URÉMIE

1 Maladie non habituelle.

2 Accès répétés plusieurs jours de

suite ; quelquefois un grand nombre d'accès dans la même journée, .3 Perte de l'intelligence plus fréquente parce que les accès se répètent.

4 Symptômes morbides antérieurs et

postérieurs à l'accès.

5 Albuminurie (en cas de mal. de

Bright).

6 Hydropisie (en cas de mal. de Bright) .

Un cas plus embarrassant toutefois peut se présenter, c'est celui, par exemple, d'un sujet épileptiquequi vient à être pris de convulsions tenant à l'urémie. Supposons, le cas est rare, une femme épileptique qui est prise d'éclampsie puerpérale. Quelles sont dans ce cas les ressources diagnostiques?

Deux ordres de considérations peuvent encore indiquer la nature de la maladie. En premier lieu, la fréquence, la répétition des accès dans un court espace de temps seront une présomption en faveur de l'éclampsie, quoique à la rigueur l'épilepsie puisse se présenter sous cette forme. En second lieu et surtout, le diagnostic se fera par la coïncidence des hydropisies et l'examen des urines.

Un cas de cette nature m'a été communiqué par le docteur Tarnier. Je ne puis résister au désir de le citer ici, car il contient plusieurs faits très intéressants. C'est d'abord la coïncidence de l'éclampsie avec l'épilepsie, c'est ensuite l'absence d'albumine dans l'urine (constatée par la chaleur seule, il est vrai) chez une femme dont les reins présentaient des lésions de Bright tellement avan-

cées que M. Robin disait en avoir rarement observé de semblables.

Voici le résumé de ce ftiil.

La nommée Bouclier, âgée de dix-neuf ans, est apportée à la Clinique le 6 juillet 1862, à neuf heures du matin. Cette fille est idiote. Elle est de plus épileptique. Depuis son enfance, environ cinquante accès d'épilepsie. Bien menstruée habituellement, elle avait eu ses règles pour la dernière fois le 5 octobre 1861, et à la suite d'un seul rapprochement sexuel (le 20 octobre), elle était devenue enceinte.

Depuis quelque temps, sa mère avait remai'qué de l'enflure aux jamhesetde la bouffissure de la face. — Le 6 juillet à cinq heures du matin, elle avait été prise d'un premier accès d'éclampsie suivi de six autres accès très rapprochés^ et à neuf heures du matin elle arrivait à la Clinique dans un coma profond, la face bouffie, avec un œdème très marqué des extrémités supérieures et inférieures.

Par le toucher vaginal on trouvait le col effacé avec un orifice encore un peu épais, et malgré l'élévation de la partie, on re connaissait une présentation du sommet. On entendait les battements du cœur de l'enfant; l'utérus se contractait de temps en temps. Quelques inhalations de chloroforme furent aussitôt administrées, mais des accès éclamptiques de deux à trois minutes se répétèrent néanmoins à de courts intervalles. A une heure de l'après-midi, face très congestionnée, de couleur violette (six sangues derrière chaque oreille) ; calomel et jalap aa. 60 centigrammes en six paquets à prendre d'heure en heure).

Quatre heures. — Accès aussi fréquents et aussi intenses que dans la matinée. Congestion céphalique considérable. Saignée de kOO grammes. Orifice dilaté comme une pièce de cinq francs, laissant facilement passer le doigt ; la poche des eaux était intacte ; on n'entendait plus les battements du cœur du fœtus.

Rupture de la poche des eaux avec le perforateur; issue du liquide amniotique entraînant une grande quantité de méconium peu dilué. Lavement salé.

Cinq heures. — Le travail n'a pas avancé; l'"état général est amélioré, la respiration plus facile, la face moins congestionnée.

Huit heures. — Dilatation complète de l'orifice, la tête appuie sur le périnée ; application du forceps; délivrance normale.

Dix heures cinq minutes. — Dernier accès éclamptiquc ; c'était Je quatorzième depuis l'entrée, le vingt et unième depuis le matin.

Mort à onze heures du soir. — Les urines examinées à dcvx reprises différentes par la chaleur n'avaient fmrui aucun précipité.

A l'autopsie, on trouva les deux reins petits, profondément altérés, infiltrés de dépôts de matière blanchâtre, jaunâtre par places. M. Robin, à l'examen duquel ces organes furent soumis, déclara n'avoir jamais vu de lésion de néphrite albumineuse aussi complète chez une femme morte d'éclampsie.

Uéclampsie essentielle rappelle aussi les convulsions de l'iiréinie. T.es considéralions siiivanles mettront sur la voie du diagnostic : l** Considération de l'âge; T notion des antécédents et des causes (dentition, indigestion, vers inlestinaiix, etc.); o" phénomènes concomitants (fièvre, diarrhée, etc.) ; h" absence d'œilèmc, absence d'albumine dans les urines, etc. Je n'insiste pas sur ce sujet.

Des attaques hxfstériqnes survenant dans la période puerpérale ou dans le cours d'une affection qui s'accompagne soit d'oedème, soit d'albuminurie, pourront être prises pour le début de l'affection urémique. Je me rappelle pour ma part un cas de ce genre.

Mais l'hystérie est une maladie habituelle, chronique, sur laquelle la notion des antécédents éclaire le médecin. Elle a ses traits spéciaux; elle imprime à la malade dans tout son être une physionomie paiticulière que je n'ai pas à retracer ici. Les convulsions de l'hystérie diffèrent aussi de l'urémie. « Les membres se fléchissent fortement pour se tordre ensuite avec violence ; il y a une tendance continuelle au déplacement, et la malade se jetterait hors

de son lit si elle n'était maintenue par des bras vigoureux (I). ') Il y a une agitation générale, des bondissements de tout le corps ; il y a encore un sentiment de strangulation , etc., tous signes qu'on ne retrouve pas dans iéclampsie urémique. — Pendant l'accès, la vie psychique n'est jamais altérée au point d'entraîner la perte complète du sentiment et de la perception. — L'accès enfin n'est pas suivi de coma.

Une tbule d'empoisonnements peuvent simuler quel- (jues-uns des phénomènes de l'urémie. Les accidents urémiques, en effet, sont quelquefois tellement soudains (ju'ils se rapprochent à ce point de vue des effets produits par les toxiques. On se rappelle à ce sujet le cas si curieux cité par John Moore, et que j'ai relaté précédemment.

Je n'imiterai pas ici le professeur Braun, qui passe en revue une très longue série d'empoisonnements pour les comparer à l'urémie (2). Si les effets produits par les toxiques ressemblent à quelques-uns des accidents de l'urémie, en revanche ils en diffèrent à tant de titres qu'un parallèle étendu me semble inutile.

Je rapprocherai toutefois de l'urémie les empoisonnements par le plomb et les narcotiques.

Dans Vencéplialopathie saturnine, nous retrouvons plusieurs des caractères de l'urémie : convulsions, coma, délire, quelquefois début subit (?>], ou bien comme pro-

(1) Cazeaux.

(2) V. Mémoire cité, p.

(3) M. Grisolle relate, par exemple, le cas de deux cérusiers qui, sortant à peine de prendre leur repas, tombèrent foudroyés au milieu de leur travail cl présentèrent, l'un des accès d'épilepsie, l'autre un affaissement comateux.

ilromes : céphalalgie, somnolence, hébétude, parfois aussi amaurose. Ces divers symptômes pourraient certes donner le change. — Le problème se présente ici sous deux formes ti'ès différentes comme difficulté. Ou bien le médecin a notion des antécédents du malade, travail spécial, coliques antérieures, paralysiescaractéristiques, etc. , et alors le diagnostic est tout fait. Ou bien cette notion fait défaut, et le cas peut être embarrassant. Les commémoratifs dominent donc ici le problème.

Voici, toutefois, quels seraient en pareil cas les éléments diagnostiques : existence du liséré caracléristi([ue des gencives; — teinte de la peau; — lenteur et dureté du pouls (Braun); — absence d'albumine dans les urines; absence des hydropisies, si ce n'est dans le cas de cachexie avancée.

Dans Y empoisonnement par Vopium, la nature des vomissements, l'état de la bouche, le resserrement de la pupille, le stertor habituel, lessueurs, l'éruption, le prurit, seraient les principaux éléments de diagnostic difïérentiel.

Le coma alcoolique se différencie de même par l'odeur de l'haleine, la turgescence violacée de la face, la largeur du pouls, etc.

Je ne signalerai plus qu'une seule maladie qui, par sa marche insidieuse, par ses prodromes souvent bizarres, par ses phénomènes nerveux multiples et variables, peut parfois arrêter le diagnostic, ou même, comme je l'ai vu dans un cas, devenir la cause d'une erreur. Je veux parler de la méningite tuberculeuse.

Quels seraient ici les signes différentiels?

La méningite tuberculeuse a un début lent, graduel.

VOURNIER. 13

Si l'on y observe, comme dans l'urémie, du mai de tête, des vomissements, des troubles des sens et notamment de la vue (1), eu revanche elle a souvent dans ses prodromes (luelque chose de spécial : irritabilité ou affectuosité insolite, modifications diverses de caractère. — L'urémie, au contraire, a tendance à débuter d'une façon brusque; même quand elle a des prodromes, ses premières manifestations se produisent souvent d'une façon inattendue et subite.

Les convulsions de l;i méningite tuberculeuse sont le plus souvent partielles, ou quand il existe des convulsions générales, il s'y joint presque toujours d'autres mouvements convulsifs limités. Le propre, au contraire, de l'urémie, c'est de procéder par des crises d'éclampsie, par des convulsions généralisées.

Dans la première, cris hydrenccphaliques, pupilles ordinairement dilatées; dans la seconde, absence de ces cris, pupilles normales, paresseuses.

Avec l'une, à une époque un peu avancée, paralysies diverses, paralysie de la paupière, strabisme, etc. — Rien de semblable dans l'urémie.

Le pouls est aussi très différent dans les deux affections. 11 peut bien être lent dans l'urémie, et présenter quelques i régularités (cela est assez rare), mais il n'affecte jamais le caractère du pouls de la méningite qui, dès la seconde période, devient remarquablement ralenti et d'une irrégularité significative, pour s'accélérer ensuite à une épo(pie voisine de la mort.

La marche est également différente : lentement progressive dans la méningite ; suraiguë ou intermittente en général dans l'urémie.

(1) Voy. sur ce sujet la clinique de M. le professeur Trousseau.

Je pourrais étendre davantage ce parallèle elconî parer, comme l'ont fait beaucoup d'auteurs, une foule d'autres états morbides avecl'urémie. Je m'en abstiendrai. En démembrant une maladie, en considérant isolément chacun de ses symptômes, on peut à loisir étendre à l'infini un chapitre de diagnostic ditTérentiel. Je condamne cette méthode et ne la suivrai pas ici. Je crois, en effet, que les types pathologiques sont surtout significatifs par leur ensemble, par le groupement des symptômes qui les constituent, et c'est à ce titre que l'urémie me paraît devoir surtout se distinguer des différents états morbides avec lesquels elle affecte quelque ressemblance.