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Nous avons cité, au début de notre travail, un procédé tout nouveau pour rechercher le bout postérieur dans les cas d’uréthrotomie externe sans conducteur, publié en deux fois par M. Maurice Heitz-Boyer, chef de clinique à l’hôpital Necker, à Paris.

Cet auteur considère déjà comme classique le procédé que nous allons décrire ; il l’appelle cathétérisme rétrograde sous-prostatique ; il lui reproche de faire un délabrement trop étendu dans une région qui est déjà en fort mauvais état (1).

Sans connaître la valeur du procédé de Heitz-Boyer: (qui consiste, nous l’avons vu, à reconnaître l’urèthre à son passage à travers le diaphragme uro-génital du ligament de Carcassonne) autrement que par les résultats publiés par son auteur, nous pouvons avec cet auteur, ou a priori, reconnaître quélques défauts à sa méthode.

1° Je ne sais si on peut reprocher des délabrements trop étendus à une méthode qui n’excise que des tissus altérés, lorsqu'on procède par « l’excision en masse de tout ce qui reste du périnée superficiel », lorsqu'on pratique une périnéectomie. (Ce sont les propres expressions de l’auteur.)

2° Le danger du retournement de l’invagination (sur le bout de la sonde à béquille) de l’urèthre membraneux libéré de ses adhérences. .

3° Le danger d’hémorrhagie, soit au cours de cette excision en masse, Soit au cours de l’accident précédent, par

(1) Nous croyons que les critiques adressées par M. Heitz-Boyer au cathélérisme rétrograde sous-proslatique et qui sont mal justi fiées proviennent de deux causes : 1° l'hésilation du chirurgien à pénétrer dans le périnée postérieur en forçant le ligament de Carcassonne el 2 le fail de considérer le cathétérisme rétrograde sous-proslalique comme devant suivre une uréthrolomie externe imfruetueuse au lieu qu'il doit la précéder. |

RONTANe lésion des plexus veineux honteux internes ou périprostatiques.

C’est même pour parer à ce danger que M. Heitz-Boyer a employé la méthode de Mombourg, pour provoquer l’ischémie de la région opératoire. Une bande d’Esmarch est enroulée autour de l’abdomen jusqu’à affaiblissement des battements des À. fémoraies ; ajoutons que c’est dans les cas de ruptures complètes de l’urèthre avec hématomes que l’auteur préconise cette méthode, la masse de sang du malade étant à ménager. Nous ne préjugeons pas de la valeur de ce procédé d’hémostase préventive, mais nous devons remarquer qu’il n’est pas toujours applicable, ni toujours efficace ; la preuve en est dans la première observation publiée dans les Annales des maladies des organes génito-urinaires, octobre 1909.

4 Un autre défaut de la méthode de Heitz-Boyer est l’excision de la partie de l’urèthre qui traverse le périnée antérieur depuis le diaphragme uro-génital jusqu’au niveau de la rupture ou du rétrécissement, cette partie ne pourra plus être ni suturée dans le cas de rupture, ni ouverte et étalée sur la sonde à demeure dans le cas de rétrécissement, en un mot, elle ne pourra pas, étant absente, servir à la réféction d’un nouveau canal.

5° Enfin est-il bien vrai qu'il soit très facile de reconnaître l’urèthre au niveau de son passage à travers l’aponévrose moyenne ? Nous n’en doutons pas pour M. Heïtz- Boyer, mais, pour nous, par exemple, nous aimerions mieux nous fier à un organe fixe tel que la prostate abordée par une voie invariable, en dehors des lésions, que de rechercher, au milieu du ligament de Carcassonne, fréquemment blessé au cours des grands traumatismes qui provoquent les ruptures complètes de l’urèthre, assez souvent envahi par le tissu seléreux qui forme les rétrécis-

sements infranchissables, le petit pertuis étoilé qui représente l’urèthre membraneux.

Nous ne jugeons pas, nous:faisons des objections ; nous croyons que le nouveau procédé rendra sans doute des services à ceux qui sauront l’employer. Toutefois, nous ne croyons pas qu’il puisse devenir un procédé universel cofnme celui de Forgue ; je crois qu'il faut avoir pour l’employer un certain doigté, une habitude particulière. Somme toute, je pense qu’il entre dans la catégorie de celui de Daniel Mollière (1). Ce chirurgien avait remarqué que sous l’effort de l’urine, le bout postérieur de l’urèthre rompu se redressait et s’appliquait contre le rectum en plaçant son orifice en bas et en arrière, où il le retrouve toujours. (€ Depuis que j’ai trouvé ie principe du redressement de l’urèthre, dit-il, je n’ai jamais été embarrassé. » Nous croyons qu'ilen est de même du nouveau procédé de Heitz-Boyer. 11 donnera d'excellents résultats entre les mains de son auteur, mais nous ne pensons pas qu'il devienne uu procédé classique.

Evidemment, le procédé de Forgue demande plus de soins préalables et consécutifs, et surtout une connais. sance approfondie de la région, au point de vue anatomique ; car, on opère dans le voisinage infmédiat du rectum, qu'il importe beaucoup de ne pas léser. Mais ce n’est pas là une raison pour méconnaître la commodité de l’opération, la fixité, la certitude d’atteindre le but sans eneombre et la sécurité sous la réserve de l’asepsie.

Done, le procédé de Forgue apparaît comme le procédé de choix, surtout dans les rétrécissements infranchissables de l’urèthre, mais aussi dans les autres cas où s’impose J’uréthrotomie externe sans conducteur.

(1) D. Molhière. Leçons de clinique chirurgicale. Lyon 1888.

LR DES