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tinence : 1, 11, IV, xvI1, XVI, Où la guérison a été obtenue immédiatement.

Les cas de rétention complète sont relativement très rares chez les malades atteints de rétrécissements ; mais, quoique cet accident s’observe plutôt chez coux atteints d’hyperthrophie de la prostate, du moment que Civiale, Thompson et bien d’autres en ont cité des exemples, il est intéressant de se demander quel traitement doit être employé et préféré à tout autre en pareil cas. C’est la pénétration au travers du rétrécissement d’une bougie filiforme. Mais « dans quelques cas exceptionnels, la bougie fine, bien que placée dans les meilleures conditions apparentes, remplira mal cependant ou ne remplira pas du tout son rôle évacuant. Il est certains malades chez lesquels elle est sans action et laisse persister la rétention d’urine ; nous en avons observé chez lesquels la bougie à demeure devenait la cause d’une rétention. Une indication est posée lorsque ces conditions se présentent, et cette indication est remplie d'urgence. Ge sont de ces cas où l’uréthrotomie interne dénoue la situation d’une manière complète et favorable». (Guyon, Maladies urin., pag. 107.)

Pour guérir, ce qui est fort difficile, les fisiules périnéo-scrotales, il faut rendre au canal toute sa liberté. Civiale (tom. II, pag. 449), Cocteau (Th. ag., 1869), Thompson (Voies wrin., pag. 277), Voillemier(Malad. wréth., pag. 429) partagent cet avis, les fistules guérissant en général d’elles-mêmes, leur cause principale étant supprimée. Mais comment s’y prendre ? S’adressera-t-on à la sonde à demeure ? Les faits de guérison de fistules périnéo-scrotales, par ce moyen, sont fort rares. Mieux vaut le cathétérisme pratiqué à chaque miction : c’est un moyen qui présente moins de chance d’éveiller des complications et que Bérard, Ducamp, Tompson et Voillemier ont recommandé. Guyon lui-même a eu plusieurs fois l’occasion de vérifier l'efficacité de cette méthode.

Mais si des complications surgissent ou si le résultat demandé

u’est pas obtenu après une longue persévérance, à quelle autre méthode de traitement faut-il avoir recours ? S’adressera-t-on à la divulsion, à l’uréthrotomie externe ou à l’uréthrotomie interne ? Reverdin trouve dans cette dernière méthode une ressource précieuse. Malheureusement les deux observations qu’il cite (rx et1v, pag. 101 et 104) ne sont pas concluantes, «attendu que la section de l’urèthre, à elle seule, n’a pas suffi à amener la guérison des fistules et qu’on à dû y joindre, dans un cas, des applications de caustique, et, dans l’autre, la sonde à demeure.» (Th. Martin, Êt. clin. sur le trait. de quelques complicat. des rétréc. de l'urèth. Paris, 1875). Quoi qu'il en soit, nous rappellerons comme lui les observations de Dubuc (Gaz. des H6p., 1869, pag. 238 et 243), celles de Gangeot, tirées de la pratique de Sédillot (Mém. de Gangeot, 1860), celles de Reliquet, celles de Caudmont, et nous signalerons de plus les cinq de Martin (de Genève) (Th. Paris, ouv. cité, pag. 150, 160, 162, 164, 107). Mais « il est des circonstances, trajets longs et tortueux, clapiers, décollements, calculs et corps étrangers, incrustation calcaire, noyaux d’induration, où l’incision intra-uréthrale ne suffit pas et où il faut user, soit de la cautérisation au moyen de liquides caustiques ou du galvano-cautère, soit des incisions et des débridements, soit même d’excisions partielles ». (Caudmont; Bull. de la Soc. méd. Paris, 1867.)

Néanmoins il est indiqué de se servir de l’uréthrotomie interne avant d’en venir à une autre méthode, car le cathétérisme répété, à la suite d’une uréthrotomie interne, a guéri bien des fistules urinaires.

Nous avons dit que derrière tout rétrécissement étroit se formait une dilatation ; nous ajouterons que le plus souvent ce n’est pas le col vésical qui cède, mais un point quelconque de la muqueuse uréthrale. Les tissus sous-jacents mis à nu se trouvent en contact avec l’urine. Si la fissure est étroite, iln’y pénè-

tre que quelques gouttes d'urine. Un peu d’inflammation survient; les parties baignées par ce liquide se modifient et une tumeur plus ou moins grosse, dure, vient faire saillie au périnée. Si louverture est large, au contraire, la quantité d’urine étant plus considérable, les tissus sont frappés de gangrène et le mal est souventirréparable. Le but à remplir est donc de détourner l’urine de cette fausse voie.

Dans le premier cas, la tumeur est formée ; elle augmente très lentement, il est vrai, mais elle augmente; par suite, à la difficulté qu’oppose le rétrécissement au passage des bougies, vient se joindre la compression qu’exerce la tumeur sur le canal déjà rétréci. La tumeur inciséo , les tissus se dégorgent et la compression du canal diminue. La dilatation graduelle du rétrécissement est alors possible; mais est-ce prudent? L’uréthrotomie interne n'est-elle point préférable? Elle rend immédiatement au canal son calibre, et la présence de la sonde à demeure empêche l’infiltration de se continuer. Puis, les tissus dilatés revenant sur eux-mêmes et le canal ayant une largeur suffsante, la tumeur diminue, pour disparaître enfin. L’Obs. xv de Reverdin, plus un cas de Perrin et un autre de Reliquet (Tr. voies urin., pag. 310) en font foi.

Mais il ya véritablement infiltration d'urine dans les tissus du périnée et des bourses. Presque tous les auteurs sont d’avis d'ouvrir immédiatement une issue aux liquides infiltrés. Et, que le rétrécissement siège au bulbe, ou au niveau de la portion pénienne, ou au méat, l’incision doit porter sur le périnée, car, dans la majorité des cas, c'est au niveau de la portion membraneuse que se fait la rupture du canal. Cette première indication remplie, il convient de s’abstenir de toute manœuvre sur le canal pendant trois semaines, quinze jours au minimum. Guyon «a observé que fréquemment les malades étaient atteints de frissons, de fièvre urineuse, quelquefois même d'infection purulente (Obs. de Martin, de Genève, pag. 128, Th., ouv. cité)

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lorsqu'on touchait à leur canal quelques jours seulement après avoir pratiqué Pouverture au périnée ». (Martin.) Ge n’est que lorsque les tissus se sont dégorgés qu’on doit s'occuper de rétablir le cours des urines. Mettra-t-on alors une sonde à demeure ? Gosselin dit non, la sonde pouvant provoquer au niveau de la solution de continuité «une inflammation ulcérative ou gangréneuse dont le résultat serait d'augmenter l’étendue de la perforation, et par suite les chances d’une fistule incurable ». (Martin, Th., 1875.) La sonde à demeure n’a-t-elle pas en outre déterminé des accidents de fièvre urineuse et même l'infection purulente ? (Voir Obs. Martin, ouv. cité, pag. 128.) Mais supposons la présence de la sonde à demeure supportée. La dilatation progressive peut alors être employée pour terminer le traitement, et Guyon est de cet avis. Seulement «comme, dans la majorité des cas, les rétrécissements compliqués d’infiltration sont durs et anciens, ils s’accompagnent d’une lésion considérable du canal qui supporte mal lintroduction de la sonde. Il en résulte que le traitement par la dilatation se complique fréquemment d'accidents de fièvre urineuse». (Martin, pag. 119, ouv. cité.) De même pour la méthode de l’introduction d’une sonde toutes les fois que le besoin d'uriner se fait sentir. Tompson, Gosselin, ont obtenu, il est vrai, avec ce moyen d'excellents résultats. Mais que de délicatesse ne réclame-t-il pas? Mieux vaut en venir à l’uréthrotomie interne. Revèrdin cite deux guérisons obtenues par Guyon dans deux cas d’infiltration d'urine datant déjà de quelque temps. Et l’un des malades était dans un état grave : accès de fièvre répétés, douleurs de vessie, etc. Dolbeau (Soc. Chir., 1872, pag. 220) a cité deux cas semblables, Martinet a publié dans sa Thèse deux pareilles observations (1x et x), et Martin (de Genève) quatre (pag. 121, 1231251206).

Nous avons vu que les accidents fébriles développés à la

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suite du cathétérisme n'étaient pas une contre-indication de l’uréthrotomie interne, «car vous observerez un grand nombre de malades qui ont eu, pendant le cours d’un traitement par la dilatation, des accès de fièvre, et chez lesquels aucun phénomène fébrile n’est réveillé par l'opération de l’uréthrotomie». (Guyon, Malad. des Voies urin., pag. 594.) Mais lorsque la fièvre s’est développée par le fait seul du rétrécissement, y a-t-il indication à agir de la sorte ? Oui, pourvu que la température s’accroisse tous les jours de quelques dixièmes, ou bien qu’elle s'élève brusquement après avoir, pendant quelques jours, fourni une progression faible, ou mieux encore qu’elle se maintienne à un chiffre élevé. La première observation de Martinet en est un exemple: «Le malade avait de la fièvre depuis plusieurs jours, une fièvre continuelle, compliquée de tempsen temps par de grands accès fébriles ; la dilatation était bien évidemment dans ce cas impuissante, l'indication de l’uréthrotomie était formelle. Mais n'était-il pas téméraire d'opérer avec une température de prés de 40°? On essaya de combattre la fièvre par les moyens ordinaires; mais, l’état du malade ne faisant que s’aggraver, M. Guyon pratiqua l’uréthrotomie. Au moment de l'opération, la température axillaire était de 41°,2. Tout alla au mieux: le soir, la température s'était abaissée de deux degrés, le thermomètre marquait 39°; le lendemain matin, il était tombé à 37°,8. Le troisième jour, le malade eut un autre accès, mais il fut passager et ne se renouvela pas». Martinet (Th., 1876, ouv. cité). Donc, au lieu d’aggraver la fièvre quand elle existe, l’uréthrotomie la fait rapidement disparaître. «Nous ne saurions cependant nous autoriser de faits semblables pour donner le conseil d'opérer malgré la fiévre. En régle, il convient d'attendre que la fièvre ait cessé et que l’apyrexie soit établie depuis plusieurs jours. » (Guyon; Mal. voies urin., pag. 995).

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