DIAGNOSTIC

Deux ordres de signes diagnostiques : 1" Signes propres à l'urémie; 2" signes empruntés à la maladie originelle. Importance des signes concomitants : hydropisie, état de l'urine, etc. Parallèle sémiologique entre l'urémie et différents états morbides qui s'en rapprochent. — Que l'urémie est surtout caractérisée par X'ensemUe des symptômes qui s'y rattachent.

Reconnaître l'urémie est un problème tantôt facile, tantôt difficile, quelquefois même impossible.

Que le médecin se trouve en face d'un malade depuis longtemps observé et présentant soit une affection bien reconnue des voies urinaires, soit une maladie de Bright évidente; à un instant donné, ce malade est pris de céphalalgie, de troubles des sens; sa vue se trouble; il vomit, puis surviennent des convulsions ou du coma. — Ici le diagnostic ressort très facilement de la nature et de la marche des accidents.

Ailleurs, au contraire, les antécédents sont inconnus; le début a été subit; l'œdème est peu considérable et peut échapper, ou bien même il fait défaut. Les symptômes sont peu accusés, la scène pathologique est incomplète. — Dans ce cas, le diagnostic devient délicat et difficile.

Enfin il est de ces cas faits en quelque sorte pour déjouer la perspicacité du médecin. Pas de notions sur les antécédents, pas de circonstances concomitantes propres à déceler la nature du mal ; accidents subits, inattendus,

consistant, par exemple, en un coma établi brusquement. — Ici l'erreur est, je dirai volontiers, inévitable.

Les signes sénnologiques de l'urémie sont de deux ordres; les uns sont empruntés à la maladie même : ce sont ses symptômes propres, symptômes caractéristiques, surtout parleur ensemble; les autres sont puisés dans Texamen des phénomènes concomitants qui se rattachent à l'état morbide d'où résulte l'urémie. Ils sont fournis par les troubles fonctionnels, l'exploration physique, la marche des accidents, l'état général, etc.

Qu'un malade, par exemple, soit pris d'urémie consécutivement à une hydronéphrose, comme j'en ai relaté deux cas, les signes physiques peuvent ici mettre sur la voie du diagnostic.

Ailleurs, comme cela arrive dans la majorité des cas, c'est un malade brightique qui est afFecté d'urémie. Voyons quelles circonstances concomitantes pourront éclairer le médecin.

Eh bien , ce seront surtout, en pareil cas, les hydropisies et l'examen de Yurine. L'un ou l'autre de ces deux signes, ou les deux associés, sont les sources les plus précieuses du diagnostic; ce sont eux qui, dans l'énorme majorité des cas, donnent aux phénomènes leur signification pathogénique.

Quelques mots donc sur ces deux ordres de symptômes.

Les hydropisies sont très fréquentes. On sait en quoi elles consistent : bouffissure du visage, œdème des paupières, œdème des malléoles, etc. Ces hydropisies peuvent tMre plus ou moins intenses, plus ou moins étendues.

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Parfois, il faut bien le savoir, elles ne consistent qu'en un très léger degré d'œdèmequi peut passer inaperçu. Parfois aussi elles sont très limitées. Ajoutons encore qu'en quelques cas elles diminuent ou disparaissent au moment où éclatent les phénomènes cérébraux. ïl y a plus enfin, c'est qu'elles peuvent faire absolument défaut. Ce sont là les cas les plus insidieux et qui deviennent les plus trompeurs, si le médecin ne songe pas à interroger les urines.

L'examen de l'wrme, en effet, a ici la plus haute importance; c'est le critérium obligé du diagnostic. Dans l'affection que nous avons supposée, les caractères que doit présenter l'urine sont bien connus : albumine, présence des cylindres fîbrineux, etc. Tels sunt les signes (pii doivent être surtout recherchés.

Mais l'urine, il faut se le rappeler, a aussi ses anomalies dans la maladie de Bright. L'albumine, par exemple, peut faire défaut à des instants donnés. Le microscope devient alors d'mi utile emploi pour décéler la présence des cylindres.

En dehors de la maladie de Bright, l'examen de l'urine a encore une grande valeur par les renseignements qu'elle peut fournir. La constatation de la densité, par exemple, est significative en quelques cas. C'est un point sur lequel M. Aran a insisté avec raison.

Tels sont les principaux éléments qui peuvent concourir au diagnostic de l'urémie. Recherchons maintenant quelles maladies peuvent la simuler dans ses diverses formes

I. — Un état inoi bide se rapproche de l'urémie à forme apoplectique, c'est Vapoplexie même, laquelle résulte le plus souvent de l'hémorrhagie cérébrale. Or, ici des signes caractéristiques séparent ces deux étals morbides. On observe en effet dans l'hémorrhagie cérébrale •

r En premier lieu , l'existence de phénomènes de paralysie, et surtout l'hémiplégie caractéristique;

2" Le sterlor, très différent du sifflement habituel de Turémie ;

3° La lenteur et la durcie du pouls.

Au contraire, la paralysie fait défaut dans le coma urémiquc; — le stertor est remplacé, en général, par un sifflement particulier, mais ce signe, je crois, est bien loin d'avoir la valeur que quelques auteurs lui accordent; — le pouls n'a pas la dureté et la plénitude que l'on remarque dans l'hémorrhagie cérébrale. Enfin, on trouve de plus, en général, les urines albumineuses, les hydropisies, etc.

L'absence des mêmes signes (albuminurie, œdème, etc.) distinguera de même de l'urémie, la congestion apoplectiforme, l'hémorrhagie méningée, etc., sans que j'aie besoin d'insister davantage sur ce sujet.

Ces mêmes caractères différencient encore l'apoplexie séreuse. Toutefois, cet état morbide coexistant souvent avec l'albuminurie et l'oedème et de plus n'ayant pas de signes qui lui soient propres, le diagnostic différentiel devient dans ces cas d'une difficulté excessive, et même d'une impossibilité absolue.

m. — La forme convulsive de l'urémie présente des

symptômes que l'on retrouve dans une foule d'états morbides très différents.

Ij épilepsie doit être citée ici en première ligne.

Les convulsions de l'épilepsie sont tellement analogues à celles de l'urémie (exemple : éclampsie puerpérale) qu'il est impossible de les en distinguer (1). C'est donc à d'autres signes différentiels ([u'il faut avoir recours. Or, on a pour reconnaître l'épilepsie: 1° la connaissance des antécédents : attaques habituelles, se produisant à des intervalles éloignés de plusieurs jours, de plusieurs semaines; chronicité ôe la maladie; 2° attaques isolées; il est rare que plusieurs attaques se produisent le même jour, si ce n'est dans ce qu'on appelle l'état de mal ; 3° retour de l'intelligence après les attaques un peu espacées; li" retour à la santé après l'accès; 5" enfin , absence d'albuminurie (2).

A ces phénomènes classiques et très suffisants dans la majorité des cas, le professeur Braun ajoute celui-ci qui a besoin, je pense, d'être confirmé : « Dans l'attaque d'épilepsie simple, l'attouchement du globe oculaire y occasionne des mouvements, et si pendant l'accès on jette de l'eau froide sur la face, il y a tressaillement de tout le corps. Ce phénomène fait absolument défaut dans l'éclampsie urémique. »

(1) Un professeur agrégé de cette école, le docteur Tarnier, a appelé l'attention dans ces derniers temps sur ce fait que l'accès éclaniptique de l'état puerpéral ne commence jamais ou presque jamais |iar le cri inilial de la crise épileptique. C'estlà un détail curieux, qui demande cependant encore à être vérifié.

(2) Voyez la thèse intéressante du docteur Sailly sur ce sujet : Y a-t-il albuminurie dans l'épilepsie? (Thèse de Paris, 18G1.)

Le tableau suivant mettra en relief ces diflérences :

ÉHLEPSIE.

1 Maladie habituelle, chronique.

2 Accès isolés, si ce n'est dans l'étal de

mal.

3 Retour de l'intelligence après l'accès

isolé.

à Retour à la santé après l'accès.

5 Pas d'albuminurie.

6 Pas d'hydropisie.