TRIER

rieur. Avivement et suture des deux bouts de l’urèthre, 15 jours après, afin de permettre à la plaie de se déterger complètement (11 mars).

Il ne s’en forme pas moins un rétrécissement cicatriciel, Purine ne s'écoule plus que difficilement et la vessie ne se vide pas ; une nouvelle intervention était devenue nécessaire, elle fut pratiquée le 15 juin.

Après l’incision des tissus superficiels, je trouve une masse dure et résistante ; je la resèque avec soin et libère dans une étendue d’un centimètre 1/2 le bout antérieur. Quant au bout postérieur, il n'existe presque pas. Je régularise aussi nettement que possible sa surface de section; et, tirant avec des fils passés sur le bout antérieur, je l'amène à son contact. Au moyen de six points de suture, j'obtiens un affrontement très exact. Je dus laisser en place cinq pinces hémostatiques et renoncer par conséquent à faire la suture des lambeaux de la plaie périnéale. Pansement au coton phéniqué.

Le 20, les lambeaux sont réunis au moyen d’une suture enchevillée.

Le 25, le périnée est cicatrisé; un Béniqué n°36 entre sans peine dans la vessie, — Tous les 15 jours, le n° 40 est passé.

Cet état est encore le même en janvier 1887. Le jet d'urine est fort; le blessé a des érections complètes et remplit ses devoirs conjugaux.

OgservarioN LXXII.

Rétrécissement infranchissable consécutif à une blennorrhagie cordée. Réseclion circulaire de l'urèthre dans une etendue de 4 centimètres. Suture immediate avec sonde à demeure. Guérison avec conservolion des fonclions physiologiques. {CaLABT. Spitalul, 14890 p. 402.)

Homme de 35 ans, entré le 11 mai 1889 à l’hôpital « Philantropie ».

Antécédents héréditaires négligeables; quelques fièvres palustres légères, pas de maladies antérieures graves, ni scrofule, ni syphilis, ni alcoolisme. À l’âge de 20 ans, blennorrhagie cordée violente soignée pendant 4 à 5 jours par un médecin de l’endroit ; il s'adresse ensuite à un charlatan qui lengage à faire des frictions sur la verge

pour calmer les érections continues: cette manœuvre amena une hémorrhagie abondante. La blennorrhagie dura 2 mois ; et, pendant les sept années suivantes, il n’y a pas de troubles de la miction. Mais, depuis 1881, le malade urine moins facilement, l’état s'aggrave et Pincontinence survient. :

Bonne constitution ; musculature bien développée ; rien au thorax, ni à l’abdomen. Miction fréquente, longue, lente, laissant un peu d'urine dans l’urèthre A la palpation, on sent près de la racine de la verge des irrégularités en forme de nodosités ; ganglions inguinaux indurés ; l’urine laisse un dépôt abondant au fond du vase. (un gramme de salol.)

12 mai. A l’exploration, obstacle à 14 centimètres du méat. 3 gr. de salol, 13 mai. Nouveau cathétérisme sans résultat.

17 mai. On rase et on désinfecte le périnée ; on introduit un cathéter jusqu'à l’obstacle; longue incision médiane de 8 centimètres depuis la racine des bourses; on sectionne tous les tissus jusqu’à lurèthre et on les dissèque sur une étendue de 4 centimètres ; après avoir complètement isolé les nodosités, on les résèque. Pour faciliter le rapprochement des deux bouts de l’urèthre, on les mobilise dans une étendue d’un centimètre ; le bout antérieur est plus mobile que l’autre ; mais on ne peut les rapprocher complètement à cause de la friabilité de leur tissu. On introduit une sonde de Nélaton n° 21, jusque dans la vessie. Les deux bouts sont alors réunis sur la sonde et suturés avec un fil fin. On fait ensuite une suture à deux étages des tissus sous-jicents ; on met un bandage en T.

18 mai. Toute l'urine s’écoule par la sonde; scrotum un peu tuméfié ; lavages vésicaux à l’acide borique ; 3 gr. de salol ; état général bon. T. 37°, 8.

19 mai. Uréthrite causée par la sonde à demeure ; tuméfaction de la verge, ecchymoses linéaires sur la face dorsale; 3 gr. de salol ; sonde maintenue en place.

20 et 21. Température normale; luréthrite persiste; urines limpides.

22. La sonde étant sortie, on la réintroduit sans difficulté ; la plaie périnéale est presque cicatrisée.

23. La tuméfaction de la verge et du scrotum a disparu; l’uréthrite persiste ; une petite fistule périnéale est touchée au crayon de utrale Vargent. Luvages vésicaux au salol pratiqués chaque jour.

ml.

10 juin. Le sonde à demeure est enlevée ; on se contente de Pintroduire pour les lavages. Miction facile. Guérison complète le 18 juin.

On recommande à l’opéré de revenir dans 15 jours pour être cathétérisé. Il nous dit qu’il est tout à fait content de son état ; les érections sont normales.

OgservarTions LXXIII.

De la résection et de la suture de l’urèthre dans certaines formes de relrécissement. (Poxcer. — Congrès français de chirurgie, mars 1888).

M. Poncet a fait cette opération sur neuf malades atteints de rétrécissement ; il a excisé les tissus indurés et les niasses calleuses. L’urèthre a été suturé par 4 points au catgut, passés en dehors de la muqueuse ; il a toujours recherché la réunion par première intention de la plaie périnéale et placé un drain à sa partie la plus déclive.

« Chez mes neuf malades, je wai eu ni mort, ni accident grave. » Chez trois seulement j’ai obtenu une réunion par première intention > complète ; ils ont quitté l'hôpital du 12° au 25° jour. Après plu- » sieurs mois, le résultat était parfait; au périnée on ne trouvait » aucune induration; on passait aisément une bougie n° 20. Ils » avaient du reste continué de se sonder régulièrement.

> Chez les six autres, la réunion primitive des deux bouts de » l’urèthre ne s’est pas faite dans deux cas ; dans quatre autres, elle » n'avait pas été cherchée; la réunion a eu lieu par bourgeonnement ; » ils ont quitté l'hôpital après plusieurs semaines.

> J’ai pu revoir deux d’entre eux, 3 et 7 mois après l'opération ; le » périnée était souple, sans noyau induré ; ces deux malades avaient » continué de se sonder; on sentait très nellement, par le cathété- > risme, une région rétrécie, qui permettait seulement le passage » d’une bougie n° 16.

» Dans ces deux cas, soit réunion immédiate, soit réunion per bour- » geonnement, l’urèthre a repris ses fonctions ; le coït, la miction, à » en juger par cmq de mes malades revus plusieurs mois après » l'opération s’accomplissaient sans gêne, sans douleur. »

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OBservarIoN LXXIV. (Personnelle).

Nous remercions M. le D" H. Delbecq, de Gravelines (Nord), des renseignements précieux, qu’il a bien voulu nous accorder et des nombreuses marques de bienveillance, qu'il nous a données à cette occasion.

Rétrécissement traumalique. — Excision totale. — Suture immediate.

Wilfrid J...., âgé de 46 ans, valet de ferme aux Huttes , près de Gravelines (Nord), est un sujet bien portant.

Le 2 décembre 1891, debout sur l’avant-train d’un chariot de paille, il vient à glisser, et tombe à califourchon sur une cheville en fer verticale, placée sur le milieu de cet avant-train ; la cheville se termine par une tête aplatie de 3 centimètres de diamètre environ. Cet homme, très énergique, continue à travailler de huit heures à midi. Il constate à midi, pour la première fois, impossibilité d'émettre l'urine ; ses efforts déterminent une douleur très étendue et intolérable.

Six heures après l'accident, M. le docteur Delbecq constatate une -ecchymose sur chaque ischion, et une troisième, moins nette et moins foncée, su: le raphé du périnée. Le scrotum est très légèrement œdématié ; la partie moyenne du périnée présente une petite tumeur, mais pas de déchirure de la peau. Il ne s'écoule pas de sang par le méat. Une sonde en caoutchouc rouge entre sans hésiter jusqu’au foyer de la rupture ; elle ramène quelques gouttes de sang, mais pas trace d'urine. Ce cathetérisme n’est pas mal supporté ; il est renouvelé dans des conditions variées et sans plus de résultat.

Dix heures après l'accident le blessé est chloroformisé, la ponction hypogastrique pratiquée avec l'appareil de Potain, et 750 gr. d'urine sont retirés. Séance tenante, on fait la boutonnière périnéale; puis les caillots sont évacués, deux artérioles liées et un pansement phéniqué appliqué sur la plaie.

Le 12 décembre, un peu d’urine passe par le méat, pourvu que le blessé se tienne debout.

Le 18 décembre, la miction se fait toute entière par les voies naturelles; mais il n’y à pas de jet.

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Le 15 janvier le travail est repris.

Mais, dès les semaines suivantes, l’émission des urines devient de plus en plus en plus difficile ; Je rétrécissement, s’accentuant de plus en plus, ne laisse plus s’échapper celles-ci que goutte à goutte. Le blessé se rend compte qu'il lui faut exercer un effort véritable poar pratiquer la miction ; il lui faut une longue attente avant de réussir à la commencer; et alors les gouttes se succèdent à de longs intervalles, quatre à cinq par minute ; enfin il arrive, qu’après des efforts soutenus pendant plus d’un quart d’heure, la fatigue survient, et le malade y renonce, bien que la sensalion de besoin ne soit pas complètement satisfaite ; le soulagement naturel n’est nullement obtenu : en effet la percussion de l’hypogastre fournit la preuve du fait que la vessie n’est pas entièrement vidée.

Le 7 avril 1892, M. Guermonprez est appelé à voir le malade pour la première fois. On constate une cicatrice aplatie du périnée, transversalement dirigée, de deux à trois centimètres de longueur, un peu plus large à sa partie moyenne qu’à ses extrémités. Cette cicatrice n’est adhérente au tissu sous-jacent que dans sa portion médiane ; en çe point l’adhérence s’étend non seulement aux couches muscuio-aponévrotiques, mais encore jusqu’à l’urèêthre lui-même. Le cathéter introduit par le méat pénètre facilement jusqu’à cette cicatrice du périnée. À ce niveau, l'instrument métallique cesse de suivre une direclion médiane ; quoiqu’on fasse, on le sent se dévier constamment vers la droite du malade ; si l’on pratique en même temps la palpation du périnée, on reconnait que le bec du cathéter se heurte en avant du noyau cicatriciel, et manifeste une certaine tendance à le contourner vers la droite, sans parvenir jamais à le franchir ; il en est de même pour les sondes de petit calibre et pour les bougies filiformes : il semble que le bout antérieur, lors de la rupture, ait été déjeté à droite, et que l’urêthre forme en cet endroit une ligne brisée. — Quand on renouvelle la palpation du périnée, après avoir retiré le cathéter, et en plaçant le malade dans l’attitude de la taille périnéale, on apprécie la consistance très dure du noyau cicatriciel et sa forme cylindroïde dirigée obliquement ; on apprécie en outre que les tissus sont souples du côté gauche du malade, entre le noyau cicatriciel d’une part la branche descendante du pubis d’autre part. Il n’en est pas de même du côté opposé, et il est difficile de différencier le tissu scléreux d’avec la branche droite du pubis ; il semble que le tissu cicatriciel

fixe plus ou moins directement le noyau de l’urêthre à cette portion droite du squelette. Si l’on pratique la palpation en arrière du noyau, on arrive à distinguer la souplesse des tissus qui séparent celui-ci d’avec la prostate. Le toucher rectal confirme cette appréciation.

Le malade pratique la miction dans les conditions décrites, plus haut; mais il ne parvient pas à évacuer suffisamment d’urine pour faire descendre la matité vésicale au-dessous de la partie moyenne de la région hypogastrique ; il souffre beaucoup et demande à être opéré.

L'opération est pratiquée, aux Huttes, le 28 avril 1892, par M. Guermonprez, avec l’assistance de MM. les docteurs Delbecq et Lancry {de Dunkerque,) et la nôtre.

La chloroformisation est obtenue sans incidents, et elle n’est point troublée. Le malade est placé dans l’attitude de la taille périnéale, la région rasée et lavée au savon mou et à la liqueur de Van Swieten. —La boutonnière périnéale est pratiquée, d’emblée jusqu’à l’urêthre, dans une étendue de 6 centimètres ; le cathéter dur introduit par ie méat montre plus que jamais la déviation du canal vers la droite, précisément au niveau du noyau cicatriciel, qui contraste par sa blancheur et son état exsangue avec la coloration rouge et l’état sanieux des tissus circonvoisins. Une palpation renouvelée de cette région confirme aisément, par le toucher, la différenciation du noyau cicatriciel qui est déjà facile par une simple et sommaire inspection. — Guidé par le cathéter d’une part, par une pince à griffes d’autre part, le chirurgien se sert d’un ténotome droit pour attaquer d'abord la limite antérieure du noyau cicatriciel. Il pratique son incision suivant une direction transversale, et, couche par couche, s'efforçant d'enlever tout, ce tissu scléreux sans aller au-delà ; il est ainsi amené à pénétrer à une profondeur notablement plus grande vers le voisinage de la muqueuse que vers l'enveloppe fibreuse du tissu érectile de l’urêthre, de sorte que la section obtenue présente une configuration conoïde et nullement celle d’un plan perpendiculaire à l'axe du canal. Maniant la pince à griffes d'une part, de pelits ciseaux courbes d’autre part, le chirurgien s’attache à circonscrire tout le pourlour du noyau cicatriciel, afin de le bien séparer des tissus normaux circonvoisins. La brêche ainsi pratiquée se trouve sur la ligne médiane ; mais elle s'étend plus loin vers la droite que vers la gauche du malade, — Avant d'achever l’excision du noyau, une nouvelle irrigation antiseptique est pratiquée, de manière à permettre le contrôle de la vue

en même temps que du toucher. Cela fait, l’ablation est achevée par le même moyen, c’est-à-dire à coups de ciseaux donnés transversalement en arrière de la nodosité.

Le fond de la plaie n’est pas blanc, comme le noyau qui vient d’être enlevé ; mais il présente encore çà et là quelques débris gris blanchâtres disséminés entre les éléments rouges et saignants des tissus normaux : ces derniers débris scléreux sont saisis au moyen de la pince à grifles et abrasés les uns après les autres au moyen de ciseaux courbes manœuvrés suivant un plan transversal. — Pendant l’accomplissement du dernier lemps, destiné à l’achèvement régulier de l’extirpation du tissu cicatriciel et de l’avivement du bout postérieur, brusquement on voit s'évacuer un jet d’urine, qui est lancé à 10 centimètres de distance. Sans aucune perte de temps, le chirurgien s'empresse d'introduire une sonde cannelée dans le pertuis, qui lui indique si heureusement le bout postérieur de l’urêthre ; il y réussit dès sa seconde tentative. L'instrument se dirige, non d'avant en arrière, mais bien de bas en haut ; et il pénètre sans effort à une profondeur de 10 à 12 centimètres. L’abrasion des tissus encore blanchâtres, qui environnent ce pertuis , est ensuite terminée ; alors seulement la sonde cannelée prend la direction d’avant en arrière ; et, en même temps, se trouve mise à découvert la surface de section de l’urèthre ; il est facile de reconnaitre cette section à l’aspect lisse et velouté de la muqueuse, à sa forme plissée et froncée comparable à celle d’un sphincter, et à la couleur rouge uniforme qui contraste avec tant de netteté au milieu de la coloration relativement plus pâle de tous les tissus circonvoisins. L’orifice de section est d’ailleurs médian, et admet sans le moindre effort un cathéter, n° 20 de la filière Charrière. Une sonde en caoutchouc rouge de Nélaton, n° 20, est passée par le bout antérieur, puis conduite le long de la sonde cannelée dans le bout postérieur ; elle pénètre dans la vessie sans aucune difficulté ; alors la sonde cannelée est retirée du bout postérieur.

Trois pinces à forcipressure ont suffi pour assurer l’hémostase temporaire ; la torsion de la transverse du bulbe et la forcipressure sur les deux autres artérioles arrêtent définitivement l’hémorrhagie.

Après une nouvelle irrigation, il est procédé à la suture de Purèthre. Ce temps de l’opération est facilité par un espace de 3 centimètres, qui sépare l’une de l’autre les deux surfaces de section. Le fil est du catgut n° 2 à l’huile phéniquée. Les aiguilles sont courtes,

très courbes, du modèle de Sims. Trois points sont successivement passés, d’abord par le bout postérieur, puis par le bout antérieur. Les deux premiers sont, l’un à droite, l’autre à gauche, aussi en arrière que possible; ils prennent une épaisseur de 5 à 6 millimètres du tissu du corps érectile et de l'enveloppe fibreusé ; mais ils sont conduits avec soin, pour éviter d’intéresser la muqueuse et pour placer le nœud à l'extérieur du conduit. Le troisième point est placé sur la ligne médiane en avant du canal; il diffère des deux autres en ce qu'il prend une plus grande épaisseur de tissu, puisqu'il pénètre à une dizaine de millimètres de chacune des surfaces de section et qu’il comprend une portion de l’aponévrose moyenne. — Une nouvelle irrigation est pratiquée ; toutes les pinces à forcipressure sont enlevées et tous les caillots, même les plus minimes, sont soigneusement retirés avant l’affrontement des trois points de suture de l’urèthre.— Le fil le plus antérieur est serré le premier, au moyen du double nœud, dit du chirurgien, qui rapproche très solidement les deux bouts. Le second et le troisième sont noués de la même façon.

Une suture en surjet, au catgut, est ensuite appliquée sur l’aponévrose périnéale superficielle ; puis une autre, au crin de Florence, sur la peau, sans produire d'attache entre ces deux plans. — Une ouverture est laissée à l’extrémité antérieure de la plaie. — La sonde est fixée au moyen de deux crins de Florence qui la traversent et vont s'attacher aux poils du pubis, l’un à droite, Pautre à gauche. — Le pansement de la plaie se réduit à l’application de compresses boriques. — Des lotions antiseptiques doivent être faites après chaque défécation.

L’opération n’a pas duré une heure. Au moment de son réveil le malade n’éprouve plus le besoin d’uriner.

1“ mai. — Une érection s’est produite qui a chassé en partie la

sonde du canal. — Au salol, que prend le malade, on ajoute du bromure de camphre.

3 mai. — La sonde est retirée avec un début d’incrustation. Elle

est remplacée par une sonde n° 21, qui pénètre facilement , sans éprouver de résistance au point opéré et sans faire souffrir le malade. La plaie extérieure est entièrement cicatrisée ; elle ne présente pas la plus petite fistule.

l"juillet.— Le n° 31 de la filière Charrière passe sans rencontrer de résistance et sans faire éprouver de douleur au malade. Les fonctions urinaires et génilales s’accomplissent normalement, Le périnée est souple. Résultat parfait.