FORME LENTE

Début insidieux par langueur physique et intellectuelle. — Phénomènes principaux : I. Céplialalgie, migraine. Son importance diagnostique et pronostique.— 11. Troubles des sens et surtout troubles de la vue. Comment le trouble urémique de la vue se distingue d'autres altérations de la vision qu'on observe dans la maladie de Bright. — 111. Langueur somnolente. — Aggravation <les symptômes. Coma progressif. — Symptômes rares : convulsions, délire. — Marche et durée.

Les accidents cérébraux de rnrcmie, qui afFectent une marche lente, ont été fort bien décrits par Frerichs, par le docteur Lasègue, par le docteur Piberet et par mon excellent maître, le docteur Sée, dans ses leçons clinicjues de l'hôpital des Enfants. C'est à ces différentes sources que j'emprunterai la description qui va suivre.

Le début de cette forme est insidieux, et cependant c'est cette forme qui tue d'une façon presque fatale. Ce qui caractérise l'invasion, c'est une singulière torpeur physique et intellectuelle; le malade devient paresseux et moins actif; il ne se meut qu'avec lenteur et, en quelque sorte, à l'egret; son intelligence est moins active, ses idées sont moins nettes; le caractère même semble parfois changé, et l'on remarque une singulière indifférence du malade pour ceux qui l'entourent. Cette langueur, cette apathie se traduisent sur la physionomie qui perd son expression habituelle; les traits sont comme pendants, le regard vague et incertain.

Mais bientôt apparaît un symptôme d'une haute importance : c'est une céphalalgie qui consiste en une lourdeur

de tête plutôt qu'en de voritables douleurs. Quelquefois cependant elle est lancinante et, très pénible. Ainsi Bright cite le cas d'un malade qui éprouvait des douleurs telles qu'il ne pouvait ni reposer ni remuer la tète.

Cette céphalalgie présente, du reste, de grandes variétés au point de vue de sa localisation et de sa marche. Ici elle est générale; là, au contraire, elle est limitée et occupe seulement le front, le vertex, l'occiput, une moitié du crâne, etc. Considérée quant à sa marche, tantôt on la trouve continue, tantôt rémittente, et tantôt enfin franchement intermittente.

Cette céphalalgie, cette migraine n'est pas constante à coup sûr; mais, comme le démontrent certaines statistiques (1), elle se trouve dans la grande majorité des cas.

C'est là, ai -je dit, et je le répète à dessein, un phénomène important de l'état morbide, d'autant que souvent c'est le seul symptôme qu'accuse le malade. Aussi faut-il toujours se tenir en garde, chez les albuminuriques, devant une céphalalgie rebelle que rien n'explique. Cette migraine est souvent l'annonce de l'explosion prochaine d'accidents urémiques.

A ce premier phénomène s'ajoutent des troubles des sens. Ce sont des boui*donnements d'oreille et même

(1) « Généralement, on n'a pas allaclié assez d'importance à la céplialalgie dans le mal de Bright. Nous sommes sOr que, sous une forme ou sous une autre, on la rencontre dans plus de la moitié des cas. Dans le mal de Briglit latent, insidieux, à marche chronique, eSle acquiert une grande portée sémiologique. Il n'y a guère qu'un tiers de ces cas qui ne soit pas accompagné d'une céplialalgie très accentuée...

Malmsten, sur 22 observations qui lui sont propres, note 15 fois la céphalalgie ; et dans sa statistique qui porte sur 69 cas, il la fait figurer 60 fois Robert Jobns, dans son mémoire sur les convulsions puerpérales, la signale 19 fois sur 21 cas. M. Imbert-Goufbeyre l'a constatée 21 fois sur 65 cas. » (Abeille. Traité des maladies à urines album<nouses e> sucn-cs, y. li'x'i.)

parfois de la surdité; bien plus souvent, ce sont des altérations de la vue, altérations variables, du reste, de degré cl de forme; variables de degré depuis le simple affaiblissement jusqu'à la cécité complète; variables aussi de forme : hémiopie, diplopie, presbytie, héméralopie, achromatisme, mouches volantes, etc. Ces troubles sont quelquefois fugaces, à ce point même qu'une malade de M. Piberet se trouva deux fois, et pendant une demiheure à peine chaque fois, dans l'impossibilité de lire; d'autres fois, au contraire, ils sont persistants et durent jusqu'à la mort.

« Le trouble urémique de la vision, dit M. Sée, ne s'accompagne jamais d'aucune lésion appréciable à l'ophthalmoscope. C'est en effet un phénomène cérébral. ïl est très différent donc des altérations de la vue que l'on observe dans le cours de la maladie de Brig'.it, et qui, presque toujours (bientôt on dira toujours avec les progrès de l'anatomie pathologique) tiennent à des lésions de l'œil... L'ophthalmoscope, à ce titre, est ici, dans la plupart des cas, un excellent moyen de diagnostic difTérenliel. »

Je crois aussi que les accidents urémiques de la vision se distinguent par d'autres caractères des altérations de la vue qui relèvent de l'affection de Bright. Ainsi, leur marche, leur mode de début, leur persistance ou la mobilité du trouble fonctionnel, sont, je pense, des considérations qui doivent aider au diagnostic. Ce point, du reste, est fort bien indiqué dans le livre de M. Abeille. « Si l'amaurose, dit-il, a un début insidieux, si sa marche est continue, si elle n'est pas accompagnée d'éblouissements, si les étincelles ont été rares, si la cécité enfin n'est pascomplète, le trouble de la vue dépend de lésions de la rétine qui se sont produites en dehors de l'urémie. L'amaurose, au contraire, a-t-elle eu une marche rapide,

la cécité est-elle devenue complète en peu de temps, eu quelques heures par exemple , disparaît-elle rapidement pour reparaître ensuite, s'accompagne-t-elle d'éclairs, d'étincelles, généralement alors elle n'est que le prodrome de l'encéphalopathie albuminurique; ou l)ien elle s'entremêle avec les accidents urémiques, ou bien elle leur succède ; en un mot c'est un accident d'urémie (1).

Ce trouble de la vision peut être un phénomène isolé. Cela est rare. Le plus souvent, il est accompagné des accidents d'ordre différent que j'ai mentionnés plus haut. Mais dans l'une et l'autre de ces formes, c'est un indice diagnostique d'une haute importance au point de vue de l'urémie. C'est un signe que le médecin doit toujours interroger et étudier avec soin; car, d'une part, je le répète, ce peut être le seul symptôme qui mette sur la voie des accidents à venir; d'autre part, c'est souvent l'un des premiers phénomènes qui se produisent, queUiuefois même c'est le premier.

Ainsi, torpeur physique et intellectuelle, céphalalgie, troubles des sens et surtout troubles de la vue, voilà les principaux phénomènes par lesquels s'annonce l'urémie cérébrale à forme lente. A cela, paraît-ii, s'ajoutent encore quelquefois certains symptômes bien plus rares, que je mentionnerai pour être complet : ce sont des crampes très douloureuses, se produisant surtout dans les muscles de la jambe, et des spasmes disséminés sur différents points du corps.

Voilà la première période, ou en quelque sorte le pre-

(1) Ouvrage cité, p. IthU — Ce passage est presque entièrement emprunté à un travail de M. le docteur Charcot.

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niier degré des accidents. Des phénomèoes d'une gravité Ijien aiiti-e vont succéder.

La langueur primitive devient une stupeur somnolente. Le malade semble toujours plongé dans un demisommeil; il reste immobile dans son lit et comme en extase. Vient-on à l'interroger , il répond encore, mais lentement, et ses réponses traduisent la torpeur de son intelligence. Toutefois, il ne délire pas.

Cependant cette somnolence s'accroît. Encore un pas de plus, et un véritable coma s'établit. Il faut alors de fortes excitations pour éveiller le malade et obtenir quelques réponses mal articulées et souvent même inintelli giblcs.

Enfin, à une époque peu avancée, le coma devient plus profond, et c'est dans cet état que la mort frappe le malade.

Dans cette seconde période, d'autres phénomènes importants se présentent encore à l'attention du médecin. C'est d'abord l'état de la face, qui, plus ou moins bouffie par le fait de Falbuminurie, est remarquable surtout par une pâleur cadavérique; ■ — c'est l'imnmbilité des membres, immobilité telle, qu'on croirait le malade paralysé, si par des excitations un peu vives on ne pouvait éveiller des mouvements; — 'c'est l'état des yeux constamment fermés et des pupilles restant dociles à la lumière ; — c'est encore le pouls remarquable surtout par sa faiblesse; — c'est enfin la lenteur, la petitesse singulière, plus rarement l'irrégularité des mouvements respiratoires.

A ce tableau s'ajoutent parfois d'autres symptômes plus rares : ce sont, par exemple, des convulsions, convulsions généralement partielles, limitées aux mains, au visage, parfois cependant plus étendues, surtout à une époque voisine de la moit. Plus rarement encore on

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observe du délire. C'est là un fait exceptionnel, et quelques auteurs môme, M. Lasègue entre autres, disent n'en avoir jamais rencontré. Ce délire, du reste, n'est jamais violent. Il se présente au contiaire sous la forme d'un subdelirium tranquille et intermittent, qui se manifeste surtout dans les derniers temps de la vie. Le malade mormone alors lentement quelques paroles monotones-, il articule à voix basse, dit Frerichs. quelques mots qu'il répèle sans fin, derniers efforts d'une intelligence qui s'éteint.

La marche de ces accidents est généralement continue et progressive. Il n'est pas rare toutefois d'observer des rémissions dans cette évolution morbide et même des arrêts complets. Il y a plus, c'est que ces phénomènes peuvent disparaître pour revenir ensuite. Quand une rémission semblable s'est produite, elle n'est pas généralement de longue durée: bientôt une rechute se déclare, et à chaque rechute l'intensiié des phénomènes s'accroît. Dans cette dernière forme, la maladie marche ainsi vers son terme par une série de secousses et de saccades successives.

Cette scène a généralement une durée de plusieurs semaines. Mais ce que nous avons dit précédemment fait prévoir qu'il n'y a rien de fixe à ce sujet, et que l'évolution des phénomènes peut demander pour s'accomplir un temps plus ou moins long.

Enfin, en certain cas, cette forme lente n'est, en quelque sorte, que le prélude de l'une des formes aiguës décrites précédemment.

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