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intensité croissant graduellement : miction fréquente, difficile, très douloureuse ; il y a deux jours, rétention complète, sondage impossible. La nuit qui précède l’admission à la clinique, sensation subite de rupture à la région périnéo-scrotale, sensation d’amélioration et augmentation très rapide de volume de la région périnéale, du scrotum et de la région hypogastrique.

Le malade est transporté àla clinique le 16 mars 1890 : dépression, somnolence, T.—36°, pouls fréquent et petit. Scrotum à peau tendue, luisante, rouge-brunâtre, ayant le volume d'une tête de fœtus ; tuméfaction allant jusqu’à lanus et envahissant le pénis et le pubis ; à la palpation, sensation de fluctuation.

Opération d'urgence : longue incision périnéale derrière le scrotum conduisant dans une large poche, pleine d'urine très fétide, mêlée de lambeaux sphacélés. L’index de la main gauche permet d'arriver à la portion antérieure du scrotum, sur laquelle on fait une nouvelle incision très ample. Troisième incision verticale sur le pubis et la région hypogastrique. On place de gros tubes à drainage et on bourre la poche avec de la gaze sublimée.

Sondage facile avec une sonde anglaise N° 6, qu’on laisse à demeure : tube d'écoulement. Résultat satisfaisant, sauf TS—39, les deux premiers soirs après l’opération. Retour rapide de l’état général et local à la normale : la plaie périnéale demande pourtant assez longtemps à se cicatriser. Drainage permanent de la vessie pendant six jours, en augmentant chaque jour le n° de la sonde. Le N° 11 est laissé en place jusqu’au 82° jour après l’opération, le trajet fistuleux périnéal ne se cicatrisant pas, même par les interventions sanglantes.

Seconde opération le 6 juin. Section longitudinale de 6 cent. sur la région périnéo-scrotale, passant par l’orifice extérieur du trajet fistuleux : section successive des plans profonds. Comme le trajet fistuleux passait sur le côté droit de l’urèthre, pour aller s’ouvrir à la partie supérieure, en un point opposé à la région visée par le chirurgien, on ne pouvait poser des points de suture sur cette portion, qui se trouvait cachée : aussi fallut-il tailler un lambeau carré de l’urèthre de 2 cent. de longueur, puis enlever avec la curette tranchante et les pinces les granulalions qui tapissaient la paroi du trajet. La sonde replacée, on tailla, dans les parties qui limitaient extérieurement le trajet fistuleux, un nouveau lambeau carré de grandeur égule à celui

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qui avait été enlevé ; on le mobilisa près de la section cutanée et on labaissa sur Purèthre. Six points de suture au catgut, quatre dans la partie longitudinale, et un sur chaque côté ; suture au catgut à points serrés du plan aponévrotique et sutures espacées à la soie des lambeaux cutanés. Pansement sublimé.

Dans la même séance, on opère le malade du phimosis, par le procédé de la circoncision. Drainage permanent de la vessie par le tube plongeur. Deux jours après, la sonde est obturée par les nombreux dépôts de phosphate sur sa paroi interne. On change la sonde et on supprime le drainage permanent.

Pansement au quatrième jour. Réunion complète de la plus grande partie de la plaie périnéale : léger suintement sanguin à la partie la plus basse. Au sixième jour, on enlève la sonde à demeure. Le malade urine hautement et sans douleur. Il sort le 12° jour et, un mois et demi après, son état général se maintient excellent.

OBSERVATION LXIX (ALBARRAN)

I... 47 ans, avait reçu en 1870 une balle de fusil, qui, pénétrant par la partie inférieure de la fesse gauche, avait traversé le périnée et était sortie au niveau du scrotum. A la suite de cette blessure, le malade avait eu à souffrir d’une infiltration d’urine suivie de gangrène, de plusieurs abcès urineux, et avait dû subir la dilatation, plusieurs incisions externes et deux uréthrotomies internes. Actuellement il présente un périnće dur et cicatriciel, avec deux fistules et un rétrécissement très long n’admettant qu’un explorateur à boule n° 13 ; urines purulentes et vessie un peu sensible. La dilatation essayée ne réussit qu’à faire saigner le malade.

Opération le 9 février 1893. L’uréthrotomie interne pratiquée d’abord me permet d'introduire une sonde n° 18. Incision médiane du périnée ; on rencontre une fistule large, longue de 4 centimètres, venant se réunir à l’urèthre rétréci, placé supérieurement, au niveau du bec de la prostate. Excision des callosités intermédiaires à ces deux conduits, de la moitié supérieure des parois de la fistule et de la moitié inférieure de l’urèthre retréci — suture de ces deux gout-

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tières sur leur longueur et à leur partie antérieure — suture à double plan du périnée. Malgré une désunion partielle, superficielle de la plaie, la guérison survint sans encombre. — Le malade sort guéri de Necker un mois après l'opération, recevant facilement le Béniqué 48. Cystite améliorée. Un mois plus tard, je l’ai revu en parfait état, son canal admettant unBéniqué n° 50.

Il importe de préciser comment on pratique l'excision et quels instruments il convient de préférer :

Un cathéter est d'abord introduit jusqu’à la limite antérieure du rétrécissement, ou jusque dans l’hiatus périnéal, s’il s’agit d’une rupture. — S'il existe une fistule, une sonde cannelée y sera introduite jusque dans l’urèthre et maintenue en place. — Enfin, récemment Codivilla a proposé l'injection préalable d'un liquide colorant à travers la portion sténosée du canal pour faciliter la recherche du bout postérieur.

On procède ensuite à la dissection périphérique de la masse calleuse ou du noyau cicatriciel, sans y faire d’abord une incision longitudinale, (ce qui nous paraît inutile).

Le bout antérieur facilement découvert, grâce au cathéter, est saisi par une pince et sectionné au voisinage du rétrécissement avec les ciseaux courbes. —Le bout postérieur, plus difficilement découvert, pourra parfois être sectionné de la même manière ; mais. le plus souvent, on est réduit à inciser tranche par tranche jusqu’à sa découverte.

Il ne reste plus alors qu’à détacher le callus de ses dernières adhérences.

Dans l’excision partielle des rétrécissements traumatiques à paroi supérieure saine, ou desrétrécissements péniens adhérents, le nodus cicatriciel, étant bien disséqué, est incisé longitudinalement sur les parties latérales et antérieures, puis détaché.

Dans les ruptures graves et récentes, après évacuation complète de la poche et lavage soigneux, tous les lambeaux contusionnés sont excisés au moyen de ciseaux courbes.

Très rarement il se produit une hémorrhagie copieuse ; celleci est d'ailleurs arrêtée facilement par la forcipressure, les lavages chauds, ou la suture, comme le démontrent plusieurs observations.

Le choix des instruments divise les chirurgiens. Avec un bistouri étroit, on manœuvre bien pour les noyaux peu volumineux:M.Guermonprezpréfère souvent les ciseaux courbes; enfin chez les sujets débilités, à vitalité médiocre, le thermocautère pourra rendre service, facilitant la réparation consécutive en excisant les tissus. (Verneuil in thèse de Fallot, Paris 1880, — l'uréthrotomie externe pratiquée avec le thermocautère — M. Guermonprez, Gazette des Hôpitaux, 1886 ; observ. XI — — M. Th. Anger, Société de chirurgie, octobre 1886 — M. Desguins, Ann. de la société de Médecine d'Anvers, 1886 ; uréth. ext. sans conducteur, emploi du thermocautère, guérison rapide).

Lorsque le temps de l'excision est terminé, il existe au périnée une brêche plus ou moins considérable, avec ou sans languette de la paroi supérieure, réunissant les deux bouts du canal.Une sonde en caoutchouc rouge, n° 20 à 22 filière Charrière, est introduite par le bout antérieur pour être placée à demeure dans la vessie ; mais il reste à découvrir le bout postérieur. — Sa recherche est en général facile ; et, parmi les nombreuses observations que nous rapportons, une seule fois on a dû recourir à la ressource ultime, au cathetérisme rétrograde.

Comme procédés de recherche du bout postérieur, nous ne citerons que pour mémoire les méthodes : de Hunter, qui projette de l’air avec un chalumeau sur la plaie perinéale afin de dilater l'orifice du canal et le rendre apparent; — celui de Gayet (thèse de Paris 1878), qui fait flotter les lambeaux cruentés sur une carte pliée en gouttière contenant un peu d’eau et discerne plus facilement le tissu uréthral; — celui de Gaïllard,qui fait le