PRODROMES

Ils font souvent défaut. — Trois symptômes prodromiques importants : céphalalgie, troubles de la vue, vomissements. — Autres symptômes moins fréquents. — Existe-t-il un rapport entre l'imminence des phénomènes cérébraux et des modifications survenues, soit dans les liydropisies, soit dans l'urine?

Tout le monde s'accorde sur ce fait que les prodromes peuvent faire défaut, auquel cas l'invasion des accidents est soudaine. Cette soudaineté toutefois est souvent plus apparente que réelle. Certains prodromes, en effet, peuvent être méconnus, parce qu'ils sont légers ou parce que les malades (qui souvent sont des enfants) ne les accusent ^ pas. M. le docteur Sée insiste beaucoup sur le fait de ^^^yt^^^^ ^ ^ l'absence fréquente de tout prodrome. Pour lui, dans la ^ 2^]/6AY^^t(^' majorité des cas, l'invasion se fait sans aucun phénomène prémonitoire.

D'autres fois cependant il y a des prodromes réels. Quels sont-ils?

Il en est trois importants : la céphalalgie avec état vertigineux, les troubles de la vue et les vomissements. Plus rarement on signale la somnolence et des troubles de l'ouïe. Exceptionnellement enfin on rencontre des spasmes, des palpitations, quelques incohérences de parole, etc. Tels sont, par ordre de fréquence et d'importance aussi, les phénomènes qui précèdent l'invasion d'accidents plus graves.

Quelques détails maintenant sur ces différents phénomènes.

Certes, la. céphalalgie est le plus fréquent des prodromes. C'en est aussi le premier par ordre chronologique dans le plus grand nombre de cas.

Cette céphalalgie est le plus souvent localisée à la région frontale; quelquefois elle est générale, mais dans ce cas on remarque qu'elle présente souvent plus de violence à l'occiput (Piberet, Sée).

Elle est généralement gravative ou pulsatile. Presque toujours assez pénible, elle atteint parfois un très haut degré d'intensité, etc. Les malades s'en plaignent avec insistance.

Elle est variable quant à sa marche. Le plus souvent continue, elle est parfois intermittente. Elle s'accompagne habituellement d'un état vertigineux ou ébrieux (étourdissements qui augmentent par les mouvements du malade, bourdonnements, etc.).

Le trouble de la vision est un des phénomènes précurseurs les plus importants. Il consiste le plus souvent dans une simple amblyopie qui s'établit d'une façon rapide. En certains cas cependant on a observé une cécité complète, et l'on a vu même cette cécité se produire d'emblée.

Ces divers troubles sont très différents de ceux que l'on observe dans le cours de la maladie de Bright. Je reviendrai plus loin sur ce sujet.

Le troisième des symptômes prodromiques que nous avons donnéscomme les plus habituels, c'est leuommewen^. Ce vomissement, qu'on appelle urémique aujourd'hui, est un symptôme fréquent, mais qu'il ne faudrait pas s'attendre à rencontrer dans tous les cas. C'est un vomissement d'abord alitnentaire, qui plus tard devient liquide, amer et môme bilieux. Il se répète parfois avec une opiniâtreté singulière.

De la constipation ou de la diarrhée accompagne ce

vomisserneiit. Pour la diarrhée, comme elle se montre souvent dans le cours de la maladie de Bright en dehors de tout accident d'urémie, elle n"a qu'une importance sémiologique médiocre.

Des symptômes prodromiques, que l'on rencontre dans un nombre de cas moins considérable, consistent, ai-je dit, en de la somnolence et des troubles de l'ouïe. Celte somnolence n'est en général que peu marquée, et surtout elle n'atteint jamais ce degré extrême que nous lui verrons prendre dans la forme chronique de l'urémie cérébrale.

Quant aux troubles de l'ouïe, ils consistent surtout en des bourdonnements ou bien en un peu de dureté de l'oreille, rarement en une surdité complète.

Enfin, dans quelques cas exceptionnels, on a observé des mouvements convulsifs des membres, des tressaillements nerveux, quelques modifications dans le caractère et les habitudes (Lasègue), des palpitations, plus rarement encore quelques troubles intellectuels légers, un peu d'incohérence de la parole (Sée), etc.

Telle est la série des symptômes qui peuvent annoncer l'invasion de l'urémie cérébrale. On conçoit, sans que j'aie besoin de le dire, que ces symptômes peuvent s'associer difîéremment, que plusieurs peuvent faire défaut, qu'un seul même peut exister. Tout cela ressort de la variabilité excessive de ces phénomènes que je signalais au début de ce paragraphe.

On a cru trouver encore des phénomènes prémonitoires de l'encéphalopathie urémique dans des modificalions des hydropisies et de la sécrétion urinaire. Quelques au-

leurs môme ont insisté sur ce point. Quelle valeur attribuer à cet ordre de signes?

Pour leshydropisies, on a dit : si l'hydropisie diminue, il y a imminence d'accidents cérébraux. La théorie s'accommodait fort de cet antagonisme entre l'étendue des hydropisies et la production des troubles nerveux : l'hydropisie diminuant en eiTet, une voie d'élimination est fermée pour l'urée; celte urée reste ou rentre dans le sang, et, par suite, imminence de l'eucéphalopalhie. Or la clinique dément ce prétendu rapport. Il n'est pas vrai que la diminution de l'anasarque ou des épanchements séreux coïncide, au moins d'une façon nécessaire, avec la production des phénomènes nerveux (Lasègue, Sée, etc.). Ce que l'on pourrait dire tout au plus, et ce qui est très différent de la théorie précédente, c'est qu'on a remarqué ce fait, que les accidents nerveux paraissaient se produire d'une façon plus fréquente dans les cas où les hydropisies étaient peu étendues, peu considérables. C'est là une remarque que j'ai trouvée faite par plusieurs auteurs, et qui ressort pour moi de la lecture d'un grand nombre d'observations; mais, je le répète, cela n'a rien d'absolu.

Venons maintenant à l'urine. Ici des théories nombreuses se sont produites. Les uns ont cru à l'imminence d'accidents cérébraux, alors que les urines se suppriment ou qu'elles diminuent d'une façon notable ; cela est vrai pour bon nombre de cas, mais non pour tous. D'autres ont cru trouver des signes précurseurs dans les modifications de l'urine devenant trouble ou sanguinolente, ou moins chargée d'albumine, ou moins riche en éléments solides (Barlow). Toutes ces théories manquent de faits en nombre suffisant pour en établir la valeur.

Ces diverses modificalions de l'urine n'ont aucun rapport constant avec la production des phénomènes nerveux ; souvent, en effet, on voit se produire les accidents d'encéplialopathie les plus graves, sans que l'urine ait subi le moindre changement.