II. Origine du tubercule

Nous devons rechercher actuellement si leur origine sépare aussi nettement qu'on le croit le tubercule et la pneumonie caséeuse.

Le tubercule est-il une néoformation conjonctive ? Tout le monde connaît la description du tubercule par Virchow que nous avons rappelée plus haut. Il faut que nous décrivions cette néoplasie avec plus de détails. Virchow avait déjà parlé de deux tubercules, le T. fibreux, et le T. cellulaire, et avait remarqué dans le tubercule cellulaire des cellules gigantesques ou myéloplaxes, et dans le tubercule fibreux de petites masses (1) qui répondent tout à fait 'à ce que j'ai décrit sous le nom d'îlots hématiques (2).

Enfin Virchow avait vu les tubercules se développer autour des vaisseaux dans leur gaîne adventice qui contient les Ij'-mphatiques, et les avait rapproché des productions lymphatiques ou lymphoïdes. En Allemagne , de nombreux auteurs ont repris la question de la structure du tubercule et quelquesuns sont arrivés à des résultats bien singuliers.

(1) « Unler dcn mikroscop siclil man rundc trùbgelbliclie fein-

kornige haufen, niclit selten ungeben von eincii dickcn biiulcgewcdescliicht, aïs liallc man canal oder gcfass dursclinille mit cinen didilcn inliallh.n V( r sic Znweilen schien wirklii h cin Ii:men vorhanden zu sein. » (Gilé par Langbans. Virchow's Archiv, 4'2)

(2) Granclicr, Arch. de Physiologie, septembre 187-2.

Colberg (1), renchérit sur Virchow, et déclare que le tubercule naît des cellules delà paroi des capillaires, la la pneumonie chronique ulcérative du tissu conjonctif, et la pneumonie catarrhale de l'épithélium.

Rindfleisch (2) se contente de répandre les idées de Virchow, en insistant davantage sur les cellules gigantesques. Il accepte volontiers la structure lymphatique du tubercule, et lui décrit un reticulum ana-. logue à celui du tissu d'un ganglion.

Klebs (3) va plus loin , et décrit avec dessins à l'appui le tubercule naissant d'une prolifération des cellules épithéliales qui tapissent la membrane interne des lymphatiques. Il n'est point question de tissu conjonctif.

Schûppel (4) croit que les tubercules prennent naissance dans l'intérieur même des vaisseaux sanguins. Un protoblaste se produit de toutes pièces auxdépens de la fibrine du sang et pousse çà et là des ramifications ^qui forment dans la suite le réticulum du tubercule. En même temps, des noyaux se développent dans ce protoblaste qui devient ainsi une véritable cellule gigantesque ramifiée. Pour Schûppel (5),letubercule est là tout entier, et ces petites cellules qui formeront plus tard la masse de la nodosité, ne sont que des produits d'inflammation. Le tubercule est dans la cellule gigantesque qui n'est elle-même qu'une masse protoplasmique formée spontanément dans l'intérieur d'un vaisseau. Schûppel avouenepas savoir ce quedeviennent les

(1) Colbertr, Deutsche Arcbiv fur klinische mediclu, -1866.

(2) Rindfleiscli, Lebrbuch der palbologiscbcn geebclchre.

(3) Klebs, Vircbow's Arcliiv., 18G8, ('0 Schûppel, Vircbow's Arcliiv, 1872.

(5) « Der eigenllicicbe lubcrkel besleht also hier nur aus eincr

Granchcr. 3

parois du vaisseau porteur du protoblaste, et il reconnaît que cette opinion d'une formation protoblastique spontanée dans un vaisseau est assez surprenante, aussi pour l'affirmer donne-t-il de nombreux dessins.

Langhans (1), qui a fait un bon travail sur les cellules gigantesques du tubercule, rappelle les études de Rokitansky, Virchow, Wagner, Busch, sur le même . sujet, et concl ut en disant que les cellules affectent des formes diverses, possèdent un n'ombre très-variable de noyaU'X, peuvent exister en dehors des vaisseaux ou dans les vaisseaux et enfin provenir soit d'une fusion de cellules, soit d'une multiplication nucléaire dans du protoplasma. Il affirme qu'on les trouve presque constamment dans le tubercule.

Wagner (2) qui consacre à ce suj>et un long travail, déclare d'abord avoir trouvé dans la plèvre un produit spécial tout à fait semblable à un tissu lymphatique, et il décrit le réticulum avec ses variétés d'aspect et ses aréoles pleines de cellules lymphatiques. Ce tissu affecte deux dispositions : tantôt on le trouve en granulations miliaires, grises, demitransparentes ; tantôt en infiltration dans l'épaisseur delà plèvre ; on peut alors le comparer au tissu de la muqueuse intestinale. Wagner passe en revue plusieurs organes et retrouve dans chacun d'eux cette même production lymphatique sous ces deux formes, et il conclut en disant que ces productions sont probablement le tubercule, puisqu'il n'a jamais rencontré autre chose dans les cas de granulie. Il y a quelques différences cependant, même pour Wagner qui les

riezenzelle, und das die letzere umgebcnde gcwebe ist als das produci einer reaoliven enlzùndung aufzufassen... »

(1) Langhaus Virchow's Archiv, 1. XLII.

(2) Wagner, Archi?, der He.ilkundc.l8d70.

reconnaît, mais glisse rapidement sans leur accorder l'importance qu'elles méritent ; ainsi, on ne rencontre dans le tubercule ni vaisseaux sanguins, ni vaisseaux lymphatiques.

Sanderson (1), se basant sur des études d'histologie normale et pathologique, affirme que non-seulement les tubercules sont de structure lymphatique ; mais il dit encore que chaque nodule tuberculeux n'est pas autre chose qu'un follicule lymphatique hypertrophié, follicule qui existerait à l'état normal chez l'homme et chez le cochon d'Inde, dans les séreuses et dans les parenchymes.

Je ne cite que quelques-uns des principaux travaux que ce sujet a fournis, et cela suffit pour montrer que, quand on aborde la question de structure et d'origine du tubercule, des contradictions nombreuses surgissent à l'instant.

Pour ma part, j'ai étudié bien des granulations tuberculeuses, et j'ai reconnu tant de variétés personnelles dans telle ou telle granulation qu'il me serait impossible de les décrire; et en réalité il n'y a à cela aucune nécessité. Les cellules gigantesques existent dans beaucoup de granulations, et avec des caractères très-différents. Les unes sont de véritables plaques cellulaires obtenues par dissociation, comme le faisait Langhans sur les tubercules des séreuses. Elles n'ont pas une grande signification en ce qui touche l'origine du tubercule, et se forment très-probablement par le simple acColement de cellules d'abord indépendantes, peut-être aussi par des multiplications nucléaires. Les autres ne méritent pas ce nom ;

(1) Récent researches on artificial tuberculosis in their [relation to Ihe Pathology of phtbysis. Edinburgh, 4869.

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elles répondent aux îlots hématiques, que j'ai décrits et ne sont que des masses intra-canaliculaires ou intra-alvéolaires de nature fibrino-albumineuse, colorées ou non par la matière pigmentaire du sang. J'ai indiqué les variétés d'aspect de ces plaques dans une série de préparations faites sur un même tubercule, et j'ai dit pourquoi je les considère comme des oblitérations de bronches, de vaisseaux, ou d'alvéoles. Mais si je m'accorde avec Schûppel pour regarder quelques-unes de ces masses comme des formations intra-vasculaires, je suis loin de leur reconnaître le caractère de protoblastes, et à plus forte raison de placer le tubercule dans ces prétendues cellules gigantesques. Ce sont de simples coagulations intra-canaliculaires, et Schûppel n'a aucun motif sérieux de considérer les petites cellules de la granulation tuberculeuse comme des produits de réaction inflammatoire. Cet auteur a porté son attention surtout sur les cellules géantes, il les a étudiées en vrai spécialiste et a fini par ne plus vouloir reconnaître de tub£rcules en dehors d'elles. Ceux qui refusent la nature tuberculeuse à des produits autres que la granulation, tombent dans la même faute; et Virchov^^ n'a pas fait autre chose ; il a vu le tubercule en spécialiste, et a tort, selon nous, de faire ce reproche à Laënnec qui avait deux qualités indispensables à ce genre d'études, celles d'un bon clinicien et d'un excellent anatomo-pathologiste.

Wagner a décrit le tubercule avec des caractères histologiques tels que nous ne les avons jamais rencontrés. Nous avons bien vu çà et là, en quelques points, une apparence de réseau ; mais nous n'avons pas trouvé ces aréoles pleins de cellules qu'on chasse

si facilement au pinceau; partout, au contraire, une substance fondamentale unissante amorphe ou fibrillée, mais continue. Ajoutons que de l'aveu de Wagner il n'y a ni vaisseaux sanguins, ni Ijrnphatiques. Nous ne croyons donc pas à la structure réellement lymphatique du tubercule, et nos préparations ayant été faites d'après la méthode même de Wagner, nous ne pouvons attribuer ces divergences d'opinions qu'à une interprétation différente de l'importance du rétlculum. Wagner reconnaît, du reste, que ce tissu lymphatique peut se présenter avec des caractères absolument identiques, sous la forme de nodule et sous la forme infiltrée; nous avons donc vu la même chose, et j'en suis d'autant plus satisfait que je ne connaissais pas le travail de Wagner quand j'ai fait mes premières descriptions. Nous ne différons encore que par l'interprétation ; je crois pouvoiraffirmer qu'il s'agit là de tubercule, tandis que le professeur deLeipzig se demande si le vrai tubercule n'est pas autre chose.

Mais, dans tous ces travaux, nous ne voyons rien qui nous donne la preuve de l'origine conjonctive du tubercule. Au contraire, Klebs affirme avoir v^u la prolifération des cellules épithéliales des vaisseaux lymphatiques donner naissance au fubercule sur le diaphragme d'un cabiais ; Colberg le fait naître des cellules des capillaires sanguins, et Schûppel d'un protoblaste intra-vasculaire.

Les travaux récents de Ranvier sur le tissu conjonctif ont, à mon sens, singulièrement éclairé la question. Le long des faisceaux conjonctifs sont appliquées les cellules qui sont fusiformes quand on les voit de profil, et lamellaires quand on les regarde de face. Elles se rapprochent ainsi beaucoup des

cellules épithéliales, et, en réalité, ce sont de vrais endothéliums tout à fait comparables à l'endothélium qui recouvre les séreuses et les alvéoles pulmonaires. Sur un épiploon porteur de tubercules, on voit facilement au voisinage des granulations, des cellules détachées des faisceaux, et contenant un certain nombre de noyaux. Ce sont de véritables cellules gigantesques d'où sortent, probablement par division successive, les petites cellules constitutives de la granulation. Que cette plaque cellulaire ne soit autre chose que la cellule conjonctive en voie de prolifération, je ne le nie pas, et je l'accepterais même volontiers si de bons observateurs ne me mettaient en garde contre une opinion absolue, en affirmant de leur côté que ces cellules géantes, formées par l'agglomération de cellules rondes sorties dés vaisseaux, voyagent dans les tissus, et sont à tort considérées comme les cellules du tissu en voie de prolifération ; celles-ci s'atrophieraient simplement. AxelKey (1), à qui je fais allusion, a publié récemment sur ce sujet un travail important où il défend avec assez de bonheur cette opinion, confirmant ainsi les travaux de Cohnheim et de Recklinghausen contre ceux de Norris et Stricker. Comme on le voit, ce sont encore les doctrines de la diapédèse et de la prolifération qui s'offrent à nous, et nous prendrons la liberté de passer outre de peur de rencontrer sur notre route une troisième doctrine qui compte aussi de. très-sérieux défenseurs.

Mais, même en acceptant la prolifération, il n'en faudrait pas moins revenir sur cette différence absolue d'origine de la pneumonie caséeuse et de la granulation

(1) Ax Key et Wallis (Stockolm), Virchow's Archiv, 1872.

tuberculeuse, puisque les cellules mêmes du tissu conjonctif se rapprochent beaucoup des épithéliumsde revêtement.L'épithélium pulmonaire,tel qu'on l'accepte, ressemble infiniment à celui de la séreuse péritonéale, et on sait que Ranvier considère les faisceaux de tissu conjonctif comme de petites séreuses adossées. Toutes ces cellules sont donc trop voisines pour qu'on puisse invoquer leurs différences en faveur de la dualité.

Si l'on étudie la granulation tuberculeuse dans le poumon, on est encore moins satisfait des divisions établies sur les cellules primitivement atteintes. Nous y reviendrons plus loin, mais nous pouvons déclarer par avance qu'il est au moins très-probable que l'épithélium des alvéoles pulmonaires entre pour unegrande part dans la formation du tubercule.

On ne saurait s'appuyer davantage sur le caractère embryonnaire des petites cellules, attendu que de l'aveu de Virchow et de ses partisans, le tissu conjonctif peut donner naissance à des cellules de formes très-variées. Le cancer, par exemple, production essentiellement conjonctive pour l'école de Virchow, contient des cellules de toutes sortes, depuis la cellule embryonnaire jusqu'à la cellule gigantesque, à ce point que quelques histologistes éminents s^appuient sur l'apparence épithéliale de beaucoup de ces cellules pour soutenir l'origine épithéliale du cancer.

Il faut donc chercher en dehors de son origine dans le tissu le caractère spécial d'un produitipathologique, et nous croyons légitime la conclusion suivante :

La naissance du tubercule aux dépens d'une prolifération conjonctive, fût-elle absolument démontrée, les cellules de ce tissu se rapprochent trop des cellules épithéliales pour donner nécessairement des produits

de nature différente ; et les dualistes ne peuvent fonder leur opinion sur ce caractère : l'origine.

Siège du tubercule.

La pneumonie caséeuse siège dans l'intérieur de l'alvéole et le tubercule dans le tissu conjonctif interstitiel, tel est le troisième caractère invoqué pour séparer ces deux produits.

Je crois pouvoir assurer que ceux qui s'appuieraient sur de pareilles donnéescommettraientune erreur. Rien ■n'est plus facile quand on veut suivre tous les termes d'évolution d'une granulation tuberculeuse, que de voir les parois de l'alvéole devenir le point de départ de la grande majorité des tubercules nodulaires et infiltrés. Il se fait dans l'alvéole même une accumulation de petites cellules, sorte de bourgeon venu de la paroi, et quand les alvéoles voisins subissent le même travail de néoformation cellulaire, il se produit bientôt une nodosité formée de plusieurs alvéoles agglutinés. C'est la granulation tuberculeuse ; et il est facile en détruisant avec une solution de soude à 3 0/0 les cellules du tubercule, de mettre en relief les contours élastiques des alvéoles qui ne sont ni aplatis ni déformés, mais bien comblés par ce tissu cellulo-embryonnairequi compose le tubercule. Ailleurs cette néoformation commence autour d'une bronche ou d'un vaisseau et envahit secondairement les alvéoles; d'autres fois, au lieu de remplir les alvéoles, ces cellules se disposent le long des travées interalvéolaires ou le long d'un petit vaisseau, et forment

alors ces plaques , ces traînées que j'appelle des tubercules infiltrés. Mais quelle que soit la disposition ultérieure de ces agglomérations cellulaires, je puis affirmer qu'elles naissent en grande partie de la paroi même de l'alvéole et que dans une granulation tuberculeuse, le siège des cellules est tout aussi intraalvéolaire que dans une pneumonie caséeuse ; seulement, dans le tubercule, l'alvéole est comblé par un bourgeon embryonnaire adhérent à la paroi, tandis que dans la pneumonie caséeuse l'alvéole se remplit de cellules détachées et flottantes dans sa cavité.

Du reste, cette néoformation alvéolaire est acceptée par la plupart des observateurs, et, si Hérard et Cornil avaient surtout parlé d'alvéoles aplatis par le processus tuberculeux, Cornil revient sur ce sujet dans une étude publiée aux x4.rchives de physiologie, et reconnaît que l'alvéole prend une part active à la formation du tubercule (1). Colberg, qui a fait sur le poumon un bon travail, a vu le même fait, et ses dessins avec injections vasculaires rendent bien compte de ce qui se passe ; cet auteur croit qu'il s'agit d'une néoplasie développée aux dépens des cellules des vaisseaux de la paroi. Cette opinion peut se soutenir^ et je m'y rallierais bien volontiers si je connaissais mieux la structure de la cloison alvéolaire. Colberg n'hésite pas ; pour lui il y a dans la paroi alvéolaire :

A. Un épithélium ou mieux une membrane épithélique à noyaux ;

B. Un tissu conjonctif et des fibres élastiques ;