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Voyons mainlcnanL les précautions inamielles spéciales à l’emploi de chaque lanrie.

l^cinw hilcitévcdc . — Les deux règ’les communes bien exécutées, pour faire l’opération sans blesser les parties saines du canal; il suffit de pousser la lame sans presser avec le cathéter sur une face quelconque de l’ urèthre.

2“ Lame supérieure (dans la concavité du cathéter).

— Les deux règdes (courbure du cathéter dans celle du canal, tension de la vergue) étant bien exécutées, pendant le mouvement d’aller et de retour de la lame^ il faut appliquer le cathéter contre la face inférieure de ï urèthre. Ainsi on tend de haut en bas l’urètbre, etsitôt que la lame aura coupé le rétrécissement, le cathéter, par suite de cette pression continue, s’appliquera contre toute la face postérieure du canal jusqu’au col vésical; maintenant cette position à rinstrument, on retire la lame. Cette manœuvre, qui a pour but de tendre le eanal de haut en bas, est d’une gTande facilité d’exécution.

3® Lame inférieure (sur la convexité du cathéter).

— Ici c’est l’opposé du cas précédent; on agâten sens inverse. On applique autant que possible le cathéter contre la paroi supérieure du canal. M. Philips ne se sert que de cette lame inférieure. Cependant sa manœuvre spéciale nous a paru moins facile c[ue celle nécessitée par la lame supérieure.

La lame, quelle qu’elle soit, doit être introduite et poussée doucement jusqu’à l’obstacle ; là oii trouve quelquefois une résistance très-g’rande, qui ne doit être vaincue que par une pression lente et g’raduée sur rextrémité du mandrin, de façon à ne pas avoir de secousse à la fin de la section.

4° Introduction de la sonde qui doit rester à demeure. — La section du rétrécissement assurée, par l’aller et le retour de la lame, permet d’affirmer que l’on pourra toujours introduire jusc[ue dans la vessie une sonde dont la circonférence ég’ale au moins le double du diamètre de la lame ; car, comme nous le verrons bientôt, dans la plupart des cas, après l’incision du rétrécissement, on a une dilatabilité très-g'rande qui laisserait passer facilement une sonde plus volumineuse.

On pourrait introduire cette sonde après avoir retiré le cathéter et la bougâe ; ordinairement, il est vrai, il n’y aurait pas de difficulté, mais quel- ([uefois, soit par un spasme momentané de l’iirèthre, soit par l’arrêt de l’extrémité de la sonde dans la plaie, on pourrait ne pas arriver à la faire pénétrer jusque dans la vessie, et on exposerait le malade à tous les accidents (pii peuvent résulterdu contactde furine avec une plaie fraîche de l’urèthre.

Pour éviter cet inconvénient sérieux, la lame retirée, on se sert de l’instrument lui-même pour conduire la sonde; pour ag’ir ainsi, on enlève le petit anneau qui est à l’extrémité externe du catbé-

ter, à sa place on fixe une extrémité de la tige métallique droite, longue de 30 centimètres; sur cette tige d’abord, et de là sur le cathéter dans l’urèthre on fait glisser la sonde ouverte aux deux bouts, cjui arrive ainsi sans gêne jiisc[ue dans la vessie ; puis, par la sonde, on retire le cathéter et la petite bougie.

M. Phillips préfère le moyen suivant. Il retire le cathéter, le dévisse, laissant la petite bougie dans furèthre, et le remplace sur l’ajutage de la bougie par une tig’e métallique de 30 centimètres; puis de cette tige il fait glisser dans furèthre la sonde ouverte aux deux bouts sur la petite hougâe qui lui sert de conducteur. Si on éprouve de la difficulté par l’un de ces procédés, on peut toujours employer l’autre.

Ce cathétérisme sur conducteur remonte à Desault; et c’est après en avoir pris l’idée dans ses leçons, que Frédéric Plessman l’employa. Voici comment ce dernier fa décrit (1) dans une observation curieuse.

(Il s’agâssaitdechang’er la sonde laissée à demeure chez un malade qui avait subi la cautérisation directe, par un stylet rougd au feu, d’un rétrécissement trèsétroit). «Craignant de ne pouvoir réintroduire facilement la nouvelle sonde avant de retirei* la première, j’y fis passer un fil de laiton fort mince,

(1) Livres contenant une série d’observations, et intitulé: Be la Médecine 'puerpérale, ou de.<i accidents de la maternité. Paris, 1797.

jusque dans la vessie; je l’y maintins j3endant que je retirai la sonde, et en ayant enfilé un autre par l’extrémité externe du fil, je la fis couler le long" de son trajet, qui la dirig'ea sans peine jusque dans le réservoir urinaire. »

Amussat l’employa, et M. Maisonneuve le remit en usag’e en 1844; dans son mémoire il insista surtout sur son utilité dans les cas de rétention causée par une hypertrophie de la prostate,

La sonde volumineuse rendue dans la A^essie, on la fixe après avoir éA^acué l’urine.

En suivant exactement les manœuvres que je viens de décrire successiA’^ement l’une après l’autre dans l’ordre où elles se succèdent pendant l’exécution de l’opération, en maniant sciemment l’iirétlirotome de M. Maisonnemœ, on est sûr'de coujoer tout ce qui est plus étroit que la lame, et de respecter tout ce qui est plus larg’e ou aussi largœ. Ce qui reAÛent à dire qu’on respecte forcément les parties saines.

La description de l’opération que nous Aœnons de donnei* est le résultat des très-nomhreuses exjDéi-iences cadaAœriques , et des opérations sur le vivant que nous aA^ons vu faire par M. MaisonneuAœ.

En répétant nous-même les inanœuAU’es de l’opération sur le cadavre, il nous est arrhœ, comme dans les expériences de M. Rracou (1), faites sous

( 1) Ih'acou. thèse 1863. De VUrétkrotomie interne comme méthode de traitement des rétrécissements de Vurèthre.

la direclion de notre maître M. le professeur Gosselin, de trouver de lég*ères éraillures de la muciueuse, 1 épithélium enlevé au niveau du collet du bulbe. xMais, comme le dit M. Tillaux (1), en parlant de ses expériences : «On sait avec quelle facilité ces éraillures se font sur le cadavre. »

De quelle lame doit-on se servir ?

Les expériences de Reybard sur les animaux, en démontrant que l’incision longitudinale sur 1 urèthre sain est suivie de l’écartement des lèvres de la plaie, permet de faire à peu près indifféremment l’incision sur un point quelconque de la paroi du rétrécissement. Du reste, dans le cas de rétrécissement très-étroit et profond, je ne sais quel moyen pourrait faire diag’uostiquer le côté le plus envahi par le tissu fibreux. Aussi le clioix de la lame ne peut pas être indiqué par le rétrécissement.

M. Phillips préfère la lame inférieure, et ne se sert jamais que d’elle.

M. Maisonneuve emploie ordinairement la lame unique et supérieure. Comme nous l’avons vu en décrivant la manœuvre spéciale à l’emploi de cette lame ; pendant la section, la tension du rétrécissement parla lame même est augmientéepar la pression continue du cathéter sur la paroi inférieure du canal. Ce mode d’incision est loin de ressembler à celui dont on se servait autrefois; alors on appuyait directement sur le rétrécissement un

(1) ïillaux. Thèse d’agréf^ation, 1863. De VUréthr otomie.

tranchant fixé à l’extrémité d’une tig*e rig*ide; nous comprenons qu’avee une manœuvre aussi ineertaine on ait pu faire en haut des ineisions assez profondes pour ouvrir les eorps eaverneux. Avec la lame supérieure de l’instrument actuelle nous n’avons jamais vu même un écoulement de sang* capable d’attirer l’attention,

La lame bilatérale fait, de chaque côté du rétrécissement, une incision; cliacune a une profondeur moitié moindre que celle qui seraitfaite dans le même cas avec la lame simple; car les lames simples et les doubles ont le même diamètre. Il en résulte qu’après l’opération avec la lame double, on a quelquefois une dilatabilité très-insuffisante du point rétréci. C’est ce que nous avons observé chez c[uelques malades. (Observ. 10 et 14.)

Ainsi les trois lames peuvent être ég’alement employées; mais, en raison de la facilité extrême avec laquelle on manie la lame supérieui'e, nous la préférons.