ACCIDENTS POSTÉRIEURS A L'OPÉRATION

Nous signalerons comme accidents consécutifs à l’opération : la douleur, l’hémorrhagie, l’uréthrite, l’épididymite, l'infection purulente, l’infiltration d'urine et ses conséquences : abcès, gangrène des tissus ; etles accidents fébriles ou phlegmasiques attribués à l’intoxication urineuse.

Nous laisserons de côtéla cystite et la néphrite, car nous pensons, comme Martinet, que, quand à la suite de l’uréthrotomie interne des accidents se déclarent du côté de la vessie ou des reins, ces accidents sont dus à une maladie déjà existante deces deux organes, maladie à laquelle l’opération est comme un coup de fouet. Nous verrons d’ailleurs plus loin ce qu'à la suite de l’uréthrotomie interne elles sont devenues.

La douleur qui accompagne la section du rétrécissement est ordinairement peu vive. Les malades interrogés à ce sujet la comparent à une légère coupure. Aussi l’uréthrotomie se pratiquet-elle toujours sans l’aide du chloroforme.

Mais assez vive, quoique cependant tolérable, est la douleur qui survient quand, après la section, quelques gouttes d'urine s’échappent le long du conducteur. (Cette sortie de l’urine se produit sous l'influence d’un phénomène réflexe que provoque parfois la lame de l’uréthrotome arrivée à la fin de sa course.)

Quant à la douleur qui se manifeste après l'enlèvement de. la sonde, lorsque le malade se livre à la miction, elle est assez rare et de très courte durée.

Mais la présence de la sonde à demeure, après l'opération, ne provoque-t-elle pas de sensation douloureuse ?

Comment dire non! La présence d’un corps étranger dans lurèthre est toujours chose génante, et il est des gens si sensi= bles que le chirurgien est parfois obligé de retirer la sonde, tellement ils souffrent.

Le traitement consécutif n’est pas douloureux pourvu qu’on ne pratique pas trop tôt le cathétérisme.

L’hémorrhagie a bien diminué de gravité depuis que la méthode des grandes incisions, préconisée par Reybard, est tombée dans l'oubli. Mais est-ce à dire que cette complication, autrefois grave, n'en est plus une aujourd’hui avec l'instrument de Maisonneuve, l’incision étant, dit-on, forcément limitée avec cet instrument ?

Non. L’hémorrhagie peut se manifester immédiatement après l'opération, comme nous l’avons vu deux fois pendant notre internat à Nimes, ou la suivre de quelques jours. Elle est due, soit à la lésion de l’une des deux artères des corps caverneux quand l'incision a été faite sur la paroi supérieure de l’urèthre, soit à une blessure des plexus veineux du corps spongieux ou du bulbe si l’on agi sur la paroi inférieure du canal.

L’'hémorrhagie immédiate est en général peu grave. Il suffit de la présence de la sonde à demeure ou de quelques compresses d’eau fraîche sur la verge pour l'arrêter.

Mais plus graves et de plus longue durée sont celles qui suivent l’opération; en revanche, elles sont plus rares. C’est le plus souvent à une manœuvre intempestive du chirurgien, avant que la plaie soit eicatrisée, qu’on les doit. Les érections peuvent aussi leur donner naissance ; voilà pourquoi les malades ne doivent pas .coïter trop tôt quand l’incision a porté sur la portion spongieuse de Purèthre.

Le contact de l'urine avec la plaie fraîche, après l’enlèvement dela sonde, ne reste pas non plus étranger à cette complication.

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L’uréthrite n’est pas une complication bien grave. Elle peut se montrer chez des malades non opérés et traités par la dilatation seule. Elle est due à la présence de la sonde à demeure et au contact du pus que fournit la plaie sur la muqueuse restée saine.

Son seul inconvénient consiste dans la sortie d’un peu de pus par le méat urinaire et dans une légère douleur pendant la miction. Cet écoulement cesse au bout d’un temps variable. Il ne dure guère plus de quinze jours. Mais si les sujets ont le canal trop irritable, si la sonde est laissée à demeure trop longtemps, l'uréthrite peut acquérir une acuité plus grande, et présenter une durée et une persistance toute particulière. Ge fait est donc grave, car la persistance de l’écoulement blennorrhagique peut être la cause de la formation de nouveaux rétrécissements. Guyon traite cette affection par des instillations au nitrate d’argent.

L'épididymite est encore une complication possible de l’uréthrotomie interne. Elle peut se produire quelques jours après l’opération, trois par exemple, comme dans l’'Obs. xvur de Reverdin, mais c’est un accident rare ; il est plus fréquent pendant la dilatation consécutive. Dans tous les cas, c’est une complication qui guérit vite avec quelques soins.

«Quant à l'infection purulente, aux abcès multiples, aux pneumonies, aux pleurésies, aux arthrites suppurées (Velpeau), qui se rapprochent plus ou moins de l’infiltration d'urine, bien que leur genèse ne soit pas encore complètement élucidée, nous ne pouvons affirmer que jamais ils ne pourront se produire, l’opération fût-elle pratiquée de la façon la plus satisfaisante possible. Il y a des moments où, sous l’empire d’une constitution médicale particulière, l’infection purulente éclate, par contagion ou sous l'influence d’une genèse épidémique, avec une facilité telle que le chirurgien se trouve désarmé; les plaies les plus insigni-

fiantes peuvent en devenir l’occasion.» (Reverdin, Th., 1872, ouv. cité, pag. 52.)

L'infiltration d'urine est une des complications rares de l’ur‘throtomie interne ; mais, quand elle existe, c’est une complication grave. L’urine, s’infiltrant peu à peu à travers la plaie faite à l’urèthro, gagne les parties voisines, amène des abcès et désorganise les tissus qu’elle trouve sur son chemin.

Elle peut commencer immédiatement après l’opération, sous l'influence d’un obstacle qui s'oppose au libre cours de l’urine, et même survenir, dit Giviale, le septième ou le huitième jour ; la raison à cela étant que les deux lèvres de la plaie ne sont pas encore agglutinées ou qu’elles ont été érodées sous l’influence d’une trop forte dilatation.

Néanmoins cette complication n'est plus à redouter quand on a soin de maintenir une sonde à demeure dans le canal pour assurer l'écoulement de l'urine. C’est l'opinion de Guyon et de Gosselin; et cette opinion est vraie dans la majorité des cas,

quoique l’infiltration d'urine ait été observée chez des malades

de Labat pour lesquels cette précaution avait été prise et quoique Gouley n’ait jamais eu affaire à cet accident, tout en ne mettant pas de sonde à demeure.

Accidents fébriles.— Toute opération pratiquée sur les voies urinaires peut entraîner des accès de fièvre, et, sile cathétérisme le plus simple n’échappe pas toujours à cette complication, comment s'étonner que l’uréthrotomie interne donne naissance à ces accès fébriles !

L'accès débute par un frisson plus ou moins intense, plus ou moins long. Il est suivi de chaleur, puis de sueurs très abondantes, et, quand le calme vient, c’est pour faire place à un sentiment de lassitude plus ou moins marqué.

Reverdin dit que quelques opérés n’ont pas de fièvre du tout

ou n’ont qu’un mouvement fébrile très léger, conséquence obli-

ol

gée d’ailleurs de tout traumatisme, mais que le plus grand nombre sont pris, soit de frissons violents et d'accès fébriles marqués, soit de douleurs du côté de l’un des organes urinaires, avec fièvre. |

Le plus souvent les accès apparaissent le jour même de l’opération (c’est ce qui ressort des observations de Gosselin ; Martinet, d’après 30 cas, dit que la fièvre ne s’est jamais montrée le premier jour). Et, après s’être répétés deux ou trois fois, ils ne laissent plus qu’un mouvement fébrile vite dissipé.

Quant aux accès de fièvre urineuse véritable, avec frisson et sueurs profuses, avec élévation considérable de la température, Martinet les a observés surtout le troisième jour, c’est-à-dire le lendemain de l’enlèvement de la sonde à demeure (voir Obs. rv, x, x11 de Martinet).

Quoi qu’il en soit, le frisson doit toujours faire craindre une complication grave ; il ne permet pas de reconnaître à quelle forme d'accidents on va avoir affaire. «Il peut être bénin la première fois et ne pas se renouveler ; il peut être bénin et pérnicieux la seconde. Et on peut voir survenir subitement les accidents inflammatoires les plus graves après un accès fébrile d’une apparence simple.» (Reliquet, Th., 1865, owv. cité.)

Maintenant, admettant comme démontrée la théorie qui attribue ces accidents à l’action de l’urine sur la plaie, nous dirons que préparer le malade à l’opération par des médicaments diu= rétiques, de façon à faire disparaître l’alcalinité des urines et à diluer leurs principes septiques, peut être de quelque utilité contre ces accidents fébriles, tout comme l'emploi de la sonde à demeure, qui évite le contact de l'urine avec la plaie vive ; mais que cela n'empêche point d'observer chez certains malades des accès de fièvre plus où moins violents. Nous en appelons aux observations de Martinet et de Reverdin.

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Nous avons à répondre à deux questions :

1° L’uréthrotomie interne est-elle une opération grave ? 2° Met-elle à l’abri de la récidive ?

L’uréthrotomie interne est-elle wne opération grave ?

Admettant que les chirurgiens ont mis autant d’empressement à relater les cas heureux que les cas malheureux, et les statistiques que nous allons reproduire ne donnant que 4 ou 5 cas de mort sur 100 opérés, nous nous croyons autorisé à dire que l'uréthrotomie interne n’est pas une opération grave.

Statistique de DozBeau (Bull. Soc. Chir., 1863, 2° sér., tom. IV, pag. 210), Snr 36 opérés: 1 mort d'infection purulente.

33 guérisons.

2 sortis incomplètement guéris.

Statistique de Maisonneuve (Tillaux; Th. agr., ouv. cit, pag. 136 ; Reliquet; Th., 1865, ouv. cit., pag. 68).

148 opérations, 18 morts.

Statistique de Guyon de 1857 à 1886 (Soc. Chir., 13 juin 1886). 459 uréthrotomies, 20 morts.

Statistique de Vorzzemier (Tr. mal. voies urin., 1869, pag. 309). 45 opérations, 2 morts.

Statistique de Roux, de Toulon (Gaz. H6p., 15 février 1859, pag. 75). 6 opérations, un cas d'infiltration urineuse. Statistique de DEmarquaYy (citée par Perrin, in Bull. Soc. Chir., 2° sér., tom. VI, Paris, 1866, pag. 177, et par Tillaux, Th. agr., pag. 152). 12 opérations, pas de mort.

Statistique de GosseLin (Clin. Chir., tom. IT, pag. 227, 1873). 35 uréthrotomies, 1 mort.

ob —

Statistique de PERRIN (Bull. Soc. Chir., 2° sér., tom. VI ; Paris, 1886, pag. 177).

Les opérations de Maisonneuve, Gosselin, Demarquay sont en

moins.

SÉAUIOIN RE 21 opérations, 1 mort.

(Pré eee UT — 0 — Bonnet #7" 0. n ro ei REyPAUTE. Se rl — 0 — Perrin... rares 15 — 0 —

Statistique de TéEvan (Dublin Journ. of Med., january 1878, pag. 53). 33 opérations, pas de mort.

Statistique de l’hôpital d'UniversiTy CoLLEGe (The Lancet, vol. I, 1877, pag. 918).

68 opérations, 4 suivies de mort.

Statistique de BorBosa, de Lisbonne (Sur l’uréth. int., trad. franc.; Alger, 1874, pag. 17). 61 opérations, 3 morts.

Statistique de BEerkeLy Hiz, de Londres (The Lancet, 13 february, 1875).

16 uréthrotomies, d'après le procédé d'Otis, de New-York : pas de mort.

Statistique d'Oris, de New-York jOtis: Stricture of the male urethra, pag. 96).

100 opérations, pas de mort.

Statistique de Trzzaux (Bull. Thér., tom. LXIX, pag. 167, 1865). 2 uréthrotomies internes, { mort.

Statistique des chirurgiens bordelais (Th. Grégory, ouv. cit., pag. 217). 44 opérations, 8 morts.

Statistique de M. TÉDENAT.

18 opérations, { mort.

! Co malade était entré à l'hôpital pour une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus non compliquée de plaie, datant de huit jours, et qui avait suppuré. I était alcoolique, en état de violent délire ; la température, le soir de son entrée, s'élevait à 399,8. Le matin, on s'aperçut que la vessie était distendue par l'urine. M. Tédenat constata un rétrécissement très étroit siégeant à la partie moyenne

Te

2° L’uréthrotomie interne met-elle à l'abri de la récidive ?

Non. L’uréthrotomie interne n’est qu’une opération palliative. Elle donne une amélioration rapide, mais ne guérit-pas. Le traitement consécutif négligé, la récidive se fait peu à peu. C’est donc une méthode adjuvante de la dilatation ; « elle la rend plus facile, mais elle ne la remplace pas, et les malades n’en sont pas moins astreinls, avant comme après l’uréthrotomie, à entretenir la perméabilité du canal, grâce au passage de bougies dilatatrices ». (Trélat, Scc. Chér., ? juin 1886.)

D'ailleurs, s’il est vrai que la cicatrice ne revient point sur elle-même, l’uréthrotomie interne fait-elle disparaître l’épanchement plastique qui s’est organisé au-dessous de la muqueuse et peut-elle empêcher le travail pathologique qui a présidé à la formation de ce tissu rétractile de continuer sa marche envahissante sur la cicatrice dilatante ? Non. « Ce qu'aucune méthode de traitement ne peut faire, pas même la dilatation, si ce n’est dans les cas de rétrécissements récents, l’uréthrotomie ne le peut pas non plus » (Tillaux, Th. ag., 63); l'irritation répétée produite par le passage de l'urine, les excitations générales, les excès alcooliques ou vénériens, les fatigues corporelles, sont là pour entretenir ce travail, et le rétrécissement doit revenir au bout d’un temps plus ou moins long, durée variable selon les malades ou mieux selon l’état dans lequel se trouvait leur canal.

Sans doute il est des cas nombreux où l’uréthrotomie suivie de la dilatation temporaire a donné une guérison constante; mais après combien de temps ces malades avaient-ils été examinés ? Généralement c'est après un temps peu long. Ils pissent bien, et

de la verge. Il pratiqua séance ténante l’uréthrotomie interne, qui lui permit une évacuation immédiate, mais lente, de l'urine fétide et un lavage de la vessie avec de l'eau sublimé à 1/5000. Le malade resta insensible pendant l'opération, et succomba dans la nuit aux accidents septiques développés à propos de sa fracture et à la production desquels le mauvais état de son appareil urinaire n'était peut-être pas étranger. M. Tédenat ne croit pas que l'opération doive être incriminée.

ue.

cela suffit pour porter sur la statistique : guéri. Puis on les perd

-de vue. Une récidive arrive ; le chirurgien qui les a soignés est

accusé d’inhabileté, et ils vont en trouver un autre. Que de ma-

lades déjà uréthrotomisés ailleurs ne viennent pas demander les soins d’un nouveau médecin !

L'uréthrotomie ne peut donc donner « qu’une amélioration de plus ou moins longue durée, c'est-à-dire se prolongeant plusieurs années ou seulement quelques mois suivant que la résistance de l'obstacle a été plus ou moins grande et que pour ce motif nous avons plus ou moins dilaté le canal ». Gosselin, Clin. chir.: Uréthrotomie. «En outre, toutes les fois que l'on pratique l'incision intra-uréthrale, on doit être bien convaincu de ce fait : c'est que, en cas de récidive, le rétrécissement à opérer sera plus dur, plus résistant; en un mot, toute coarctation ne pourra plus être traitée que par l’incision, soit interne, soit externe ». (Delefosse, ouv. cité, pag. 69.) Ce qui prouve que l’on ne doit recourir à l’uréthrotomie que quand la dilatation est impossible, «les méthodes guérissant après une opération véritable donnant plus que toute autre une sécurité trompeuse et engageant le malade à se négliger ». (Le Fort, Soc. Chir., 26 mai 1886.)