DOCTRINE DE FRERICHS

Nous connaissons déjà par ce qui précède la doctrine de Frerichs. Elle se résume en ceci : les phénomènes de l'urémie sont dus à ce que l'urée accumulée dans le sang s'y transtbrmeen carbonate d'ammoniaque, sous l'intluence d'un ferment.

Quelques détails chimiques tout d'abord sur cette transformation.

L'urée est un corps quaternaire, c'est-à-dire renfermant du carbone, de l'hydrogène, de l'azote et de l'oxygène. Sa composition chimique est exprimée par la formule suivante :

C'est un corps peu stable, se décomposant facilement en carbonate d'ammoniaque. Pour que cet échange ait

lieu, il suffit d'un changement moléculaire et de l'addition de II équivalents d'eau, ce que montre du reste fort bien l'équation suivante :

G^H^Az^O^ + iHO = 2(ÂzH3.HO,C02) Urée. Carbonate d'ammoniaque.

Cette transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque s'opère parfois dans la vessie, d'où les urines sortent alors fortement ammoniacales,

* Or, Frerichs suppose qu'une transformation analogue s'opère dans le sang. L'urée en excès se décompose en carbonate d'ammoniaque. Delà les accidents.

Cela dit, abordons maintenant l'examen de la doctrine de Frerichs.

Au milieu des débats nombreux auxquels a donné lieu cette doctrine, il est difficile de ne pas laisser la discussion s'égarer, si l'on n'y apporte une méthode sévère. C'est ce que j'ai essayé de faire, et pour cela j'ai tenté de grouper sous deux chefs les arguments divers invoqués pour ou contre cette théorie.

Cette division me paraît naturelle. On va la juger.

Pour asseoir sa théorie, Frerichs a besoin de deux ordres de preuves : 1" démontrer la présence du carbonate d'ammoniaque dans le sang; la démontrer de même dans les sécrétions et l'expiration; — 2" établir par des expériences physiologiques l'analogie que présentent les accidents de l'urémie avec les résultats fournis par l'injection du carbonate d'ammoniaque dans les veines.

Tout est là. Si ces deux démonstrations sont acquises, la doctrine est bonne. Tous les arguments doivent donc concourir à ceci : établir ou renverser ces deux théorèmes.

Le i)oiiit de départ de la théorie, c'est l'existence du carbonate d'ammoniaque dans le sang. Frerichs donne cela comme un fait acquis à la science. Dans tous les cas d'urémie spontanée ou artificielle, dit-il, le sang offre une coloration violette particulière. Dans tous les cas la chimie y démontre la présence du carbonate d'ammoniaque, et aussi ordinairement des traces d'urée non détruite. Du i-esle, ajoute-t-il, cette quantité de carbonate d'ammoniaque varie beaucoup.

Fi'erichs n'est pas le seul d'ailleurs à signaler cet état du sang. Christison, Jaksch, etc., ont observé des cas dans lesquels le sang avait une odeur ammoniacale. '( L'extrait alcoolique du sang, dit Christison dans une observation, répandait une odeur urineuse, analogue à celle de Thaleine du patient. » Or, est-ce bien le carbonate d'anmioniaque qui produit cette odeur ? D'après MM. Brett et Bird {London med. Gaz., t. XH, p. 494), il existerait dans le sang des albuminuriques, une matière extractive différente de l'urée, qui dégagerait une odeur urineuse quand on la traite par l'acide nitrique (^1).

Valcalinilé prononcée du sang est signalée aussi par plusieurs auteurs. Co serait là un bon signe, si le sang n'était pas lui-même alcalin ; mais dans l'espèce, ce n'est qu'une différence de degré.

Dans une observation recueillie à la clinique du professeui' Oppolzer, et relative à une femme enceinte et albuminurique, on trouve signalés les résultats suivants : sérum plus alcalin que de coutume, légère couenne fîbrineuse : l'analyse démontre la présence du carbonate d'ammoniaque en assez grande quantité; beaucoup d'urée.

Litzmann, cité par Wieger, a trouvé deux fois le car-

(I) Michel, thèse de Strasbourg:, 1««0.

bonate d'aiiinioniaque dans le sang d'enfants mort-nés de mères affectées d'uroémie.

Braun a vu le sang d'un enfant vivant né d'une mère éclamptique, contenir de l'urée et un sel ammoniacal.

Wieger, dans son savant mémoire, accepte comme démontré le fait chimique de la décomposition de l'urée dans le sang. «La possibilité de la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque dans le sein des vaisseaux, la fréquence et le danger de cette transformation, sont des faits acquis à la pathologie ; les objections qui ont été faites à cette doctrine ne portent que sur l'application trop exclusive que son auteur en a faite. »

Ces citations suffiront, je pense, pour montrer que le fait indiqué par Frerichs doit être pris en très sérieuse considération. Cependant des objections très graves se sont produites.

M. Picard attaqua d'abord le procédé d'analyse dont Frerichs s'était servi pour constater la présence d'un sel ammoniacal dans le sang. Ce procédé consistait à ajouter au sérum de la potasse caustique et à constater le dégagement de vapeurs blanches à l'approche d'une baguette trempée dans l'acide chlorhydi'ique (1). Or, cet acide donne lieu à la même réaction en présence de la vapeur d'eau.

De plus, et ceci est bien plus grave, à l'aide d'un réactif très sensible, le papier d'hématoxyline (Erdmann), M. Picard rechercha si le sang normal ne contenait pas lie l'ammoniaque, et, dans toute une séi'ie d'expériences soigneusement faites , sur des sujets n'offrant aucun

l'f) Thèse citée, page 2.

FOIRNIER.

symptôme d'urémie, il constata « que le sang présentait d'une façon non douteuse, la réaction caractéristiiiue de ramnioniatjue. »

C'était là du reste ce que Dumas et Lecanu avaient signalé. M. Picard, néanmoins, n'osa conclure à la présence noraa/e de l'ammoniaque dans le sang; il réserva la possibilité d'une décomposition des matières protéiques, opérée par le réactif employé pour l'expérience (potasse).

Depuis l'époque à laquelle M. Picard écrivait sa thèse, des recherches nouvelles ont été faites, et aujourd'hui il paraît démontré que l'ammoniaque existe normalement dans le sang, M. Bernard se prononce sur ce point d'une façon qui ne saurait laisser de doute : «En examinant le sang sain ou malade, dit-il, on a vu que le carbonate d'ammoniaque existe presque toujours dans le sang de l'homme (1). »

Ces faits sont très graves. Si l'ammoniaque existe normalement dans le sang, que devient la théorie de Frerichs 1

De celte discussion, il- résulte pour nous que Frerichs et d'autres ont bien trouvé du carbonate d'ammoniaque dans le sang de malades urémiques (on ne saurait nier ce fait), mais rien ne démontre qu'ils n'aient pris pour un principe morbide un élément normal du sang.

(I) Ce fait a été confirmé par les importantes reclierclies de Riciiardson sur la coagulation du sang, dans un travail qui a remporté le grand prix de la Société harvéienne de Londres. Riciiardson démontre d'une façon péremptoire que la fibrine est tenue en dissolution par un alcali volatil, par l'ammoniaque. Il explique même par le dégagement de l'ammoniaque la coagulation du sang à l'air libre.

Un corollaire de rinfectioii ammoniacale du sang, c'est, pour Frerichs et ses partisans, le passage de Tammoniaque dans les différents produits de sécrétion. L'un de ces faits appelait l'autre, et réciprorpiemenl l'altération des li([uides sécrétés confirmait l'intection du sang.

Ici du moins la théorie reposait sur des phénomènes bien observés, dont l'interprétation seule était en défaut. Il est positif, en effet, que dans un certain nombre de cas, on a constaté, d'une façon non douteuse, la présence de l'ammoniaque dans différents liquides organiques, liquides stomacaux, matières alvines, liquide céphalo-rachidien. Suit-il de là que cette ammonia([ue y ait été versée par le sang à l'état d'ammoniaque? C'est ce qu'admettent les partisans de la théorie de Frerichs. Or, c'est là que réside l'erreur.

D'une part, en effet, rien ne démontre que l'anunoniaque sorte directement du sang; et d'autre part, nous avons de très fortes présomptions pour admettre ([u'elle n'est eu réalité qu'un produit de décomposition ultérieure d'une autre substance, je veux dire de l'urée. Je m'explique :

Le sang est chargé d'urée. Cette substance s'élimine par des voies diverses ; elle est versée dans l'estomac, dans l'intestin, etc. Ne peut-il pas se faire que cette urée, d'ailleurs si |)eu stable, subisse à ce moment une transformation et se change en carbonate d'ammoniaque (I)? Or, des faits très bien observés viennent à l'appui de cette manière de voir. Ici encore je dois invoquer le secours de la physiologie expérimentale et je laisserai parler M. Cl. Bernard^

(1) On comprend que dans restomac ou l'intestin rurée puisse subir une véritable fermentation. Mais que penser du ferment que Frerichs admet dans le sang pour les besoins de sa théorie ?

« De l'urine ou des dissolutioiis faibles d'urée ayant éU] introduites dans le tube intestinal de chiens vivants, nous n'y avons plus trouvé d'urée, lorsqu'au bout de quelques instants nous avons saci ifîé ces animaux ; elle avait (Hé remplacée par des sels ammoniacaux.

» En metlant de l'urée ou de l'urine en contact avec les membranes intestinales d'un animal récemment mort, et exposant le tout à une douce température de 38 à liO degrés centigrades, on observe bientôt le même phénomène, seulement avec plus de lenteur; c'est-à-dire que le liquide renfermant l'urée contient ensuite des sels ammoniacaux, et finit par prendre une réaction très alcaline.

» Quand on administre très peu d'ui'ée par les voies digestives, il peut arriver, d'après nos expériences, qu'elle ne soit absorbée qu'à l'état de sels ammoniacaux. Ceci expliquerait pourquoi .AiM. Yauquelin et Ségalas, après avoir adminisiré de l'urée à un diabétique qui n'en offrait pas dans les urines, n'en retrouvèrent pas dans l'urine du malade. »

Et ailleurs :

« L'urine ne s'altère pas habituellement dans les voies urinaires, tandis que dans l'intestin, dont la fonction ordinaire est de détruire et de décomposer, à l'aide de phénomènes analogues aux fermentations, les différentes matières organiques végétales ou animales nommées aliments, l'urée se trouve entraînée elle-même dans cette; décomposition ; et c'est la cause de celte présence des sels ammoniacaux à la place de l'urée dans les voies dio;estives.

» En résumé donc, nous pensons que l'urée existe dans tous les cas à l'état d'urée dans le sang, mais ce qui fait qu'elle se montre dans les fluides intestinaux sous Tappa-

rence de sels ammoniacaux, et non avec les caractères propres à l'urée, c'est que, à l'inslant même où cette substance parvient clans le tube intestinal, elle se trouve en dissolution dans des fluides au sein desquels s'opèrent des phénomènes de la nature des fermentations qui, d'une manière incessante, la détruisent en sels ammoniacaux à mesure qu'elle arrive. »

Ces expériences sont formelles. Il en résulte clairement que les sels ammoniacaux contenus dans l'intestin et l'estomac dérivent d'une Irans formation subie par l'urine au contact des muqueuses stomacale et intestinale.

Restent encore certains faits à interpréter. Que penser de l'existence de l'ammoniaque dans certains liquides, tel que le liquide céphalo-rachidien par exemple? Que penser en dernier lieu de l'expiration ammoniacale?

On sait que l'urée a été rencontrée dans la plupart des liquides de l'organisme. Eh bien, cette urée ne peutelle pas subir au sein de ces liquides une transformation de même ordre que celle que nous signalait tout à l'heure M. Cl. Bernard?

Quant à l'expiration ammoniacale, ses causes, comme nous l'avons dit, peuvent être multiples ; et rien ne démontre que l'ammoniaque de la respiration vienne directement du sang. La salive, en effet, contient de l'urée, et cette urée se trouve ici dans les meilleures conditions de fermentation pour se changer en sels ammoniacaux. Il se peut encore, comme le remarque Schottin, que les liquides des bronches et des poumons contiennent de l'urée, et que cette substance subisse dans les voies aériennes la même transformation que nous avons déjà tant de fois signalée.

Un dernier argument enfin que j'emprunterai au même auteur : « On n'a jamais trouvé, que je sache, dit Schottin , de l'ammoniaque à l'état de liberté dans l'urine de malades atteints de la maladie de Bright. » Or, si le sang était chargé d'ammoniaque, cette substance ne paraîtrait-elle pas dans l'urine, qui est le liquide d'excrétion par excellence (0?

Et de même pour la sueur : « Il arrive quelquefois dans la période urémique du choléra, alors que la sécrétion de l'urine par les reins esta peu près complètement suspendue, il arrive, dis-je, que la peau sécrèle de l'urée sous la forme cristalline, libre de toute trace de carbonate d'ammoniaque. Or, il serait vraiment incompréhensible que la peau, qui émet si facilenjent et si vite au dehors les substances volatiles, ne sécrétât pas de l'ammonia([ue, s'il s'en trouvait dans l'organisme. La supposition que l'urée se transforme dans l'organisme en carbonate d'ammoniaque devient donc de plus en plus improbable, et comme d'autres organes succédanés du rein, tels que les membranes séreuses et les glandes salivaires fournissent quelquefois comme produits de leur sécrétion de l'urée et non de l'ammoniaque, nous croyons que nos doutes sur la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque dans le sang ne sont point sans fondement. »

De toutes ces expériences, il résulte donc que l'ammoniaque constatée dans les différents liquides de sécrétion et d'excrétion ne provient pas du sang. Elle en dérive, certes, juais sous une autre forme, sous la forme d'urée, qui, versée au sein des différents liquides de l'organisme, y subit plus tard une modification et se change en sels ammoniacaux.

(i) Bamberger n'a pas non plus trouvé d'ammoniaque dans rurine. — Heintz soutient au contraire qu'il en existe.

.l'uborile maiiileiiant le second groupe crargiimenlsqiie j'ai indiqué au début de celte discussion et que je rappelle ici. Les injections de carbonate d'ammoniaque dans le sang reproduisent-elles le groupe de phénomènes que l'on rencontre dans rurénn'e?

Au début de cette discussion, je dois placer une rc: marque pour signaler le d(''faut du parallèle qu'on a voulu tenter d'établir entre deux faits, d'après moi, très différents.

Autre chose est une intoxication lente, se produisant au sein d'un organisme malade; autre chose est l'introduction accidentelle, brusque, forcée, d'un agent chimique dans un sang normal.

Les conditions de l'animal auquel on injecte do l'ammoniaque dans les veines sont différentes de celles du malade qui s'empoisonne lentement, par un défaut d'élimination de substances excrémenlitielles.

Ces réserves faites, voyons cependant ce que fournissent les expériences.

Frerichs injecte du carbonate d'ammoniaque dans les veines de chiens bien portants. Au bout d'un temps très com't, il se produit des convulsions , espacées par des intervalles de coma. L air expiré contient du carlionate d'ammoniaque. Après un temps d'ailleurs variable, les animaux redeviennent calmes, et l'expiration ammoniacale cesse. A l'autopsie, on trouve le sang avec une coloration violette particulière ; du reste, aucune altération spéciale des centres nerveux (1).

(1) Voici les pliénoraènes observés par Frericlis, en injectant dans les veines une solution filtrée de 1 à 2 grammes de carbonate d'ammoniaque : effets nerveux; convulsions souvent immédiates, et souvent aussi très violentes;

« M. Brown-Séqiiard (communication orale) a répété ces expériences; il a injecté dans le sang, sur des chiens, du carbonate d'ammoniaque; il a observé alors des convulsions qui cessaient après l'exhalation du sel ammoniacal et qui entraînaient fort rarement la mort. Les animaux guérissaient bien. — Dans une autre série d'expériences, M. Brown-Séquard a fait arriver dans l'estomac la dissolution ammoniacale. Les convulsions étaient très peu marquées et manquaient même souvent; l'absorption stomacale du carbonate se faisait très mal, et l'animal le rendait par les selles. Au lieu de se rétablir, les animaux succombaient à uneinflammation gastro-intestinale (I). »

Orfda (que je cite seulement parce que les partisans de Frerichs invoquent sou autorité) relate deux expériences dans lesquelles il fît avaler à des chiens 10 grammes de carbonate d'ammoniaque. Or voici quel en fut le résultat : l'animal vomit aussitôt des matières mêlées de sang, et fut pris de mouvements convulsifs; bientôt les convulsions devinrent horribles et générales; les muscles de la face, du tronc, des extrémités, se contractaient avec violence; les contorsions étaient effrayantes; puis se déclara de la roideur; le corps devint arqué, la tête se renversa fortement en arrière, un état tétanique se déclara; douze minutes après, l'animal était mort. — A l'autopsie , signes d'une violente inflammation stomacale, etc. (2).

biciilùt stupeur et respiration très pénible ; vomissements de matières biliaires ; l'air expiré contient de l'ammoniaque tout le temps que dure la stupeur (quelques heures) ; l'urine cependant ne devient pas alcaline ; peu à peu la stupeur cesse; les sens reviennent; guérison.

Quand on fait une injection nouvelle pendant la stupeur, on observe : convul-ions nouvelles, vomissements, miction et défécation involontaires. Guérison après cinq à six heures ; « l'animal reprend tout son entrain. »

(1) Tessier, thèse citée, p. .'jO.

(2) Traitv de toxicologie, t. I.

Pelroff a pratiqué, comme Frerichs, des injections de carbonate d'ammoniaque dans les veines, à la dose de 1 et de '2 grammes; il déclare c(ue, dans ces expériences, il observa des phénomènes semblables aux symptômes urémiques.

Tels sont les faits (j'en omets, ne pouvant tout citer) sur lesquels se base la théorie que je discute en ce moment, faits curieux sans doute et que la science doit conserver, mais dont il convient d'apprécier la valeur. .

Et d'abord , quelle conclusion tirer de faits comme ceux d'Orfila? Une seule à notre avis, c'est que le carbonate d'ammoniaque, à la dose où le célèbre chimiste l'administra, est un toxique. Il n'y a aucune assimilation à faire entre cet empoisonnement suraigu et les cas d'urémie. Les phénomènes convulsifs sans doute ont été excessivement violents dans ces expériences ; mais en parcourant le traité d'Orfila, je trouve signalés des accidents semblables dans une foule d'empoisonnements. Ace point de vue donc encore le carbonate d'ammoniaque ne présente rien de spécial.

Quant aux injections dans les veines, qu'ont-elles produit? Des convulsions, du coma et de l'expiration ammoniacale. Mais d'une part ces phénomènes nerveux, convulsions et coma, n'ont rien de spécial. On observe des symptômes analogues dans une foule d'expériences lorsqu'on injecte dans le sang diverses substances et même des substances non vénéneuses, comme nous le verrons plus loin. — Pour l'expiration ammoniacale il est tout naturel qu'elle se produise quand on introduit dans le sang un sel ammoniacal. C'est le propre en effet des substances volatiles de s'éliminer rapidement parle poumon 'alcool, éther, etc.).

PotJlNlER. 17

Schottiu a vivement attaqué ces expériences. Il a injecté sur trois chiens, dans la veine crurale, une solution médiocrement concentrée de sulfate de soude et de sulfate de potasse; « les suites de l'injection, dit-il, furent les mêmes que si j'avais injecté du carbonate d'ammoniaque. Il n'y eut (pie l'expiration gazeuse de l'ammoniaque par les voies respiratoires qui fît défaut (l). » Cela ne démontre pas à coup si^r l'innocuité du carbonate d'ammoniaque, mais cela prouve que l'action de ce sel n'offre rien de spécial et qu'on ne peut se fonder sur ces expériences d'injections veineuses pour établir une relation entre les effets de l'ammoniaque et les sYmpt(5mes de l'urémie.

Mais il y a plus. Quand on injecte k dose moindre le carbonate d'ammoniaque dans l'estomac, on ne produit ni convulsions, ni coma.

Enfin, et ici encore j'invoquerai l'autorité de M. Claude Bernard, les injections veineuses sont bien loin de produire les phénomènes nerveux si terribles qu'on leur a attribués. « Si le carbonate d'ammoniaque, dit le savant professeur, est injecté en petite quantité, il ne produit rien. Lorsque nous l'avons injecté en proportion plus considérable dans le sang d'un chien, l'animal a poussé des cris et a été pris d'une agitation extrême qui a duré quelque temps; néanmoins il est revenu à la vie. » De ces expériences, M. Ber-

(1) Petroff, il est vrai, a relaté des expériences contradictoires. Il a pu injecter sans accidents 10 grammes de sulfate de soude, Il grammes de carbonate de soude, etc.

En injectant dans les veines des dose? élevées de carbonate d'ammoniaque, Petroff a vu se produire des phénomènes nerveux intenses : convulsions, opisthotonos, coma, etc. Mais à plus faible dose, ces accidents ne se produisent pas ou sont peu marqués. C'est là ce qui m'a paru ressortir de la lecture de ses nombreuses expériences.

nard conclut qu'on ne saurait expliquer l'uréniie par le carbonate d'ammoniaque.

Telle sera également notre conclusion. Pour nous, il résulte ceci de toutes les expériences précédentes, c'est que l'injection du carbonate d'ammoniaque chez les animaux, ne peut fournir une explication suffisante des symptômes observés dans l urémie.

Je viens d'examiner en détail la théorie de Frerichs. Je crois avoir établi que celte doctrine ne saurait trouver de base certaine ni dans l'un ni dans l'autre groupe d'arguments qu'elle invoque à son aide. La conclusion dernière qu'il me reste à formuler est facile à prévoir. C'est que cette théorie tout ingénieuse, toute savante qu'elle peut être, ne résiste pas à un sévère examen.

Doctrines diverses. — Ammoniémie (Treitz). — Doctrines nerveuses. — Autres doctrines.

Près de la théorie de Frerichs, j'en place immédiatement une autre qui, malgré des différences importantes, s'y rattache néanmoins. C'est la théorie dite de X ammoniémie.

Ici encore, c'est une intoxication ammoniacaledu sang qui est invoquée comme origine des accidents ; mais le mécanisme en est tout antre que pour Frerichs. Cette théorie a été fort nettement exposée par le professeur Treitz dans son mémoire sur les affections urémiques de l'intestin. Voici en quelques mots ce en quoi elle consiste ;

Toutes les fois, dit Treitz, que la sécrétion urinaire est supprimée, les matières excrémentitielles, et notamment l'urée, s'accumulent dans le sang.

Or, cette urée passe du sang dans toutes les sécrétions de l'économie. Mais c'est surtout la muqueuse intestinale qui élimine une grande quantité d'urée.

Versée dans le tube digestif, l'urée s'y transforme toujours en carbonate d'anmioniaque, et y provoque des lésions multiples. A ce moment le sel ammoniacal est résorbé. 11 passe dans la masse du sang, et cela d'autant plus sûrement, que la fonction la plus importante delà muqueuse intestinale est précisément Tabsorption des liquides qui la baignent. C'est la résorption de cette ammoniaque contenue dans r intestin qui produit l'intoxication ammoniacale du sang, ou ammoniémie.

C'est donc pour Treitz le tube digestif qui est le point de départ de l'urémie; c'est de l'intestin que vient le poison.

On conçoit, sans que j'aie besoin d'y insister, les différences qui séparent celte doctrine de celle de Frerichs.

Ici, il ne s'agit plus d'une décomposition de l'urée au sein même du liquide nourricier. L'urée ne se transforme qu'en dehors des voies circulatoires. Le sang ne verse plus l'ammoniaque, il la reçoit au contraire après en avoir fourni les éléments. Pour Frerichs, l'intoxication du sang est primitive; ici, au contraire, elle n'est que secondaire (1).

J'ai exposé jusqu'à ce moment, en leur consacrant le développement qu'elles méritent, les principales doctrines

(1) M. Bernard qui traite incidemment de cette question compare les accidents qui se produisent dans le cours de l'urémie à ceux qui résultent de la section des nerfs du rein, section qui, comme on le sait, amène une fonte

de l'urémie. Dois-je maintenant, en poursuivant cette revue, reproduire de la même façon les autres théories qui ont surgi dans la science, m'astreignant à exposer les argurnents qu'elles ont invoqués à leur aide pour les combattre ensuite?

Je ne le pense pas. Ce serait là d'une part un énorme travail, et de plus ce serait souvent un labeur sans fruit. Des doctrines, en effet, qu'il me reste à signaler, les unes ont été jugées par le temps, les autres s'appuient sur des bases si fragiles que cesont là, à vrai dire, plutôt même des hypothèses que des doctrines.

Ce n'est pas cependant que les théories qui vont suivre reposent toutes sur des erreurs. Loin de là , souvent nous devrons leur accorder, au contraire, un point de départ exact et véritablement clinique ; mais leur tort sera toujours de forcer les déductions de faits vrais et de vouloir expliquer par eux des phénomènes qu'il n'est pas légitime de leur rapporter.

On a dit, par exemple, et cette idée est déjà ancienne, que les symptômes de l'urémie devaient être rapportés à la diminution de Valbumine du sang. Eh bien^^cette perte d'albumine explique-t-elle tous les phénomènes urémiques? Est-ce à elle, par exemple, que sont dus les vomissements ammoniacaux? Quelles expériences, d'autre part, établissent une relation entre elle et les accidents nerveux? N'observe-t-on pas, enfin, des cas où la moyenne

purulente de l'organe et la mort comme conséquence probable d'une résorption putride. « En résumé, dit-il, je crois que lorsqu'il s'agit de rendre compte de ces désordres (urémie), il faut renoncer à l'explication qui les attribue à une intoxication par l'urée ou le carbonate d'ammoniaque. L'expérience de la section des nerfs rénaux me paraît bien plus propre à fournir des éléments d'une solution vraie. »

de l'albumine est fortemeut abaissée sans qu'il se produise aucun des phénomènes propres à l'urémie ?

On a voulu voir encore, dans la diminution des globules, la raison des symptômes urémiques. Encore là un fait vrai servant de point de départ à une déduction fausse. Dans la grossesse, en effet, dans la maladie de Bright chronique, l'analyse chimique a constaté un abaissement notable des globules. Il est également vrai qu'aux autopsies, notamment dans l'éclampsie puerpérale , on rencontre souvent un état anémique remarquable du cerveau. Mais cette anémie, cette déglobulisation, explique-t-elle tous les phénomènes? Ne voit-on pas d'ailleurs nombre de cas où le chiffre des globules est encore plus abaissé sans que des troubles analogues à ceux de l'urémie se manifestent?

Même insuffisance d'une autre doctrine que je rencontre dans une thèse récente (1). Le docteur Cahours a cherché à rapporter les accidents de ce qu'il appelle l'anurie b une pléthore aqueuse. Pour lui, tout serait dû à la l'étention de l'eau dans le sang, rétention qui est eWemêine le résultat de l'insuffisance rénale.

Que penser enfin des doctrines suivantes, que je ne ferai que signaler?

D'après Bence Jones, l'urée pourrait se décomposer dans le sang en acide oxalique, et ce serait cet acide qui deviendrait la cause des accidents.

Avec Schottin, enfin, nous tombons presque dans l'ob-

(1) Cahours, Quelques considéiaiioiis sur l'anurie comme cause d'acciienls cérébraux, thèse de Strasbourg, 1800.

scurîté. On en jugera : pour lui, tout dériverait d'un état neutre du sang empêchant les métamorphoses organiques, el voici comment : le sang est naturellement alcalin; quand l'urée, substance neutre, y abonde, celte alcalinité diminue, devient même à peine appréciable. Or, en l'absence de l'alcalinité, les phénomènes d'oxydation qui doivent se produire dans le sang sont enrayés; c les rapports du sang avec les tissus sont modifiés ; » les matières extractives s'accumulent alors et produisent l'intoxication.

Un mot maintenant sur ce que l'on a appelé les théories nerveuses de l'urémie.

Pour certains auteurs (ïraube, M. Sée), les phénomènes nerveux de l'urémie ne seraient pas sans analogie, au point de vue du mode intime de leur production, avec le processus pathogénique ([ue Kusmaul, Tenner et d'autres assignent à l'épilepsie. Sons l'influence de l'altération du sang, il se produirait une excitation des nerfs vaso-moteui"s et des artères cérébrales. Ces artères se contractant, il en résulterait, soit des convulsions par oligêmie du bulbe, soit du coma par oligèmie de l'encé-phale.

Parallèle de l'urémie et de la résorplion iiriiieuse.

Lorsque l'urine, par une raison quelconque, est excrétée difficilement et incomplètement, des accidents sérieux se produisent, cela est de notion vulgaire.

Ces accidents, quels sont-ils, et peuvenl-ils être assimilés aux phénomènes de l'urémie?

Etudions doFre en parallèle les accidents qui résultent

de l'urémie et ceux que développe la résorption urineuse.

Nous connaissons déjà l'un des côtés de ce parallèle, les accidents urémiques; voyons ceux de la résorption urineuse, et pour cela laissons parler les chirurgiens.

0 Aux signes locaux de la rétention d'urine, dit Chopart, s'ajoutent : la fièvre, les nausées, la respiration laborieuse, les sueurs urineuses, les vomissements glaireux et bilieux exhalant une odeur urineuse plus ou moins forte; Vaffection comateuse^ le délire, les convulsions, symptômes de la suppression d'urine ou de son défaut de sécrétion et de la métastase de la matière urineuse sur le cerveau, laquelle est toujours la suite de la rétention complète lorsqu'elle dure quelques jours (1). »

Cette description se trouve répétée du reste et presque copiée parles chirurgiens d'une époque postérieure.

« Le" malade, dit Boyer, a des nausées, il ne peut respirer que difficilement; la fièvre survient; les yeux, le visage, s'enflamment ; il a des sueurs urineuses, des vomissements de matières glaireuses , bilieuses , qui exhalent une odeur d'urine. Lorsque la rétention dure plusieurs jours, la métastase de la matière urineuse sur le cerveau produit le coma, le délire, les convulsions (2).»

M. Civiale cite les mêmes phénomènes comme résultat de la stagnation de l'urine dans les réservoirs naturels : dépérissement progressif, fièvre à frissons intermittents, délire, perte de connaissance, etc. Il ajoute seulement le fait peu connu d'éruptions cutanées se produisant sous la même influence.

(>e tableau de la résorption urineuse diffère certes par

(1) Chopart, Traite des maladies des voies urinaires.

[2} Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 5'' édition, t. VU, p. 235.

plus d'un point fie celui de l'urémie. Si de part et d'autre nous rencontrons certains phénomènes communs, en revanche des dissemblances importantes nous frappent dès le premier coup d'œil, et ces dissemblances l'emportent de beaucoup sur les analogies.

Le professeur Jaksch s'est attaché dans un travail intéressant à différencier de l'urémie les accidents qui résultent de la stagnation de l'urine. Voici de quelle façon il caractérise les deux maladies.

I. — « En premier lieu, dit-il, l'urine évacuée spontanément ou par le cathétérisme dans le cas d'ammoniémie (c'est le nom par lequel il désigne l'allération du sang suite de résorption urineuse), présente au mouient môme de son évacuation une odeur ammoniacale pénétrante, preuve péremptoire de sa décomposition dans l'intérieur des voies urinaires. — Rien de semblable dans l'urémie, suite de maladie de Bright.

II. — » De plus, lorsqu'on découvre un malade affecté d'ammoniémie chronique et avancée, il exhale une odeur ammoniacale intense, évidente, qui est également très frappante dans l'air expiré. Ce dégagement manifeste et assez abondant d'ammoniaque n'appartient pas à l'urémie albuminurique.

III. — » L'ammoniémie s'accompagne parfois de frissons violents, intermittents et simulant assez exactement des accès de fièvre paludéenne. Ce symptôme fait défaut dans l'urémie.

IV. — » Les phénomènes nerveux sont très différents de part et d'autre. Dans l'ammoniémie, jamais on n'observe \esallaques convulsives épileptiformes, si fréquentes dans l'afFection urémique.

KOURNIER. 18

V. — )> L'ammouiémie ne paraît pas donner lieu non plus aux mêmes accidents du côté desyeuoo que la maladie de Bright.

VI. — » Dans l'ammoniénue, coloration terreuse de la peau, amaigrissement progressif. Dans l'urémie, le visage est pâle seulement avec expression de souffrance.

VII. — » Enfin, les sujets chez lesquels l'ammoniémie est très prononcée présentent presque constanmieut une sécheresse remarquoble, et un état lisse particulier delà muqueuse buccale et de l'arrière- gorge. Il semblerait que ces parties ne conservent pas un atome d'humidité. Cette sécheresse peisiste d'une manière très opiniâtre. Elle se propage quelquefois jusqu'à la muqueuse laryngée ; ce serait là la cause de l'enrouement et de l'aphonie que l'on remarque chez un certain nombre de sujets affectés d'ammoniémie à un degré avancé. — Ces accidents sont complètement étrangers à l'urémie consécutive à la maladie de Bright. »

Tels sont les principaux éléments du diagnostic différentiel tracés par Jaksch.

Il est évident, en effet, qu'un malade dont les voies urinaires présentent une accumulation considérable d'urine décomposée et souvent aussi chargée de matières purulentes, il est évident, dis-je, que ce malade doit présenter des phénomènes différents de ceux de l'urémie. Le premier souffre et meurt de la résorption d'une urine décomposée; le second succombe probablement à la rétention dans le sang de matériaux excrémentitiels, dont l'élimination normale est suspendue ou insuffisante. Chez l'un il se fait une intoxication de la vessie au sang; chez le second l'intoxication se fait dans le sang lui-même (1).

(I ) ,le n'ai pas parlé dans ce parasfi-aphe des injections d'urine daps le san^,

Ce n'est \h à coup sûr qu'une interprétation que la chimie devrait confirmer. Nous ignorons (juel estle poison qui dans la résorption urineuse va infecter le sang. Est-ce l'ammoniaque? Sont-ce d'autres produits de décomposition putride? Tout cela est inconnu. Mais ce que nous voyons et ce que nous pouvons dire, c'est que les symptômes sont différents entre deux malades, dont l'un est empoisonné par l'urine qu'il sécrète, et l'autre qui ne sécrète plus une urine suffisante.

État actuel de la science sur la question île l'urémie.

Des doctrines exclusives qui précèdent, aucune ne rend compte des phénomènes de l'urémie d'une façon satisfaisante. J'ai hâte de le dire, toutefois, toutes ces expériences, tous ces travaux, n'ont pas été sans profit. En provoquant des recherches nombreuses et nouvelles, en excitant partout l'esprit d'investigation, la théorie a servi les intérêts de la science.

Le rôle de la fonction rénale, par exemple, a été plus étudié et mieux connu. Des faits nombreux, des expériences multiples ont démontré le rapport qui existe entre certains accidents cérébraux et les lésions graves du rein.

expériences dont les résultats sont encore très douteux. D'une part, en effet, je vois que Vauquelin et Ségalas (Journal de Magendie, t. H, 3bû) produisirent par ces injections des accidents mortels, d'où ils conclurent que c'est loule l'urine qui détermine la mort après la néphrotomie. D'autre part, Bichat, Courtin, Gaspard et d'autres ont vu que les animaux supportaient sans accidents ces mêmes injections.

— l/iO —

Une relation pathologique jusqu'alors insaisissable a pu être établie entre des états morbides très dissemblables, mais présentant ce fait commun d'entraver la fonction urinaire.

La possibilité de l'altération chimique du sang par l'abolition ou la diminution de i'uropoièse a été démontrée scientifiquement.

Et ainsi encore d'autres faits qui sont contenus dans cette thèse.

En quoi consiste l'urémie? C'est ce que la science ne pourrait encore dire; niais ce qui n'est plus douteux aujourd'hui, d'après les recherches récentes, c'est que l'altération du sang est moins simple qu'on ne l'avait supposé jusqu'ici. On ne saurait plus soutenir qu'elle provient de la rétention d'un principe unique. 11 y a plus évidemment qu'un seul produit anomal dans le sang de l'urémie; non-seulement l'urée y existe en excès, mais, de plus, d'autres éléments, dont on n'avait tenu que peu de compte, y sont également accumulés. Des substances, encore mal connues et désignées sous le nom vague de matières extractives, restent dans les voies circulatoires quand la fonction urinaire ne s'exerce plus, et peut-être ont-elles quelque part à la production des phénomènes.

Ce fait très intéressant mérite, je pense, d'être établi par quel([ues citations.

Hoppe a trouvé dans le sérum du sang, chez un urè mique, une quantité de matières extractives triple du celle qui s'y rencontre habituellement ; les muscles eux-mêmes étaient saturés de leurs produits excrétoriaux. La quan-