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cathétérisme rétrograde par la prostate ; — celui de la plupart de chirurgiens, qui recommandent au malade de ne pas uriner avant l'opération, espérant alors, soit par la pression hypogastrique, soit grâce à la contraction des muscles abdominaux, voir sourdre quelques gouttes d'urine du bout postérieur; — ou, qui emploient le tâtonnement avec une sonde ou un stylet à l'endroit présumé de l'orifice; — et enfin, celui de Verguin, qui fit le premier le cathétérisme rétrograde par ponction hypogastrique, suivie de la mise en place, soit d’une sonde à demeure, soit d’un tube uréthro-hypogastrique. (Heurteloup 1830 — Desprès 1885 — Demons 1886 et Defontaine, Société de Chirurgie, nov. 1888).

L'un des trois moyens suivants suffira dans la plupart des cas.

Quand il y a une fistule rétro-stricturale, toute difficulté est écartée grâce à l'introduction et au maintien d’une sonde cannelée, dont le bout se trouve dans l’urèthre postérieur.

Un procédé plus ingénieux est celui de l'injection colorée de Codivilla, (ce chirurgien se sert d’une solution de bleu de methylène 3, alcool à 50° 100) ; au moyen de l'explorateur à boule de Guyon, le liquide est porté jusqu'à l’orifice de la portion rétrécie et poussé dans son intérieur ; la coloration bleue tranche bien sur la teinte rouge des tissus cruentés et indique la situation du bout postérieur. Voici d'ailleurs la seule observation, où il soit fait mention de ce procédé.

OBSERvATION LXX.

Rétrécissements uréthraux infranchissables. Coloration préalable de l'urèthre. Uréthrotomie externe sans conducleur. Urélhropérinéoraphie. Guérison. (D' Alexandre Conivira, in Bolettino delle Scienze mediche di Bologna, 1890, septième série, tome I, page 578).

Homme de 59 ans : première blennorrhagie à 17 ans, imparfaitement guérie. Quelques années après ulcération qui laissa une fistule uréthrale à la région naviculare. A 52 ans, uréthrotomie interne,sondages

de temps en temps ; état assez satisfaisant jusqu'il y a trois ans. Depuis, troubles propres au rétrécissement, allant sans cesse en croissant.

Entré à la clinique le 31 mai 1890. Le malade accuse mictions fréquentes et douloureuses, sensation de pesanteur et de brûlure à la région hypogastrique et périnéale, besoins impérieux d’uriner. Urines abondantes (2500), à poids spécifique faible, pâles, troubles, à fort sédiment purulent, légèrement acides. Conditions générales assez bonnes.

Tentatives infructueuses de sondage ; les bougies s’arrétent dans l’urèthre périnéo-bulbaire fortement rétréci. Pendant 20 jours, les tentatives sont répétées sans succès quelque moyen que l’on employe ; ces manœuvres augmentent les troubles urinaires.

. Opération le 21 juin 1890. Désinfection et chloroformisation : sondage impossible. Au moyen d’une grosse bougie exploratrice à bout olivaire de Guyon, ouverte à l’extrémité, on injecte environ un gramme d’une forte solution alcoolique de fuchsine; grâce aux précautions prises, l'injection traverse sans effort l’urèthre rétréci. Injection boriquée pour enlever le surplus de matière colorante et passage du conducteur métallique. Section ordinaire des divers plans : passage de deux fils dans l’urèthre pour permettre d’écarter les lèvres de la plaie. Grâce à l’intense coloration de l’urèthre, la dissection de la partie rétrécie est des plus faciles : après enlèvement d’un trajet rétréci d'environ 2 cent. 1/2% de longueur, on retrouve l’urèthre normal. On introduit une sonde n° 11 dans l’urèthre antérieur et postérieur et dans la vessie. Suture ordinaire à trois plans, deux profonds au catgut n° 2 à points serrés, et un superficiel à la soie. L'opération dura moins d’une demi-heure. Drainage permanent de la vessie. Excellentes suites, pas de fièvre, bien-être absolu. Pansement le 3° jour : un peu de sang à la partie supérieure de la plaie périnéale : on supprime le drainage permanent.

Le 5° jour, on enlève la sonde et les points de suture : réunion complète sauf un léger pertuis persistant à la région la plus élevée. Le malade urine parfaitement sans sonde et n’accuse aucun trouble, Le 7° jour, passage d’un Béniqué n° 17. Le malade se lève le 8° jour. Réunion complète le 12° : sortie de l'hôpital le 7 juillet, le 15° jour après l’opération.

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Lorsque les deux procédés précédents n’auront pas été réalisables, il y aura lieu d'en venir à la recherche du bout postérieur en bas et en arrière.selon la méthode de D. Mollière.

On sait que les tubes métalliques courbes et fermés tendent àse redresser par suite d'une pression intérieure, (principe de Bourdon). De même, l’urèthre rompu et obstrué par recoquevillement de ses membranes,ou sténose cicatricielle,se redresse par la pression de l'urine, s'applique contre le rectum et vient placer son orifice en bas et en arrière, « où vous le trouverez toujours ; aussi j'aborde l’uréthrotomie externe sans conducteur avec la même sécurité que s’il s'agissait d’une ligature d'artère. Depuis que j'ai trouvé le principe du redressement de Purèthre, je n’ai jamais été embarrassé » (1).

Le bout postérieur, ainsi facilement indiqué, sera traversé par une sonde cannelée pénétrant jusque dans la vessie : puis la sonde y sera conduite au moyen d’une pince glissée sur la cannelure et enfin poussée jusque dans la vessie.

S HI. Reconstitution du canal.

Lorsque les tissus morbides sont excisés, lorsque la sonde à demeure est introduite, il reste à accomplir le second temps de l'opération, c’est-à-dire à réparer la brêche faite au canal.

Quatre procédés ont été employés : la sonde à demeure, seule, — avec suture de l’urèthre, — avec suture juxta-uréthrale, — avec autoplastie ou greffe.

(1) D. Mollière, Leçons de clin. chir. Lyon, 1888.

Dans le premier procédé la sonde est conduite à travers tout le canal, jusque dans la vessie, et laissée à découvert au niveau de la brèche périnéale ; des tampons de gaz antiseptique sont simplement placés entre les lèvres de la plaie. Celle-ci bourgeonne, devient granuleuse, peu à peu se rétrécit, et, APRÈS DEUX OU TROIS MOIS, elle finit par se fermer. C'est là qu’en étaient Le Dran, Bourguet, à Ja naissance de l’uréthrectomie.

Dans le second, (méthode de D. Mollière), les deux bouts du canal sont rapprochés et sutures sur la sonde à demeure. « La suture bout à bout, sans solution de continuité de la muqueuse, paraît être L'IDÉAL qu'on doit rechercher. Je l'ai tentée, et je dois vous dire qu’une telle opération est pratiquement possible sur le cadavre »(1). — Si l'écartement des bouts divisés n’est pas trop considérable (1 à 2 cent.), rien n’est plus facile : il suffit de passer les fils et de les nouer ; — s’il y a, entre les deux, un écart de 5 à 6 centimètres, la suture devient plus laborieuse, mais elle est encore praticable, grâce à la grande élasticité de l’urèthre péno-scrotal, grâce à sa mobilisation relativement aisée au milieu des tissus voisins, grâce aussi à quelques débridements qui libèrent, (s’il y a lieu), les deux extrémités ; — on pourra encore, dans ces cas, faciliter la réunion en introduisant un doigt daus l’anus, abaissant le bec de la prostate et rapprochant le bout postérieur de l’antérieur : c’est ce qui a été fait dans plusieurs des observations citées plus haut; c’est ce que M. Guermonprez a réalisé deux fois, et la réunion n’en a pas moins été immédiate; — si l’excision avait emporté plus de 5 à 6 cent. de canal, ce procédé ne pourrait plus être mis en pratique.

Les chirurgiens sont peu divisés sur le choix du filde suture : D. Mollière emploie le fil métallique (fil de fer recuit et étamé

(4) F. Guyon. Gazette medicale de Poris, 1891.