FORME COMATEUSE

Coma. Son début, son intensité, sa marche. — Ce coma ne s'accompagne pas de paralysie. Importance de ce fait au point de vue diagnostique. — Symptômes divers qui s'ajoutent au coma. — Durée.

Forme foudroyante de rurémie. — Son importance au point de vue médico-légal.

Le coma qui caractérise cette forme, non pas qu'il en constitue le phénomène unique, mais parce qu'il en est le symptôme prédominant, le coma, dis-je, a généralement un début assez brusque. Parfois même il est soudain. Tel est, pour n'en citer qu'un exemple, le cas de cet enfant qui, revenant de la clinique de Romberg, fut frappé tout à coup dans la rue et tomba sans connaissance (i).

Établi subitement, le coma peut quelquefois devenir rapidement mortel, et cela en quelques heures.

La perte de connaissance et la résolution sont alors absolues ; la respiration devient trachéale, et la mort ne tarde pas à terminer cette scène si rapide.

Wilson, Christison, John Moore et d'autres auteurs ont cité de ces cas mortels aux premiers accès.

Ce coma varie d'intensité. Le plus souvent il n'est

(1) Klinische Wahrnemmgen, Romberg, 1851.

qu'incomplet; on peut encore éveiller le malade en l'excitant et même parfois obtenir de lui quelques réponses. D'autres fois le coma est si profond, que le malade reste insensible à toutes les excitations. Cela est d'un pronostic très funeste, et M. Lasègue remarque que cette forme est presque toujours, sinon toujours mortelle, tandis que la première peut n'êt'.-e que transitoire et laisser des espérances.

Dans la majorité des cas, la marche du coma est continue et progressive, lorsque la maladie doit avoir un terme fatal. On a observé toutefois des alternatives d'amélioration; on a même vu des intermissions complètes, et cela dans le cours du coma le plus complet, alors même que la mort devait survenir quelques heures après cette atténuation momentanée des phénomènes.

Pendant ces intermissions, le malade conserve un état de stupeur et d'hébétude ; il répond mal, paraît absorbé ; il se plaint de la tête. Puis bientôt, à cette période d'amélioration temporaire succède une nouvelle attaque, à la suite de laquelle tous les phénomènes précédents s'accroissent.

A une période avancée, le coma, devenu de plus en plus profond, s'accompagne souvent de quelques mouvements convulsifs, d'un délire calme et murmurant (Gregory). Enfin le malade succombe, et cela généralement d'une façon brusque.

Au contraire, le malade doit-il guérir, le coma devient moins profond et diminue progressivement. On voit même parfois le malade revenir à la santé après une seule attaque de coma n'ayant duré qu'un temps très court, une demi-heure par exemple.

Telles sont les différentes manifestations du coma au point de vue de sa forme et de sa marche.

Que ce coma s'accompagne de résolution des membres, c'est là un point que je n'aurais même pas menlionné, si je n'avais à placer une remarque importante. Il y a résolution, ai-je dit, mais il nij a pas paralysie.

C'est là un fait très curieux et très important au point de vue diagnostique, que cetle absence de paralysie dans le coma de l'urémie. Quelques auteurs sont sur ce point très absolus. « A quelque époque de la maladie qu'on se place, dit M. Lasègue, quelle que soit l'intensité de la stupeur, jamais on ne constate de paralysie, si limitée, si incomplète qu'on veuille la supposer. Toutes les fois qu'une paralysie concomitante est signalée, on peut affirmer qu'elle relève d'une cause locale et qu'elle n'est pas sous la dépendance de la maladie de Bright (1). »

Mon excellent maître, M. le docteur Sée, qui s'est si longuement et si scrupuleusement occupé de cette question, n'est pas moins affirmatif sur ce point. Il nie d'une façon absolue l'existence d'une paralysie quelconque dans le coma urémique. «Quand une paralysie, dit-il, s'est produite coïncidemment, toujours on a reconnu qu'elle tenait à une lésion étrangère à l'urémie.» Je pourrais citer encore d'autres autorités à l'appui de cette manière de voir.

D'autres auteurs, il est vrai, sont moins exclusifs, et relatent des observations de paralysies coïncidant avec le coma urémique. Ces quelques cas très exceptionnels ne sauraient infirmer la règle que je viens d'établir.

Mais revenons au tableau des symptômes dont culte digression nous a tenu quelque temps écarté, et auquel nous avons encore à ajouter quelques détails.

Pendant la durée du coma, la face est babituellement

(1) Loco cilato, p. 143.

pâle, ce qui n'est pas sans valeur an point de vue diagnostique. Quelquefois cependant il paraît qu'on l'a trouvée livide. — Les yeux sont fermésouà demi-fermés. — Les pupilles sont dans un état de dilatation moyenne. Elles sont sensibles à la lumière, mais on remarque que leurs mouvements sont un peu paresseux et lents. En d'autres circonstances, on les a trouvées contractées légèrement, mais encore mobiles ; rarement on les a vues dilatées, et seulement encore d'une façon passagère. — Le pouls est tranquille ; il bat de 60 à 70, à 90 au plus, d'après Frerichs. Toutefois, d'après le même auteur, il pourrait se produire en quelques cas rares, dans cette forme comme dans les suivantes, un certain degré d'état fébrile.

La respiration présenterait, au dire de quelques observateurs, des caractères assez importants. D'une part, elle n'est pas stertoreuse, ce qui ne manquerait peut-être pas d'intérêt au point de vue sémiologique. Mais cette absence de stertor signalée par Addison, Wilks et d'autres, est contestée. D'autre part, la respiration serait sifflante, comme si l'air, au lieu de frapper le voile du palais et le pharynx, venait battre sur la voûte palatine et sur les lèvres du malade (Addison). Ce sifflement serait, paraît-il, très distinct du stertor.

Tout en faisant grâce au lecteur des explications théoriques qu'on a données de ce fait, je ne puis m'empêcher de remarquer que ces signes, cités et reproduits partout, ne me paraissent avoir qu'une médiocre valeur diagnostique.

Un caractère meilleur et plus net me semble pouvoir être tiré du rhythme respiratoire. Malheureusement ce caractère n'est pas constant : je veux parler de lalenteurde la respiration. Cette lenteur est très remarquable en quelques cas. Le docteur Piberet a vu descendre à l/j, et plus

tard à 7 le nombre des respirations. M. le docteur Sée insiste également sur ce signe et le croit fréquent. Mais je vois en parcourant un certain nombre d'observations, que, loin d'être ralentie, la respiration est souvent accélérée. Quoi qu'il en soit de la fréquence relative de ces deux modes inverses, il n'est pas moins certain que dans les cas où la lenteur précitée existe, elle coustitue un signe assez important qui vient s'ajouter aux autres données sémiologiques.

Enfin, en quelques cas, on observe de la dyspnée. J'aurai l'occasion de revenir plus loin sur ce sujet; qu'il me suffise de la mentionner pour l'instant.

Tel est l'ensemble de symptômes qui constitue la forme comateuse de l'urémie cérébrale à marche aiguë.

La durée en est variable. On sait déjà par ce qui précède, qu'elle peut être très courte, puisqu'on a vu des malades succomber en quelques heures. Mais c'est là l'exception. Les phénomènes ont très généralement une durée plus longue. Si le malade doit succomber, la moi t n'arrive généralement qu'après plusieurs jours.

Il ne me reste qu'à ajouter quelques mots sur ce qu'on pourrait appeler ]{i forme foudroyante de l'urémie. J'ai déjà cité des cas de cette espèce où le malade, frappé subitement, succombe en quelques heures. La mort peut môme avoir lieu à la première attaque de coma, et être pr esque subite. Or, ces cas sont très intéressants au point de vue médico-légal. Ils ont pu donner lieu à des soupçons d'empoisonnement, comme M, le docteur Sée nous en relatait un exemple. Il importe donc qu'ils soient bien connus du médecin légiste. Dans le cas suivant, par exemple, tout se réunissait pour faire croire à un empoisonnement. La

inorl cependant n'était due, suivant toute probabilité, qu'tà l'urémie.

Un ouvrier, noninié Price, qui était affecté de diarrliée depuis «jnelqucs jours, entre cliez un droguiste et achète de la teinture de rhubarbe à laquelle on ajouta quelques gouttes do teinture d'opium. Séance tenante, il prit ce médicament. Au sortir de

la pharmacie, il fut pris de vertiges Il vomit, retourna chez

lui et tomba dans un profond sommeil. On lui donna de l'émétique et une forte infusion de café. L'intelligence revint pendant quelque temps; mais bientôt après il survint une nouvelle léthargie qui résista à tous les excitants et le malade mourut.

T/autopsie montra des reins complètement atrophiés. L'urine contenait une quantité considérable d'albumine. Dans le cerveau on constata avec certitude la présence de l'urée. Quant à l'estomac, il ne contenait pas trace d'opium (1).