RÉSULTATS

Dans ce chapitre, nous étudierons les résultats généraux de l'uréthrectomie.

Dans une première partie nous exposerons les constatations faites à l’autopsie ; — dans une seconde les suites opératoires ; — et dans une troisième les résultats au point de vue fonctionnel urinaire et génital,

Cinq autopsies seulement ont été faites, chez des sujets antérieurement opérés par l’uréthrectomie ; elles ont donné lieu aux constatations suivantes :

Dans la première, il s’agit d’un opéré de Bourguet (obs. III), auquel trois centimètres de canal avaient été excisés et qui est mort de pyohémie 25 jours après l'opération : le bout antérieur est à 15 mill. du bout postérieur ; la cicatrisation est en partie faite. Le canal, au niveau de la partie, excisée présente un calibre bien supérieur à celui du canal normal.

Dans la seconde (obs. XXXV), il s’agit d'un opéré de Sédillot, mort trois semaines après l'opération, d'infection purulente, et auquel le canal avait été réséqué sur une étendue de 35 mill: Le canal offre une ligne déprimée, au siège de l’ancien rétrécissement; au-dessus et au-dessous de cette ligne, les les deux muqueuses sont déjà rapprochées ; le canal était, en

cet endroit, en pleine voie de réparation et présentait un peu d'élargissement. Une poche urineuse, communiquant avec le canal, avait été excisée; ses parois avaient la structure suivante: le revêtementinterne était constitué par des cellules ressemblant à des épithélium de la surface cutanée; elles sont stratifiées ; le tissu sous-épithélial était formé d'un lacis de fibres élastiques et conjonctives.

Dans la troisième, due à Heussner (obs. XXXVIII), le malade avait succombé à des accidents rénaux à “ébut ancien; il est mort deux ans après l'opération. Un cent. 1/2 de canal avaient été réséqué et la suture avait ċtė pratiquée : au siège de l'opération, il n'existait qu’une fine cicatrice linéaire ; le canal admettait le n° 20.

Dans la quatrième, due à Wolfler (obs. VIII), le malade est mort de néphrite six mois après l'intervention : la reconstitution du canal avait été faite par la greffe muqueuse (utérine): la continuité du canal est rétablie ; on ne peut distinguer d'une façon certaine le lieu de réunion de la muqueuse greflée et de la muqueuse ancienne.

Dans la cinquième, due à Codivilla (1), il s’agit d'un homme de 63 ans, qui a subi une uréthrotomie externe pour rétrécissement blennorrhagique infranchissable; l’urèthre avait été fendu sur une longueur de 3 cent.; puis on avait pratiqué la suture uréthrale et la suture à étages du périnée: l’opéré est mort de péritonite deux mois après l'opération : à la portion bulbeuse, on rencontre une ligne droite, étroite, de 3 cent. de long, située longitudinalement sur la paroi inférieure, dans le même plan vertical que les sutures cutanées : c'est la suture uréthrale. L'urèthre a, en tous ses points, sa largeur normale : les parois sont souples et élastiques.

Ces constatations permettent de comprendre comment la

(1) Copivizca.- Bolettino delle scienze mediche di Bologna, 1890, p. 570.

continuité de l'urèthre se rétablit après l’excision, soit dans la réunion primitive, soit dans la réparation secondaire.

Dans le cas de suture immédiate, c’est une réunion par première intention au moyen d'une simple exsudation plastique qui agglutine les deux bouts, ainsi qu’en témoigne la fine ligne cicatricielle des observations de Codivilla et de Heussner; (ainsi que cela a été constaté par ailleurs dans les recherches expérimentales de Kauffman et de Hägler:).

Dans le cas de réparation secondaire, il semble que la muqueuse de chaque bout du canal bourgeonne à la rencontre l'une de l’autre, (Bourguet) pendant que les tissus sains sousjacents se transforment et donnent naissance à une paroi plus ou moins épaisse formée de fibres élastiques el conjonctives, {comme dans la poche urineuse signalée par Sédillot). C’est d’ailleurs l'interprétation proposée par MM. Terrier, Horteloup et autres, en divers en droits ; elle nous parait désormais un peu mieux appuyée par les constatations précédentes.

Comme résultats opératoires, il y a lieu de considérer la marche de la cicatrisation, les complications et les récidives.

Dans la réparation secondaire au moyen de la sonde à demeure seule, la cicatrisation se fait par bourgeonnement, lentement; elle n’est pas complète avant deux ou trois mois. — Dans la réparation par suture juxta-uréthrale, la plaie externe se ferme assez vite, (15 à 20 jours souvent,) sans suppuration; mais il ne saurait en être de même pour la paroi uréthrale : elle est incapable d’une constitution définitive aussi rapide. — Dans la suture immédiate des deux bouts, en deux ou trois jours la réunion primitive est faite; une sonde à demeure est introduite sans résistance ; en 7 ou 8 jours le malade est guéri, ayant une plaie périnéale bien fermée, une soudure bien solide des deux bouts de l’urèthre et un canal à muqueuse continue. C’est ce dont on peut se rendre compte en lisant l'observation de M. Jouon,

de Nantes (obs. LVIII) et la nôtre (LXXIV). C'est ce résultat si favorable, qu’on obtiendra désormais, par la pratique précoce de l’uréthrectomie, pratique, qui permettra aussi d'éviter toute complication.

La seule complication, qu'il y ait à redouter, est la formation d’une petite fistule périnéale ; elle est d'ordinaire tarie rapidement en quelques semaines, spontanément ou par quelques jours de sonde à demeure : en effet, il ne s’est pas produit une seule fois encore, ni infiltration, ni abcès urineux grave, ni sphacèle des lambeaux périnéaux. Il serait injuste de considérer comme complication de l’uréthrectomie les cas de pyhoëmie de Bourguet et de Sédillot, le cas d’érysipele de Voillemier ; ils ne se reproduiront plus avec les soins de l'antisepsie. Il en est de même pour les néphrites des malades de Wolfler et Heussner, néphrites qui existaient déjà avant l'opération. L’uréthrectomie n’a donc jamais donné lieu à aucun accident grave depuis l’antisepsie.

Mais le canal excisé ne se rétrécitil pas à nouveau ; et les noyaux indurés ne se reproduisent-ils pas ?

On peut voir, à la fin de presque toutes les observations, la constatation suivante : périnée souple et normal, la palpation ne révèle aucune induration. — Une seule récidive est signalée, c'est celle du malade de Roux, excisé d’un rétrécissement pénien; la coarctation ne devint gênante que trois ans plus tard et fut d’ailleurs guérie par une seule uréthrotomie interne

Mais, peut-on dire : «tels sont les résultats immédiats ; persistent-ils ? » Dans huit observations, après un an l’urèthre était resté normal. Dans d’autres, après 3 ans (obs. XXII), apres 4 ans (obs. XI), après 6 ans (obs. XXV), après 8 ans

(obs. IT), aucune trace de sténose nouvelle ne s'était montrée ; et chez neuf malades de Mollière, (1) le canal avait conservé son calibre normal 18 mois à 2 ans après l’opération. Et il faut ajouter par surcroît que plusieurs parmi ces malades avaient abandonné le cathétérisme, ou l'avaient négligé pendant 6 mois, un an.

On voit donc que les suites opératoires sont excellentes. La réparation se fait bien et très vite, surtout dans l’excision avec suture uréthrale. De complications, on n’en a pas encore signalé, si ce n’est une fistulette, fréquente, mais facilement tarie. La récidive guérit d’ailleurs bien par une uréthrotomie interne et n’a été observée qu'une fois sur 74 cas,

Il découle naturellement, de l'absence de récidive de la coarctation, que l'écoulement urinaire se fait normalement et nous voyons à la fin de chaque observation : « miction normale , le n° 20, 22 Charrière, 50, 60 Beniqué est introduit aisément ; > il semblerait même que le canal se soit élargi.

Mais il est un point sur lequel elles sont plus muettes : c'est sur l’accomplissement des fonctions génitales. L'érection estelle suffisamment complète et l'émission spermatique possible, malgré l’ablation du bulbe en partie ou en totalité et malgré l’abrasion d’une portion des muscles périnéaux ?

Nous rapportons plus loin deux observations, dont une personnelle, où malgré l’excision des 2/3 postérieurs du bulbe dans l’une, de sa totalité dans l’autre, les érections sont restées normales ; une troisième de M. le docteur Locquin, de Dijon. où l'opéré a conservé des érections complètes et remplit ses devoirs conjugaux ; celles de Poncet, où « dans les deux cas, soit réunion immédiate, soit réunion par bourgeonnement, l'urèthre a repris ses fonctions ; le coït, la miction, à en juger par cinq de mes malades, revus plusieurs mois après lopération s'accomplissent sans gène, sans douleur ». Il ne faut pas

(4) D. Mozuière. Lyon médical, mars 1885.

oublier non plus celle de Bourguet, où, malgré une excision de 4 cent., le malade a des fonctions urinaires et génitales normales.

Citons enfin les paroles de D. Mollière dans une leçon clinique : « j'ai dans plusieurs circonstances réséqué au moins 5 centimètres d’urèthre : la guérison n'en a pas moins été parfaite à tous les points de vue génitaux et urinaires. — J'ai revu, plusieurs années après l'opération, des patients,qui, sans s'être sondés cependant, ne présentaient aucune trace de récidive ; Tun d’entr’eux était devenu père, nous dit-il, il avait donc tout au moins des raisons de le croire. Un autre avait contracté la syphilis » Citons encore les expressions de M. A. Desprès à la Societe de chirurgie le 4 mai 1892 : « Chez un de mes malades, J'ai fait ainsi l’uréthrotomie externe sans conducteur ; j'ai excisé le rétrécissement et jai mis une sonde à demeure ; le malade a guéri après quelques mois et son canal fonctionne assez bien pour qu'un an plus tard il put être père ».

La résection de l’urèthre périnéal n'est donc pas fatale à l’accomplissement régulier des fonctions génitales. Pour l’urèthre pénien, il n’en est fait mention dans aucune observation. Néanmoins nous pouvons dire, en terminant, que l'uréthrectomie donne une guérison durable et un rétablissement normal des fonctions urinaires et génitales, même sans l’aide d'un cathétérisme régulier.

OBservarION LXXI.

Rupture incomplèle. — Suture de la plaie uréthrale. — Rétrécissement. — Resection el suture des deux bouls. (D" LocquiN, Loco citato). .

Le 16 février 1886, S..., âgé de 46 ans, fit une chute à califourchon sur le bord d’une cuve à raisin. Rupture de l’urèthre et rétention d'urine. — Ponctions capillaires avec l’appareil Dieulafoy pendant 8 jours. — Boutonnière périnéale et cathétérisme par le bout supé-