EN

Une stricture du méat est très rarement dilatable, ce qui s’explique par la présence, à son niveau, d’un tissu fibreux fourni par la réunion des enveloppes fibreuses des corps spongieux êt de la muqueuse uréthrale. Telle est aussi la raison pour laquelle les rétrécissements de la fosse naviculaire sont réfractaires à la dilatation, la portion correspondante du canal étant doublée, sur 18 gland, non par du tissu spongieux, mais par du tissu fibreux, continuation de l’étui de la verge. De plus, la dilatation de ces coarctations étant très douloureuse, tous les auteurs, même ceux qui sont le plus opposés à la méthode des incisions de dedans en dehors, sont unanimes à admettre que l’on doit les inciser toujours et de bonne heure avec l’uréthrotome de Civiale ou avec le bistouri à lame cachée et à bascule de ce chirurgien.

Les rétrécissements de la région pénienne sont présque aussi indilatables, et il est conseillé de ne pas s’attarder trop longtemps à la dilatation, celle-ci étant plus souvent infructueuse qu’elle ne réussit. Néanmoins il est sage d’essayer d'elle pendant un certain temps, et quand on ne constate aucun effet favorable, il ÿ à indication de l’uréthrotomie. Rappelons à cette occasion les paroles de Thompson: « En règle générale, plus un rétrécissement est voisin du méat, moins il est dilatable et plus il est facile et pou dangereux de l’inciser». (Clin. lect., Th. ed., 1883.)

Quant aux rétrécissements de la région bulbo-membraneuse, rétrécissements du reste les plus fréquents, il est reconnu que

ce sont les plus faciles à dilater et que tout chirurgien doit insister avec confiance sur l'emploi de la dilatation. Mais, en présence de cas rebelles, il ne faut pas hésiter à en venir à l’uréthrotomie.

Les rétrécissements cicatriciels étant généralement durs et épais, la dilatation ne peut rendre au canal qu’une partie de son calibre, et ce résultat incompiet est bientôt perdu quand on la cesse.

En outre, un urèthre dur au passage des instruments doit l'être aussi devant le flot d'urine ; par suite, ou la miction se fait mal ou la contraction de la vessie s’exagère, et, à la longue, surviennent des accidents dans les organes situés en arrière du rétrécissement,.

L’uréthrotomie interne, au contraire, en ajoutant au canal une pièce nouvelle plus mince et plus souple, et suivie de la dilatation, peut donner un résultat meilleur et plus durable. Il faut donc essayer d'elle, et, s’il arrive qu’on échoue quant à la durée du résultat, Reverdin conseille de pratiquer cette opération à nouveau avant d'en venir à l’uréthrotomie externe.

Supposons maintenant que nous ayons affaire à un rétrécissement difficile à franchir. Quelle que soit la cause de cette difficulté, qu’elle tienne, soit au spasme qui accompagne souvent les rétrécissements organiques, soit à l’étroitesse même de la coarctation, soit plutôt à la déviation du canal ou à la situation excentrique de son orifice, que faire en pareil cas ?

Employer la dilatation ? Ce n’est pas prudent. La sonde peut passer aujourd’hui et ne le pouvoir pas demain, car elle ne s’insinue souvent à travers le point rétracté qu'après des tâtonnements qui font saigner et fatiguent le canal.

La difficulté au passage de la sonde ne fait donc bien souvent que s’accroître par le cathétérisme, et la dilatation, pratiquée avec si peu de régularité, laisse la coarctation dans le même état.

= hr

Mais la sonde à demeure n’obvierait-elle pas à cet inconvénient si on se servait d'elle comme conducteur pour ouvrir la voie à celle qu’on introduirait le lendemain ?

Sans doute; mais encore faut-il que le malade puisse la supporter. Et, comme tout canal qui offre une grande difficulté au cathétérisme est généralement fort sensible, la présence de la sonde devient intolérable et le malade l’enlève,

Voilà le chirurgien revenu à son point de départ. Aussi, quand on passe une bougie après avoir essayé pendant plusieurs jours de franchir un rétrécissement, doit-on procéder sans retard à l’uréthrotomie interne.

Dilatera-t-on l’urèthre si l’on se trouve en présence d’un rétrécissement compliqué de fausses routes ?

Généralement, non. Même dans l’état normal du canal, le cathétérisme n’est pas toujours commode : il faut tenir compte de la courbure de l’urèthre, des dépressions qu’il présente à sa face interne et de sa disposition à réagir au contact de la sonde. Et le rétrécissement n’est-il pas une difficulté nouvelle ? Et cette difficulté n’est-elle pas accrue par les fausses routes ? « Le cathéther qui s’achemine dans l’urèthre rencontre dans son trajet plusieurs sentiers prêts à le recevoir. Ceux qu’on s’efforce d’éviter sont accessibles comme celui dans lequel on veut le maintenir. » (Bioulès, Th. Montp., 1880, pag. 26. Des indicat. de l'uréth. int.) Et si, comprenant que la sonde suit une mauvaise voie, on la retire, c’est pour la pousser ailleurs, peut-être pour se tromper encore, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on ait trouvé le vrai chemin, à supposer qu’on le trouve.

D'ailleurs, l’urèthre restera-t-il indifférent à toutes ces manœuvres ?

Non. Les conduits accidentellement pratiqués s’agrandissent et s’enflamment, et c’est une porte toute ouverte pour l’absorption. Il est donc tout uaturel d’en venir à l’uréthrotomie interne ;

AT Ro

celle-ci rendra au canal son calibre normal pour un temps plus ou moins long et permettra l'introduction dans la vessie d’une sonde évacuatrice qui soustraira la plaie au contact de l'urine.

Dans quelques cas pourtant de fausses routes, quand ces fausses routes ont peu d'étendue et que le cathéter les évite assez facilement, la méthode de douceur doit être préférée à celle des

incisions internes.

Que doit-on faire dans le cas de rétrécissements irritables ? La dilatation a bien marché jusqu’à un certain numéro. Mais il est impossible d’aller au delà, et, plus on s’acharne à dilater, plus on est obligé de reculer. Eh bien! si la dilatation à donné au canal un calibre suffisant pour éviter des complications, il faut rejeter l’uréthrotomie ; mais si, ce qui est le plus fréquent, malgré une largeur assez notable du canal, il se produit des accidents du côté dé la vessie ou des reins, l’uréthrotomie intérne est indiquéé.

La dilatation est impuissante dans les rétrécissements élasti. ques. Dès qu’on la cesse, le tissu de formation noùvelle, en vertu de son élasticité, revient sur lui et le rétrécissement reprend en quelques jours son étroitesse momentanément vaineue.

Continuerez-vous à dilater ? Essayerez-vous des bougies à demeure ? Mais vous finirez par ennuyer le malade, ét, la dilata-:: tion cessée, le résultat sera le même.

Mieux vaut s’adresser à l'uréthrotomie interne, confiant, comme le dit Reverdin, dans la nature de la cicatrice qui sé produira. Celle-ci pourra bien être rétractile, mais elle ne sera pas élastique et elle contribuera à maintenir un certain degré de dilatation. Et si, malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi, le bénéfice que peut donner la cicatrice étant minime, vu Le peu d'écartement des bords de la section quand les parois du canal sont à la fois: élastiques et épaisses, ce n’est pas, ce nous semble, une raison pour préférer, de prime abord, à la méthode des incisions in:: ternes celle des incisions externes.

Dans la plupart des cas, la dilatation est le mode de traitement le plus simple, le plus sûr et le moins dangereux, la sensibilité de l’urèêthre s’émoussant peu à peu avec le cathétérisme ; néanmoins il est certains sujets dont le canal est excessivement sensible. La sonde, par son frottement dans l’urèthre, exalte cette sensibilité et la dilatation est ou très douloureuse ou suivie d’une épididymite, d'une cystite, d’une néphrite, parfois même de toutes ces phlegmasies à la fois. Les accès de fièvre urineuse sont même assez fréquents.

Que faire dans ce cas ? Interrompre le traitement? Mais on perd ainsi le bénéfice obtenu et, d’un autre côté. reprendre la dilatation quand les accidents auront disparu, serait vouloir les faire renaître et les aggraver. Laissez reposer le malade jusqu’à ce que les complications soient complètement dissipées et, quelques jours après leur disparition, pratiquez l’uréthrotomie interne.

Sans doute elle fait courir les mêmes dangers que la dilatation, mais elle ne les fait courir qu’une fois. À. Guérin, quoique peu partisan de l’uréthrotomie interne, a dit : « J’aime mieux avoir recours à l’uréthrotomie chez les malades dont l’urèthre a cette excessive sensibilité que de tenter la dilatation, qui dans ce sens devient dangereuse » Soc. Chir., 1865. (V. dans la Thèse de Martinet, les Obs. xvi et xxx, et dans le Montp. Médic., juin 1886, l’Obs. vrr de M. Tédenat, Des rétrécissements péniens. — La fièvre qui s'était montrée à la suite du cathétérisme n'a pas été éveillée par l’opération.)

« Qu'’au lieu d’une voie libre ef normale, un gravier rencontre sur sa route un rétrécissement plus ou moins étroit, et vous êtes en droit dès lors de redouter les complications les plus graves et la mort même si le traitement se fait trop attendre ou s’égare. Dès que les troubles fonctionnels ou l'examen direct ont révélé l'existence d’un calcul derrière un rétrécissement, il faut interve-

nir. Le moyen thérapeutique est facile à prévoir. Puisque le rétrécissement est la cause principale du mal, c’est lui qu’il faut attaquer. La bougie à demeure peut rendre les plus grands ser. vices. Insinuée à travers le rétrécissement, elle passe entre le canal et rétablit bientôt la miction. Elle peut même favoriser assez la dilatation de l’urèthre pour que le calcul puisse spontanément s'échapper ou être entraîné lorsque vous retirez la bougie. Mais si la miction ne se rétablit pas franchement, ne vous attardez pas à essayer une dilatation infructueuse ou souvent dangereuse ; procédez de suite à l’uréthrotomie interne. Vous pouvez le faire sans crainte. Nombre de fois nous y avons eu recours dans ces conditions, sans avoir jamais le moindre accident à enregistrer. » (Guyon; Mal. voies urin., pag. 198.)

Derrière tout rétrécissement suffisamment étroit se forme une dilatation progressive du canal. C’est l’effet des efforts que fait la vessie pour se vider. Le mal persistant et le malade étant un peu âgé, la dilatation finit par s'étendre au col vésical lui-même ; de là, une cavité dont la base est la vessie et le sommet la coarctation. Le malade étant debout, l'urine s’y engage et s’écoule goutte à goutte ; 1l y à incontinence, et avec elle, outre l’inconvénient de vivre dans une atmosphère urineuse et la crainte d’ulcérations et d’eschares du gland, l'obligation de porter un urinal. De plus, la vessie, se vidant sans cesse, revient sur elle-même, ses parois s’épaississent et se racornissent ; de là, la nécessité d’une intervention rapide.

Sans doute la dilatation peut bien donner un bon résultat ; mais elle est lente, et est-on sûr que pendant le temps qu’elle nécessitera les lésions n’augmenteront point et ne deviendront pas irréparables ? Avec l’uréthrotomie interne, au contraire, l’obstacle supprimé, la vessie se vide librement et le col vésical retrouve son élasticité, revient sur lui-même, et tout symptôme morbide disparaît. Reverdin cite quelques observations d’incon-