, le diagnostic d’ulcère antérieur ; que, souvent, le néoplasme peut simuler l’ulcère par l'hyperchlorhydrie, et la persistance de PHCI libre. A l'appui de cette affirmation, il publie 8 observations d’ulcérations simulant la maladie de Cruveilher. D'autre part

il prétend que la démonstration anatomique de la transformation de lulcère gastrique en cancer, ne paraîl pas avoir été faite par des arguments irréfutables. En se basant sur ses observations, il retient, au point de vue anatomopathologique, trois arguments principaux en faveur de la préexistence du néoplasme et de son ulcération consécutive : la présence des cellules épithéliomateuses malignes, au bord de l’ulcération -- la présence de tubes cancéreux dans la zone de sclérose qui les limite — enfin loblitération des vaisseaux. — Nous nous proposons dans la suite de réfuter cette opinion.

Dans la suite, cette théorie de néoplasme ulcéré n’a pas été admise. En 1901, le Professeur Hayem reprend la doctrine de la dégénérescence cancéreuse de l’ulcère.

Il rapporte cinq observations très intéressantes tant au point de vue clinique, qu'au point de vue anatomique. Il démontre nettement qu'il y a une affection, qui débutant par un ulcère typique de lestomac, aboutit au cancer. L'examen histologique qui accompagne chacune de ses ob-

servalions, est particulièrement édifiant. Au point de vue macroscopique, on se trouve en présence des caractères de l'ulcère chronique prépylorique à fond épiploïque ; On y trouve le même siège, la même forme, le même fonds. Cette ressemblance peut être telle qu’il est impossible de soupçonner à l’œil nu la moindre dégénérescence cancéreuse. Il faudra le secours du microscope pour voir que la cancérisation a débuté sur l’un ou l’autre bord de l’ulcère. Suivant l’évolution de la cancérisation les plans profonds seront plus ou moins envahis. « En résumé, dit le Prof. Hayem, tous ces faits se rapportent à l’ulcère prépylorique dégénéré. L’affection est tellement spéciale dans ses traits essentiels (siège, forme, mode d'évolution) qu’elle paraît mériter un nom particulier, Je vous propose de l'appeler l’ulcéro-cancer prépylorique ou juxta-pylorique. »

Au point de vue clinique, le Prof. Hayem montre que l'affection évolue en deux périodes: l’une pendant laquelle on trouve les symptômes caractéristiques def l’ulcère chro- . nique simple, l’autre qui est le tableau du cancer stomacal à marche rapide. Il reconnaît combien grande est la difficulté du diagnostic, et pense que l’ulcéro-cancer est la maladie la plus grave de toutes les affections gastriques.

En 1901, de nouvelles observations sont publiées par Bouverel, Bœkel, Berrier, Borrmann et Albu, qui signalent notamment plusieurs cas d’ulcères opérés, qui n'étaient en réalité que des néoplasmes. La question est loin d’être épuisée, les discussions théoriques reprennent avec une ardeur nouvelle, A la thèse de Duplant, qui constitue, à ce momentlà, le plus complet travail d'ensemble sur les idées nouvelles de l’école de Lyon, Paris oppose la remarquable thèse d’Audistère, en 1903. C’est une magistrale étude clinique de l’ulcéro-cancer, qui mérite, à nos yeux, une place à part, et prépondérante dans cet historique. On ne s’étonnera done point que nous accordions à l'examen de son travail un développement très instructif, en rapport, du reste, avec son importance.

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Pour Audistère, l'affection évolue en deux périodes très nettes, avec une symptomatologie propre. Dans la première, la période ulcéreuse, il signale les symptômes de lulcère classique, à savoir: « douleurs, vomissements, hémalémèses avec leurs caractères particuliers ». L’interrogatoire très serré du malade, pour en obtenir des indications très précises, et l'analyse minutieuse des symptômes, doivent être faits avec la plus rigoureuse exactitude.

L'examen du chimisme gastrique, s'il n'apporte vraisemblablement pas au diagnostic, la certitude absolue qui lui a été attribuée, au début, rend toutefois très probable le diagnostic de néoplasme, par la présence permanente de l'acide lactique.

Quant à lexcès d'HCI, comme signe de présomption de la non-existence du cancer, s’il est moins fidèle que le pré-

cédent, il présente, néanmoins, une indication précieuse.

Les signes physiques et l’état général sont interprétés, par Audistère, dans un sens diamétralement opposé à celui de Duplant. Nous aurons l’occasion dy revenir, dans un de nos chapitres suivant(s.

La seconde période de laffection est constituée par la transformation néoplasique, et se traduit par certains signes cliniques qui peuvent permettre souvent de la dépister.

« Le plus précoce: des symptômes de cancérisation est encore la persistance des symptômes de la première période, malgré un traitement rigoureusement suivi, leur persistance et leur aggravation avec une anémie progressive. »

« Cependant, par l'examen complet des symptômes, par la remarque qu'ils ne cadrent plus exactement avec le tableau de lulcère simple, on pourra quelquefois penser à la cancérisation assez tôt pour être utile au malade. »

Les conclusions d’Audistère sont appuvées par le récit détaillé de quatre observations, toutes suivies dautopsies et d'examens histologiques qui ne laissent aucun doute sur la. dégénérescence cancéreuse d'ulcères anciens. Nous publions, : Obs. XV, son observation personnelle FIT.

Au cours de lPannée 1903, les publications ne sont pas rares. Citons la thèse de Guille-Desbuttes qui s'attache surtout aux formes cliniques du cancer ; létude d'Œttinger, dans la-Semainc Médicale, sur la dégénérescence cancéreuse d’un ulcère simple ; celle de Sorel, à la Société médicale de Rouen ; une observation d'Hartmann et Lecène, que nous avons reproduite, Obs. VI. :

L'année suivante Delore et Leriche (Obs. XIV) insistent sur la valeur séméiologique des vomissements aqueux, dans le cancer.

Depuis la thèse de Duplant, en 1898, jusqu'en 1905, l’école de Lyon a produit d’une façon incessante. Il ne se passe pas une seule année, sans qu'un de ses membres les plus autorisés, et plusieurs, le plus souvent, napportent à l’édifice de la théorie du Prof. Tripier, observations, rapports, travaux originaux. La thèse de Sanerot en 1905, constitue la mise au point de toutes ces productions diverses et la réfutation de celle d’Audistère. Pour lui, cliniquement, l’ulcéro-cancer ne présente pas le double aspect clinique, parce qu'il ne la jamais. observé et que ce n’est paint démontré. Il pense qu’il s’agit d’une forme de cancer gastrique, très judicieusement comparé, par le Prof. Tripier, « à un ulcus rodens gastrique qui aurait vis-à-vis du cancer stomacal ordinaire, les mêmes rapports que l’ulcus rodens de la face, vis-à-vis du cancer des lèvres ou de la langue ». [l reconnaît que le diagnostic de ce cancer particulier d'avec l’ulcus chronique est plein de difficultés ; mais, justiciable comme cancer du traitement chirurgical, il engage même dans les cas douteux, où le diagnostic est en suspens, de hâter le moment de la laparotomie exploratrice, qui; seule, permet de poser les indications précises d’une intervention. Le procédé de choix est la gastrectomie, qui réalise, dans ces cas, une cure radicaie.

Nous nous proposons de combattre plus loin celte Opinion et de montrer, en empruntant la plupart des observations de M. Sanerot, que la conception d’un néoplasme

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gastrique ulcéré, à évolution lente et sans généralisation, ne saurail être admise.

À partir de ce moment, nous trouvons de nombreux ar ticles traitant des rapports de l’ulcère et du cancer de lestomac. Ces travaux sont surtout intéressants au point de vue de leurs statistiques. Le Prof. Hayem, dans le Journal Médical Français, de Mai 1908, dit que la proportion de l’ulcéro-cancer est de 22,34 pour 100.

En décembre 1909, Blanchard Wilson et Mac-Carty, dans le Journal Américain des Sciences Médicales, publient un article sur les relations de l’ulcère et du cancer gastrique. D'après l’étude de 218 pièces recueillies au cours des opérations pratiquées par les frères Mayo, ces auteurs concluent que le cancer se développe sur les bords des ulcères gastriques. L’examen histologique montre qu'au centre de l’ulcère, la muqueuse a disparu et a fait place à du tissu de cicatrice. Sur les bords à pic de lulcère la muqueuse est épaissie. Dans la profondeur de ces bords de nombreux groupes de cellules épithéliales ont été encerclés et isolés par le tissu de cicatrice ; des métastases sont en voie de for-. mation dans les lympathiques de la paroi stomacale.

En mai 1910, dans un article sur l’Anatomie pathologique de l’ulcère gastrique, Mac Carty rapporte une statistique de 216 cas dont 125 sont des ulcéro-cancers, reconnaissables sur coupe, à ce que le fonds est celui d’une ulcère, tandis que sur le rebord exubérant on trouve un cancer infiltré dans la sous-muqueuse. Ce mémoire nous apporte un fait très intéressant ; C’est la très grande fréquence de lulcérocancer sur les pièces de résection gastrique pour ulcère faite par les frères Mayo. Nombre de ces ulcères furent enlevés simplement parce qu'ils étaient calleux et épaissis à leur périphérie. À Fœil nu on pensait avoir à faire à un simple ulcère, or l'examen microscopique montrait le début de la cancérisation sur le rebord exubérant de l’ulcère dané un nombre vraiment impressionnant de cas, à savoir 68 pour 100.

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En septembre 1910, Kelling rapporte 51 cas d'ulcères opérés par lui-même dont un tiers ont présenté la dégénérescence cancéreuse. à

On voit combien est grande la fréquence de l’ulcéro-cancer, @est là une question vraiment intéressante et de nature à modifier notablement dans l’avenir les indications opératoires.

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