Enfin , voyons quel est l'état de l'urine et des reins

L'urine est albumineuse dans l'état typhoïde, et la quantité d'albumine va croissant jusqu'à la mort. On y a trouvé aussi des cylindres fibrineux.

A l'autopsie, le rein n'est guère augmenté de volume. Il présente un processus exsudatif analogue à celui qu'on voit dans la maladie de Bright aiguë. Les conduits urinifères sont en grande partie interceptés par des caillots fibrineux. Enfin, quand la maladie dure longtemps, l'épithélium des tubuli subit la dégénérescence graisseuse. (Frerichs).

Ainsi en résumé, symptômes se rapprochant de ceux de l'urémie , sang et liquides des sécrétions chargés soit d'urée, soit de sels ammoniacaux; urine albumineuse et contenant des cylindres ; et, en dernier lieu, lé-

(1) London meiUcal Gazelle, 18/19.

siens rénales correspondant aux formes aiguës de la maladie de Bright, tel est l'ensemble du choléra typhoïde.

Il est difficile, ce me semble, devant un tel groupe de preuves, de ne pas rattacher cet état à l'urémie (1).

Mais les symptômes du choléra typhoïde relèvent-ils de l'urémie dans tous les cas? C'est ce qu'il est difficile de dire. Griesinger n'admet l'origine urémique que pour , un quart à peu près des cas de choléra typhoïde. Tout cela donc est fort incertain, et, en réalité, la question est encore à l'étude.

(1) Toul en inclinant vers celte conclusion, je ne dois pas dissimuler pourtant les objections sérieuses qui lui ont été faites par des homnfies considérables (Trietz, Biilh, etc.), et que je résumerai brièvement d'après les leçons de M. Sée.

« 1° D'abord toutes les altérations chimiques se rapportent à la période algide, c'est-à-dire à l'époque où l'urée formée dans les divers tissus à titre de déchet ne peut plus être entraînée, comme à l'état normal, dans le courant sanguin. En effet, par suite de la perte d'eau et de chlorure de sodium que le sang éprouve consécutivement aux selles diarrhéiques, la circulation se fait mal, et l'urée, de même que les autres produits de désassimilation, reste pour ainsi dire in situ, c'est-à-dire là où elle se forme.

» De plus, on ne trouve, dans le choléra, ni oblitération des tubuli ni aucune cause d'insuffisance rénale, comme cela a lieu dans la maladie de Bright. Dans les reins, de même que dans le cerveau, les muscles et les autres tissus, il y a une sorte A'interruplion des échanges nulrilifs qui ont lieu à travers les capillaires ; d'où il résulte que souvent, presque toujours même, la première ou la seconde urine ferait cesser ces prétendus obstacles du reîn, et dans la troisième urine c'est à peine si l'on retrouve des traces de cylindres fibrineux et des bouchons d'épitliélium. Par conséquent, comme la période typhoïde se manifeste souvent deux, trois ou quatre jours après le rétablissement des urines, il est impossible d'attribuer à ces altérations chimiques de la période algide les phénomènes typhoïdes qui ont lieu plus lard.

» 2" Jamais on n'a vu dans le choléra, dans aucune de ses deux périodes, les phénomènes d'hydropisie si fréquents dans la maladie de Bright.

» 3" On ne connaît pas de maladie de Bright passée à l'état chronique à la suite du choléra, tandis qu'il y en a des exemples incontestables à la suite de 'a scarlatine et de l'état puerpéral.

» 4" Enfin, de môme que les lésions diffèrent, les symptômes diffèrent encore plus. En effet, dans le choléra, les convulsions sont un phénomène tout à fait exceptionnel. Il y a une demi-somnolence sans perte de connaissance, avec fièvre

En dehors du groupe précédent relatif aux affections brightiques, est-il d'autres lésions du rein dans lesquelles on ait vu les phénomènes de l'urémie se manifester?

D'une façon générale, il est supposable que toutes les affections rénales qui compromettent la fonction urinaire de façon à la rendre insuffisante, peuvent, à un moment donné, devenir la cause de l'urémie. C'est ce que nous avons déjà observé pour les différentes formes des lésions de Bright ; c'est ce que nous montrerons par les exemples qui vont suivre, où des altérations très variées des reins sont devenues l'origine d'accidents de même ordre.

Nombreuses sont les causes qui peuvent rétrécir le champ de l'uropoièse. Il faut en effet, non-seulement les chercher dans le rein lui-même, mais les suivre dans toute l'étendue des voies urinaires. Ici, en effet, la cause des accidents sera dans une compression ou une obstruction de l'uretère; ailleurs elle sera dans la vessie devenue impuissante à éliminer l'urine , ailleurs encore dans l'urèthre rétréci.

De proche en proche, en effet, la cause pathologique rayonne vers les reins. Qu'il siège dans l'urèthre, dans la vessie ou dans l'uretère, l'obstacle à l'élimination de l'urine a le même résultat : distension des réservoirs, com-

continue, état de sécheresse de la lang\ie, en un mot des accidents analogues ;i l'état typhoïde et non pas à l'état urémique.

» Il reste maintenant à expliquer un symptôme qui est réel, c'est le dépôt d'urée à la surface de la peau. Mais qu'on ne croie pas qu'il s'agisse là d'un phénomène spécial au choléra ; on l'a retrouvé dans plusieurs affections graves, telles que dans des pneumonies suppurées, des fièvres typhoïdes adynaniiques et certaines formes intenses de fièvre puerpérale. C'est là un fait qui s'explique très simplement par l'abolition des échanges intimes qui se font dans les tissus. »

pression exercée sur le rein de dedans au dehors, et en dernier lieu fonction urinaire entravée, insuffisante.

Dans la néplirile aiguë, il arrive parfois que les urines diminuent d'une façon notable et même qu'elles se suppriment, soit que les deux reins aient été a^ectés simultanément, soit en raison d'une sorte de sympathie exercée par le rein malade sur son congénère. Il se produit alors des symptômes très graves: vomissements, convulsions, coma. Abercrombie cite quelques cas de ce genre. Le livre de M. Rayer contient aussi plusieurs observations semblables extrêmement intéressantes (1 ).

Des accidents analogues ont été constatés dans des inflammations du rein de diverse nature, lorsque la sécrétion de l'urine venait à se suspendre. Il est à présumer que bon nombre de ces cas doivent être rapportés à une infection du sang du même ordre que l'urémie, sans que toutefois des observations absolument probantes aient été produites sur ce sujet.

Des maladies des reins d'un autre ordre offrent parfois des phénomènes semblables ; on voit dans le livre de M. Rayer que les kystes des reins, alors qu'ils sont assez nombreux ou assez développés pour envahir une grande partie de l'organe, produisent parfois des symptômes cérébraux très graves, convulsions l'épétées, résolution, coma, — M. Tavignot a présenté à la Société anatomiqu,e un cas de ce genre.

M. Tavignot présente deux reins très volumineux et entièrement transformés en kystes agglomérés. La femme sur laquelle

(1) Rayer, Néphrite aiguë, t. I.

ils ont été trouvés est morte dans un état comateux, et après avoir éprouvé des convulsions et d'autres symptômes céi'ébraux. — Aucune lésiondans les centres nerveux. Pas d'examen de l'urine.

Voici un fait du même genre :

Au mois d'avril dernier était couché dans la salle Saint-Joseph^, à l'hôpital Saint-Antoine, un jeune homme d'une très forte et très robuste constitution, n'ayant jamais eu d'autre maladie antérieure qu'une fièvre d'accès. Il était entré à l'hôpital pour un œdème des membres inférieurs survenu depuis quinze jours environ. Il n'avait qu'une diminution de l'appétit, un peu de céphalalgie et de ta courbature dans les membres. 11 était sans fièvre et sans gène notable de la respiration, bien que l'on trouvât cependant un épanchement pleurétique d'ailleurs assez peu considérable du côté gauche. L'intelligence était normale, et nous n'avons rien remarqué du côté des sens qu'un peu d'exophthalmie.

Je crus k l'une de ces anasarques dont je vous ai entretenus dans l'une de nos dernières séances, et je -me croyais d'autant plus autorisé à adopter cette opinion que la face était œdématiée ; les urines, examinées à plusieurs reprises, ne contenaient ni sucre, ni albumine. Aussi l'état de ce malade ne m'inspirait-il aucune inquiétude, et étais-je parfaitement convaincu que dans peu de jours il sortirait guéri de l'hôpital, quand un matin, mon interne m'annonça que dans la soirée, le malade, après un violent mal de tète, avait été pris d'une épistaxis abondante et de délire dans la nuit.

Je le trouve à ma visite dans l'état suivant :

La face un peu boutlie et sans expression ; les yeux ouverts largement, les pupilles très fortement dilatées et insensibles à l'action de la lumière ; l'intelligence est complètement abolie. Je ne puis obtenir une seule réponse. Il n'y a de paralysie nulle part, et la sensibilité est complètement émoussée. La respiration est précipitée, stertoreuse, et le pouls bat de ZiO à hk fois seulement par minute.

Quelques heures après, le malade avait succombé.

A l'autopsie, que trouvons-nous? Les deux reins mesurent

chacun près de 20 centimètres verticalement, sont complètement détruits, et convertis en deux énormes kystes renfermant un liquide aqueux parfaitement transparent et non albuniineux.

En outre, l'analyse du sang nous fait voir que l'albumine n'y existe plus que dans la proportion de 51 pour 1000 au lieu de 70 ou 80, qui est le chiffre normal; et de plus, au microscope, on peut constater une sorte de diffluence générale des globules (1).

Ailleurs, des accidents de même ordre succèdent à une compression exercée sur les uretères. Mon bien regretté maître, M. Aran, en a cité des observations curieuses dans les leçons qu'il fit à l'Hôtel -Dieu sur l'urémie.

En voici un exemple que je relate succinctement :

A dix heures du soir, une vieille femme, amaigrie, cachectique, passait devant l'hôpital Saint- Antoine, quand subitement elle tombe sans mouvement sur le trottoir. On la transporte aussitôt dans mon service. Tous ses membres sont dans une résolution complète ; les traits de la face, qui est d'une pâleur extrême, ne sont pas déviés, et l'on ne constate de paralysie ni d'un côté ni de l'autre du corps ; les pupilles sont également dilatées et insensibles à l'action de la lumière. Il est impossible d'obtenir aucune réponse. En pinçant la malade, elle retire les membres et laisse entendre quelques mots ininteUigibles. Sa respiration est bruyante, stertoreuse ; le pouls, très lent, bat environ cinquante fois par minute. Quelques heures après, la malade succombe. — Le lendemain à l'amphithéâtre, on pratique le toucher vaginal , qui fait d'abord reconnaître un cancer énorme de l'utérus remplissant toute la cavité pelvienne. Puis à l'ouverture de l'abdomen, nous trouvons les deux uretères comprimés à leur entrée dans la vessie par la tumeur utérine, et considérablement distendus au delà du point où siégeait la compression. Ils ont l'un et l'autre le volume d'une anse d'intestin grêle, et les deux reins complètement détruits, sont convertis en une espèce de coque fibreuse.

(1) Aran, Leçons de l'Hôtd-Dieu

Le cas suivant , que je dois à mon collègue et ami le docteur Proust, est encore un exemple de compression des uretères ayant produit des phénomènes nerveux rapidement mortels. M. Lasègue, dans le service duquel ce fait fut recueilli, n'élèva aucun doute sur la relation à établir entre ces accidents et les lésions rénales que révéla Tautopsie.

M... D..., cinquante-trois ans, blanchisseuse, entrée le 10 octobre 1860 au n° 9 de la salle Saint-Jean (service de M le docteur Lasègue). — Elle était affectée d'un cancer utérin dont les premiers symptômes s'étaient montrés neuf mois auparavant. Elle avait eu trois pertes abondantes, avait beaucoup maigri, et présentait tous les signes d'une anémie profonde, et notamment un souttle carotidien, continu avec redoublement du côté droit, intermittent à gauche. Par le toucher vaginal, on arrivait presque immédiatement dans une cavité anfractueuse, très irrégulière, avec des brides nombreuses, et où il était impossible de retrouver le col. L'examen au spéculum acheva de compléter le diagnostic.

Leucorrhée très abondante et fétide; un peu d'œdème des membres inférieurs; apyrexie ; appétit presque conservé. Les urines, peu abondantes, sont rendues assez facilement. Pendant douze jours la malade ne présenta aucun signe nouveau; son traitement s'était composé de préparations opiacées, d'injections chlorurées et de quelques laxatifs. Mais le 22 octobre, elle perdit tout à coup l'appétit, et fut prise de vomissements peu nombreux, dans lesquels on ne trouva aucune odeur ammoniacale. Ils durèrent deux ou trois jours, et furent combattus par la potion cordiale et la potion de llivière. En même temps se déclara une incontinence de l'urine et des matières fécales.

Le Hk, la malade qui jusque là avait conservé toutes ses facultés intellectuelles, commença à tomber dans la somnolence; toujours endormie, ne demandant rien, elle répondait à peine aux questions. Cet état de somnolence ne fit qu'augmenter ; la résolution des membres qui était alors incomplète, s'aggrava;

FOURNIEB. 11

l'anesUiésic précéda la perte du mouvement; en même temps les urines devinrent plus rares, et presque nulles malgré le cathétérismo.

Le 29, on constate une hémiplégie faciale ; la bouche est déviée du côté droit.

Le 30, coma absolu ; perte complète de la sensibilité de tout le corps; la tète d'une épingle promenée sur la cornée ne fait pas fermer les yeux. La résolution musculaire n'est pas encore complète; les membres ne retombent pas immédiatement si on les soulève. Le pouls à 88 a conservé toute son ampleur; le souffle carotidien a tout à fait disparu. Le 30 au soir, cet état s'aggrave de plus en plus; résolution musculaire générale ; respiration très anxieuse ; distension égale des deux joues à chaque effort d'expiration ; légère contraction des pupilles à lappi'oche de la lumière.

Le 31, mort dans le coma à deux heures de l'après-midi.

Autopsie quarante-deux heures après la mort.

Crâne. — Pas d'injection des méninges, ni de sérosité arachnoïdienne ; piqueté léger de la substance blanche ; pas d'épanchement ventriculaire, ni d'altération dans les autres parties de l'encéphale.

Thorax. — Poumons sains ; cœur normal ; quelques caillots tibrineux dans les cavités droites.

Tube digestif. — L'estomac, l'intestin grêle et le gros intestin ne présentent que de légères arborisations en quelques points.

Organes génito-ur inaires. ■ — Les reins off'rent un volume très inégal. 1° Le gauche mesure verticalement 13 centimètres et transversalement 6 centimètres et demi ; à la coupe, il présente un peu d'infiltration plastique qui déborde et masque les pyramides; les parois qui circonscrivent le bassinet ont centimètres dans leur plus grande épaisseur. L'uretère gauche a environ le calibre du petit doigt; ses parois sont blanches et amincies.

2° Le rein droit mesure verticalement 9 centimètres et demi et transversalement 5 centimètres. On sent, en le pressant dans la main, une fluctuation comme profonde, et à la coupe il présente en effet dans son centre une cavité assez large conte^

liant plus d'un verre d'urine, à parois blanches, très lisses, épaisses de 2 centimètres à peine, et qui mesure 5 centimètres et demi transversalement et 7 centimètres verticalement. L'uretère droit a environ le volume du pouce dans toute son étendue; ses parois sont beaucoup plus amincies que celles de l'uretère gauche.

La vessie contient un demi-verre d'urine à peine; elle offre, au niveau du trigône, une injection assez prononcée, un peu violacée; parois saines. Les orifices des uretères ne sont pas complètement fermés, car en pressant sur ces conduits, on peut faire sourdre un peu d'urine, plus dillicilement à droite.

Le vagin présente dans sa partie supérieure des saillies végétantes, parsemées d'ulcérations et recouvertes d'une matière pulpeuse jaune verdâtre. Le col utérin est complètement détruit et remplacé par des ulcérations anfractueuses. La tumeur utérine repose sur les uretères qu'elle comprime. Les parois du corps de l'utérus sont également infiltrées de cancer dans leur quart inférieur. Ovaires sains.

D'une façon générale donc, je le répète, les lésions qui entravent d'une façon notable la sécrétion rénale, peuvent amener à leur suite des symptômes qui se rapportent probablement à l'urémie ; c'est ce que M. Rayer avait prévu quand il écrivit ces lignes : « Les maladies des reins et les altérations de la sécrétion urinaire donnent souvent lieu aux symptômes cérébraux les plus graves, que la réaction s'exerce directement sur le cerveau et le système nerveux, ou indirectement par suite des changements que ces maladies amènent dans la composition du sang. »

Je ne ferai que mentionner, en terminant cette revue étiologique, certains états morbides que quelques auteurs font figurer parmi les causes de l'urémie. Tels sont :

i" Le typhus. ~\\ se produirait dans le typhus, d'après certains auteurs, une hypéréniie rénale considérable, qui pourrait aller quelquefois jusqu'à déterminer la formation d'exsudats fibrineux, et le ] assage dans les urines de l'albumine et des cylindres. Des symptômes d'urémie, convulsions, coma, délire, succéderaient parfois à ces troubles graves de la fonction uiinaire (Oppolzer, Frerichs, Griesinger).

2" La fièvre jaune. — D'après Griesinger, auquel j'emprunte ce qui va suivre, on verrait très fréquenmient, en certaines épidémies de fièvre jaune, l'urine se supprimer pendant plusieurs jours. Le sang se charge alors d'urée ; les matières vomies contiennent parfois du carbonate d'ammoniaque ; l'urine ne présente plus que des traces d'urée. Des symptômes très graves se produisent à ce moment : stupeur avec agitation, état comateux, convulsions; quelquefois aussi, mort rapide, inopinée.

On ne peut guère hésiter, dit l'auteur, à rapporter ces phénomènes à l'urémie.

3° On a cité aussi comme possible la production de l'urémie dans l'ictère grave, la fièvre typhoïde, etc. La science n'est pas faite sur tous ces points difïiciles.

Enfin la goutte peut-elle devenir une cause d'urémie? C'est une question qu'on n'a pas encore étudiée, que je sache, et sur laquelle je manque de documents. Cependant, si l'on considère, d'une part, les altérations rénales développées par la goutte, si, d'autre part, on étudie les symptômes de certaines formes de goutte, dites gouttes rétrocédées vers le cerveau, il ne paraît pas improbable

que cette diathèse puisse développer des phénomènes d'urémie.

C'est là, je dois le dire, une vue qui m'a été suggérée par le docteur Charcot.

Voyons, en efifet, ce que la goutte détermine vers le rein. Elle y produit des lésions de deux ordres : 1" un état particulier fort bien décrit par M. Rayer et consistant surtout dans la présence d'une poussière granuleuse qui infiltre le parenchyme rénal (néphrite goutteuse de M. Rayer) (I); 2" une atrophie du rein caractérisée par le retrait de l'organe, la densité de la capsule, la prédominance du tissu fibreux et les urines albumineuses. Todd et Basham appellent cette seconde forme goutly kidney (rein goutteux). Ils croient qu'elle diffère des lésions de Bright. Garrod, au contraire, l'assimile aux lésions de ce dernier ordre.

Avec la première forme, quand se produisent des phénomènes d^ischurie goutteuse (M. Rayer), on voit l'urine se supprimer, des vomissements survenir, et le malade tomber dans le coma.

La seconde forme {goutly kidney) s'accompagne parfois d'accidents cérébraux très graves : convulsions épileptiformes et coma. « La sécrétion urinaire, dit Todd (2), » se trouve diminuée; les parties constituantes de l'urine » n'étant plus évacuées s'accumulent dans le sang et at- » taquent le cerveau en donnant naissance à des convul- » sions épileptiformes, au délire et au coma. »

A l'appui de l'hypothèse que j'avance ici, je citerai l'observation suivante, que j'emprunte à Basham (3).

(1) Rayer, Maladies des reins, t. Il, p. 48.

(2) Todd, Clinical Lectures.

(3) On Dropsy connected wilh diseuses ofthe Kidney s, p. 206.

Le Ih février 1851, Edmond Black, âgé de cinquante-huit ans, fut apporté à l'hôpital dans un étal de perte de connaissance et de coma partiel. 11 respirait profondément et avec stertor; les lèvres et les joues étaient soulevées pendant l'expiration. Les yeux étaient vitreux ; les pupilles contractées, mais obéissant encore jusqu'à un certain point à la lumière. La surface du corps était chaude et couverte d'une sueur visqueuse, à odeur urineuse.

Le son syslolique était prolongé ; on entendait un murmure à la base et à la pointe du cœur, et de même aussi à gauche, sous le sein.

Pouls plein et dur, environ à 100.

Pas de paralysie faciale apparente.

Pas de rigidité des extrémités ; de légers mouvements réflexes pouvaient être également provoqués des deux côtés.

Déglutition imparfaite, les boissons refluant par les coins de la bouche.

Connaissance absolument éteinte.

Les gens qui l'apportaient à l'hôpital ne pouvaient rendre qu'un compte imparfait de ses antécédents. Il venait d'une infime maison meublée, où il paraissait être tombé malade trois jours avant son admission. Il s'était plaint, disait-on, de céphalalgie et bientôt cette céphalalgie avait dégénéré en stupeur, puis en un état plus profond de perte de connaissance. Un praticien avait eu recours à l'expédient qu'emploient également les ignorants et les inexpérimentés : il avait fait une saignée du bras.

A la suite de cette saignée, le coma avait augmenté, comme on pouvait s'y attendre.

On ordonna des lavements excitants et, pendant la nuit, la déglutition devint possible; le malade put avaler quelques aliments liquides. Le pouls devint plus mou et moins fréquent. Le matin, la connaissance revint en partie; le malade put répondre à quelques questions, quoique d'une façon incohérente. — A neuf heures du matin, la respiration n'était plus stertoreuse, les pupilles se contractaient mieux ;\ la lumière. Miction. L'urine, al binni rieuse, contenait quelques tubuli transparents et des globules de mucus. Pendant la journée, le malade devint très agité, se dressant sur son lit, faisant beaucoup d'efforts

pour se lever, et, d'après le rapport de l'assistant de clinique, présentant plusieurs des symplùnies d'un sujet en proie au didiriuni trcmens.

Une transpiration abondante ayant une Forte odeur urineuse se montra dans le cours de l'après-midi.

L'intelligence devint moins troublée ; le malade prit des aliments liquides sans ditiiculté. Les intestins avaient réagi sous 1 influence de lavements stimulants et l'état comateux paraissait diminuer graduellement, quand des convulsions survinrent tout à coup. Au rapport de ceux qui le veillaient, ces convulsions avaient un caractère épileptiforme ; elles durèrent environ trois heures, cessèrent tout à coup et le malade mourut à dix heures du matin.

Autopsie. — Aspect extérieur du corps naturel. Cavités pulmonaires sans trace de lésion. Cœur volumineux, hypertrophié. Dépôt athéromateux considérable sur la crosse de l'aorte ; valvules aortiques opaques et quelque peu rigides et résistantes. Valvule mitrale épaissie et à bords roides. La vessie contenait une petite quantité d'urine transparente et albumineuse. Rein gauche à surface marbrée, légèrement lobulé et couvert d'éminences nodulaires; il est ratatiné, d'un volume moindre qu'à l'état normal, dense et dur à la coupe. Au microscope les lubes paraissaient, par place, comprimés dans un tissu fibroïde. Aspect analogue à celui d'un rein atrophié. Le rein droit était volumineux et formait une poche. La surface corticale était assez dilatée en certains points pour avoir l'apparence de kystes. Ce rein dilaté contenait k onces d'un Iluide séro-urinaire. L'infundibuluni de l'uretère était oblitéré par une concrétion d'urate d'ammoniaque mêlée de petites proportions d'oxalate de chaux. Les calices étaient dilatés sur plusieurs points en kystes contenant de nombreuses (16) concrétions d'une couleur brun fonce, à surface lisse, et du volume de graines de ricin; ces concrétions étaient composées d'oxalate de chaux avec un petit noyau d'aci'ie urique. — Rien dans le cerveau digne de fixer l'attention; aucune trace de maladie; arachnoïde légèrement opaque ; pie-mère pâle, substance gris pâle. Pas de liquide en excès dans les ventricules.

Quoique les mains et les pieds n'offrissent aucune trace de dépôt goutteux, dans les cartilages des deux oreilles existaient

un ou deux petits dépôts de matière blanche que l'examen Taisait reconnaître pour de Vurate de soude. Ce dernier fait montrerait que le malade était goutteux, si l'état des reins ne révélait pas d'une autre façon une telle disposition constitutionnelle.