ACCIDENTS PENDANT L'OPÉRATION

Le malade étant couché dans son lit, les jambes demi-fléchies, le chirurgien introduit dans le canal la bougie à armature métallique destinée à guider à sa suite le conducteur de l’uréthrotome. Mais il faut qu'il veille avec un soin jaloux à ce premier temps de l'opération.

La bougie, étant très flexible, peut se replier devant l'obstacle, et, si elle ne vient pas montrer sa pointe au méat quand on poussera le cathéter, elle sera infailliblement coupée par la lame de l’uréthrotome et restera peut-être dans la vessie, ainsi que l’a observé Sédillot (Tr. de Méd. op., 4° éd.,t. [1,1870, pag. 649). Ne peut-elle pas aussi enfiler une de ces petites fausses routes qui existent souvent au-devant des rétrécissements soumis à de nombreux cathétérismes, et serait-ce sans danger qu’elle dirigerait le conducteur là où il ne faut point ? On doit donc s’assurer, avant de continuer l’opération, que la bougie a été introduite dans la vessie.

Poussez-la en avant. Si elle plonge pour ainsi dire dans le vide sans donner la moindre sensation d’élasticité, vous pouvez être sûr qu'elle est dans la vessie. Mais pour plus de sûreté, si vous avez le moindre doute, vissez sur l'armature de la bougie la longue tige métallique qui sert à introduire la sonde à demeure et poussez-la jusqu’au niveau des bourses à peu près. Si la bougie a été introduite dans la vessie, elle s’y replie sans donner la moindre sensation de résistance ; sinon, elle apparaît bientôt au méat.

À ce propos, nous dirons que, dans les cas où le canal est étroit, tortueux, le rétrécissement étant difficile à franchir, on se

trouve bien de tortiller la bougie à son extrémité, soit en spirale, soit en baïonnette. Une légère couche de collodion la maintient dans la forme désirée (voir Guyon, Élém. Clin. chir., 1873). Mais si, par une de ces bizarreries particulières à l’urèthre, la bougie ne peut passer, il faut savoir ne pas fatiguer le canal et remettre, à moins d'urgence absolue, l’opération au lendemain. De même, si elle passe et si elle est trop serrée, laissez-la dans l’urèthre ; elle dilatera le rétrécissement.

Mais il est une autre recommandation qu’on ne doit pas oublier de faire : il faut examiner attentivement la bougie à armature métallique avant de l’introduire. Est-elle en bon état ?

Il est reconnu que, après quelque temps d'usage, ces bougies se détériorent principalement au point de jonction de l’armature métallique et du tissu élastique, car c’est en ce point que se fait surtout la flexion.

Que la bougie soit donc en mauvais état et qu’en la poussant elle se casse, elle restera dans la vessie. C’est donc un accident grave qu'un peu de soin peut faire éviter.

Que dirons-nous maintenant sur l’introduction du condueteur ?

C’est le temps le plus difficile de l’opération.

Si le rétrécissement est un peu étroit, il faut faire un effort pour faire chemi:ner l'instrument, qui est rigide, et, celui-ci étant très mince, on peut, ou faire une fausse route, ou le rompre dans le canal (Icard, Th. Paris, 1878. Des rétrécissements de l’urèthre). Et si l’on a quelque peine à introduire le conducteur, mieux vaut le retirer que d’essayer sans cesse, même en guidant l'extrémité du cathéter au moyen du doigt introduit dans le rectum, et laisser la sonde à demeure.

Le conducteur étant introduit, on doit le tenir obliquement en haut et en avant. Puis, la verge solidement prise et tendue pour effacer les plis de la muqueuse, on fait glisser la lame dans la cannelure du cathéter et on sectionne d’avant en arrière

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par petits coups successifs, de manière à éviter la sortie de la lame de l’uréthrotome par le rectum (ce qu'a observé Fort: voir Gaz. Sc. méd.; Paris, 1885). On achève l’incision en ramenant la lame.

La sensation bien nette d’une résistance vaincue avertit que l'incision a été faite. Il est inutile, croyons-nous, d’ajouter qu’on ne doit pas réitérer le passage de la lame, car il y a longtemps que les chirurgiens ont cessé de jouer du violon dans l'uréthre.

Mais admettons que l'instrument n'ait pas dévié de sa route.

Les partisans de l’uréthrotomie interne admettent tous, qu’elle soit pratiquée par n'importe quel procédé, qu’un rétrécissement qui demande à être incisé doit l’être dans sa totalité. Or la lame a-t-elle coupé aussi exactement qu'on le dit le rétrécissement et rien que le rétrécissement ? C’est bien difficile à savoir.

En effet, ne peut-il point arriver que le sommet mousse qui permet à la lame de traverser les parties saines du canal, sans les couper, empêche la division des fibres les plus élastiques de la stricture ? Celles-ci, en vertu de leur élasticité, ne peuventelles pas se prêter au passage de la lame qui les franchit en les distendant ?

Sans doute la partie la plus résistante du rétrécissement est divisée ; mais tout le tissu qui compose la coarctation l’est-il, et, en partie, celui qui est en avant et en arrière de la stricture ?

En outre, sous linfluence d’un spasme du canal, la lame ne peut-elle pas inciser des parties qui ne sont pas malades ?

Voillemier n’a-t-il pas cité le fait d’un individu dont la muqueuse uréthrale, refoulée par la lame, fut incisée en six endroits différents qui devinrent le siège d'autant de rétrécissements consécutifs ? Tillaux, (Th. agrég., 1865, pag. 89.)

Et les deux cas cités par Dolbeau, avec pièces à l'appui, ne sont-ils pas plus démonstratifs ? Dans les deux cas, l’urèthre avait été incisé dans toute sa longueur, et dans l’un le rétrécissement

Le avait résisté. (Dolbeau, Leçon clin. chir. Hôtel-Dieu ; Paris, 1867, pag. 327.)

Et Tillaux, dans des expériences entreprises sur le cadavre, n’a-t-il pas trouvé, après avoir promené la lame dans l’intérieur du canal, des éraillures de la muqueuse, et Bracou une incision au niveau de la région membraneuse ?

Cela ne permet-il pas d'affirmer que, sur le vivant, quand le canal se contracte violemment sur la lame, il peut être incisé dans une étendue plus ou moins grande ? Mais c’est certainement l'exception, au dire de Reverdin, ear les autopsies de Perrin et Gaugeot démontrent « que la lame à sommet mous seremplit le plus souvent le butet incise les parties rétrécies seules ». (Reverdin, Th., pag. 23.)

Toujours est-il que, dans aucun cas, on ne doit oublier d’effacer les plis de la muqueuse en tendant la verge avec l'index et le pouce de la main gauche.

DT