MODE D'ACTION

L’uréthrotomie interne a pour but de rendre un calibre suffisant à l’urêthre, par une incision faite de dedans en dehors, au niveau des points rétrécis, pour prévenir les complications auxquelles les rétrécissements peuvent donner naissance ou pour leur porter remède.

Mais quelle doit être la profondeur de cette incision ?

Doit-on, comme Reybard, faire pénétrer l'instrument tranchant jusqu’au tissu cellulaire extérieur ou bien limiter l’incision à la partie indurée seule ?

L'expérience a fait justice de cette idée du chirurgien de Lyon, et il est admis par presque tous ceux qui ont observé avec soin les résultats de l’uréthrotomie interne que l’incision doit porter sur tout le rétrécissement et ne point aller au delà.

Mais est-ce une chose bien facile que de déterminer, même approximativement, par le simple frottement d’une sonde sur une espèce de virole de nature fibreuse, l'épaisseur d’un rétrécissement ?

Sans doute sa nature, son ancienneté, l’époque de la récidive, une grande expérience, peuvent quelque peu venir en aide au chirurgien ; mais cela suffit-1il ? Quelle lame doit-il choisir ? Telle est la question qu’il se pose.

Ne craignons pas non plus de dire que, immédiatement après l'opération, le chirurgien en est à se demander s'il a coupé tout le rétrécissement et s’il est allé au delà.

Veut-il savoir à quoi s’en tenir ? Il doit passer une sonde de moyen calibre. Pas de sensation anormale de résistance, le rétrécissement est entièrement coupé. Mais le tissu sain sousjacent a-t-il été intéressé ? Il l’ignore. L’enveloppe fibreuse exté-

rieure, l'enveloppe des corps spongieux, a-t-elle été blessée? Il doit attendre un instant : « Une ecchymose, dit Delefosse, à la surface inférieure de la verge est presque un signe pathognomonique ». Mais, comme toute opération où le secours de la vue fait défaut ne peut échapper à certains doutes, contentons-nous d'observer le résultat obtenu.

Supposons d’abord que la section à intéressé la muqueuse et une partie seulement du rétrécissement. Les fibres élastiques superficielles qui entrent dans la composition du tissu fibreux accidentel ayant été incisées, tendent, en vertu de leur élasticité, à revenir sur elles-mêmes; par suite, le canal est dilaté de tout l'intervalle qui sépare leurs bords. Malheureusement, comme cet espace n’est pas grand et que la cicatrice qui va s’y former reposera directement sur une couche de tissu fibreux, le travail pathologique qui à présidé à la formation du rétrécissement reprend vite sa marche envahissante, aidé de l’inflammation consécutive à l’opération. La récidive est donc proche.

Peut-il en être autrement si l’incision, après avoir sectionné tout le rétrécissement, dépasse tout le tissu sain sous-jacent pour s'arrêter sur l'enveloppe fibreuse du corps spongieux ?

Nous ne le pensons pas. Plus on coupe de tissu sain, plus l'inflammation de la plaie est vive. Et, plus la plaie est profonde, la rétraction des tissus indurés étant limitée, plus elle a de la difficulté à s'établir ; par suite, elle suppurera et une cicatrice peu extensible en sera la conséquence. En outre, comme la cicatrice reposera sur l'enveloppe fibreuse du corps spongieux, celle-ci ne tardera pas à envahir celle-là : les expériences de Reybard sur deux chiens sont là pour l’attester. L’incision ayant porté jusque sur l'enveloppe fibreuse, il trouva quelque temps après, à l’autopsie, une cicatrice dure. Donc récidive à courte échéance.

Mais si l’incision n’a porté que sur le tissu fibreux de nouvelle formation et si la section a été complète, la plaie est étalée et la cicatrice qui se forme, reposant sur une couche de tissu spon-

gieux, reste souple un temps plus ou moins long; « c’est la pièce nouvelle que l’on ajoute à une doublure trop étroite pour l’élargir» (Reybard). Deux expériences de Reybard sur deux autres chiens prouvent qu’on a affaire alors à une cicatrice molle.

En sera-t-il de même si l’incision ne dépasse que légèrement la couche fibreuse du point rétréci ?

Delefosse (ouv. cité, pag. 33) n’en doute pas, pourvu que la cicatrice repose sur une mince couche de tissu spongieux.

Mais est-ce à dire quo, dans ces deux cas, la récidive puisse être évitée ?

Non. Tôt ou tard la cicatrice rétractile peut rétrécir le canal à nouveau ; mais cela, dans un temps plus ou moins long, et d'autant plus long qu'on aura mieux évité toutes les causes capables d’irriter la cicatrice. Pourtant, l’usage de la sonde à demeure semble contre-indiqué ; mais, en admettant même que la plaie soit cicatrisée en trente-six heures (ce qui s’est vu), comme, pour éviter le contact de l’urine avec cette plaie fraîche, on est obligé de sonder le malade, ne vaut-il pas mieux placer une sonde à demeure ?

Quoi qu’il en soit, il est une recommandation importante qu'il ne faut pas oublier : la dilatation progressive ne doit pas être commencée sur un urèthre incisé avant que toute trace d’inffammation ait disparu.

Nous conclurons donc en disant que :

1° Pour qu'il y ait uréthrotomie; il faut que le rétrécissement soit entièrement coupé, et rien que lui, à peu de chose près.

2° Le résultat sera d'autant plus durable qu’on aura mieux évité toutes les choses capables d'irriter la cicatrice.

AA