C. Rétrécissements sous l’arcade pubienne

Je n’ai pas à revenir sur la ponction , la division d’avant en arrière et sans guide de ces rétrécissements. Ce procédé est semé de difficultés et d’écueils; on ne peut songer it y recourir que dans quelques cas exceptionnels forL rares.

La division d’arrière en avant est une opération plus rationnelle, bien qu’elle présente souvent des difficultés et de l’incertitude. J’ajouterai qu’elle est rarement nécessaire, car si le rétrécissement est peu considérable , h quoi bon employer l’instrument tranchant, puisqu’on guérit très bien ces sortes de coarctations par les procédés de la dilatation? Il n’y a donc pas de motifs de renoncer îi des traitements plus doux, dont l’utilité est constatée par l’expérience.

Cependant il est des cas dans lesquels l’urétrotomie souspubienne est applicable. Déjà des faits pratiques ont été publiés; des expériences ont été récemment tentées îi ce sujet, et le grand nombre d’urétrolomes courbes qu’ont proposés divers chirurgiens, montre que cette opération compte aujourd’hui de nombreux partisans.

L'occasion s’est rarement offerte h moi d’appliquer celte méthode à la partie profonde de l’urètre. Je n’ai donc pas comme pour les cas qui viennent d’être passés en revue , une expérience personnelle aussi grande «a opposer aux

combinaisons théoriques dont on nous a esquissé complaisamment ie tableau. Toutefois, en réunissant les quelques faits que j’ai recueillis, et ceux dont j’ai été témoin, ma conviction s’est formée; j’ai reconnu d’abord qu’il n’était pas nécessaire de recourir à des appareils spéciaux. Les urétrotoines droits et à boule peuvent être employés ici aussi bien que dans les cas précédents. On sait, en effet, que le siège ordinaire de ces rétrécissements est audessous de l’arcade pubienne et non plus profondément. Or, l’expérience a appris que, dans la généralité des cas, les instruments droits y pénètrent aussi facilement que ceux qui sont courbes. Avec ceux-ci môme, on manœuvre moins commodément et avec moins de certitude.

Dans tous les cas on ne doit point perdre de vue qu’un instrument , quel qu’il soit, cylindrique ou A*bouton, rigide ou flexible , droit ou courbe , quelle qu’en soit la forme , traverse difficilement une coarctation au-dessous du pubis, a l’étroitesse du canal se joint le changement de direction , et pour peu que le rétrécissement soit considérable , on ne parvient à le franchir qu’après des tâtonnements plus ou moins répétés; souvent même on ne réussit pas.

Ces difficultés ne se sont point présentées dans ma pratique parce que j’ai eu recours à l’urétrotomie, non au début , mais bien à une époque plus ou moins avancée du traitement, lorsque la dilatation était devenue impuissante à cause de la raideur et de la rétractilité des tissus malades. J’ai pratiqué depuis peu l’urétrotomie, îi la courbure de l’urètre, dans quatre cas qui marquent les principaux degrés de l’état maladif. Je me bornerai à relater le dernier, auquel j’ai déjà fait allusion dans ce mémoire. C’est un de ces cas extraordinaires que la pratique nous offre de temps en temps. Les malades errent, comme on dit , d’hôpital en hôpital , et l’on est successivement appelé â pratiquer chez eux presque toutes les opérations d’une même série.

Desruelles, Agé de trente-six ans, avait reçu en Afrique un coup de pied sur le périnée ; îi la suite de cet accident il survint des difficultés progressives d’uriner, auxquelles on

n’opposa que dos moyens Insuffisants. Il s’était formé, vers la courbure de l’urètre, un rétrécissement long qui forçait l’urine à passer par les trajets fituleux du périnée. Après de nombreuses et inutiles tentatives de cathétérisme par divers chirurgiens, ou eut recours à l’urétrotomie de dehors en dedans; mais on ne parvint pas îi découvrir l’urètre il la partie membraneuse, en arrière du rétrécissement, et le malade fut reporté dans son lit. Après cette opération inachevée, Desruelles se trouva bientôt dans la même position.

Plus tard il réclama mes soins ; j’essayai de dilater le canal au moyen des bougies; mais je n’obtins qu’une légère amélioration. Il s’agissait de tenter autre chose ; pour raison du service , le malade ne pouvait plus rester h Necker. Il fut admis successivement à Bon-Secours , à l’Hôtel-Dieu et à Beaujon , où l’on se décida à ponctionner la coarctation d’avant en arrière, ù l’aide d’un trois-quarts renfermé dans une canule métallique courbe. L’instrument pénétra dans la vessie; au trois-quarts on substitua une petite sonde flexible, qui fut remplacée elle-même par d’autres de plus en plus grosses. On considérait le malade comme guéri ( Bulletin général de thérapeutique , 1847, p. 386 , t. 33), mais les fistules qu’on croyait fermées, ne l’étaient point; les duretés du périnée persistaient aussi, et dès qu’on voulut retirer la sonde l’urine ne sortit point par le caual; la tuméfaction du périnée augmenta avec des douleurs it la verge , accompagnées d’une anxiété et d’un découragement profonds.

L’est dans cet état que Desruelles se fit admettre de nouveau dans mon service. Il portait une sonde eu permanence ; mon premier soin fut de la retirer : on la remettait chaque fois que le besoin d’uriner se faisait sentir. Bientôt le malade rendit naturellement une petite quantité d’urine. En continuant ainsi, pendant quelques semaines, l’usage momentané des sondes pour vider la vessie, et des bougies pour dilater la coarctation , qui était toujours dure, roule , rétractile, les besoins d’uriner furent moins rapprochés. Chaque fois le malade rendait ù peu près la moitié de ce que la vessie contenait ; mais la tuméfaction périnéale persistait , les

fistules rendaient un mélange de pus et d’urine , et l’on n’obtenait plus rien de l’usage des bougies. L’urètre sous l’arcade pubienne était toujours dur, résistant; et, en avant de la coarctation existait un évasement, formant une cavité anormale dans laquelle l’urine séjournait. J’eus recours à l’urétrotomie : une incision, de lx lignes de profondeur et de 15 lignes de long, fut pratiquée h la face inférieure du canal, siège de la coarctation. 11 n’y eut ni douleur ni écoulement de sang, et une sonde de h lignes en métal, arriva dans la vessie sans la moindre difficulté. A dater de ce moment aussi le malade urina très bien , les fistules se fermèrent, la tuméfaction périnéale disparut, et la santé générale se rétablit. Le traitement consécutif a été interrompu une fois par une épididymite et une autre fois par une affection intestinale qui dura six semaines. Malgré les Interruptions dans le passage de la bougie , et bien que la guévison ne fût pas encore complète , le mieux local a persisté ; et, îi l’exception d’un peu plus de douleur, à la reprise des bougies, je n’ai rien observé d’anormal. Le traitement par la dilatation temporaire a été continuée plus de deux mois.

Mes malades avaient été placés dans les conditions les plus favorables. Au moment où j’ai eu recours à l’urétrotomie , la dilatation était assez avancée pour que l’urélrotome il olive pût traverser la coarctation sans de grandes difficultés : d’un autre côté , le canal était tellement accoutumé au contact des sondes et des bougies, que, sans produire de douleurs , j’ai pu me livrer ù toutes les recherches nécessaires non seulement pour être fixé sur l’état des parties, mais aussi pour déterminer avec la plus grande exactitude, les points où l’incision devait commencer et finir.

Ces quatre faits , rapprochés d’un petit nombre d’autres qui se sont offerts à moi , établissent, eu égard aux rétrécissements de la courbure de l’urètre, une distinction qui a échappé aux observateurs, et sur laquelle je m’arrêterai un instant. On sait que ces coarctations sont généralement dilatables. Les praticiens les plus expérimentés n’ont même pas hésité ù poser en principe que quand on était parvenu à

franchir ces obstacles, on les guérissait tons par les méthodes de la dilatation. Eh bien, on rencontre de loin en loin des cas réfractaires. Ici, comme dans la partie pénienne de 1 urètre, il se trouve des rétrécissements durs, rétractiles, susceptibles d’être dilatés, mais avec douleur et seulement dans certaine limite, au-delà de laquelle les tissus résistent; si l’on emploie la force , ils reviennent promptement sur eux-mêmes, et l’on finit par ne plus rien obtenir, bien avant même que le canal ait récupéré son diamètre normal. L’urétrotomie pourra donc devenir une ressource précieuse dans ces cas rares. Les résultats -que j’ai obtenus me conduisent à en conseiller l’emploi, mais sans négliger les précautions qui viennent d’être indiquées.

Suivant quelques modernes, l’urétrotomie, spécialement celle qu’on pratique sous l’arcade pubienne, ne devrait êlre ni restreinte aux cas exceptionnels que j’ai spécifiés , ni réduite aux procédés dont j’ai fait usage. Ils en proposent d’autres , dont ils n’hésitent même pas à généraliser l’emploi, mais qui sont encore, pour ainsi dire, à l’état embryonnaire , ou , si l’on aime mieux , à l’état de spéculation. Presque tous paraissent basés plutôt sur des combinaisons théoriques que sur une expérimentation régulière : c’est ce qui ressort de l’exposé que j’ai déjà fait de ces divers moyens sur lesquels je n’ai pas à revenir. Mais il ne sera pas inutile de passer rapidement en revue quelques unes des raisons sur lesquelles on s’appuie et qui se rapportent spécialement à certaines données de diagnostic , au sujet desquelles on s’est évidemment fait illusion , et à quelques particularités de l’état morbide qu’on paraît avoir imaginées plutôt que constatées.

C’est ici le cas de revenir , comme je l’ai promis , sur les sondes et les stylets dits à boule ou à olive. Ces iritruments sont connus depuis longtemps ; en effet, Franco et A. Paré font déjà mention d’instruments à bouton, destinés à être portés dans l’urètre. Tous les chirurgiens connaissent les sondes à stylet boulonné et les sondes à extrémité olivaire de J.-L. Petil, sur le modèle desquelles sont construits, quant à

la forme, et le porte-caustique de Hunier et l’Instrument de Desault , pour l’extraction des corps étrangers engagés dans l’urètre. Vint ensuite Cli. Bell, qui, sans trop s’inquiéter de ce qu’on avait fait avant lui, proposa en toute confiance, des sondes, des stylets à bouton ou à olive, pour explorer l’urètre et reconnaître les coarctations dont ce canal est souvent le siège (1). En présentant les mômes instruments sous les noms de stylet urétro-cyslique , de bougies à bouton, à olive, etc., plusieurs de nos confrères les ont donnés, ou comme des inventions , ou comme des perfectionnements , à l’aide, desquels on constaterait sans peine l’existence des rétrécissements, on les traverserait, on les déplisserait, on les déchirerait avec une admirable facilité. Assurément la forme olivaire des instruments destinés à agir dans l’urètre, est d’une utilité non contestée, soit qu’il s’agisse d’explorer, soit qu’on veuille pratiquer l’urétrotomie. Mais il sera difficile d’établir que, par leur emploi, on parvienne à faire disparaître toutes les incertitudes du diagnostic; encore moins penserat-on qu’il l’aide d’une bougie boulonnée, tortillée , ou puisse traverser une coarctation plus sûrement qu’on ne le fait avec une sonde ordinaire , méthodiquement dirigée.

D’un autre côté, on suppose le rétrécissement formé par des replis valvulaires, parties plicatures pathologiques de la membrane muqueuse , ou par des brides minces qui résultent de cicatrices ; on suppose aussi que ces valvules , ces plicatures , au lieu d’avoir leur concavité tournée en avant , comme c’est le cas ordinaire , sont disposées tout à rebours, c’est-à-dire que leur concavité regarde en arrière. Alors ,

(I) Ce fait, et autres que j’ai indiqués dans ce travail , prouvent que nos voisins d’outrc-manchc , ne font pas toujours preuve d impartialité. En le rappelant ici , je m’attirerai peut-être de nouvelles aménités, familières à quelques chirurgiens de l’école anglaise, et dont le Jjritisli and foreiny medico-chirnrgical rexvieui, nous adonné récemment un échantillon , au sujet de la lithotritie , avec une urbanité toute britannique. Je laisse à M. Fergusson et à ceux qui défendent ses doctrines, tous les avantages qu’ils espèrent retirer de ce genre de réchnnr.

dit-on, la sonde ordinaire les affaisse en passant, les plaque , les accole contre les parois urétrales au point même tie ne pas les faire reconnaître , tandis que la bougie a boule en accroche le bord , quand on la retire , et les développe , comme fait l’urine, de manière qu’en exerçant une traction brusque, on les déchire. Il y a là, théoriquement parlant, quelque chose de spécieux, de séduisant. IMais cete manière soutient-elle l’épreuve de la critique ? L’anatomie pathologique n’a-t-elle pas prouvé que les véritables rétrécissements organiques de l’urètre, ceux surtout qui réclament l’emploi de l’Instrument tranchant , ne ressemblent en rien aux états maladifs qu'on a indiqués? D’un autre côté ne sait-on pas que les valvules, les replis , les rétrécissements linéaires guérissent très bien par la dilatation? A quoi bon dès lors les moyens qu’on propose?

Il y a un fait que tous les praticiens connaissent, et que semblent oublier les chirurgiens dont je combats les opinions. Beaucoup de rétrécissements urétraux sont en possession d’une contractilité énergique qui s’exerce sur la bougie de manière à la serrer , à l’étrangler en quelque sorte ; d’où résultent, les inégalités, les empreintes que rapportent les bougies de cire molle et qui sont d’une grande utilité soit comme moyen de diagnostic , soit pour diriger le traitement (1). Si la bougie est roide , dure , elle ne sera ni déprimée, ni déformée; mais lorsqu’elle a séjourné quelque temps et qu’ensuite on veut la retirer, elle est serrée, retenue même assez , pour qu’on soit obligé d’employer là force. Si l’on se sert d’un instrument cylindrique et surtout boutonné , le phénomène sera plus prononcé encore ; et si , au moment de l’introduction, l’olive remplit exactement là lumière du point rétréci , on aura beaucoup de peine à retirer l’instrument. Jusqu’ici on n’avait vu là qu’un effet tout naturel de la rétractilité des tissus , de la contractilité bien

(l),On trouve quelques rélrécissements qui ne se contractent pas. Une ois que la bougie est introduite, les parois du canal demeurent inertes, en quelque sorle; le malade ne souirre pas pendant qu’elle est an plaça, el elle sort toujours avec une grande facilité.

connue des rétrécissements organiques. Aujourd’hui on veut le faire dépendre des valvules dont le bord libre serait tourné en arrière , de manière que la boule l’accrocherait dans son mouvement de sortie. Je ne connais qu’un seul cas dans lequel cet état pathologique ait été constaté par l’ouverture du corps, et je l’ai relaté dans mon Traité pratique. Mais parce qu’il a eu lieu une fois, est-ce à dire qu’il se rencontre toujours? Et, parce qu’un malade aura, pendant quelque temps, mieux uriné après qu’on lui aura passé et repassé une sonde à boule dans le canal , peut-on conclure delà qu’on a déplissé ou déchiré une bride, une valvule? Je le pense d’autant moins qu’il est d’observation journalière qu’après le passage d’une sonde ordinaire , à laquelle on n’attribue rien de semblable, bon nombre de malades éprouvent une amélioration notable, et même soutenue dans la miction.

Je ne dois point passer aussi rapidement sur le procédé adopté par M. Reybard, celui des chirurgiens modernes qui a le plus contribué à appeler l’attention sur l’urétrotomie , à qui surtout on doit l’idée de donner à l’incision une étendue et une profondeur auxquelles personne n’avait songé , et qui, même encore aujourd’hui, effraient beaucoup de chirurgiens.

M. Reybard agit quelquefois d’avant en arrière et le plus souvent d’arrière en avant. Je me suis déjà expliqué relativement au premier de ces deux modes , auquel lui-même attache peu d’importance aujourd’hui, contrairement à ce qu’il faisait en 1833. Je n’ai donc à m’occuper que du second.

Il faut se rappeler que ce chirurgien emploie ordinairement un urétrotome cylindrique , muni d’une ou de deux lames, qu’il fait sortir de la gaine par un mécanisme simple, mais laissant toutefois quelque chose à désirer sous le rapport de la solidité des lames et de la quantité dont elles sortent du fourreau. Ces lames, quand elles sont écartées, font , avec la tige centrale , un angle plus ou moins ouvert, suivant l'étendue qu’on veut donner à l’incision. Avant

d'introduire l’instrument-, on l’amie au degré jugé nécessaire, c'est-à-dire qu’on le dispose de manière à pouvoir faire sortir les lames d’une quantité déterminée : on l’introduit ('ans le canal jusqu’au-delà du point rétréci, on écarte les lames, et l’on fait l’incision en tirant à soi ; dès qu’elle est achevée , on fait rentrer les lames dans la gaine et l’on retire l’instrument.

Ce procédé est fort simple à la lecture , mais il ne l’est plus autant dans l’exécution; et d’ailleurs il ne donne pas toutes les garanties désirables. On ne sait point exactement à quelle distance en arrière de la coarctation commence l’incision, surtout au-dessous de la symphyse pubienne, et l’on ignore aussi de combien cette incision se prolonge en avant de ce point, incertitude queM. Reybard lui-même reconnaît, et qu’il faut attribuer à ce que l'instrument est cylindrique et ne présente pas l’extrémité olivaire qui, dans d’autres, a une utilité évidente. A la vérité, on possède déjà les données fournies par les sondes et bougies exploratrices; mais la mobilité des tissus, les déplacements dont j’ai parlé plus haut, changent les rapports au moment où l’on va opérer, el font perdre une partie des résultats qu’on devait aux explorations préalables. Dans les diverses opérations que RI. Reybard a exécutées sous mes yeux, je l’ai vu constamment tâtonner au moment d’agir, afin de se procurer les renseignements dont il avait besoin, et cependant ces renseignements sont plus indispensables dans cette circonstance que dans tout autre, puisqu’on fait des incisions qui ont jusqu’à 15 et 25 lignes de long, et assez de profondeur pour diviser toute l’épaisseur du canal. A la vérité inciser un peu plus ou un peu moins est, aux yeux de l’auteur, une chose fort peu importante , et généralement même il préfère le plus au moins. Dans les opérations auxquelles j’ai assisté , il m’a paru ne pas s’inquiéter de la grandeur de la plaie , même à la région profonde de l’urètre. Dans un cas de rétrécissement double situé près du méat urinaire , il a fait une incision longue de deux pouces, et dans une autre occasion la section avait plus d’étendue encore.

Mais , en attendant qu’il soit évident pour tous, comme il paraît l’être pour notre confrère, qu’on peut sans inconvénient, sans danger, fendre l’urètre dans une étendue indéterminée , je dois répéter que cette incertitude de son procédé m’a semblé une chose regrettable, d’autant plus que des malades opérés ainsi, ont éprouvé des accidents sur lesquels je reviendrai , et qui ont paru à plusieurs chirurgiens assez sérieux pour leur faire rejeter le procédé des grandes Incisions.

§ IV. Nombre , étendue , profondeur des incisions, sens dans lequel elles doivent être faites.

On ne s’est pas assez occupé de ces questions, sur lesquelles je présenterai de courtes remarques.

1° Quelle que soit la situation du rétrécissement, depuis le gland jusqu’il la partie membraneuse, c’est presque toujours la face inférieure du canal qui est spécialement atteinte; c’est donc en bas qu’on incise le plus communément. Si la face supérieure ou l’un des côtés de l’urètre étaient le siège de ces indurations , de ces nodosités qu’on rencontre si fréquemment alors, c’est dans ce sens qu’on dirigerait le tranchant de l’urétrotome. *Vu méat urinaire comme h la partie péuieune et à la courbure du canal, j’ai eu quelques occasions d’inciser tantôt directement en haut , tantôt en haut et sur le côté.

Quelques chirurgiens semblent ne pas attacher autant d’importance à atteindre les tissus malades au moyen du tranchant et donnent le conseil de faire l’incision par côté; mais alors on laisse intacte , l’on isole eu quelque sorte, la masse indurée qui forme le rétrécissement. Je crois utile au contraire de la diviser et même d’y faire plusieurs sections parallèles, peu distantes l’une de l’autre, ce qui favorise le dégorgement.

2° A l’exception de MM. Despiney, Dupicrris et surtout M. Reybard , ceux qui conseillent l’emploi de l’instrument tranchant dans l’urètre s’attachent à ne faire que des incisions superficielles et il n’intéresser que la surface du point rétréci. Les instruments dont ils l'ont usage , qu’ils agissent

d’avant en arrière on d’arrière en avant, ne peuvent guère produire autre chose que ce qu’on désigne sous le nom de scarifications. Il n’y avait donc pas lieu de chercher à. en déterminer la profondeur et la longueur, et il ne faut pas s’étonner si les auteurs ont glissé sur ce point.

Mais depuis qu’on s’est décidé à donner plus d’action aux urétrotomes, on a senti l’importance d’être fixé sur l’étendue de celle action. La question a été posée niais non résolue.

Il faut se rappeler d’abord que l’instrument tranchant n’agit pas dans l’urètre, comme dans la pratique ordinaire de la chirurgie. La profondeur à laquelle la lame pénètre dans les tissus est déterminée non par la pression qu’exerce la main de l’opérateur, mais bien par un mécanisme spécial de l’appareil, d’après lequel la lame ne peut aller au-delà comme elle ne peut rester en deçà, et tout instrument qui n’offrirait pas ces conditions doit être rejeté.

La manière dont on procède est fort simple. Je suppose une coarctation dont la lumière est d’une ligne ; l’olive de l’urétrolome qu’on doit employer a aussi une ligne de diamètre; elle remplit donc exactement l’ouverture de la coarctation. Dès qu’on est parvenu derrière .celle-ci, si l’on donne à la lame une ligne de saillie en dehors de l’olive, l’instrument ne peut être retiré sans diviser les tissus de toute la quantité dont la lame sort , et sans qu’il soit nécessaire d’appuyer sur le tranchant; ou ne fait que tirer à soi l’instrument ainsi armé. Cette première incision aura une ligne de profondeur. Elle en aura deux, trois ou quatre , suivant le nombre de lignes dont on a fait sortir la lame du fourreau. Il suffit donc, pour connaître la profondeur à laquelle on pénètre dans les tissus, d’employer un urétrolome dont l’olive, au moment de l’introduction , remplisse exactement la lumière du point rétréci , et donL la lame , solidement fixée , sorte de la gaine d’une quantité rigoureusement déterminée, et qu’elle soit propre à couper. Avec ces conditions le praticien ne se renfermera pas dans les mesures mathématiques que formule

I la théorie, mais il obtiendra une approximation qui suflit à une pratique régulière. On comprend , en effet , tout ce

qu'il y aurait de prétentieux à assigner des limites rigoureuses à la profondeur de l’incision. Ne suffit-il pas de se rappeler que l'induration des tissus à diviser est très variable , et que par suite de l’élasticité non moins variable qu’ils conservent encore , ils fuient devant le tranchant d’une proportion qu’on ne saurait déterminer, surtout lorsque la nodosité n’occupe qu’un point du canal, et que le point correspondant, sur lequel appuie le dos de l’olive, possède encore une certaine dilatabilité? Conservons, si l’on veut, la désignation par lignes ou par millimètres, puisque c’est une manière de s’entendre: mais que le praticien n’oublie pas qu’il peut inciser un peu plus ou un peu moins, et que la différence qui est peu de chose quand il procède méthodiquement , pourrait acquérir une grande portée s’il négligeait les précautions qui ont été indiquées, et s’il employait des uré t colonies dont la lame manque de solidité ou coupe mal.

11 en est de même pour la longueur de l’incision : les déterminations que lajthéorie nous donne , souvent avec trop de confiance, ne doivent pas être prises d’une manière absolue. En disant quel’ incision a de quinze a vingt-cinq lignes, quelle commence à trois lignes en arrière delà coarctation , et qu'elle se prolonge en avant de la même quantité, on indique seulement une mesure approximative, eu égard surtout au point où l’incision finit. J’ai dit que pour diviser les tissus indurés il était nécessaire d’exercer une forte traction qui déplace le point rétréci; or, ce déplacement apporte toujours un peu de confusion dans la manœuvre.

En faisant la part des différences constantes entre les combinaisons de la théorie et les données de la pratique , je rappellerai , eu égard à la longueur et ù la profondeur de l’incision , les limites dans lesquelles on doit se renfermer.

C’est à l’extrémité externe de l’urètre qu’on agit avec le plus de précision. Dans les cas de bride simple, l’incision a de trois îi six lignes de longueur, et d’une a quatre lignes de profondeur, suivant le diamètre du canal à son orifice. S’il y a deux rétrécissements, occupant les deux extrémités de la fosse naviculaire, la profondeur est la même, et la longueur

varie d’un pouce à quinze lignes : celle-ci pourra dépasser cette mesure si le rétrécissement se prolonge en arrière, ou s’il existe une induration et un gonflement considérables de l’extrémité du pénis. Il vaut mieux couper trop que trop peu; c’est pour n’avoir pas compris dans l’incision en longueur et en profondeur tous les tissus indurés, formant la coarctation, qu’on a observé les guérisons incomplètes et les récidives dont j’ai parlé. Dans tous les cas , il faut pouvoir introduire, immédiatement après l’incision, et sans douleur, dans la partie divisée, une bougie de trois à quatre lignes et demie de diamètre, suivant la capacité normale du canal.

A la partie pénienne de l’urètre , on procède aujourd’hui avec autant de précision qu’au méat urinaire, surtout quand le rétrécissement est simple, et qu’il forme sous les téguments une virole parfaitement circonscrite sur laquelle le toucher peut s’exercer en tout sens. La profondeur de l’incision varie de trois à quatre lignes , la longueur est proportionnée à l’étendue du point rétréci.

Quand la coarctation n’est pas circonscrite, ou qu’il y en a plusieurs, à peu de distance les unes des autres, formant, à la face inférieure de l’urètre, une série de renflements, variables par leur saillie , leur étendue, les distances qui les séparent, il n’est pas aussi facile qu’on pourrait le penser de faire une application rigoureuse des préceptes de la théorie. Dans ces circonstances, la pratique révèle des difficultés qu’on n’avait point prévues , a part même des causes d’erreur que j’ai signalées, eu égard aux explorations préalables, à la mobilité des tissus indurés, à leur résistance et aux déplacements- qu’entraîne la manœuvre. En général , il faut, comme je l’ai dit en décrivant le procédé opératoire , que l’incision soit assez profonde pour diviser tous les tissus indurés, et qu’elle se prolonge en avant et en arrière de la coarctation , d’une étendue qui varie de deux a quatre lignes, précaution indispensable pour que la plaie ne soit à pic ni d’un côté ni de l’autre. 11 n’est pas nécessaire, pour obtenir ce résultat, que l’instrument ne soit point armé au même degré en commençant et en finissant l’incision ; les tissus non in-

dures et encore sains qui sont intéressés, fuient pour ainsi dire devant Je tranchant, et la division ne devient réellement profonde qu’à l’endroit où la dilatabilité est abolie, au point occupé par la nodosité.

Quant à la longueur réelle de l’incision, elle varie, et suivant l’épaisseur d’avant en arrière du point rétréci, et aussi d’après le nombre des rétrécissements que l’on rencontre ù une certaine distance les uns des autres. J’ai eu dernièrement à traiter deux malades chez lesquels existait une série de coarctations dures, formant à l’extérieur des saillies appréciables par le loucher, qui avaient résisté à de longs traitements et récidivé plusieurs fois. Les malades décidés à tout pour guérir, étaient dans des conditions favorables sous d’autres rapports. J’avais eu déjà occasion de faire, et sans regret, des incisions longues, et d’ailleurs j’avais été témoin d’une opération semblable, exécutée par 31. Reybard. Je me décidai donc à couper, d’un seul coup, tout le chapelet de nodosités. L’instrument fut ouvert derrière la coarctation la plus profonde, et, en le tirant à moi, je fis, àlaface inférieure de l’urètre , une incision longue de plus de quatre pouces ; chose remarquable , je pus compter le nombre des points rétrécis, et apprécier la dureté de chacun par la résistance qu’il opposait : l’urétrotome cheminait par saccades , en sautant d’un point à l’autre, les interstices ne résistant pas ; la portion la plus dure et la plus longue se trouva au devant de l’insertion du scrotum. Aucun accident n’eut lieu ; chaque jour , ensuite , j’introduisis une très grosse bougie avec une grande facilité et sans douleur.

A la partie profonde de l’urètre, le toucher étant impossible ou ne fournissant que des notions vagues, l’incertitude, eu égard à la longueur de l’incision, est plus grande. On ne connaît qu’approximativement le point où elle commence et celui où elle finit.

3° Il y a des rétrécissements qu’on n’incise qu’une seule fois , mais il en est d’autres qu’il faut diviser plusieurs fois , soit coup sur coup, soit à des intervalles plus ou moins éloignés. Sur ce point cependant l’expérience n’a pas dit son

dernier mot, et la question , qui n’est pas aussi facile qu’on pourrait le penser , ne peut être résolue que pai de nouvelles expériences. Riais ce qui paraît établi , quant a présent, c’est que, dans la partie profonde de l’urètre comme au méat urinaire, il vaut mieux inciser trop que trop peu. C’est, d’ailleurs, le moyen le plus sûr de soustraire le malade à des opérations nouvelles, d’abréger la durée du traitement , et aussi d’en assurer le succès; on fait disparaître en même temps les douleurs que la dilatation consécutive ne manque pas de produire quand la division des tissus est insuffisante'; sans compter qu’alors il devient souvent nécessaire de recourir de nouveau a l’urétrotomie.

Après l’opération, on s’assure, à l’aide d’une sonde ou d’une bougie, de la profondeur de l’incision et, par suite, de la quantité dont on a élargi le canal. Mais cette manœuvre offre des particularités sur lesquelles il me paraît utile d’appeler l’attention. On emploie de préférence des bougies métalliques de trois à quatre lignes. Si le malade souffre par le fait de leur introduction, il faut préciser avec soin le point de départ de la douleur; c’est rarement à la partie qui aété incisée, moins que la division ne soit insuffisante. Mais celte douleur peut provenir de la distension, soit du méat urinaire , soit de la partie du canal antérieure au rétrécissement. Le plus communément, elle se développe lorsque la sonde arrive à l’angle postérieur de l’incision, et surtout au-delà de cette dernière. Là, en effet, la bougie peut être serrée, arrêtée même , soit par un prolongement en arrière du rétrécissement qui vient d’être divisé, soit par une autre coarctation. C’est un point qu’il importe de tirer à clair, et l’on y parvient aisément au moyen des explorations que j’ai indiquées. Dans tous les cas, il faut s’abstenir de toute manœuvre empreinte de violence, et ne pas oublier que la bougie, en buttant contre l’angle postérieur de la plaie, peut faire croire à un rétrécissement qui n’existe pas.

§ V. Traitement consécutif.

Ou ne s’est point assez occupé de ce qu’il convient de faire après l’opération , afin d’en assurer le succès. On pense généralement qu’il faut obtenir le plus grand élargissement possible de la partie divisée, et , dans ce but, on cherche, non seulement il faire cicatriser séparément les lèvres de la plaie, mais aussi à étendre le fond de cette plaie, de manière h donner il la partie correspondante de l’urètre une capacité plus grande que dans l’état normal. On a en vue, par ce moyen , de prévenir les effets d’une rétractilité possible. Cette précaution n’est pas indispensable ; dans quelques circonstances la plaie a été abandonnée à elle-même, et les malades ont guéri. Toutefois, dans les cas graves surtout, ilest prudent d’associer à l’urétrotomie la dilatation consécutive , qu’on pratique de plusieurs manières. Les uns emploient les sondes il demeure pendant un temps plus ou moins long. Mais la présence d’une sonde en permanence présente des inconvénients qu’on ne saurait contester aujourd’hui, sans compter qu’on ne parvient pas à consolider la guérison par ce moyen. Le procédé qui réussit le mieux , et que je n’hésite pas à conseiller, consiste à passer tous les jours ou au moins tous les deux jours, dans les premiers temps, une bougie rigide, cylindrique, assez volumineuse pour remplir le canal, mais sans le distendre douloureusement; en la retirant, on en appuie l’extrémité contre le fond de la plaie, dont les lèvres se trouvent ainsi écartées. De cette manière, et sans laisser séjourner la bougie, j’ai obtenu les plus heureux résultats. Celle manœuvre, peu douloureuse, dispense de recourir aux dilatateurs spéciaux conseillés par quelques chirurgiens, et aux bougies très grosses qui irritent , fatiguent le canal , surtout aux endroits qui n'ont pas été incisés. Depuis que j’ai adopté ce procédé, je n’ai observé ni les rougeurs du gland ni l’écoulement urétral, qui ne sont pas rares quand on procède différemment ; la tuméfaction de la partie divisée est aussi moins considérable.

Du huitième au quinzième jour, si l’incision est suffisante,

s’il n’y a pas de rétraction des tissus , ou éloigne de plus en plus les introductions (une ou deux fois par mois).

11 n’en est pas de même quand les tissus malades n ont pas été complètement divisés; la bougie, qui passait aisément les premiers jours, commence à trouver de la résistance ; elle est de plus en plus serrée ; le malade souffre, une îéti action des tissus s’opère ; s’il y a de l’inflammation, de la îougem , du gonflement à l’endroit de l’incision, il faut suspeudie la dilatation, recourir aux antiphlogistiques, et observer ce qui se passe. Au bout de quelques jours, on peut reprendre le traitement par les bougies. Dans les cas où la rétraction a lieu sans symptômes inflammatoires, il faut se bâter de faire une nouvelle incision.

Si l’on procède à la dilatation consécutive avec brusquerie, si l’on emploie des sondes trop volumineuses ou qu’on les laisse séjourner quelques heures, comme on en a donné le précepte, le traitement présente souvent des particularités dont il faut tenir compte. Rappelons 1° que la surdistension du méat urinaire suüitpour produire une irritation susceptible de se propager, de s’étendre à la partie profonde du canal, d’où résulte un accroissement de contractilité et, par suite, une diminution de la capacité de l’urètre. 2° Que la distension du canal dans sa portion pénienne peut , dans certains cas, entraîner la formation de tumeurs, de nodosités ou de gonflements inflammatoires dont on ne se rend pas raison, mais par rapport auxquels l’expérience s’est prononcée. J’ai vu, en effet, ces sortes d’accidents produits par l’arrêt des calculs ou des fragments de pierre dans la partie mobile de l’urètre. Plusieurs exemples sont relatés dans mon Traité pratique de la lithotritie; j’en ai observé de même â la suite de l’emploi des bougies molles, chez des malades qui n’avaient été soumis ni à l’urétrotomie, ni à la lacération; on les voit plus fréquemment encore lorsqu’on dilate brusquement et avec force les coarctations dures. Le rapprochement de ces faits divers suffit pour tenir le chirurgien en garde contre l’usage de la force, dans l’introductiou des bougies, destinées à compléter la guérison, après l’urétrotomie.

§ VI. Accidents de V urétrotomie de dedans en dehors.

Je dois maintenant appeler l’attention sur les suites que l’opération peut entraîner, alors môme qu’elle est convenablement exécutée; j’y suis d’autant plus porté que des circonstances encore peu étudiées ont déjà donné lieu à de fausses interprétations.

On sait que l’introduction d’un instrument quelconque dans l’urètre peut occasionner une série d’accidents, qui se présentent même trop souvent pour que j’aie besoin d’en faire ici l’énumération. Ils ne sont toutefois ni constants, ni réguliers; ils surviennent au moment où l’on s’y attendait le moins , tandis qu’on ne les observe pas dans des cas où tout portait à croire qu’on devait les redouter. Sous ce rapport la pratique offre tant d’anomalies qu’on ne peut d’avance rien établir de positif.

La même chose a lieu pour l’urétrotomie. Ce n’est pas sans quelque surprise qu’on entend des hommes sérieux dire qu’il n’y à rien a craindre de l’incision des rétrécissements urétraux ; car des faits, tirés de la pratique de ceux-là mêmes qui ont formulé cette déclaration de la manière la plus explicite , témoignent hautement que l’urétrotomie peut entraîner des accidents, dont quelques uns ne manquent pas de gravité. Il faut seulement distinguer ceux qui sont inhérents à l’opération de ceux qui lui sont communs avec les autres méthodes de traitement , et ceux qui appartiennent plus particulièrement au chirurgien ou à la manière de procéder. C’est pour n’avoir pas établi ces distinctions nécessaires qu’on a émis des opinions controversables et même erronées.

1« Hémorrhagie. — Les anciens ne redoutaient pas l’hémorrhagie en ponctionnant les coarctations urétrales. Ce n’est pas non plus de cet accident que les modernes se sont surtout préoccupés. Toutefois , si une bougie ou une soude introduite avec précaution dans l’urètre, si une cautérisation faite avec tous les soins nécessaires , donnent lieu quelquefois à un écoulement de sang assez abondant pour con-

stituer une véritable hémorrhagie, il est évident qu’un instrument tranchant, destiné à produire une solution de continuité plus ou moins étendue, peut amener le même résultat. L’expérience a effectivement constaté déjà le fait.

Plusieurs des malades de M. Reybard ont rendu beaucoup de sang par l’urètre, et il s’en est insinué aussi une certaine quantité dans la vessie.

Chez mes opérés, il n’est rien survenu de grave , sous ce rapport , alors même que j’avais fait des incisions longues et profondes. J’ai observé seulement qu’au méat urinaire il s’écoule plus de sang que de la partie pénienne du canal , surtout quand la nodosité est fort dure. Des quatre malades que j’ai urétrolomïsés profondément, sous l’arcade pubienne, deux ont perdu une certaine quantité de sang, pas assez toutefois pour que l’art ail dû intervenir.

Ainsi , l’écoulement sanguin provoqué par l’urétrotomie , telle qu’on doit la comprendre, c’est-à-dire par une section qui divise profondément les parties indurées, n’a pas en général de conséquences graves. Si le contraire s’est présenté quelquefois dans la pratique de quelques chirurgiens , s’ils ont eu de véritables hémorrhagies, c’est qu’ils avaient probablement outrepassé, en opérant, les limites des tissus malades.

Quoi qu’il en soit, au reste, si l'intervention de l’art devenait nécessaire pour arrêter le sang , il suffirait d’introduire dans le canal une grosse sonde flexible. Le but devrait être alors d’empêcher le liquide de pénétrer dans la vessie , du moins en quantité considérable. On ferait aussi des applications froides et prolongées à l’extérieur du canal. Ce moyen m’a complètement réussi dans un cas où l’introduction d’une bougie avait déterminé un écoulement de sang très abon- ■ liant, qui se reproduisit même plusieurs fois à de courts intervalles, au point que le malade éprouva plusieurs syn- ! copes. C’est le fait le plus extraordinaire que j’aie observé dans ma longue pratique. Je m’étais servi , suivant l’usage , i d’une bougie de cire molle , dont l’introduction n’avait rien i offert de particulier ; nous étions vers le milieu du traite-

ment; il s’agissait d’une coarctation dont la dureté exigeait, pour faire passer la bougie , une certaine force , insuffisante toutefois pour déterminer celle-ci h se ployer. Jusque-là on n’avait rien vu d’iusolite. Tout à coup cette effrayante hémorrhagie éclata sans qu’on pût en découvrir la cause. Après quelques jours de repos, le traitement fut repris et continué par les mêmes moyens, et sans nulle entrave.

On conçoit que si , dans tous ces cas d’hémorrhagie urétrale , on suivait le conseil qui a été donné de recourir à la compression , sans commencer par introduire une grosse sonde , on refoulerait le sang dans la vessie , où il pourrait s’accumuler en quantité suffisante pour entraîner des conséquences fâcheuses. M. Reybard s’est servi de dilatateurs à air ou à mercure , qui exercent sur la surface interne du canal une compression assez forte pour arrêter le sang.

2° Douleur. La douleur inhérente à l’urétrotomie bien faite est généralement moindre qu’on ne le croirait. En ce qui concerne la division du méat urinaire, la pratique avait rendu le fait d’une complète évidence pour moi. Relativement aux coarctations calleuses, et en quelque sorte squirrheuses de la partie mobile de la verge , plusieurs des malades auxquels j’ai pratiqué la section des tissus m’ont déclaré avoir moins souffert que quand on leur introduisait avec force une sonde ou une bougie qui distendait le point rétréci. C’est là ce qu’on observe le plus communément. Il paraît toutefois qu’il y a des exceptions. On parle d’un malade chez lequel on fut obligé de renoncer à la scarification qui était fort douloureuse. J’ai entendu quelques chirurgiens faire un tableau effrayant des souffrances que certains sujets avaient éprouvées. On doit rechercher la cause de ces différences. Ce sera d’ailleurs une nouvelle occasion de rappeler des particularités de la pratique, dont on ne paraît pas se préoccuper, bien qu’elles aient une grande influence.

D'après ce que j’ai observé récemment dans la partie mobile et à la courbure de l’urètre, et en rapprochant ces faits des nombreuses opérations que j’ai pratiquées au méat urinaire, il me parait démontré que les souffrances vives qu’on

a remarquées sous l’influence de 1 urétrotomie, dépendaient les unes de circonstances étrangères ;i la méthode, et les autres de la manière d’opérer.

Qu’on ne perde pas de vue que ce qu’il y a de fatigant pour les malades, surtout quand on opère d emblée, ce sont les apprêts, les explorations nécessaires pour déterminer la situation du point rétréci, sa forme, son étendue, et la position de son orifice : ce qui leur cause réellement des souffrances, ce sont les manœuvres brusques, saccadées, empreintes de violence; c’est l'emploi d’instruments trop volumineux pour traverser le point rétréci sans une grande pression ; ce sont les tâtonnements prolongés. Or, rien n’est plus facile que d’affranchir l’opération de ce déplorable cortège. Je dirai plus, c’est un devoir pour le praticien d’y soustraire le malade.

Ou ne saurait trop le redire, il en est pour l’urétrotomie comme pour la plupart des opérations délicates qui se pratiquent dans l’urètre ; si l’on opérait d’emblée, à la première visite, le malade souffrirait énormément, et il y aurait presque toujours une réaction si considérable, que les suites en pourraient être à craindre. Mais, lorsqu’on exécute l’urétrotomie, on a déjà commencé à dilater la coarctation ; des bougies ou des sondes ont été introduites, et l’on sait qu’elles ont pour effet constant de diminuer ou de modifier la sensibilité du canal au point que leur introduction et leur séjour finissent par ne plus causer de douleur.

lin praticien attentif s’apercevant qu’il va être dans l’obligation de recourir à l’instrument tranchant, n’attendra pas le jour de l'opération pour faire les explorations nécessaires. S’il s’est servi de bougies molles, à l’effet de dilater, ce qui est toujours préférable, les empreintes qu’il aura obtenues, pour ainsi dire chaque jour, rendront inutiles la plupart de ces explorations. En tous les cas, le traitement préalable aura déjà placé le canal dans des conditions telles qu’on pourra y manœuvrer à son aise et sans produire de douleurs.

line autre précaution que je n’hésite pas à conseiller, d’abord parce qu’elle m’a parfaitement réussi pour ledébri-

dement dn méat urinaire, ensuite parce que je l’ai déjà utilement employée dans les cas de rétrécissements plus profonds , c’est de faire l’opération sans en prévenir le malade, et rien n’est plus facile, au moins pour la première séance. La lame des urétrolomes n’apparaît point au-dehors ; on introduit ces instruments à titre de moyen d’exploration, puis dès qu’on a acquis tous les renseignements nécessaires, on les arme, et on fait la section. Par là, on évite les inquiétudes inséparables de l’attente d’une opération.

3° Accès de fièvre. Dans un cas rapporté par M. Reybard, l’incision d’un rétrécissement, situé à l’entrée de l’urètre, fut suivie de plusieurs accidents, hémorrhagie, inflammation locale et écoulement abondant, auxquels se joignit une fièvre quotidienne qui dura plus de vingt jours, malgré les fébrifuges. Chez d’autres malades que ce chirurgien a opérés sous nos yeux, il s’est déclaré aussi une fièvre qui a duré plusieurs jours. J’ai également observé quelques accès fébriles à la suite de mes opérations, quoique j’eusse agi avec une prudence extrême. Mais ici, comme dans les autres méthodes de traitement, ces accès n’ont point eu de gravité, du moins dans les cas que j’ai observés, et ils ne m’ont rien offert de particulier. Toujours la fièvre a cessé en peu de temps, sans que l’art intervînt. On parle de cas exceptionnels; mais les détails manquent. Ce qu’il y a de certain, c’est que les accès de lièvre, quand ils sont intenses et se reproduisent plusieurs fois, s’accompagnent d’un trouble plus ou moins marqué des principales fonctions. On n’a malheureusement que trop d’occasions de s’en convaincre, dans le traitement des maladies des voies urinaires, spécialement celles de l’urètre.

Quant aux accidents qu’il me reste à faire connaître, ils résultent de l’incision d’une manière plus directe, et ceux d’entre eux (pii peuvent être la conséquence de l’emploi d'autres moyens présentent ici des particularités.

h" Ecchymoses. Il n’est pas rare de voir, à la suite de l’urétrotomie, des ecchymoses survenir au prépuce et au scrotum. L’un des malades opérés sous mes yeux par M. Reybard, et plusieurs de ceux que j’ai traités dans les premiers temps, en

ont présenté de fort étendues. Dans un cas même, il s’y joignit un érysipèle circonscrit au périnée; mais il me parut dépendre spécialement d’hémorrhoides enflammées , une phlegmasie au pourtour de l’anus existait chez lui avant 1 incision du rétrécissement.

Je n’ai pas observé ces ecchymoses chez mes derniers opérés, bien que j’aie procédé de la même manière à leui égaid, et que j’aie lait à plusieurs d’entre eux des incisions piofondes et répétées. J’ai inutilement cherché à me rendre compte de cette différence.

5° Tuméfaction et inflammation locales avec ou sans écoulement. Chez un homme dont parle M. Béniqué, la scarification de l’urètre fut immédiatement suivie d’un gonflement considérable delà verge, qui ne se dissipa qu’au bout de trois semaines. Chez un autre, cité par R1. Reybard, la division d’un rétrécissement, situé h l’orifice externe, entraîna une inflammation, avec écoulement abondant, fièvre, etc., et l’auteur dit avoir vu deux fois survenir l’inflammation de l’urètre. Mais ou doit tenir compte de quelques circonstances qui ont pu entrer pour beaucoup dans la production de l’accident à l’égard duquel, d’ailleurs, on ne s’est pas expliqué avec assez de précision pour que nous soyons parfaitement fixé. Dans l’un des cas cités, l’incision avait été trop profonde, et le malade perdit beaucoup de sang. Pour arrêter l’hémorrhagie et aussi pour écarter les lèvres de la plaie, on fit usage d’un dilatateur à mercure. Dès le lendemain, on introduisit , soir et matin, cet instrument, et le malade se servait, en outre, d’une bougie à ventre; ce fut le troisième jour que l’inflammation se déclara.

Ces introductions répétées et plus ou moins forcées d’instruments après l’urétrotomie, peuvent entraîner divers accidents, et celui-ci est du nombre. C’est une remarque que M. Reybard avait faite, et dont j’ai eu souvent occasion de constater l’exactitude.

Cependant, on ne saurait contester que, par le fait seul de 1 urétrotomie profonde, il ne puisse survenir, dans le voisinage de la plaie, des changements qu’on n’a point assez étu-

diés, et qui méritent toute l’attention des observateurs.

Tantôt les phénomènes qu’on observe sont la conséquence d’une infiltration urineuse, et tantôt ils résultent de la manœuvre elle- même, soit qu’on incise, soit qu’on dilate, qu’on allonge, qu’on tourmente les tissus malades.

Examinons d’abord cette deuxième série de cas.

1° Dans les nombreuses opérations que j’ai pratiquées au méat et à la fosse naviculaire, j’ai très rarement observé des accidents inflammatoires quand la division des tissus malades était complète ; mais lorsque l’incision était insuffisante, que les moyens dilatants produisaient de la douleur, le gland devenait rouge, dur, tuméfié, douloureux; dans un cas il s’y est joint une œdématié du prépuce si considérable qu’on avait de la peine à découvrir l’orifice de l’urètre. Chez un autre malade, dit M. Reybard, la tuméfaction était aussi énorme et compliquée d’ecchymoses. Dans ma pratique, ces gonflements inflammatoires de l’extrémité du pénis n’ont jamais présenté de gravité. Quelques applications sédatives et résolutives ont suffi pour opérer le dégorgement: et, au bout de quelques jours, j’ai repris le traitement par la dilatation.

2° A la partie pénienne de l’urètre, les choses ne se passent pas toujours d’une manière aussi régulièrement satisfaisante. J’ai indiqué , en exposant le procédé opératoire , les nodosités, les viroles que forment les coarctations dans cette partie du canal, et l’influence qu’elles exercent sur la manœuvre. 11 n’est pas rare de voir, après l’opération , ces nodosités se tuméfier. Ordinairement il s’agit d’un gonflement peu développé, très circonscrit et qui cesse en peu de jours, sans l’intervention de l’art. Mais, chez quelques sujets, le gonflement persiste et passe h l’état chronique, d’où résulte une nodosité plus considérable qu’avant l’opération, et produisant une déformation du pénis dans l’état d’érection. Je l’ai observée chez un des malades de M. Reybard et deux des miens. Quelques personnes se sont fortement préoccupées de cet accident qui persiste quelquefois assez longtemps. Il est bien évident que si l’incurvation de la verge était une conséquence ordinaire et durable de l’urétrotomie, il faudrait

en tenir sérieusement compte, surtout chez un jeune homme, car elle apporterait, des difficultés dans lexeicicc des fonctions de relation. Mais le fait est rare et 1 expéiience tend a prouver que cette incurvation diminue à mesure qu’on s’éloigne de l’époque du traitement.

S'' A la partie profonde de l’urètre, où les coarctations ne sont pas accompagnées de ces nodosités , de ces viroles qu’il n’est pas rare de trouver à la partie antérieure, je n’ai pas observé , après l’opératiou , les gonflements circonscrits dont je viens de parler. S’il en existe, ils ne sont pas appréciables par nos moyens d’exploration.

6 0 Infiltration d’urine. Ou’en agissant d’avant en arrière, on se soit ou non écarté de la bonne voie; qu’on ait opéré d’arrière en avant et alors même que l’incision n’a pas dépassé les limites du mal, l’urétrotomie peut être suivie d’infiltration d’urine. On en cite quelques exemples : je l’ai observée dans trois cas , dont deux se sont terminés par abcès, et le troisième par résolution. Chez l’un de ces malades , l’épanchement fut circonscrit à une nodosité préexistante qui s’est tuméfiée et ramollie. J’ai fait en temps utile , c’est-à-dire avant la mortification des tissus, une incision longue et profonde, mais sans pénétrer jusqu’à l’urètre , et la guérison a été prompte et complète. Chez l’autre , l’infiltration s’est étendue et a gagné la racine de la verge et le pubis ; il en est résulté une induration, un gonflement considérables, et par suite une suppuration abondante, que très probablement on aurait prévenue à l’aide d’une ou de plusieurs incisions, si la pusillanimité du malade avait permis d’y recourir en temps opportun. Dans l’espoir de borner l’infiltration urineuse, je plaçai une sonde à demeure ('ans l’urètre : elle ne produisit pas l’effet que j’en attendais, ce ne fut même qu’après le retrait de la sonde que l’amélioration commença, mais elle ne se soutint pas.

A côté de ces faits, je devrais peut-être en placer d’autres , par exemple plusieurs des cas dont je viens de parler et dans lesquels la partie incisée du canal est devenue le siège d’un gonflement inflammatoire, circonscrit et terminé

soit par résolution , soit par dp petites collections purulentes. Je ne saurais affirmer que le contact de l’urine avec la surface de la plaie n’est pour rien dans cette tuméfaction et qu’elle dépend exclusivement de la solution de continuité, comme on l’a dit. D’un autre côté , j’ai relaté dans mon Traité pratique une série de cas analogues à ceux dont je viens de parler, et dans lesquels des tumeurs, ayant tous les caractères de celles qu’on appelle urineuses, s’étaient développées sur le trajet de l’urètre, dans le tissu cellulaire voisin, par suite d’un étal phlegmasique du canal, ou du passage d’une bougie molle , incapable de produire ni lésion , ni surdistension. C’est pour n’avoir pas assez étudié ces cas, d’ailleurs pleins d’intérêt, qu’on a émis des opinions hasardées, eu égard à ce qui revient à l’urétrotomie, dans la production de ces phénomènes.

Quant fi l’écoulement urétral , il est moindre qu’on ne le croirait, d’après ce qui a lieu dans les autres modes de traitement. On avait déjà fait cette remarque, dont j’ai été plusieurs fois à même de vérifier la justesse. Ce n’est pas là une des moindres anomalies qu’on observe à la suite de l’urétrotomie. Il est même difficile de comprendre qu’une plaie aussi étendue, irritée, tourmentée par le passage répété des sondes, des bougies, des dilatateurs de toute espèce et souvent d’un volume considérable , ne soit pas accompagnée d’une suppuration abondante , surtout dans un canal où les écoulements sont si copieux. Cependant le fait est incontestable; il y a toutefois des exceptions : j’ai vu un cas dans lequel un écoulement opiniâtre a exigé un traitement de deux mois.

7° Fausses routes. On sait que des fausses routes ont été plus d’une fois le résultat de la cautérisation et surtout du cathétérisme. La méthode des grandes incisions serait-elle à l’abri de cet accident? J’ai dit que , dans un cas dont j’avais été témoin , on avait observé, après l’urétrotomie d’arrière en avant, non une fausse route, mais une excavation urëtrale, correspondant à l’angle postérieur de la plaie , et qui sembla être la conséquence de l’introduction des grosses sondes plutôt que de l’action de l’instrument tranchant. 11

paraît que ce n’est pas la seule fois qu’on ait observé ces sortes d’excavations , d’agrandissements partiels de la cavité de l’urètre, à la suite de l’urétrotomie. C’est donc un accident contre lequel il faut se mettre en garde. Quoiqu’il en soit , il n’est pas démontré qu’on puisse faire fausse roule avec l’instrument qui agit d’arrière en avant.

Quand on incise d’avant en arrière , ainsi qu’on l’a proposé et qu’on l’exécute encore quelquefois , les fausses routes sont ii craindre, soit qu’on opère sans guide, soit qu’on emploie un appareil muni d’une tige conductrice. En effet, si l’on opère sans guide on a tout ii redouter, et M. Velpeau a eu raison de dire « quelque adresse qu’on y mette, l’onglet tranchant de Dorner, dePhysick, s’engagera plus souvent dans l’épaisseur du canal que dans le centre même de l’obstacle. » Dans l’autre procédé, le stylet conducteur pénètre avec beaucoup de peine dans la partie rétrécie , spécialement sous l’arcade pubienne. Sans être très maladroit, quoi qu’en disent les partisans de celte méthode, on peut pousser l’instrument avec un peu plus de force qu’il ne faut; le stylet, s’il est flexible, au lieu de pénétrer, se courbe, se ploie. Qu’on vienne à croire alors le stylet engagé , on poussera la lame , qui, étant dépourvue de conducteur, pourra ne pas suivre la voie normale. J’ai des motifs de penser que la chose est arrivée plus d’une fois. On nous dit bien que c’est là une affaire de bons sens , qu’il ne faut pas manquer de ce tact sans lequel on ne fait rien de bon et quelquefois on fait beaucoup de mal; que , pour faire fausse route , il faudrait employer une force extrême , et que l’instrument ne pourrait nuire qu autant qu’on lui donnerait une mauvaise direction , etc. Malgré toutes ces

! assurances, je n’en suis pas moins convaincu que l’urétrotomie d’avant en arrière , spécialement sous l’arcade pubienne, est une opération semée d’écueils, surtout parce qu’il est fort difficile d’acquérir la certitude que le stylet conducteur précède régulièrement et dirige sûrement la lame tranchante.

Ajoutons qu’il n’est pas aussi facile qu’on paraît le croire de savoir si le stylet s’engage ; car un appareil compliqué ne

permet pas, comme une simple sonde, d’arriver à rien de positif sous ce rapport. S’il est rigide , il peut se casser, événement qui semble avoir eu lieu quand on se servait de stylets en baleine. S’il est métallique, sa ténuité lui permet de s’écarter lui-même de la bonne voie , de sorte qu’au lieu de mettre il l’abri des fausses routes, il en fasse pratiquer une à coup sûr. Même , à la région pénienne de l’urètre , où l’on peut appeler le palper à son secours, quand on pousse un stylet dans un rétrécissement long, dur et calleux, on doit craindre qu’il ne s’égare , tant que son extrémité n’est point parvenue au-delà du point rétréci. II faut avoir opéré soimême pour comprendre tout ce qu’il y a d’incertain et d’aventureux dans celte manœuvre.

8° Inflammations et abcès en diverses parties du corps. J’ai consacré un chapitre entier de mon Traité pratique à passer en revue une série de désordres qui peuvent survenir pendant le traitement des maladies de l’urètre et dont on s’était à peine occupé jusqu’ici. Je veux dire l’inflammation et les abcès qui se développent en diverses régions du corps, et qui ont des caractères spéciaux. J’ai observé cet accident chez l’un des malades qui avait été soumis à l’urétrotomie. Est-il nécessaire de faire remarquer qu’il peut survenir, à la suite de cette opération , aussi bien qu’après les autres méthodes de traitement des coarctations urétrales, des orchites, des épididymites , des éruptions à la face, spécialement aux lèvres, etc. ?

9° Morts. Les opérations les plus simples peuvent être suivies de la mort , sans même qu’il soit donné de suivre la filiation des phénomènes morbides qu’on observe avant cette funeste terminaison. Le fait n’est même pas très rare , en ce qui concerne l’urètre ; car on a vu la mort survenir en peu d’instants, à la suite de l’introduction d’une sonde, bien que l’opération eût été exécutée d’une manière en tous points conforme aux règles de l’art. Il n’est donc pas surprenant que l’urétrotomie soit susceptible d’entraîner la même conséquence. Il s’en est produit à Paris, dans ces derniers temps, quelques exemples , de deux desquels j’ai eu connaissance,

l’un à l’hôpital du Midi , chez un homme de cinquante-huit ans. L’urètre était fortement rétréci , et pour ainsi dire oblitéré; l’urine sortait par des fistules périnéales. Une pouction dans l’urètre , d’avant en arrière , rétablit momentanément le cours de l’urine par le canal. Le malade sortit de l’hospice pour y rentrer quelques mois après. Le rétrécissement s’était reproduit. On eut recours à la dilatation d’abord , et puis à la scarification. Celle-ci fut pratiquée sans de grandes difficultés, mais le malade parut souffrir beaucoup , et au bout de quelques heures, il fut pris d’un violent frisson , auquel succéda une forte chaleur, et ce fut pendant cette période de réaction qu’il fut subitement pris de suffocation et qu’il mourut comme une personne étouffée. Je donnerai, pour ce qui concerne l’urètre , la relation de l’autopsie telle qu’elle m’a été communiquée. « La muqueuse urétrale et les tissus qui la doublent étaient parfaitement sains , à partir du méat urinaire et dans l’étendue de 13 centimètres. Vers la région membraneuse exis- . tait le rétrécissement, de 2 centimètres 1/2 de long. On voyait un tissu blanchâtre , pâle , d’une consistance presque fibro-cartilagineuse , non extensible, raboteuse au toucher, criant sous le scalpel. Le diamètre du canal en cet endroit était aussi grand que dans les autres points , ce qui semblait résulter des deux incisions qui avaient été pratiquées et qui avaient à peu près 8 lignes de longueur. Au lieu de la membrane muqueuse, qui était détruite, on voyait un tissu modulaire formé de fibres entrecroisées en tous sens.

L 'épaisseur des parois du canal, plus prononcée â droite qu’à gauche, était de 2 à 3 millimètres. En avant, il n’y avait pas de ligne de démarcation manifeste entre les tissus malades et ceux qui ne l’étaient pas; il n’en était pas de même en arrière. » 1

Le plus remarquable de ces faits s’est passé sous nos yeux en 18â5. Il me paraît utile de l’exposer avec détail. Le malade avait trois rétrécissements, dont deux situés à peu de distance l’un de l’autre . près du méat urinaire. Ces deux coarctations furent divisées d’un seul coup , par le procédé

d’arrière en avant, avec un urétrolome à lame unique, dirigée vers la face inférieure. Nul accident immédiat n’eut lieu , quoique le sujet fût très irritable et d’une santé peu satisfaisante ; l’écoulement de sang fut modéré. Il y eut ensuite quelques légers mouvements fébriles. On passa de grosses sondes en étain pour obtenir une large cicatrice ; mais, soit que le méat urinaire n’eût pas été divisé dans une étendue suffisante, soit que la rétraction eût été plus forte qu’on ne s’y attendait , le passage de ces sondes devint douloureux, difficile, et l’opérateur recommença le débridementdu méat, après quoi il continua la dilatation. Au bout de quelques jours , le malade fut de nouveau remis sous nos yeux, et nous ne remarquâmes en lui aucun indice propre à faire soupçonner que son état fût aggravé. L’opérateur essaya de diviser le rétrécissement profond qui se trouvait placé près du bulbe , et qu’une sonde à olive traversait aisément. Cette opération fut faite d’arrière en avaut , avec un . instrument droit à deux lames. Le malade était debout, altitude dans laquelle on sait que le passage d’une sonde droite sous l’arcade pubienne présente des difficultés. On fit plusieurs tentatives inutiles , et même l’instrument ne pénétra pas aussi avant qu’on l’eût désiré. On pensa , et l’opérateur partagea cet avis, que les lames de l’urétrotome avaient intéressé seulement l’orifice antérieur du rétrécissement, si même la division ne fut pas faite en entier au-devant de ce point. Quoi qu’il en soit , après la section, on ne put passer un instrument plus gros que ceux qui pénétraient auparavant. Il n’y eut pas d’accidents immédiats, et le malade retourna chez lui. On nous dit qu’il n’éprouva rien dans la soirée; mais le lendemain matin , pendant qu’on préparait une boisson qu’il avait demandée, il mourut subitement, quatorze ou quinze heures environ après l’opération. Je ne pus assister à l’ouverture du corps : on nous présenta la vessie et l’urètre, qui avaient été enlevés ensemble. Le canal fut ouvert d’avant en arrière, par son côté supérieur, et examiné avec le plus grand soin. On constata : 1° une division profonde du méat urinaire en bas , résultat de deux inci-

sions, dont l’une avait été faite sous nos yeux , et l’autre en notre absence. Cette division était si profonde que la paroi inférieure de l’urètre se trouvait fendue, derrière le gland, jusqu’aux téguments. Ceux-ci enlevés, on découvrit une ouverture assez grande pour admettre le bout du doigt. A 2 pouces 1/2 du méat urinaire, existait une déchirure large et profonde comprenant tout le pourtour du canal ; on eût dit qu’un emporte-pièce avait enlevé tout un segment des parois urétrales. Au-devant du bulbe était une autre déchirure, moins large, moins profonde et partielle. Plus en arrière, et un peu au-devant de l’obstacle, on voyait les traces des deux incisions latérales, la gauche plus profonde que la droite. Entre les deux incisions , inférieurement , et au niveau du bulbe, il y avait une fausse route , par laquelle une très grosse sonde pénétrait dans le prolongement bulbaire. L’opérateur dit qu’elle avait été faite après la mort. A partir de l’orifice de la fausse route, jusqu’au méat, l’urètre était incisé dans toute son étendue. Nous avons eu à regretter que des scrupules de famille empêchassent d’examiner d’autres parties que les organes géni taux ; car l’autopsie complète aurait peut-être révélé une cause spéciale de la mort.

Cette pièce est d’un grand intérêt sous plusieurs rapports.

1° Ce qui frappe d’abord, c’est que deux incisions, pratiquées à la partie antérieure et inférieure de l’urètre, et divisant les parois de ce canal au point de s’étendre jusqu’aux téguments, ne furent suivies, dans l’espace de quinze jours, ni d’infiltration d’urine, ni d’inflammation. Bien qu’on eût journellement introduit de grosses sondes, pour empêcher les lèvres de la plaie de se rapprocher, il n’y avait aucune trace de désordre dans toute la partie divisée par l’instrument tranchant : seulement la membrane muqueuse n’était pas encore parfaitement rétablie. La plaie de la partie profonde de l’urètre ne présentait aucun caractère anormal; là, non plus aucun vestige d’infiltration.

2 Une division des parois urétrales, aussi étendue et aussi profonde, aurait pu faire craindre une hémorrhagie formi-

dable, si l’on eût jugé surtout d’après ce qui arrive à la suite i de l’introduction des sondes et de la cautérisation : cepen-

dant il ne s’écoula que très peu de sang.

Ainsi, pas d’hémorrhagie , pas d’infiltration d’urine, pas d’inflammation, pas de désordres à la surface urélrale, au moins du fait de l’incision, et si l’on excepte la division des tissus opérée par l’instrument tranchant.

Somme totale, ce fait, loin de prouver contre les grandes incisions tend, au contraire, à encourager dans celte voie, et à rassurer les esprits timorés. Et je ne fus pas le seul à penser ainsi après l’inspection de la pièce anatomique; mon opinion fut aussi celle d’autres confrères chargés de l’examiner. Mais il ne faut pas se le dissimuler, deux morts sur un petit nombre d’opérés, dans un court espace de temps, ont produit une impression profonde, et il n’a rien moins fallu pour me faire revenir moi-même de cette impression que des expériences multipliées, qu’une appréciation rigoureuse des circonstances propres à rendre compte de ces malheurs, et, jusqu’à un certain point, à en décharger l’opération. Or, je comprends sans peine que ceux qui ne se sont pas livrés àun pareil travail reculent devant de tels événements.

D’un autre côté, ce résultat doit imposer une grande réserve à ceux qui seraient tentés de recourir à l’urétrotomie sans s’entourer de toutes les précautions nécessaires.

§ VII. Appréciation de l’urétrotomie de dedans en dehors.

Après ces développements que l’importance du sujet ne m’a pas permis d’abréger , je passe à l’appréciation de l’urétrotomie de dedans en dehors, autant du moins que l’état actuel de la science permet de le faire , et sans me dissimuler qn’il est toujours difficile de juger une méthode nouvelle de traiter les coarctations urétrales. En preuve, je n’aurais qu’à rappeler les opinions erronées que des hommes très haut placés dans la science ont successivement émises sur la valeur de moyens en apparence les plus faciles à apprécier. Les difficultés tiennent au sujet lui-même, à la manière dont il est envisagé, et en partie aussi aux chirurgiens qui proposent

ou appliquent les méthodes nouvelles, enfin aux malades sur lesquels on en fait l’application.

l«Peu de maladies ont en apparence une marche plus simple et un traitement plus régulier que celles dont je m’occupe. Mais, en réalité, peu sont plus variables dans leur course, leurs symptômes et les moyens curatifs qu’elles réclament. D’un autre côté, le mode trop généralement adopté, soit pour l’étude de l’état maladif, soit pour l’appréciation des moyens de traitement, n’est pas exempt de reproches, alors même qu’on se tient dans les bornes de la science. J’ai démontré ailleurs, et les faits relatés dans ce mémoire le prouvent surabondamment, que beaucoup d’erreurs ne reconnaissent pas d’autre cause.

2° On n’est malheureusement que trop en droit de le dire , tous les chirurgiens qui se livrent il l’étude des maladies de l’urètre, non seulement ne procèdent pas d’une manière irréprochable, mais encore laissent entrevoir que le progrès de l’art n’est pas le but dominant de leurs vœux. Quelques uns marchent à découvert, et rien n’est pius facile que de les apprécier ; mais d’autres marient avec tant d’art et le but secret de leurs efforts et une allure scientifique affectée, qu’on a beaucoup de peine à faire la part de chacune des deux tendances.

3“ Sans nous arrêter à l’espèce d’industrialisme qui menace de faire irruption, surtout dans cette branche delà chirurgie, nous avons d’autres écueils encore à signaler. L’un des plus dangereux est l’abus sans cesse croissant des faits pratiques, invoqués à l’appui des opinions qu’on avance. La méthode dont on veut établir la suprématie a beau être aventureuse, difficile, peu rationnelle, même plus ou moins excentrique , on allègue une foule de faits qui attestent des succès prodigieux. S’agit-il de la cautérisation plus ou moins modifiée, de la résection, de la ponction, etc., partout on cite des succès en masse. A-t-on fait usage d’un porte-caustique antérograde ou rétrograde, d’instruments dilacérants d’avant en arrière ou de dedans en dehors? A-t-on préféré tel sarcotome ou tel entome à tel autre? a-t-on déplissé ou dé-

chiré une bride, un repli valvulaire, en procédant d’arrière en avant, ou d’avant en arrière? a-t-on fait des mouchetures, des saignées locales, des incisions superficielles ou profondes ? a-t-on procédé avec lenteur ou avec violence? a-t-on excorié', ruginé des coarctations résistantes? a-t-on, dans certains cas embarrassants, employé des bougies tortillées ou en spirale , des soudes crochues ou coudées , des sondes troisquarts, etc.? partout et toujours des succès éclatants et nombreux, alors que tout autre moyen s’était montré impuissant , et que tout autre chirurgien n’avait pu réussir. Écoutons celui de nos confrères à qui les ressources extraordinaires semblent n’avoir jamais fait défaut ; il nous dira sans hésiter : « Gomment s’est-il fait que j’aie réussi alors que » d’autres avaient échoué? Uniquement grâce à l’instrument » dont j’ai fait usage. » Mais, n’oublions pas non plus d’ajouter que l’instrument qu’il indique est dans les mains de tous les chirurgiens.

Je veux bien qu’il n’y ait lâ qu’une illusion sur la valeur réelle des choses, et que le besoin naturel à l’homme de mettre en évidence ce qu’il croit être utile ait fait le reste. Mais cette marche n’en est pas moins déplorable ; et, si l’on n’y prend garde, la science finira par s’encombrer de matériaux, la plupart sans valeur, dont le triage présentera tant de difficultés qu’on sera obligé de les mettre tous de côté ; car, les faits eussent-ils même été reproduits avec une entière sincérité, on voit partout manquer ces distinctions d’espèces, de variétés, de développements de la maladie sans lesquelles il n’y a pas moyen d’apprécier sûrement reflet des agents curatifs. Et qu’on le note bien, tout en accordant la sincérité des narrateurs, on ne peut pas toujours admettre la valeur et même la véracité des faits dont on se montre si prodigue. Comment, en effet, les choses se passent-elles, du moins le plus ordinairement? Un malade attaqué de rétrécissement, s’adresse à un praticien : celui-ci le soumet au traitement pour lequel il a de la prédilection. Au bout de quelque temps survient une amélioration dont, le malade est ou parait être satisfait, et le chirurgien qui cesse de le voir,

le croit guéri; puis il enregistre le fait comme une preuve de plus en faveur de sa méthode. Cependant, les accidents renaissent; le malade passe en d’autres mains où la même scène se répète, et ainsi de suite, deux, trois ou un plus grand nombre de fois. J’ai vu tel malade affecté d’opiniâtres rétrécissements contre lesquels plusieurs mois d’un traitement énergique ont été nécessaires, qui avait été déclaré guéri par les procédés que préconisent quelques uns des chirurgiens auxquels je fais allusion.

Toute appréciation d’une méthode chirurgicale réclame des conditions qu’on paraît avoir négligées dans cette circonstance : c’est de ne pas la confondre avec d’autres méthodes analogues, et de spécifier les cas dans lesquels elle doit être appliquée.

En diverses circonstances, je me suis élevé, non pas, comme on l’a prétendu, contre l’urétrotomie elle-même, maiscontre l’extension illimitée et abusive qu’on voulait lui donner, et surtout contre les résultats fabuleux qu’on disait en obtenir. Il n’a jamais pu entrer dans ma pensée de la proscrire en bloc, puisque, depuis le commencement de ma pratique, qui remonte à 1823 , j’ai toujours traité par l’urétrotomie, eu faisant des incisions profondes, et avec le plus grand succès, les coarctations situées, soit au méat urinaire, soit dans le voisinage de la fosse naviculaire.

D’un autre côté , ayant essayé les scarifications ou incisions superficielles contre les rétrécissements non dilatables de la partie mobile de l’urètre, et n’en ayant rien obtenu qui pût me satisfaire complètement , j’ai dû le dire , et je l’ai dit en effet, [liais il ne s’agissait alors que des mouchetures qu’on vantait à outrance , et non des grandes incisions qui n’étaient point encore en usage. Or, ce que j’ai dit des mouchetures, des saignées urétrales, des petites incisions, dans les cas que j’ai eu soin de bien distinguer, je le maintiens encore; et je n’ai pas trouvé de contradiction sérieuse. Ce qu’on a dit depuis contre mon opinion , ni les quelques faits dont on s’est appuyé pour la combattre , n’ont point changé mes convictions.

En ell'et, si l’on prend la peine d’examiner les faits allégués en faveur delà méthode des scarifications, on voit 1“ qu’on n’a déterminé, dans les cas où elles ont été mises en usage, ni l’espèce , ni la nature de la coarctation ; 2° qu’au lieu de n’appliquer la méthode qu’aux cas où elle est réellement indiquée, on y a eu recours dans d’autres circonstances, et qu’alors le résultat ne saurait avoir la même valeur, puisque la guérison aurait pu être obtenue par d’autres moyens; 3* qu’en outre, on a presque constamment fait intervenir les procédés de la dilatation, de sorte qu’il y a impossibilité de déterminer ce qui , dans le résultat obtenu , revient à l’urétrotomie superficielle et ce qu’on doit rapporter aux sondes et aux bougies.

Pour donner aux faits la valeur qu’on leur attribue , il fallait sortir du vague , et se placer daus les conditions que j’ai rigoureusement déterminées ; tandis qu’en procédant comme on l’a fait, on a obtenu pour unique résultat que les faits invoqués ne prouvent absolument rien, et que la question de l’efficacité des mouchetures n’a pas fait le moindre progrès vers une solution satisfaisante.

J’ajouterai qu’une simple amélioration dans la miction ne saurait suffire dans aucun cas pour motiver un jugement eu égard au procédé qui nous occupe. On paraît oublier, ce qui est pourtant de connaissance vulgaire , que la plupart des malades urinent mieux , que certains même urinent très bien après l’emploi temporaire des bougies, dessoudes, du caustique, et que cette amélioration peut se soutenir quelque temps , sans qu’il y ait réellement guérison. La manière dont s’expriment les auteurs euxmêmes est d’autant plus propre h inspirer la réserve , qu’on les sait très portés à l’enthousiasme et à l’exagération. Il nous disent effectivement qu’il y a amélioration , que l'état est satisfaisant , que la dilatation se soutient , etc. Si l’on voulait partir de là pour conclure qu’il y a guérison, on n’aurait qu’à se rappeler les mécomptes qu’entraîna la cautérisation de dedans en dehors, lorsqu’il y a quelques années elle fut rétablie en France , à l’imitation des Anglais.

->•> Les partisans absolus de l’urétrotomie sont tombés dans les mêmes illusions qn’autrefois ceux de la cautérisation. Procédez comme nous, disent-ils, et vous réussirez! Mais se décide-t-on à faire l’application de leurs préceptes, on voit que bien souvent ils ont pris pour point de départ des suppositions qu’ils ont considérées comme faits incontestables. Nous en aurons la preuve dans quelques unes de leurs assertions. Plusieurs d’entre eux admettent que, par l’emploi de la sonde exploratrice, ou d’autres moyens analogues qu’ils proposent , on acquiert des notions rigoureuses sur l’étendue, la dureté, l’épaisseur du rétrécissement, sur la portion de l’urètre spécialement affectée , et c’est d’après cela qu’ils calculent les chances de l’urétrotomie et qu’ils établissent la précision de leurs procédés. Mais ces notions n’existent que dans les livres. Au lit du malade, surtout si le cas est un peu grave, on n’obtient que des données souvent incertaines , qui suffisent bien lorsqu’on veut tenter d’introduire une sonde, une bougie, ou qu’on pratique toute opération n’exigeant pas davantage pour être faite , même utilement , mais qui n’ont plus ce caractère dès qu’il s’agit de porter le fer et les caustiques dans la région profonde de l’urètre. Je citerai un exemple : On nous présenta un homme chez lequel l’introduction dans le canal d’une grosse sonde cylindrique, en métal, avait fait supposer un reste de rétrécissement sous l’arcade pubienne, et qu’en conséquence on se proposait d’inciser devant nous. Une exploration minutieuse prouva aux assistants qu’il n’y avait pas de coarctation, et le sujet ne fut pas opéré. Combien sont nombreux ces cas dans lesquels d’infidèles moyens d’exploration adoptés sans examen , ou employés avec trop de confiance, ont fait supposer des rétrécissements là où il n’en existait réellement pas , ou fourni, pour ceux qui existaient, des notions inexactes , par suite desquelles on a pratiqué l’urétrotomie, là où elle était inutile , là où tout autre moyen aurait réussi! Je ne saurais trop le répéter, dussé- je soulever de nouvelles récriminations , plusieurs des moyens curatifs nouveaux , qu’on nous vante tant , n’ont réussi que dans des circon-

stances de ce genre , c’est-à-dire lorsqu’il n’y avait que des coarctations imaginaires, ou bien quand il s’agissait de simples replis qu’on guérit par tout moyen quelconque.

A entendre les partisans de quelques uns des nouveaux procédés , on peut agir avec une précision rigoureuse ; on attaque le rétrécissement par l’incision de manière à ne pas dépasser la limite du point malade, sans pourtant rester en deçà; de telle sorte qu’il ne serait pas permis de concevoir le moindre doute sur la sûreté et l’admirable infaillibilité du moyen. Mais après avoir lu les phrases écrites à ce sujet, si l’on interroge soi-même l’expérience , si seulement l’occasion se présente de voir les auteurs eux-mêmes à l’œuvre , on reconnaît bientôt l’erreur dans laquelle on tomberait en ajoutant candidement foi à tout ce que la presse publie. Je rappellerai , à ce sujet , ce que j’ai dit du conducteur annexé à l’instrument, avec lequel on incise d’avant en arrière ; l’introduction de ce conducteur dans le pertuis de la coarctation est donnée comme une chose facile. La théorie avait pris soin de disposer et de présenter avec tant d’art , soit l’appareil instrumental , soit le procédé opératoire , qu’on ne se doutait même pas que des diflicultés pussent s’offrir dans l’application. Mais dès les premiers pas faits dans la voie de l’expérimentation, il a fallu reconnailrequ’ici encore on avait été dupe d’une illusion. Nous avons vu opérer ceux mêmes qui avaient formulé ces préceptes avec le plus de confiance, et le résultat n’a point été heureux. Ce n’est qu’à force de tâtonnements, eL après des tentatives réitérées, que, dans des cas rares , le stylet conducteur a pu traverser le point rétréci, notamment sous l’arcade pubienne, ftedisons-le, parce que celte vérité ne saurait trop s’inculquer dans les esprits, les difficultés sont si grandes, dans les cas graves , qu’on ne saurait conseiller une telle pratique.

6° Ce qui a beaucoup contribué à fausser l'opinion, c’est la prévention avec laquelle les partisans exclusifs de l’urétrotomie jugent les autres méthodes de traiter les coarctations urétrales. Afin de mieux préciser la position du problème, rappelons brièvement ce que l’expérience a démontré , sa-

voir, que sous le point de vue thérapeutique, les îétiécissements de l’urètre peuvent être divisés en deux catégories. Dans les uns, les tissus ont subi une dégénérescence complète , la circulation s’y est faite à peine , la vitalité y est presque éteinte ; ceux-là ne guérissent pas par la dilatation, et la cautérisation, sur laquelle on avait fondé de si grandes espérances, échoue également. Dans les autres , heureusemcnt bien plus nombreux, l’élasticité et la souplesse des tissus ont reçu de fortes atteintes , mais elles subsistent encore et peuvent être ramenées à leur type normal , ce qu’on obtient par les procédés judicieusement combinés de la dilatation lente et ménagée, temporaire ou permanente.

On sait encore que certains rétrécissements , comme ceux qui dépendent d’une simple bride , peuvent être détruits en quelques instants par tous les moyens quels qu’ils soient , tandis que d’autres exigent des traitements particuliers.

Enfin, on sait que, suivant le siège qu’elles affectent, les coarctations urétrales réclament des procédés spéciaux , et cela dans des limites qui sont bien déterminées.

Dans ces vérités, bien et dûment acquises aujourd’hui à la science, les partisans exclusifs de tel ou tel procédé ne tiennent aucun compte , et appliquent constamment les moyens de leur choix. On comprend sans peine combien les résultats d’une telle pratique sont impropres à faire apprécier et la valeur, tant relative qu’absolue, de la méthode qu’on veut faire adopter à l’exclusion de toutes les autres, et l’impuissance de ces dernières.

Les praticiens les plus éminents de tous les pays reconnaissent que la dilatation, convenablement exercée , est la plus efficace de toutes les méthodes, dans la majorité des cas. Mais les partisans exclusifs de l’urétrotomie, tant par section que par lacération , nient que les tissus qui constituent les rétrécissements puissent être ramenés à leurs conditions normales par la dilatation, et prétendent que celle-ci a pour effet unique de les affaiblir, de les aplatir, de les allonger, de les tirailler. En face d’une pareille dénégation, que deviennent les témoignages des plus grands maîtres et les ré-

sultals de la pratique journalière? Ne pouvant revenir ici sur ce que j’ai longuement exposé dans le premier volume de mon Traité pratique , je me contenterai de présenter quelques remarques, touchant le mode d’action des sondes et des bougies généralement employées pour obtenir la dilatation, que ne connaissent pas assez ceux qui se montrent si prompts à proposer de nouveaux moyens. Aussi quand je lis, dans un ouvrage tout récemment publié, que la dilatation obtenue par l’emploi temporaire des sondes ne s’est pas maintenue , tandis qu’elle l’a fait après l’usage permanent des mêmes instruments, pendant quatre jours, je me vois obligé de penser, ou que l’auteur n’a pas employé convenablement les bougies, ou qu’il n’a pas bien observé ce qui s’est passé ; car le résultat dont il parle est diamétralement opposé à ce qu’on voit tous les jours.

Lorsque Ducamp voulut faire prévaloir la méthode de la cautérisation par un procédé présenté comme nouveau , mais qui remonte fort loin , puisqu’on trouve déjà le principal instrument indiqué dausTurquet de Mayerne, par exemple , lui aussi prétendit que les sondes et les bougies ne suffisaient pas. Ses successeurs , renchérissant sur lui , ont ajouté également qu’elles se bornaient à comprimer, aplatir et affaiblir les saillies qui forment les rétrécissements , et que les tissus reprenaient leur forme et leur volume dès qu’on cessait de dilater.

Mais les effets de la dilatation ne se bornent point là. Il est sans doute difficile de se rendre compte du travail moléculaire qu’elle suscite dans le point rétréci ; toutefois ce travail a lieu, et il diffère suivant que la dilatation est permanente , plus ou moins rapide, ou lente, temporaire, ménagée.

L’anatomie pathologique a parfaitement démontré que les parois de l’urètre, devenues le siège d’un rétrécissement organique , ont éprouvé un changement de texture qui varie suivant le siège, l’ancienneté, l’étendue, la cause du rétrécissement , e( les accidents ou complications survenus. Prenons pour exemple un cas qui n’appartient ni aux plus

simples , ni aux plus graves , qui lient le milieu, pour ainsi dire, et qu’on rencontre dans la partie de l’urètre qu’on peut le plus aisément examiner : je suppose dans ce cas un rétrécissement d’une à deux lignes d’étendue d’avant en arrière; il y a, comme on dit, transformation de tissus, resserrement, concentration des fibres, appauvrissement des vaisseaux capillaires , diminution de la circulation, ralentissement de la vie, induration. Mettez une sonde à demeure, en procédant d’après les règles sanctionnées par l’expérience. Dans l’espace de quelques jours, vous verrez diminuer d’abord, puis même disparaître la nodosité , l’espèce d’anneau ou de virole qui constituait le rétrécissement. Lorsque le toucher aura constaté que cette partie des parois urétrales ne conserve ni plus de dureté, ni plus d’épaisseur que les autres, relirez la sonde, et laissez le canal à lui-même pendant quelques jours. Au moment où vous voudrez replacer l’instrument, vous trouverez le rétrécissement reproduit, du moins en partie ; il faudra prendre une sonde d’un calibre inférieur à celui de la dernière; la nodosité reparaîtra presque aussi saillante qu’auparavant. L’expérience pourra être répétée plusieurs fois de suite , elle aura toujours le même résultat. L’effet a lieu alors même que l’instrument ne remplit pas exactement le canal , qu’il y est libre et mobile , que par conséquent il n’exerce pas de compression capable d’aplatir l’obstacle. Il s’opère donc une résolution , suite d’un travail moléculaire que la sonde a provoqué , mais qui s’arrête dès qu’on soustrait la cause excitante. C’est là ce qu’on observe , même dans l’espèce de rétrécissement qui est considéré comme la plus réfractaire à la dilatation , et dans laquelle surtout on conteste le rétablissement de la vitalité , de la tonicité des tissus.

Qu’on traite ce rétrécissement par la dilatation temporaire, des phénomènes analogues surviennent , plus lentement , d’une manière moins appréciable et plus limitée, mais ils n’en ont pas moins lieu , à l’exception d’un petit nombre de cas que j’ai spécifiés. Si l’effet est plus lent, en revanche il dure plus longtemps , alors même que la dilatation demeure

inachevée. Or, comme la bougie ne séjourne pas plus de dix minutes dans le canal , on est encore bien moins admis que dans le cas précédent h prétendre qu’elle n’a fait que comprimer et aplatir l’obstacle. La bougie allonge les tissus contractés. Après avoir été écartées pendant quelques instants, les parois urétrales reviennent sur elles-mêmes, mais non au même degré ; bientôt la coarctation admet une bougie plus forte , et à mesure qu’on avance , l’élasticité, la souplesse se rétablissent , le dégorgement s’opère , si bien qu’on finit par ne plus trouver d’obstacle au bout d’un à deux mois, quand il s’agit de rétrécissements peu durs. Quant à ceux qui sont réellement réfractaires à la dilatation temporaire, au moins y a-t-il , très souvent, parle fait des premières bougies, une amélioration notable.

C’est parce qu’ils connaissaient bien ces faits que les meil-

I leurs chirurgiens ont professé hautement qu’il suffit de la

dilatation pour guérir la grande majorité des rétrécissements. Dupuytren dit que , sur trente cas , on en trouve tout au plus un où il est nécessaire de recourir au cathétérisme forcé, et que, dans les autres, la dilatation lente , ménagée suffit. Ch. Bell était convaincu également qu’il y a fort peu de cas où l’on ne puisse obtenir la guérison. Les autorités et la pratique journalière se réunissent donc pour prouver qu’on s’est trompé , ou du moins qu’on a singulièrement exagéré, en prétendant que les modifications de forme, de texture, de vitalité, qui se remarquent dans les coarctations urétrales, ne disparaissent pas par le fait de la dilatation, et que les tissus ne peuvent être ramenés à leurs conditions normales. Je sais que quelques uns de ceux qui ne partagent pas ces opinions pourront bien , fidèles il leurs habitudes, me répondre

Ipar des phrases dont l’urbanité n’aura point posé les termes, mais ce ne sont pas de vains mots, bien ou mal sonnants, qui détruiront des vérités de fait. On peut ne pas croire aux explications de Hunier et de Desault; on peut ne pas admettre celle de SL Velpeau, quoiqu’elle soit très conforme aux doctrines physiologiques du jour; on peut même, comme se l’est permis récemment un de nos confrères , accuser

Dupuytren de folie ou d e fourberie pour avoir admis l’efflcacité delà dilatation vitale; mais il n’est pas permis de s inscrire en faux contre l’Évidence, comme on le fait, en disant que les sondes et les bougies se bornent îi aplatir et comprimer l’obstacle, et que la dilatation ne guérit jamais, ne peutpoint guérir.

j’ai démontré que la dilatation temporaire n entraîne ni les inconvénients ni les dangers qui lui sont attribués par certains chirurgiens. J’ai fait connaître en même temps les précautions qu’il convient de prendre pour assurer les eilets de ce mode de traitement , le plus généralement usité, le plus rationnel et le plus efficace qu’on puisse opposer à la majorité des rétrécissements urélraux, le seul, par conséquent, qui ait droit îi être érigé en méthode générale. On n’en persiste pas moins cependant îi exagérer outre mesure les quelques inconvénients que cette méthode peut réellement présenter, surtout à lui en attribuer qui sont tout à fait imaginaires, et d’autres qui sont la conséquence d’une mauvaise manière de procéder.

On lit dans plusieurs publications nouvelles que les bougies ou tout autre moyen dilatant, employés soit avant, soit après l’ùrétrotomie, irritent le canal, et font naître des accidents. Mais alors pourquoi, après avoir incisé les parois urétrales, songe-t-on à les distendre par des sondes monstrueuses, dont la vue seule excite la surprise, sinon la terreur? Est-ce que, dans l’esprit de ceux qui agissent ainsi, un pareil instrument cesserait d’avoir les inconvénients qu’ils attribuent aux corps dilatants, parce qu’il leur plaît de lui donner exclusivement pour mission d’écarter les lèvres de la plaie que l’urétrotome a pratiquée? D’ailleurs, quand on parle de dilatation, il y a une distinction des plus importantes il établir. La dilatation lente, ménagée, temporaire, conduite avec les précautions que commande impérieusement l’expérience, loin d’irriter ou d’enflammer le canal, comme on l’insinue, produit des effets opposés. Au contraire, la dilatation brusque, saccadée, violente, prolongée outre mesure, exercée avec de mauvais moyens, provoque des accidents sur lesquels j’ai longuement appelé l’attention des praticiens, entre autres précisément

celle irritation , cette inflammation du canal et des parties voisines. Or, je le demande, est-ce ici la méthode qu’il faut accuser, ou bien le chirurgien qui ne procède pas d’une manière régulière? N’est-ce pas parce qu’il a agi sans précaution, comme si l’urètre, pendant la vie, était un canal inerte, ainsi qu’on le voit tous les jours, ou parce que le chirurgien a trouvé des mécomptes là où réussissent d’autres dont la conduite est réglée par la sagesse et la prudence?

Citons un exemple de la manière défectueuse dont on procède :

On suppose que le méat urinaire a beaucoup d’élasticité, et qu’il peut admettre des bougies d’un diamètre supérieur au sien, ce qui est une erreur. Puis, on part de cette fausse donnée pour passer d’emblée, et à plusieurs reprises, de grosses sondes qui chaque fois fatiguent le canal. On se décide alors à débrider le méat, et à diviser une coarctation commençante, qu’on avait soi-même fait naître derrière lui, et tous les accidents consécutifs à l’introduction des sondes cessent. Qu’y a-t-il donc là qu’on n’eût pu prévoir d’avance, et sans peine éviter? Qu’y peut-on voir de contraire à la dilatation et de favorable à l’incision ? Personne aujourd’hui n’ignore que le méat urinaire est peu élastique, peu dilatable, et que, pour peu qu’on le distende outre mesure, une réaction devient inévitable ; que les effets de cette réaction ne se concentrent même pas dans la partie sur laquelle on a agi, qu’ils se propagent au reste du canal, et peuvent s’étendre jusqu’à la vessie.

7° On parle à tout moment de la récidive des rétrécissements. C’est même là un des arguments favoris sur lesquels on se fonde pour attaquer les méthodes et les procédés qui jouissent d’une faveur méritée, et en faire prévaloir d’autres qui, assure-t-on, mettent à l’abri du retour de la maladie. Voilà ce qu’on lit quand naguère on proposa la cautérisation; voilà ce que font aussi aujourd’hui les partisans de l’urétrotomie. Mais ici encore les objections se formulent en bloc , et l’on a garde de poser la question comme elle devrait l’être. Dans ces récidives, dont on fait à dessein tant de bruit, il fal-

lait distinguer en premier lieu celles qui dépendent de traitements incomplets, et dont aucune méthode n’est à l’abri ; en second lieu, celles qui tiennent ou à des méthodes défectueuses qu’on avait eu tort de mettre en usage, ou au mauvais emploi de méthodes rationnelles. Si, avant d’attaquer la méthode généralement usitée, sous le point de vue de la solidité de la guérison, on avait défalqué toutes les récidives du genre de celles-là, dont le malade et le chirurgien sont seuls responsables, on se serait mis à l’abri des graves méprises dont fourmillent la plupart des publications modernes.

Au dire de quelques chirurgiens, après avoir traité un malade par la dilatation temporaire, dès qu’une bougie de deux lignes et demie peut arriver dans la vessie, le sujet est déclaré guéri, du moins dans la plupart des cas, et sans qu’on prenne souci de l’état des parois urélrales. Mais, qu’on procède alors à une exploration minutieuse, on s’apercevra que ces parois sont encore plus dures et plus résistantes à l’endroit où siégeait la coarctation que partout ailleurs ; quoiqu’une forte pression avec les bougies ou les sondes parvienne à les écarter, la résistance est plus forte sur ce point, et le malade souffre un peu plus. A la vérité, la bougie ne rapporte pas toujours d’empreintes, du moins de celles que j’ai indiquées comme étant caractéristiques; mais elle est serrée, et les mouvements qu’on lui imprime paraissent gênés. Si le rétrécissement est situé de manière qu’on puisse porter le doigt dessus , on trouve plus d’épaisseur au point correspondant des parois du canal, et par des mouvements de va-et-vient imprimés à la sonde, on déplace l’endroit rétréci. Évidemment donc la guérison n’était pas complète ; et si l’on ne continue pas le traitement jusqu’à ce qu’une sonde de 3 lignes et demie passe aisément, et que tout écoulement ait cessé, le rétrécissement se reproduira au bout d’un laps de temps plus ou moins long. Mais la faute en sera uniquement au chirurgien qui n’aura pas distingué les cas où la dilatation simple est insuffisante ; et, pour ceux U dans lesquels elle suffit, il n’aura pas complété le traitement. La méthode elle-même n’aura rien à y voir. Qu’on persiste,

au contraire, dans l’emploi de la dilatation jusqu'à ce que les parois uré, traies aient recouvré partout la même souplesse, la même élasticité, la même dilatabilité, et, sans s’en rapporter uniquement, comme on le fait trop souvent, à la facilité de la miction, on aura des guérisons assurées, sinon peutêtre pour toujours, du moins pour de longues années. Plusieurs malades que j’ai guéris, il y a vingt ans, m’ont assuré tout récemment encore n’avoir rien éprouvé depuis.

8° Eu égard à l’urétrotomie telle que je viens de la décrire, et à laquelle s’appliquent tout naturellement les remarques qui précèdent , il y a d’autres circonstances encore qui ne sont pas moins propres h fausser le jugement. Quoique d’une date ancienne, cette opération est encore si peu répandue , si peu étudiée , si peu pratiquée ; ou bien on y a eu recours dans des circonstances si mal déterminées, si exceptionnelles, qu’on ne saurait avoir d’opinions arrêtées à son sujet. Cette méthode d’ailleurs est en dehors des habitudes de la chirurgie. L’idée seule de porter un instrument tranchant à la partie profonde de l’urètre, dans le but d’y pratiquer des incisions longues et profondes, devait inspirer des craintes d’autant plus sérieuses que la structure du canal ne paraissait pas le comporter , el que le simple contact de l’urine avec des tissus dénudés, était généralement réputé un fait grave. J’ai vu des chirurgiens fort distingués ne pas concevoir la possibilité d’une telle opération , et d’autres ne revenir de leur prévention contre eile qu’après avoir vu opérer plusieurs malades. Aussi je demeure convaincu qu’il se passera longtemps encore avant que l’opinion générale soit fixée sur sa valeur réelle ; car, d’un côté, il faut, pour la bien juger, se livrer à des recherches, à des expérimentations , que tous les chirurgiens ne sont pas en position de faire, et, d’un autre côté , ses partisans, comme ses antagonistes, se sont livrés à des exagérations telles que, sans le secours d’une expérience personnelle, il est presque impossible de démêler la vérité au milieu de tant d’assertions contradictoires.

Si nous ouvrons les traités généraux de chirurgie, dous

voyous les uns n’en pas faire mention , et les autres , ceux même qui passent pour être le plus au courant de la science, tomber dans des méprises manifestes. Aux yeux des uns c’est une méthode barbare; les autres prétendent qu’elle est la plus efficace, qu’elle est la seule même capable de triompher de toutes les coarctations urétrales. Au dire de ceux-ci, il n’y a de rationnelles que les incisions assez petites pour intéresser seulement la membrane muqueuse indurée , épaissie , et les incisions longues et profondes doivent être proscrites comme un moyen antichirurgical, capable d’entraîner les plus graves désordres, de poi'Ler le trouble, soit dans l’excrétion de l’urine , soit dans les fonctions génitales , et même de causer la mort ; suivant ceux-là , les mouchetures, les scarifications, c’est-à-dire les incisions trèssuperiicielles, n’ont d’autre effet , comme la cautérisation, que d’aggraver le mal dans les cas de rétrécissements durs et calleux.

La même dissidence se retrouve dans les traités spéciaux, dont les auteurs ne se sont pas toujours tenus d’ailleurs dans les règles du bon goût , et dans les habitudes sévères de la pratique. Ils se sont dispensés, pour la plupart, de mentionner les travaux des autres, et, en faisant connaître leurs succès, ils ont donné à entendre qu’il fallait les rapporter à des procédés spéciaux, dont ils seraient eu possession. Cette manière d’agir ne peut que jeter de l’obscurité dans une question déjà si complexe.

Le fait est cependant que l’urétrotomie ne mérite ni les éloges que les uns lui prodiguent , ni le blâme dont les autres la frappent: ce n'est pas dans ces systèmes exclusifs qu’il jaut aller chercher la vérité.

Comme toutes les méthodes thérapeutiques , celle des grandes incisions ne doit être jugée que d’après les résultats qu’elle donne quand elle est régulièrement appliquée, à l’aide des moyens les plus parfaits , et qu’on s’est strictement renfermé dans sa sphère d’action.

Jusqu’à nos jours on se bornait à ponctionner les coartatlons urétrales d’avant en arrière. Ce n’est pas sur ce procédé

aventureux, semé d’écueils, qu’il faut juger l’urétrotomie. Ii en est de même des scarifications qui sont au moins inutiles, dans les cas qui réclament l’emploi de l’instrument tranchant.

En procédant à la division des tissus d’arrière en avant, et en donnant aux incisions assez d’étendue et de profondeur pour atteindre toutes les parties malades, on a fait de l’urétrotomie une méthode nouvelle. C’est cette méthode qu’il s’agit d’apprécier; mais tous les moyens de l’appliquer n’ont pas la même valeur. Ici la cylindricité de l’instrument laisse dans l’incertitude sur les points où l’incision doit commencer et finir; là, le trop peu de saillie de la lame ne permet pas d’inciser assez profondément; ailleurs, le manque de solidité de l’appareil et la complication du mécanisme qui le fait fonlionner, ne mettent pas ù même d’agir avec la sécurité désirable; quelques uns enfin sont impropres à diviser les tissus indurés qui forment la coarctation , soit que les lames ne sortent pas assez de l’olive terminale , soit que, placées de champ, elles n’agissent qu’en pressant. Ces particularités introduisaient dans la question des éléments divers, des modificateurs puissants dont il fallait préalablement la débarrasser, en régularisant l’appareil instrumental et en donnant au procédé opératoire la simplicité et la sûreté dont il est susceptible.

Il en est de même de la distinction des cas, sur laquelle je n’ai pas h revenir; qu’il me suffise de rappeler que dans les parties pénienne et sous-pubienne de l’urètre, on ne doit recourir à la méthode des grandes incisions que dans les cas de rétrécissements dits calleux, durs, rétractiles, qui résistent à la dilatation temporaire , qu’exaspère la cautérisation et qui cèdent à la dilatation permanente, mais qui se reproduisent dès qu’on cesse l’usage des sondes. Ainsi restreinte et appliquée à des cas parfaitement déterminés , l’urétrotomie a donné des résultats propres A fixer les opinions sur sa valeur réelle. Je me bornerai à indiquer ici les faits de ma pratique, non que je dédaigne ceux qu’ont recueillis d’autres chirurgiens , ni que je cherche ù en amoindrir l’importance , mais uniquement parce qu’on ne

parait pas s’être renfermé clans les mêmes limites, et qu’il est convenable d’ailleurs de laisser à chacun le soin de publier les faits qui lui sont propres.

Depuis trois années j’ai rencontré vingt-deux cas dans lesquels j’ai appliqué la nouvelle méthode à la partie profonde de l’urètre. Dans huit cas il n’a été fait qu’une seule incision ; dans sept j’en ai fait deux; dans cinq il y en a eu trois, et pour les autres il en a fallu quatre dans un cas ; cinq dans un autre , et six dans le dernier. Tous ces malades étaient gravement atteints; tous avaient des coarctations, inutilement traitées , même plusieurs fois, par les autres moyens dont l’art dispose. Dans dix-huit cas j’ai obtenu la guérison ; dans trois il y a eu seulement amélioration ; le vingt-deuxième a succombé deux mois après l’opération, par suite d’accidents que j’ai fait connaître et qui se rattachaient plus ou moins à la manœuvre. Ici, les heureuux résultats de l’urétrotomie ne sauraient être contestés, sans parler des effets immédiats de l’opération qui sont toujours favorables. La coarctation, contre laquelle on luttait en vain depuis longtemps , a cédé tout à coup par une manoeuvre peu douloureuse et sans accidents graves. Et, bien qu’il ail fallu recourir ensuite à un traitement plus ou moins long pour ramener les parois du canal ù leurs conditions normales de souplesse et d’élasticité, établir et consolider la guérison, l’incision n’en a pas moins offert une ressource précieuse, au moment même où le praticien se trouvait arrêté.

Ce serait s’abuser, toutefois, que de croire, avec quelques chirurgiens, que l’urétrotomie constitue à elle seule une méthode générale et exclusive de traitement des coarctations urétrales , supérieure à toute autre. Presque toujours, en effet, il faut dilater avant d’inciser; il faut dilater après pour achever la guérison. L’incision n’est donc, en réalité qu’un moyen d’aider la dilatation, de la rendre plus prompte, plus efficace, moins douloureuse, enfin de la faire possible lii où elle cessait de l’être.

D’un autre côté, c’est se méprendre aussi que de venir nous dire : Si l’urétrotomie ne peut être faite que lorsqu’on

s’esl déjà frayé une route par d’autres moyens, son utilité est au moins contestable, puisqu’on pourrait très bien con' tinuer le traitement par les mêmes moyens. C’est là une grave erreur, que la pratique de tous les jours met en complète évidence. Assurément il n’est pas rare de parvenir, à l’aide des sondes, à dilater suffisamment le canal pour que l’urine sorte; mais ce n’est point là la guérison : ce n’est qu’une amélioration temporaire, dont le malade ne parvient à prolonger la durée que par des soins de tous les instants, et il ne réussit même pas toujours. L’urétrotomie, en facilitant la dilatation au point de restituer au canal son élasticité et sa dilatabilité normales , en détruisant ou du moins en atténuant la rétractilité des tissus indurés, qui tendent sans cesse à revenir sur eux-mêmes , augmente incontestablement nos ressources thérapeutiques, en même temps qu’elle assure le succès d’autres moyens qui , sans elle , seraient frappés d’impuissance.

En résumé donc, je crois que l’expérience permet aujourd’hui d’établir les propositions suivantes :

1° Que Purétrotomiè d’arrière en avant , telle que je viens de l’exposer, constitue un perfectionnement de la thérapeutique chirurgicale.

2° Qu’elle est incontestablement préférable à toute autre méthode contre les coarctations du méat urinaire.

3° Que dans les rétrécissements longs , durs, rétractiles, qui occupent la partie pénienne et la courbure de l’urètre, des incisions longues et profondes permettent à la dilatation consécutive , dirigée convenablement , de produire des résultats qu’on n’obtiendrait pas sans leur concours.

U° Qu’en suivant le procédé et observant les précautions que j’ai indiquées, l’opération peut être faite sans danger, sans même exposer les malades à des accidents sérieux.

5° Que le procédé d’avant en arrière et sans guide est une opération hasardeuse, à laquelle il ne faut recourir que dans quelques cas rares, et seulement comme moyen d’écarter les premiers obstacles , et pour faciliter l’emploi d'autres moyens.

A la vérité , il nous reste encore à apprendre ce que deviendront avec le temps , les cicatrices que les incisions laissent à la surface interne du canal ; si les heureux résultats qu’on obtient immédiatement se soutiendront longtemps; si le dégorgement des tissus indurés et épaissis s’opérera d’une manière complète et définitive ; si les malades ne seront pas, à une époque plus ou moins éloignée, exposés à ces rétrécissements qu’on observe après les plaies, les contusions , etc. , de l’urètre. Mais, en prenant les faits pour ce qu’ils valent aujourd’hui , et même en supposant que les bons effets du traitement ne se maintinssent pas en tous points, ce n’en serait pas moins quelque chose , beaucoup même, que d’opérer des cures palliatives , dans des cas où l’on n’avait pas pu encore y parvenir, et d’affranchir, pour quelque temps, les malheureux malades, d’incommodités contre lesquelles les moyens , usités jusqu’à ce jour, étaient impuissants.

Quant à vouloir ériger l’urétrotomie en méthode générale pour le traitement des coarctations urétrales , ce serait se méprendie sur la valeur réelle de ce moyen, engager les praticiens dans une fausse voie, et condamner la chirurgie à faire un pas rétrograde, malheur qu’une science ne doit jamais subir quand tout autour d’elle est en voie de progrès.