OBSERVATION LI

Rélrécissement calleux et fistules périnèales.—Uréthrotomtie externe, récidive, excision, guérison. (Parizot. Thèse, de Lyon, mai 1884).

Laumain, 56 ans, agent d'assurances. — Deux blennorrhagies, rétrécissement consécutif, — puis abcès urineux et fistules périnéales. Il entre dans le service de D. Mollière : trois fistules périnéales, entourées de masses dures ; l’urine s’écoule très difficilement ; il n’en sort presque pas par le méat ; accès fébriles. Uréthrotomie externe avec incision des fistules et des tissus indurés; sonde à demeure. Mais après cinq semaines le rétrécissement est reproduit ; rétention complète.

Dissection du tissu induré et excision soigneuse des masses cicatricielles. La masse enlevée pèse 50 grammes et laisse au périnée une brèche de 10 centimètres de long sur 4 de iarge ; hémorrhagie peu abondante, arrêlée par la torsion des artérioles ; — sonde à demeure. La plaie est recouverte de protective et d’un peu de coton salycilique. La sonde reste à demeure 24 jours. — Deux mois après l'opération la plaie était presque fermée. Pourtant, six mois plus tard, une petite fistule se produisit, qui disparut par le cathétérisme pratiqué au moment de la miction. Le malade est revu 18 mois après l'opération : le n° 18 filière Charrière est introduit sans résistance ; la cicatrice, longue de 10 centimètres, repose sur des tissus souples et mous.

OBsEeRvATION LII -

Rupture de l’urèthre — abcès urineux — excision et suture — guérison rapide — (Parizot. Thèse de Lyon, 1884).

Séon Jean, 55 ans, maçon ; — rupture de l’urèthre à la suite d’un coup de pied reçu dans le périnée (1). Six mois plus tard abcès urineux volumineux, qui est incisé. Une fistule persiste au périnée avec un empâtement et une induration de plus en plus prononcés. Le 9 novembre 1883, D. Mollière pratique une incision médiane et exciseune tumeur calleuse du volume d’un œuf, avec trois centimètres d’urèthre. Une sonde est introduite facilement dans la vessie ; 3 points de suture au fil d’argent fin réunissent les bouts de l’urèthre ; la plaie périnéale est suturée ensuite; un drain est passé dans sa partie la plus déclive ; comme pansement, coton salicylique entre les deux cuisses rapprochées.

La sonde à demeure est changée au bout de 7 jours et la seconde introduite aussi facilement que dans un urèthre normal, — Tous les fils métalliques sont enlevés le 18° jour. Il arrive alors au malade d'uriner deux ou trois fois sans sonde : pas une goutte de liquide ne sort par le périnée. La plus grande partie de la plaie était réunie au bout de quelques jours par première intention. Le malade sort, le 25 février, complètement guéri. La guérison se maintient; l’urèthre reste normal.

OgservarioN LII

Rétrécissement blennorrhagique. — Nombreux abcès urineux excision et suture. Guérison. — (Parisot. Thèse de Lyon, 1884).

Sch... Victor, 53 ans, employé de commerce. Cinq ou six blen-

(4) Le cathétérisme essayé réussit pleinement; il est continué pendant un mois. Au bout de ce temps le malade peut se passer la sonde.

no

norrhagies ayant amené un rétrécissement. Il y a 4 ans, légère suppuration par l’urèthre, suivie six mois après, de la formation d’un abcès périnéal, qui fut incisé. Quatre nouveaux abcès survinrent depuis ce temps. À son entrée, le 30 janvier 1884, l'exploration révèle l'existence dans la région périnéale d’une fistule reposant sur une masse indurée du volume d’un œuf, et communiquant avec l’urèthre. Opération le 1° février. Incision, d’abord médiane, puis contournant les bords de la fistule. La tumeur est soigneusement disséquée et enlevée. L’urèthre se trouve sectionné sur une étendue de 1 centim. 1/2.

Les deux bouts de l’urèthre. facilement retrouvés, sont suturés par trois fils métalliques, après introduction d’une sonde à demeure. Suture du périnée, léger drain et pansement au coton salicylique.

Les premiers jours, tout alla bien ; mais le 7 février, le malade ayant retiré sa sonde‘en l’absence de D. Mollière, il fut impossible de la replacer. On se demanda si l'obstacle ne venait pas d’un fil qui pénétrerait dans la lumière du canal : un des fils fut enlevé et la sonde pénétra aussitôt avec la plus grande facilité.

La sonde fut changée le 18, le 23, le 27 février.

À partir du 6 mars, on ne plaça plus de sonde à demeure et on se contenta de cathétérisme répété à chaque miction.

Le 14 mars, on renonce à l’usage de la sonde.

Le 21, cicatrisation complète de la plaie périnéale.

OBSERvATION LIV.

Urélhrectomie totale pour rétrècissement; suture immediate, (Caccroport, de Naples. ClIncurabili, anno V, 1890).

Homme de 51 ans, qui, quinze ans auparavant, avail contracté une blennorrhagie dont il guérit; quatre ans après, il en eut une seconde qui passa à l’état chronique. Plusieurs mois après, rétention complète d’urine, avec gonflement du scrotum et de la verge. Il se traita lui-même, si bien qu’il se produisit deux fistules, l’une à la racine de la verge, l’autre au périnée. Ces fistules guérirent vite ; il fut alors traité par la dilatation progressive ; la guérison se maintint cinq ans ; puis les symptômes de rétrécissement reparurent ; et il entra à

la clinique avec le diagnostic de : rétrécissement d’origine blennorrbagique, cystite chronique et fièvre urineuse à forme chronique.

Cathétérisme impossible. L'auteur essaye l’uréthrotomie externe ; après l'incision médiane et l’hémostase, il ne peut trouver l’urèthre au milieu d’un tissu dur, fibreux. Par la pression exercée sur l’hypogastre, on ne parvient pas à faire sourdre la moindre goutte d’urine. L’auteur pratique alors la résection des tissus fibreux sur une longueur d'environ 3 centimètres, ce qui lui permet de trouver les deux bouts de l’urèthre,qu'ilsuture avec quatre points de catgut. La suture ne comprend pas la muqueuse. Drainage de l'angle inférieur de la plaie. Lavages vésicaux. Vingt-deux jours après l'opération, le malade sort guéri.

OgsErvarTiON LV (Albarran)

54 ans, rétrécissement blennorrhagique ancien, abcès urineux et fistule. Uréthrotomie interne et dilatation. Le malade ne se sonde pas ; récidive.

Le 9 septembre 1891 uréthrotomie interne préalable et sonde à demeure n° 20. Extirpation de la fistule et de l’épaisse masse fibreuse qui l'entoure, puis d’une cavité fongueuse, grosse comme une noisette, siégeant à gauche de l’urèthre. La paroi inférieure de celui-ci, dure, scléreuse, fistuleuse, est enlevée dans une étendue de 5 centimètres ; elle est reformée à l’aide des parties molles du périnée, qui sont réunies à trois plans de suture ; aucun drainage.

Le 5° jour un peu de suppuration de la cicatrice cutanée, mais les sutures profondes semblent tenir bon ; néanmoins formation d’une fistulette, qui ne disparaitra que plus tard par la dilatation.

Ce malade a bien guéri; et, on peut actuellement, sans aucune difficulté, passer le Béniqué n° 60.

OgservarioN LVI. (Albarran)

48 ans, blennorrhagie à 28 ans, plus tard abcès urineux à la partie moyenne de la verge et au périnée. Actuellement fistule

Te

pénienne, tumeur périnéale volumineuse criblée de fistules et surmontée d’un cordon dur environnant le canal; les mictions sont fréquentes; la vessie ne se vide pas ; le rétrécissement n’admet qu’une bougie filiforme.

Le 1‘ octobre débridement du prépuce qui est rétréci ; uréthrotomie interne et sonde à demeure n° 14. Ablation par morcellement, avec la pince et les ciseaux, d’une masse cicatricielle très dure ; résection de l’urèthre, dans une étendue de trois centimètres, aux dépens de ses parois inférieure et latérale gauche ; une bande de paroi supérieure est respectée. Le canal est reconstitué à l’aide de deux plans de suture; le profond comprend six fils de catgut, dont l’antérieur et le postérieur accrochent l’urèthre. La peau est réunie à l’aide de quatre crins superficiels et trois profonds, qui solidarisent les deux plans. L’extrémité postérieure de l’incision n’est pas réunie, car elle livre passage à deux pinces à forcipressure placées sur des artères que l’on n’a pu lier. La fistule pénienne est extirpée, et, tout autour, l’urèthre gratié avec soin.

2 Octobre, le malade retire sa sonde; mais nous pouvons facilement replacer une sonde à béquille n° 14. - T — 38°, mais le malade a une bronchite assez sérieuse. Il sort le 20 novembre : plaie fermée, canal recevant le Béniqué 44.

OgservaTion LVII. (Guyon)

Homme de 62 ans ; rétrécissement blennorrhagique siégeant au périnée, ayant déterminé à plusieurs reprises des abcès urineux et même une infiltration d'urine. Deux fistules et de nombreuses cicatrices sillonnaient le périnée. Les fistules et les parties cicatricielles du périnée furent enlevées le 17 février 1892, l’urèthre reconstitué avec les parties molles, et, lorsque le malade sortit le 4 avril, il recevait aisément le n° 48 et urinait dans les meilleures conditions ; les fistules étaient entièrement fermées.

Se.

Ogservarion LVIII.

Retrecissement cicatriciel. — Excision. — Suture immédiaie de l'urèthre. (D" Jouon. — Société de Chirurgie, avril 1892.)

Théophile L...., 67 ans, tombe à califourchon sur une chaîne de fer, rupture de l'urèthre, 7 août 1891.

Un rétrécissement se produit rapidement, accompagné d’un abcès urineux qui s'ouvre au périnée.

Le 29 novembre, on constate une petite fistule siégeant à la partie moyenne du périnée, à parois dures et calleuses, par où s'écoule la plus grande partie de l’urine; les sondes et les explorateurs de toutes formes et de toutes dimensions viennent butter contre un obstacle infranchissable à 12 ou 13 centimètres du méat.

Le 5 décembre nous pratiquons l’uréthrectomie et l'urétrorraphie.

Une sonde mousse est introduite par le méat jusqu’au rétrécissement ; incision cutanée médiane commençant à deux centimètres en avant du rétrécissement pour finir au devant de l’anus. La masse calleuse périfistulaire est disséquée et libérée de ses adhérences ainsi que l’urèthre. Une pince est appliquée en avant du rétrécissement et l’urèthre sectionné à ce niveau au moyen des ciseaux ; à un bon centimètre en arrière, deuxième section jusqu'aux Corps caverneux, et extirpation du segment coupé, ainsi que de la masse calleuse y compris son orifice cutané.

Quatre points de catgut fin, nœud en dedans, et cinq points, nœud en dehors réunissent facilement le demi-cercle supérieur, puis le demi-cercle inférieur du canal, comprenant toute l'épaisseur des tissus. Une sonde, N° 16, en caoutchouc rouge est mise à demeure.

Un écoulement sanguin assez abondant, provenant des piqûres de l'aiguille de Reverdin, s'arrête par une irrigation chaude. Quelques points de suture réunissent les fascias sous-cutanés et les rigoles para-uréthrales. Six points ferment la plaie cutanée médiane, et trois la plaie résultant de l’extirpation de l’orifice fistuleux. Avec un crin de Florence transfixant les deux lèvres du méat et la sonde, celle-ci

HG

est complètement immobilisée. Lavages de la vessie avec l’eau boriquée, puis avec le nitrate d'argent au 1/000°.

La pièce enlevée, cunéiforme, mesure en haut 10 millimètres de longueur et en bas 18. Elle comprend à sa partie supérieure toute l'étendue du rétrécissement, infranchissable aux plus fins stylets.

11 décembre. — La sonde à demeure est enlevée; gouttelette muco-purulente au méat. Le malade urine deux ou trois fois dans la journée sans difficulté.

12 décembre. — Le pansement est enlevé. Tout est réuni, sauf une ligne rosée d’un centimètre au milieu de la plaie. D'ailleurs pas une goutte de pus ou d'urine au périnée. Pansement iodoformé.

` 14. — En urinant, il sort un bloc de nœuds de catgut. 17. — Hxéat. Périnée sec et jet d'urine normal. 15 janvier. — La guérison est parfaite. L’émission d’urine se fait

aussi large, aussi puissante qu'avant l'accident.