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On a vu les rétrécissements calleux, avec leurs masses indurées souvent considérables, laisser au périnée une large brèche à la suite de leur excision; les rétrécissements cicatriciels, quoique d'un volume moindre, ne sont pas moins rebelles à toute méthode de traitement et nécessitent aussi une excision immédiate.

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A la suite d'une chute à califourchon, ou d'un coup porté sur Ja région périnéale, il se produit une rupture de l’urèthre, soit incomplète, soit complète. Si aucun traitement n'est institué, un rétrécissement, toujours unique, se produit très rapidement, dans l'espace de quinze jours à six semaines (rétrécissement aigu de Bœckel), qui entraîne après lui des accidents rénaux immédiats, la vessie n’ayant pas le temps de se dilater et de s’hypertrophier pour lutter contre la coarctation : la réplètion des voies urinaires se produit, amenant de la congestion des bassinets et des reins et vite des accidents urémiques. Tel est le caractère immédiat du rétrécissement tranmatique ; il imporle den apprécier les conséquences au point de vue thérapeutique. C'est d’abord l’imperméabilité fréquente et ensuite la récidive incessante.

Dans les ruptures complètes, les deux bouts du canal, disjoints, sont souvent déplacés, l'un étant rejeté vers la branche ischio-pubienne, l’autre restant en place ; le travail cicatriciel se produit, laissant entre les deux bouts un écart de 1 à 1 1/2 cent. avec un canal filiforme coudé ou replié en Z, qui sera infranchissable par tous les moyens, c'est ce que nous voyons dans trois observations suivantes : de Thiriar, Heussner et la nôtre. — Si par hasard, comme dans les ruptures incomplètes, le cana] reste perméable, pourra-t-on par les moyens ordinaires rétablir son calibre? la réponse est formulée par M. le Prof. Guyon : (1) «Si maintenant nous considérons l’évolution ultérieure des rétrécissements traumatiques, non pas chez les malades abandonnés à eux-mêmes, mais chez ceux qui sont lraités, nous ne tarderons pas à nous convaincre qu'un autre de leurs caractères (après l’évolution rapide) est de récidiver avec la plus grande facilité Le quatrième de nos malades est un exemple frappant de l'inefficacité de la dilatation. L’uréthrotomie interne ne vaut pas mieux. Quant à

(1) Mercredi médical, 23 décersbre 189, page 633.

l'uréthrotomie externe, ceux qui suivent mon service depuis quelque temps, ont pu voir au N° 18 de la salle Velpeau, un ancien malade, qui nous est revenu avec une récidive rapide après cette opération. Je ne ferai également que vous rappeler l’histoire de ce petit malade âgé de 14 ans, auquel j'ai fait avec grand succès la résection partielle de l’urèthre, il y a quelques mois, et qui auparavant avait subi sans résultat l'uréthrotomie interne et deux uréthrotomies externes : je pourrai vous en citer plusieurs autres, je me contente de ceux que vous avez vus. » Et ailleurs (1) « L'’uréthrotomie interne, dans ces cas, ne donne que des résultats temporaires : l’uréthrotomie externe ne réussirait pas non plus : une. incision intéressant des tissus fibreux et indnrés se répare au moyen d'une cicatrice ellemême fibreuse et rétractile ; le résultat serait plus éphémère encore qu'après une uréthrotomie interne sur la paroi supérieure. »

Nous voyons donc le rétrécissement cicatriciel, suite rapide de rupture complète ou incomplète, rebelle au traitement ordinaire et redevable aussi de l’uréthrectomie primitive, nous en donnons de nombreuses observations

OBSERVATION XIX. (Professeur F. Guyon).

Rétrécissement traumatique demeuré infranchissable malgré des essais répétés. Après ablation de la cicatrice uréthrale (6 novembre 1891), la suture de l’urèthre put être pratiquée et la guérison fut obtenue sans accidents. Lorsque le malade quitta l’hôpital (26 novembre), l’urèthre recevait facilement le Béniqué 50, Revu le 19 avril dernier, le malade qui n’avait pas été sondé depuis 2 mois, l’a été facilement avec le Béniqué 52. Le périnée est mince et souple. Le malade urine dans les meilleures conditions.

(1) Gazette médicale de Paris, août 1891, page 397.

OBsERvATION XX (Guyon).

Jeune homme de 26 ans, atteint de rétrécissement traumatique, à cicatrice épaisse, franchissable, mais indilatable. L'excision fut faite le 30 novembre 1891 et l’urèthre fut suturé. La guérison se fit sans incidents ; et, lorsque le malade quitta l'hôpital, le 17 décembre, il était sondé avec la plus grande facilité avec le Béniqué 50. Il urinait dans les meilleures conditions ; le périnée était mince et souple. Revu quelques semaines après dans les mêmes excellentes conditions, ce malade a, depuis, été perdu de vue.

OBservaTION XXI (Guyon).

Rétrécissement traumatique devenu indilatable — résection le 13 mai 1891. Il n’y eut pas de réunion de l’urèthre. A la sortie du malade on passait aisément le Béniqué n° 56 ; le périnée était mince et souple ; le malade urinait avec la plus grande facilité. A la date du 1° octobre, le malade, qui n’avait pas été sondé depuis son départ, l'était facilement avec une bougie n° 24. Les mêmes constatations sont faites le 19 avril 1892. Le malade travaille, se porte bien, urine aisément et le 24 passe avec une telle facilité, qu’il est évident que ce n’est qu’un n° faible eu égard à l’ampleur du canal. Le malade continue de passer toutes les trois semaines le n° 19.

OsservarioN XXII (Guyon).

Homme de 29 ans, à la fois atteint d’un rétrécissement traumatique du périnée et d’un rétrécissement blennorrhagique de la portion scrotale de l’urèthre. Ces rétrécissements, depuis longtemps iidilatables étaient devenus infranchissables. Le rétrécissement périnéal fut réséqué, le rétrécissement scrotal uréthrotomisé d’arrière en avant et l’urèthre périnéal reconstitué avec les parties molles du périnée (2 novembre 1891). Le malade, fort pusillanime, ne voulut être sondé qu’une : fois il reçut très aisément le n° 40, mais refusa de plus gros

Lors

calibres et quitta l'hôpital le 17 novembre, c’est-à-dire 15 jours après l'opération, urinant dans les meilleures conditions ; il a été perdu de vue.

OBsERvATION XXIII.

Rupture lrawmatique de l'urèthre, avec plaie contuse du perinee. — Urélhrotomie externe. — Suture juxta-uréthrale. — Guérison. (GauroN, Thèse de Montpellier, 1891).

Homme de 33 ans, entré le 19 août 1890 à l’hôpital de Montpellier, plaie périnéale et rupture traumatique de l’urèthre par chute de 22,50 de haut sur le dossier d’une chaise. Le 20 août, sondage infructueux. Chloroformisation : passage d’un cathéter cannelé de Syme, qui arrive dans la vessie. Agrandissement de la plaie périnéale transformée en ouverture de 5°” qui mène dans une vaste cavité, au fond de laquelle on sent le cathéter à nu : donc il y a une section de l’urèthre.

Au moyen du conducteur de Maisonneuve, substitué au cathéter de Syme, on passe une sonde dans lurèthre postérieur, l’autre dans Purèthre antérieur; on les enfile et en ramenant la seconde, on entraine la première qui est laissée à demeure. Après toilette minutieuse de la plaie, plan de sutures à la soie, comprenant les tissus juxta-uréthraux et second plan de sutures cutanées : drainage. Pansement 1odoformé.

La sonde fonctionne bien. État satisfaisant. T. S. — 3805.

Le 21 août, pansement : le bien-être continue. T. M. = 37%; TSRS

Le 22 août, on retire le drain : légère infiltration d’urine autour de lu sonde mio iM == SE 8

Le 23, cuisson au périnée, léger écoulement d’urine par la plaie : on enlève un point de suture. T. M. = 37°; T. S. = 37°4.

Le 24, on enlève la sonde à demeure : pas de pus. On passe le Béniqué 39 et on le laisse 2 heures. T. M. = 36° ; T. S. = 38°4.

Le 26, on passe la série des Beniqué jusqu’au 49, qu’on laisse aussi 2 heures : enlèvement des fils, plaie cicatrisée, sauf un point où l’urine continue à soudre ; pas de suppuration. T. S. 37°6.

Le 3 septembre, l'urine s’écoule exclusivement par le méal.

Le 7 septembre, le malade sort; la plaie est complètement cicatrisée ; l’urèthre reçoit facilement le Béniqué 51. Le 4 mai 1891, le Béniqué 48 passe facilement.

OBsEervATION XXIV.

Rétrécissement traumatique, excision.

(Porssox. Gazetle médicale de Nantes, décembre 1891).

Il s’agit d’un rétrécissement traumatique, datant de trois ans et s’accompagnant, depuis cinq mois seulement, d’une fistule consécutive à un abcès urineux.

Lors de l’opération (août 1885), on sentait au périnée une masse indurée autour et en avant de la fistule. Une bougie filiforme introduite par là, pénétrait à certains jours dans la vessie ; il était impossible arriver à la vessie par l’urèthre. L’incision périnéale conduit sur un noyau induré, que je résèque, taillant ainsi une gouttière où vient se loger ma sonde.

La suture n’aurait pu être faite sans un tiraillement considérable et je ne la tentais pas, ayant la conscience d’un échec certtin ; je me contentai de rapprocher les tissus par quelques fils d’argent ; drain à la partie postérieure de l’incision.

Je n'étais pas sans inquiétude sur ce qui allait se passer. Les premiers jours, un peu d’urine s'écoule par le périnée ; mais la sonde fonctionne bien.

Elle est laissée dix jours en place et retirée en très mauvais état. J’ai la chance de pouvoir passer une nouvelle sonde, qui reste en place 10 jours. A ce moment la plaie périnéale est presque guérie et ne laisse plus passer d'urine. Un mois après le n° 36 Béniqué passe aisément.

Je perds le malade de vue jusqu’en 1888 ; mais à cette époque, c’est-à-dire, trois ans après l'intervention, il urinait sans aucune

difficulté.

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