DIVISION DES RÉTRÉCISSEMENTS D’ARRIERE EN AVANT

Je ne ferai que signaler ici en passant une opération à laquelle on a eu recours, dans quelques cas rares, et qui consiste à faire la ponction hypogastrique , après quoi on introduit par cette voie, dans le col de la vessie et l’urètre, jusqu’à l’obstacle, soit une sonde métallique, soit une sonde flexible munie d’un stylet courbé en arc de cercle , pour essayer de franchir ou de transpercer le rétrécissement d’arrière en avant. On lit dans Chopart ( Traité (les maladies des voies urinaires ), et dans le tome XXX IX du Journal général de médecine, que Verguin et Fine employèrent utilement ce procédé pour rétablir, entre les parties antérieure et postérieure de l’urètre, la communication qui avait été interrompue par une plaie au périnée.

Dans ces derniers temps , on a proposé et même tenté le même moyen pour traverser les rétrécissements; le résultat n’a pas été favorable.

Les vices de ce procédé sautent d’eux- mêmes aux yeux. Pour se décider à y recourir, il faudrait des circonstances tout à fait exceptionnelles , et en premier lieu qu’il existât d’avance, à l’hypogastre, une voie ouverte dans un autre but spécial.

Je passe donc de suite à l’urétrotomie proprement dite d’arrière en avant.

A. Rétrécis.emenls au méat urinaire et à la fosse naviculairc.

Toutes les fois que l’orifice de l’urètre est trop étroit pour laisser passer librement, soit les instruments qu’on veut introduire dans les parties profondes du canal ou dans la vessie , soit les graviers ou fragments de calcul qui viennent de ce dernier viscère ; toutes les fois aussi qu’il s’agit de détruire un rétrécissement organique dont cette partie est devenue le siège, on doit recourir au débridemenl, à l’incision , comprenant tous les tissus qui constituent l’état maladif. La dilatation et la cautérisation seraient alors des méthodes douloureuses, qui pourraient même avoir d’autres inconvénients plus graves que celui de ne produire aucun effet utile. C’est un précepte que je crois avoir parfaitement établi depuis longtemps , et en faveur duquel les faits déposent aujourd’hui par centaines.

Pour pratiquer cette petite opération, je me sers, depuis 1823, d’un instrument spécial, dont j’ai déjà parlé, et au moyen duquel on donne à la division des tissus malades une étendue et une profondeur dont les limites peuvent être déterminées d’une manière rigoureuse. Avant de l’introduire , on fixe au point voulu le degré d’écartement de la lame ; on le plonge dans l’huile, et on l’engage dans le méat urinaire, la rainure tournée en bas; dès qu’il est arrivé à l’extrémité de la fosse naviculairc , ou derrière la coarctation , ce qu’on sent à l’aide des doigts de la main gauche, on appuie le médius et l’indicateur de la main droite sur la bascule, puis on tire à soi, et le débridemenl est opéré, sans qu’on ait ni besoin de peser

avec la laine sur les tissus, ni crainte de diviser trop ou trop peu.

A moins de circonstances particulières, que j’ai indiquées dans mon Traité pratique , telles que certaines irrégularités dans le développement de l’étal morbide , quelques complications, et spécialement l’existence d’une bride divisant, à une profondeur variable , l’orifice externe de l’urètre en deux parties, l’une supérieure , la plus large en apparence, et qui se termine en cul de-sac; l’autre inférieure , qui est presque toujours la terminaison de l’urètre , cas dans lesquels il peut être indiqué d’inciser en haut ou sur l’un ou l’autre côté , c’est sur la face inférieure, et parallèlement au frein, qu’on pratique le débridement du méat urinaire. S’il existe soit à la partie postérieure de la fosse naviculaire , ou même un peu plus loin, une bride ou tout autre rétrécissement organique, on procède de la même manière; seulement ou a soin de pousser l’instrument jusqu’à l’endroit où l’on veut que la section commence. Quand il s’agit d’une simple bride mince, la division s’opère avec une grande facilité ; j’ai même vu des cas où elle se déchirait par le seul fait de l’écartement de la lame, et avant qu’on tirât l’instrument à soi. Ce. phénomène peut arriver, mais il ne faut pas le rechercher, comme on en a donné le précepte, car la section au moyen de l’instrument tranchant est toujours préférable à la déchirure. C’est à tort aussi que, pour ce genre d’opération, on a accordé la préférence à d’autres instruments; l’urétrolome a une action plus certaine, et mieux proportionnée à ce que chaque cas réclame.

Lorsqu’il est question d’un rétrécissement dur, épais, calleux , formant nodosité à l’extérieur, la section est moins facile à pratiquer ; il faut appuyer davantage sur la bascule et tirer l’instrument avec une force proportionnée à la résistance qu’il rencontre.

Au reste, dans un cas comme dans l’autre, la division des tissus a Heu d’une manière instantanée, et elle est terminée avant que le malade ail eu le temps de se plaindre. Très souvent même , je lais l’opération sans prévenir le

sujet, qui n’en est averti , connue dans les coupures itupré ■ vues, que par une douleur insignifiante et l'écoulement du sang.

L’orifice externe de l’urètre est quelquefois si étroit qu’un urétrotome ordinaire ne peut s’y introduire. Alors , comme aussi quand un calcul obstrue le canal , j’emploie tantôt des urélrotomes fort minces , avec une moitié de gaine seulement, pour faciliter l’introduction d’une lame étroite, tantôt un simple bistouri à coulisse. La section se pratique alors en deux temps ; le premier a pour but d’agrandir assez l’orifice pour qu’il devienne possible de passer un urétrotome ordinaire avec lequel on termine l’opération. On conçoit que si la fosse naviculaire se trouvait remplie par un calcul , le débridemenl du méat pourrait présenter des difficultés, provenant surtout de l’impossibilité dans laquelle on est de faire glisser l’instrument entre les parois du canal et le corps étranger.

Les tissus étant divisés, il ne reste plus qu’à introduire, tous les jours, une grosse sonde, qu’on retire immédiatement, et qui empêche les lèvres de la plaie de se recoller. Le passage des premières sondes est ordinairement suivi d’un écoulement de sang , mais le malade ne soutire pas, si l’incision a une étendue suflisante. 11 faut qu’un instrument, de trois lignes et demie à quatre lignes et demie, se meuve aisément et sans être serré. Plus tard , les tissus divisés reviennent un peu sur eux-mêmes , ce qui n’empêche cependant pas la guérison d’être complète. L’important est qu’ils recouvrent leur souplesse et leur élasticité , résultat qui se fait quelquefois attendre assez longtemps.

Au procédé que je viens de décrire quelques chirurgiens cherchent à en substituer d’autres de leur choix ou de leur invention. Les uns proposent des instruments nouveaux, ou des modifications d’instruments déjà connus, qui ne permettent d’atteindre le but ni facilement ni sûrement. Les autres , à l’exemple de SI. Despiney se servent de ciseaux , ou portent à une certaine profondeur , dans le canal , un bistouri boutonné à lame étroite et longue. J1 en est qui veulent

qu’on emploie , comme autrefois , un bistouri conduit sur une sonde cannelée, ou dont on garnit la pointe d’une boule de cire. Ces divers procédés peuvent être employés sans doute, mais ils ont plusieurs inconvénients; l’opération est longue, et exige des tâtonnements; le malade, qui voit qu’on va lui insinuer un instrument tranchant dans l’urètre, éprouve de l’anxiété , et souffre par avance , plus même que par le fait de l’opération , telle que je la pratique. D’ailleurs , en faisant l’incision, on n’est jamais certain de lui donner l’étendue convenable : le chirurgien le plus habile ne saurait préciser la limite qu’il faut atteindre , et qu’on ne doit pas dépasser. J’ai vu entre autres un malade qu’on avait traité de cette manière : l’incision ayant été trop petite la première fois, il fallut la recommencer, et celte fois elle fut si grande, que le sujet conserva une sorte de hypospadias. En général par ces procédés, on ne divise pas assez profondément, sans doute dans la crainte d’aller trop loin ; il résulte de là que la dilatation est ensuite douloureuse, et que la guérison ne se soutient pas, ce que j’ai vu souvent.

C’est parce qu’on a pratiqué le débridement du méat urinaire par l’un de ces procédés vicieux, que l’opération n’a pas toujours eu le résultat sur lequel on comptait , ce qui a conduit divers chirurgiens à penser qu’elle ne procurait généralement pas de guérison durable.

En parlant de cette opération dans mes publications précédentes, spécialement dans le tome 1er du Traité pratique , il m’avait paru inutile d’entrer dans de longs détails à son sujet, tant elle est simple et facile et tant il me paraissait difficile de se méprendre. Ce que j’ai vu faire depuis m’a convaincu que la chose du monde la plus simple peut arrêter des hommes même expérimentés.

Ce qui vient d’être dit des débridements du méat urinaire s’applique, je le répète, aux coarctations situées derrière la fosse naviculaire. Au moyen de mon urétrotome, on opère là avec tout autant de prestesse , de sécurité et de précision , tut o, cilo et jucunde. Avec les modifications qui ont été proposées , on éprouve plus d’incertitude encore qu’au méat.

Al. Franc nous dit avoir incisé, sur une sonde cannelée, un rétrécissement très étroit, d’un pouce de long, situé près de l’orifice externe de l’urètre. Ce simple énoncé laisserait croire qu’en procédant connue il l’indique , l’opération est facile et prompte , et cependant les choses se passent tout autrement. J’ai vu des chirurgiens exerces neparvenir qidaprès d’assez longs tâtonnements, à opérer la section du point rétréci, dans des cas beaucoup plus simples. Qu’on n’aille donc pas s’imaginer, qu’à moins de circonstances exceptionnelles qui ont pu s’offrir au chirurgien de Montpellier, un rétrécis- . sement fort étroit et long d’un demi-pouce, puisse être incisé avec un bistouri et une sonde cannelée, ni avec facilité , ni avec la précision , la netteté et la promptitude désirables.

B. Rétrécissements dans la partie libre et mobile de la verge.

L’urétrotomie peut être utile contre les rétrécissements qui ont leur siège dans la partie libre ou mobile de l’urètre. Elle a été pratiquée là , un grand nombre de fois , par d’habiles praticiens, et si le résultat n’a pas toujours clé aussi

6. satisfaisant qu’on l’aurait désiré , c’est à la gravité de l’état morbide, à sa nature, quelquefois aussi à la manière de procéder qu’il faut surtout s’en prendre.

Avant de m’occuper du procédé opératoire, je crois convenable d’indiquer (brièvement les circonstances dans lesquelles il convient d’y recourir.

Tous les chirurgiens savent que, dans plusieurs rétrécissements de la partie mobile de l’urètre, la cautérisation aggrave l’état du malade. La dilatation temporaire est inutile aussi; elle semble d’abord produire de bons effets, le malade urine de mieux en mieux , et l’on peut augmenter progressivement le volume des bougies. Mais à peine a-t-on fait quelques progrès, que la dureté et la rétraclililé des tissus empêchent d’avancer ; on ne gagne plus rien, alors même qu’on emploie la force, qui d’ailleurs occasionne dos douleurs, et souvent entraîne des accidents réactionnaires susceptibles de devenir graves. Bientôt la miction se fait

moins bien que les premiers jours; il y a une sensation générale de malaise. Parfois, il suffit de laisser reposer le malade, de prescrire des bains, des applications émollientes, sédatives , et l’on reprend ensuite la dilatation , sans recourir à la force, en ne laissant séjourner la bougie que peu d’inslanls, moins d’une minute, en ne faisant les introductions qu’à deux ou trois jours d’intervalle ; par là on rétablit la marche progressivement utile , qui signalait le début du traitement, et, en continuant, de la sorte on finit par atteindre le but. Dans certains cas même, j’ai senli la nécessité de procéder plus lentement encore , et, après avoir laissé le malade en repos, pendant des semaines ou des mois, je suis revenu avec avantage au traitement par la dilatation temporaire, dont le résultat définitif a élé heureux. Mais il se rencontre des sujets chez lesquels toutes les précautions, toutes les modifications échouent, alors même qu’il ne s’agit pas de ces hommes nerveux, irritables, dont l’urètre supporte difficilement le contact du moindre corps étranger. Or, il faut qu’on le sache bien, ces cas sont ceux dans lesquels la dureté et l’étendue d’avant en arrière d’une coarctaiion, occupant la partie pénienne de l’urètre, rendent la dilatation temporaire inutile , et l’on est même forcé d’y renoncer bien avant d’avoir employé des bougies, telles qu’un urètre ordinaire, à l’état normal , les admet sans difficulté. Dans ces mêmes occurrences, la dilatation permanente , même continuée pendant longtemps, ne produit pas non plus d’effet durable, et à peine la ccsse-t on, que le malade retombe à peu près dans le même état qu’auparavant. Somme totale, les rétrécissements durs , longs , calleux , rétractiles de la partie mobile de l’urètre, ne guérissent pas par les moyens ordinaires, qui ne font que procurer quelque soulagement momentané. C’est un point à l’égard duquel les opinions , longtemps flottantes, paraissent être définitivement fixées par de nombreux faits.

Or ces cas sont ceux surtout dans lesquels il convient de recourir à l'urétrotomie. Jusqu’à ces derniers temps on s’était borné à pratiquer de simples mouchetures, ou du moins

ne donnait- on à l’incision qu’une étendue fort restreinte, soit en longueur, soit en profondeur. Ce procédé n’ayant pas eu de succès constatés , on s’est décidé à rendre 1 incision beaucoup plus profonde et plus étendue. J indiqueiai la manière de la pialiquer.

Les sondes ou bougies dont on a fait usage , ou 1 urétrotomie d’avant en arrière dont je viens de parler, ont procui e, au moins pour quelques jours, une dilatation qui suffit poui que l’urétrotomeàolive, dont j’ai donné la description ctla figure, puisse traverser la coarctation. On prend un instrument dont l’olive terminale soit proportionnée au degré d’ouverture du point rétréci, contre lequel on la maintient appuyée pendant quelques instants; onia pousse d’une manière lente et graduée; au moment où elle franchit , la cessation de toute résistance fait éprouver une légère secousse. Dès qu’elle est parvenue derrière le rétrécissement, l’olive ne se trouve plus serrée , à moins qu’il n’y ait une autre coarctation située plus loin ; on lui imprime de petits mouvements de va-et-vient. Au moyen de cet instrument, on détermine, au moment même de l’opération, l’étendue de la coarctation d’avant en arrière, résultat obtenu avec le secours du curseur et de l’échelle graduée , qui font connaître le point où l’olive est arrêtée au devant du rétrécissement ; après l’avoir fait passer derrière celui-ci , on le retire à soi jusqu’à ce qu’on éprouve de la résistance , et par là on sait exactement quelle est l'étendue de la coarctation. Si l’on conservait le moindre doute, on répéterait l’exploration , ce qui est facile et peu douloureux. Quant à l’épaisseur des parties indurées , le loucher constate avec précision la saillie que ces parties font à l’extérieur. On sait donc où l’incision doit commencer et finir. L’étendue qu’elle doit avoir de dedans en dehors est déterminée par l’instrument lui-même, par la quantité dont on fait sortir la lame. Dès qu’on a obtenu des renseignements suffisants, l’olive étant placée derrière le point rétréci , on pousse l’instrument plus loin de deux ou trois lignes, on fait sortir la lame, on arme l’utrétroloine , en tirant graduellement sur le manche.

6ft

I-a crémaillère présente quatre crans qui font entendre, en sortant du pavillon , un bruit de cric. Chaque cran indique que la lame est sortie d’une ligne de l’olive. Il importe de compter avec soin le nombre de ces bruits, ou bien de s’assurer par l’inspection combien de crans sont sortis du pavillon, car en tirant sur le manche plus qu’il ne faut, on donnerait trop de saillie à la lame ; l’on pourrait même désarmer l’instrument qui, cessant d’agir alors , doit être retiré, afin de replacer la languette comme elle doit l’être pour qu’elle puisse fonctionner. J’insiste sur ces particularités, parce que j’ai vu des chirurgiens sans expérience, ou qui n’avaient pas assez étudié le mécanisme de l’urétrotome , se trouver fort étonnés d’avoir manœuvré longtemps sans obtenir le résultat qu’ils attendaient : je suppose donc l’instrument armé comme il doit l’être ; on le tire à soi lentement et sans secousse jusqu’à ce que la nodosité soit entièrement divisée, ce dont on est averti par le toucher, par le manque de résistance et par les notions préalablement acquises , sur la longueur de la nodosité. On fait ensuite rentrer la lame dans l’olive , en appliquant le doigt sur la plaque de la crémaillère. La tige portelame devient libre, et en poussant le manche eu arrière-, la lame se place d’elle-même dans le fourreau. On retire l’instrument , si l’on veut s’en tenir à une seule incision. Juget-on convenable d’en faire deux ou un plus grand nombre dans la même séance, il n’est pas nécessaire de retirer l’urétrotome. Dès que la lame est rentrée dans le fourreau , on pousse île nouveau l’instrument, et quand l’olive est parvenue derrière la coarctation , on fait sortir la lame de rechef, mais d’une quantité plus grande et proportionnée à la profondeur de la première division , sans quoi , l’on n’aurait pas de seconde incision. Il suffit , en effet , de se rappeler ce que j’ai dit ailleurs, savoir : que la lame divise la coarctation , non parce que la main de l’opérateur la fait peser sur les tissus , comme dans le cas d’une incision pratiquée à la peau , mais parce que la quantité dont elle sort de l’olive dépasse d’autant le diamètre du point rétréci. Or, celui-ci étant agrandi déjà par la première incision , la

- lame n’agirait pas la seconde fois, si elle ne présentait pas un écartement plus considérable. Ainsi , en supposant que la première division ait élargi de deux lignes le diamètre de la coarctation, la lame devra sortir d’une ou deux lignes de plus suivant la profondeur à laquelle on veut pénétrer. Si l’on incise au même endroit, la résistance est moindre, mais il est préférable de faire la seconde incision à côté de la première.

Dans le plus grand nombre de cas , il vaut mieux changer d’instrument, et en prendre un plus fort, surtout lorsque la coarctation est dure et qu’elle ne permet d’employer d’abord que de très petits urétrotomes. C’est ce que j’ai fait dans plusieurs circonstances et tout récemment chez un malade à l’hôpital Necker. Il avait été inutilement soumis à la dilatation temporaire , et ne pouvait supporter le séjour permanent de la sonde : je me décidai à inciser deux rétrécissements qui existaient à la partie pénienne de l’urètre , près du bulbe. Un petit urétrotome eut de la peine à passer ; je le poussai avec lenteur, d’une manière uniforme, et, dès qu’il eut traversé le premier rétrécissement, puis le second, situé plus loin , je constatai, au moyen de la boule , le point où il fallait commencer l’incision ; en tirant à moi, je divisai successivement les deux coarctations d’un seul trait. Immédiatement j’introduisis le gros urétrotome dont la boule traversa les deux points rétrécis, déjà incisés à l’aide du petit, mais non autant qu’il le fallait; je fis sortir la lame de trois lignes, et en tirant dessus je divisai, toujours en bas , les deux points rétrécis. Ici les rétrécissements étaient assez rapprochés l’un de l’autre pour que je crusse pouvoir étendre l’incision dans l’espace qui les séparait. Si l’intervalle avait été plus considérable , j’aurais fait rentrer la lame dans l’olive à deux lignes , après avoir divisé la coarctation la plus profonde, pour la faire sortir de nouveau, à deux lignes en arrière de celle qui était plus près du gland. Ce prolongement de l’incision en avant et en arrière du point rétréci est utile, ainsi qu’on l’avait déjà fait remarquer. Si elle se terminait d’une manière trop brusque, on courrait le risque de ne pas atteindre tous les tissus malades. D’ailleurs l’angle

]»ostérleur «le la |)lalc, terminée pour ainsi dire ii pic, pourrait mettre ultérieurement obstacle au passage des bougies, ce qu’on a déjà observé plusieurs fois. Il n’est pas inutile de faire remarquer que la manœuvre est plus simple quand on se sert des petits urétrotomes (voyez pl. fig. 3); mais la division des tissus n’est ni aussi régulière , ni aussi profonde. La lame sort du fourneau et y rentre par un système de glissement sur un plan incliné. Dès que l’olive est parvenue derrière la coarctation, on desserre la vis de pression, on appuie le doigt sur la rondelle et la lame sort. Pour la faire rentrer, il sutlit de tirer sur la rondelle.

Après l’incision , on passe une grosse bougie cylindrique , solide ou flexible, qui fait connaître avec précision le diamètre acquis par le canal. Ici je dois signaler une circonstance qui serait capable d’induire en erreur. Il peut se faire que l’extrémité de la bougie, surtout lorsqu’elle est cylindrique , soit arrêtée par l’angle postérieur do la plaie , alors même que celte plaie finit insensiblement. C’est ce que j’ai vu dans plusieurs cas de ma pratique et dans un autre de celle de M. Reybard. On aurait donc pu croire alors que l’incision n’était pas suffisante. D’un autre côté , il n’eût pas été prudent, au moment où le malade venait de subir une opération, d’exercer une forte pression pour vaincre l’obstacle. Dans ces cas il faut donc s’abstenir , et le lendemain ou les jours suivants , la bougie pénètre facilement. Ou fait toujours bien de suivre cette conduite prudente , non que les tentatives immédiates d’introduction de la bougie soient douloureuses , car elles font peu souffrir le malade quand l’incision a été suffisante, mais parce qu’on serait exposé à se fourvoyer dans les tissus qui viennent d’être divisés , notamment si l’on employait des bougies rigides , ce qui eut lieu chez un malade opéré en 18û6 sous mes yeux , pour un rétrécissement situé près de l’arcade pubienne. 11 se forma, à l’angle postérieur de la plaie , une excavation considérable, dans laquelle une grosse sonde s’arrêtait encore un mois environ après l’opération.

Lorsque la première opération ne sutlit pas, pour diviser

le point rétréci du canal, ou eu fuit une seconde, une tiol sième , quelques jours plus tard. Dans le principe , on avait fixé à huit jours l’intervalle entre les deux opérations ; mais, on conçoit que , suivant les circonstances , ce laps de temps peut, ou ne pas suffire, ou être trop long. Du reste, on procède toujours de la même manière, c’est-à-dire en ayant soin que l’olive terminale remplisse la lumière du point rétréci, et que la lame dépasse le champ de l’olive de toute l’étendue qu’on veut donner à la plaie nouvelle. Le volume de la bougie dont on a fait usage, après la première section, indique le diamètre du point qu’on se propose d’élargir encore.

Un fait qui paraît avoir échappé jusqu’ici à l’attention, mérite de l’attirer. 11 a fallu, on se le rappelle, un léger effort pour faire passer l’olive derrière le point rétréci. Cet effort a refoulé la coarctation en arrière, d’une étendue proportionnée au degré de la pression qu’on a exercée, et à l’élasticité des tissus voisins du rétrécissement. Dès que l’olive a traversé celui-ci, et que la pression cesse, les parties reprennent leur situation première ; mais , au moment où l’on tire l’instrument à soi pour opérer la section , le point rétréci vient en avant, de toute l’étendue qu’il s’était d’abord porté en arrière, parfois même plus, et cela en raison, non seulement du degré de dureté et de résistance des parties malades, mais encore de l’aptitude de l’instrument à couper. Or, les divers urélrotomes qu’on a proposés jusqu’ici , ne possèdent pas celte aptitude au même degré. Le double déplacement de la coarctation , en arrière par l’effet de la pression , en avant par celui de la traction, pourrait jeter de la confusion dans la manœuvre, surtout eu égard à l’étendue de la division, si le chirurgien n’était pas bien fixé quant à ses mesures, et s’il ne calculait pas les effets qui résultent d’un pareil mouvement de va-et-vient. Mais en opérant avec soin, à l’aide de bons instruments, et surtout en s’aidant des données fournies par le toucher, on a peu de chose à craindre. Est-il nécessaire de faire remarquer que quand l’olive a franchi la coarctation et qu’il ne s’agit plus d’explorer, on doit cesser

de lui imprimer aucun mouvement soit en avant, soit en arrière, comme aussi d’exercer aucune traction sur la verge, afin que le point rétréci reprenne sa place première ? Au moment de la division des tissus, les doigts de la main gauche, appliqués sur la surface externe de la nodosité , font connaître , avec toute la précision désirable , l’étendue du déplacement en avant que détermine la traction exercée sur l’urétrotoine.

On sait que les coarctations de la partie pénicnne de l'urètre sont souvent accompagnées d’une tuméfaction dure, circonscrite des parois du canal, appréciable par le loucher, et qu’on appelle nodosité, anneau , virole , etc. Elle est le plus ordinairement ovoïde, fusiforme, oblongue et faisant saillie ïi la face inférieure du canal , bien qu’il ne soit pas absolument rare de la trouver vers la face supérieure ou sur les côtés.

Ces tumeurs peuvent exister sans qu’il y ait rétrécissement. On en a vu adhérer aux parois d’un canal libre ; et l’on sait, d’un autre côté, que l’urètre rétréci est quelquefois réduit à l’état de cordon ligamenteux plus ou moins uniforme, sans nodosités.

Quand cette tumeur complique le rétrécissement, elle peut produire des elTels que le praticien ne doit point perdre de vue. Souvent alors le canal est déformé et brusquement dévié au point que les urétrotomes, même la sonde , ne pénètrent pas, et l’on peut croire que le rétrécissement est plus considérable qu’il ne l’est réellement. J’ai vu entre autres un malade qui urinait par un jet assez gros , et que d’habiles chirurgiens n’avaient pu sonder. Il fallait, pour arriver dans la vessie, contourner une nodosité qui existait au niveau du scrotum. Le toucher est ici d’un grand secours non seulement pour apprécier le volume , la forme et la dureté de la tumeur, mais encore pour guider l’instrument.

La nodosité n’est pas sans influence sur la manœuvre urélrotomique. Si elle est volumineuse il y a nécessité de donner plus d’étendue à l’incision et même d’en faire plusieurs les unes à côté des autres.

Après l’opération il s’opère, eu égard îi cette nodosité, des changements sur lesquels je reviendrai et qui méiitcnt de fixer sérieusement l’attention du praticien. Immédiatement après la division, la tumeur diminue au point qu on a souvent de la peine îi en découvrir les traces. Elle reparaît au bout de deux ou trois jours et devient plus volumineuse qu’a-uparavant, mais elle est moins dure; bientôt elle diminue de rechef, et si l’incision est assez grande et que le passage des sondes ne soit pas douloureux, la résolution s’opère et les parois du canal reprennent leur état naturel. Dans quelques cas moins heureux la tumeur persiste alors même que l’urètre admet les sondes les plus volumineuses.