TROISIÈME PÉRIODE

Période actuelle. — Incisions ne comprenant que la portion rétrécie, respectant les parties saines du canal.

Les urétrotomistes actuels se proposent de diviser complètement la virole fibreuse qui constitue le rétrécissement, de façon à ce que les deux extrémités de l'incision puissent s'écarter comme un anneau élastique que l'on brise et permettent ainsi entre elles l'interposition d'un tissu cicatriciel doué de propriétés différentes. Celte comparaison de M. Caudmont rend très-bien compte du résultat que l'on veut atteindre. La scarification, au contraire, n'avait d'autre but que d'ébrécher légèrement l'anneau à sa surface; elle le laissait donc intact dans sa plus grande épaisseur, de sorte qu'aucun tissu cicatriciel de nouvelle formation

ne pouvait s'interposer, d'où soninsuffîsanee. La théorie est assurément très -ingénieuse. Celte différence de propriétés entre le tissu du rétrécissement et le tissu cicatriciel, le premier jouissant d'une force rélractile incessante, le second pouvant se laisser distendre par les corps dilatants, paraît avoir été démontrée par M. Reybard dans des expériences sur les animaux. Pour faire comprendre sa pensée, M. Reybard disait très-heureusement qu'il mettait une pièce au canal, dont il comparait la surface interne rétrécie à une doublure trop étroite. La commission du prix d'Argenteuil a donné raison à la très-ingénieuse théorie de M. Reybard, mais la pratique lui a donné tort.

Nous trouvons ici une contradiction flagrante entre les lois qui régissent les cicatrices ordinaires et celles auxquelles, d'après M. Reybard, paraissent soumises les cicatrices de l'urètre. Pour cet auteur, les plaies transversales rétrécissent constamment le canal, tandis que les plaies longitudinales donnent lieu toujours aune cicatrice qui s'étend en surface pourvu que l'on empêche les deux lèvres de la plaie de se réunir. Ces faits trèscurieux furent démontrés sur des chiens et vérifiés par la commission du prix d'Argenteuil. Je n'ai donc pas à ea discuter la véracité. Une autre contradiction. Chacun sait que de tous les rétrécissements, ceux qui sont dus à une cicatrice sont les plus rebelles, et voilà qu'on propose pour guérir un rétrécissement non cicatriciel, de faire dans l'urètre une incision qui devra donner naissance aune de ces cicatrices traumatiques dont la dilatation a tant de peine à triompher. La théorie répond : A la suite d'une chute sur le périnée, par exemple, il s'est fait dans l'urètre une déchirure

transversale dont la cicatrice a une tendance rétractile extrême, tandis qu'une plaie longitudinale pratiquée sur un rétrécissement, si on en écarte les lèvres, donne naissance à une cicatrice qui tend à s'élargir. Nous laissons aux faits le soin de répondre à la théorie.

L'urétrotomie interne se pratique de deux manières différentes. Tantôt Tinstrument coupe le rétrécissement d'avant en arrière ^ tantôt il le coupe d! arrière en avant. Non-seulement le procédé opératoire diffère, mais aussi les instruments.

Nous étudierons successivement ces deux procédés, et nous dirons ensuite un mot de l'instrument de M. Charrière qui coupe d'avant en arrière et d'arrière en avant.

URÉTROTOMIE d'aYANT EN ARRIÈRE.

Les urétrotomes coupant d'avant en arrière sonttoujours guidés sur un conducteur introduit préalablement dans la lumière du rétrécissement. Ce conducteur est fioce et rigide ou bien il est mobile et flexible.

CoTnme type des urétrotomes à conducteur fixe et rigide, nous décrirons l'instrument de M. Bonnet, de Lyon, modifié par M. Boinet.

Comme type des urétrotomes à conducteur mobile et flexible, nous décrirons l'instrument de M. Maisonneuve et celui de M. Sédillot, qui n'est que le premier modifié.

Nous ferons connaître, en même temps, les procédés opératoires de ces différents chirurgiens.

Urétrotome de Bonnet (de Lyon) incisant d'avant en arrière

sur conducteur ficce et rigide.

Il se compose d'une canule terminée par un renflement aplati destiné à loger la lame, lorsque l'instrument est fermé. Dans cette canule glisse une tige qui, à son extrémité vésicale, porte la lame, et à l'autre une rondelle. Ce qui distingue cet appareil des instruments analogues que nous avons déjà étudiés, c'est que cette tige et la lame elle-même sont creuses et peuvent livrer passage à un fil conducteur.

Procède opératoire. Le rétrécissement doit être au préalable dilaté jusqu'à 3 ou 4 millimètres. On introduit alors une sonde de gomme élastique, percée à ses deux extrémités, pourvue d'un mandrin de 60 centimètres de longueur et de 1 millimètre et demi à 2 millimètres d'épaisseur. On retire la sonde et l'on a alors une tige résistante, bien que très-mince, engagée par une de ses extrémités dans toute la longueur du canal de l'urètre et par l'autre faisant saillie au-delà du méat. Cette extrémité est introduite dans la cavité qui traverse la lame et la tige porte-lame; elle doit être assez longue pour dépasser sa rondelle terminale, afin qu'un curseur, glissant sur ce fil jusque contre la rondelle, puisse indiquer, au moment où on \iendra à pousser cette rondelle, de quelle quantité l'instrument s'est avancé dans le canal et par conséquent quelle est la longueur de l'incision.

On conçoit que, dirigé par ce fil conducteur, l'urétrolome s'engage nécessairement dans l'orifice du rétrécissement. On l'introduit fermé jusqu'à ce qu'on

sente l'obstacle, et à ce moment, on fait saillir la lame en pressant sur la rondelle.

Procédé de M* Maisonneuve, — Incision d'avant en arrière sur conducteur flexible et mobile.

Le conducteur est une bougie très-fine, très-flexible, portant à sa grosse extrémité un ajustage qui ne doit pas être plus volumineux que cette extrémité.

Deux pièces composent cet urétrotome: un tube cannelé muni à son extrémité vésicale d'un pas de vis proportionné à l'ajustage de la bougie et portant près de son autre extrémité un anneau qui sert à le tenir. — Une lame continue avec une tige. La forme de cette lame a varié; il y a quelques années, M. Maisonneuve employait une demi-olive, glissant dans la cannelure du tube par son bord droit et tranchante par sa convexité ; il a modifié cette lame en émoussant sa partie la plus saillante, c'est la lame unilatérale. Il a construit aussi une lame bilatérale ayant la forme d'un losange reposant sur le tube par une de ses diagonales. Les côtés de ce losange sont tranchants dans presque toute leur étendue, jusque près des angles latéraux, lesquels sont mousses.

Le premier temps de l'opération consiste dans l'introduction de la bougie à ajustage, qu'il faut faire pénétrer jusque dans la vessie. Ceci fait, on visse sur cet ajustage l'extrémité du tube conducteur, puis on pousse doucement ce tube dans le canal à la suite de la bougie. Celle-ci, à mesure que le tube avance, se trouve repoussée dans la vessie, où elle peut, en raison de sa flexibilité, s'enrouler sur elle-même sans produire aucun désordre. Quand le tube a franchi le

OU les rétrécissements» on place la lame dans sa can* nelure et on la fait pénétrer avec précaution en pressant le bouton de la tige porte-lame. Si on se rappelle que les lames, soit unilatérale, soit bilatérale, sont mousses à leur partie saillante, on concevra aisément que ces parties saillantes déplissent la muqueuse dans les régions saines et coupent, au contraire, la portion rétrécie. Cet instrument est à coup sûr fort ingénieux, et remplit, je ne dirai pas toujours, mais le plus souvent son but.

Voici, du reste, une courte observation de M. Maisonneuve, telle qu'elle m'a été remise par M. Reliquet, interne du service . Elle pourra mieux faire comprendre la pratique du chirurgien.

Le 22 avril 1863, le nommé Nicolas, âgé de trente-trois ans, tailleur de pierre, est apporté à l'Hôtel-Dieu n'ayant pas uriné depuis deux jours. L'interne de garde cherche & introduire une sonde, mais ne pouvant y arriver, on apporte le malade dans Tamphithéâtre de M. Maisonneuve qui finissait une opération.

L'examen du ventre montre que la vessie remonte jusqu'à Tombilic. Le malade rend du sang par le méat.

M. Maisonneuve cherche à introduire une sonde ordinaire, mais il trouve un obstacle d^ns la portion bulbeuse de l'urètre, il réussit à introduire une des bougies fines lui servant de conducteur. Cette bougie est serrée dans le rétrécissement. Aussitôt il visse le porte-lame sur la bougie et pratique Turétrotomie avec une lame saillante dans la concavité du conducteur. Immédiatement, il iait pénétrer dans la vessie une sonde de 6 millimètres de diamètre. Il s'écoule alors deux litres et demi d'urine. La sonde est fixée à demeure et l'on transporte le malade au n** 11, salle Saint-Jean; à l'examen des parties on trouve tout le périnée œdémateux.

La sonde est retirée quarante-huit heures après Topération. Depuis, tous les matins, on passe deux à trois sondes en étain; le malade est encore actuellement dans les salles.

Procédé de M. SédUloU — Conducteur flexible. — Inci* sion d'avant en arrière^ eûoceptionnellement dCarrière en avant.

Le conducteur de M. Sédillot est encore une bougie en gomme élastique flexible, seulement il a modifié l'ajustage qui unit Textrémité de cette bougie à celle de Turétrolome en y ajoutant une cheville métallique qui traverse ces deux parties et rend leur union plus solide.

Son urétrolome se compose d'un cathéter de forme légèrement conique, cannelé dans toute sa longueur. Deux tiges d'acier glissent à frottement l'une sur l'autre dans cette cannelure; l'une de ces tiges se continue avec la lame, l'autre avec une gaîne assez grande pour recouvrir complètement la lame lorsque les deux tiges sont au même niveau, mais munie d'une fente qui permet à la lame de se dégager quand on pousse seule en avant la lige qui la supporte. — Les lames qu'emploie M. Sédillot ont une hauteur qui varie de 3 à 6 millimètres. Elles vont en s'élargissant de la pointe à la base et forment une courbe arrondie d'arrière en avant. Dans la grande majorité des cas il se sert de lames de 3 millimètres. La forme de la gaîne que l'on emploie doit varier selon le cas. Quand on a affaire à un rétrécissement extensible dans lequel un instrument assez volumineux pénètre sans trop de difficulté, il faut se servir d'une gaîne dont la courbe antérieure soit presque perpendiculaire à !a direction du calhé-

ter. Si, au contraire, le tissu du rétrécissement est dur, inextensible , si la coarctation est très-serrée, il faut préférer des gaines dont la partie antérieure vienne rejoindre la sonde suivant une courbe plus longue. La description du manuel opératoire fera comprendre l'utilité de ces recommandations.

La bougie une fois introduite, on fixe rextrémilé du cathéter sur l'ajustage, et on le pousse jusqu'à ce qu'il soit engagé dans le rétrécissement. La lame et sa gaîne sont, au préalable, introduites dans le cathéter et dirigées de façon à ce que leur saillie regarde la paroi inférieure de l'urètre. Quand on sent l'extrémité du calhéler engagée dans le rétrécissement, on pousse à la fois sur les deux boutons, de façon à faire avancer, de concert jusqu'à ce point, la lame et la gaîne qui la recouvre. Cette gaîne doit être arrêtée par l'obstacle, et c'est pour cela que, dans les rétrécissements extensibles, il ne faut point se servir de gaînes trop inclinées qui pourraient s'engager à une certaine profondeur dans la coarctation sans la faire reconnaître. Aussitôt qu'on sent l'obstacle, on abandonne la tige qui supporte la gaîne, et on pousse l'autre bouton de manière à faire saillir la lame; cette saillie ne doit pas dépasser 2 millimètres. Cette incision faite, on fait avancer la gaîne de façon à ce qu'elle vienne recouvrir la lame, et alors, si le rétrécissement a été complètement divisé, lame et tige pourront continuer librement leur chemin. Si la coarctation n'est qu'incomplètement divisée, on le reconnaît à l'obstacle qu'elle oppose au passage de la gaîne, et on répète alors la même manœuvre, et ainsi de suite, jusqu'à ce que toute la longueur du rétrécissement soit divisée, en procédant toujours par des in-

cîsioDS de 2 millimètres. — Lorsque les rétrécissements sont durs, calleux, inextensibles, la gaine a quelquefois de la peine à avancer, même après l'incision ; il faut alors, comme nous Tavons dit, choisir des gaines à longue courbure.

Celle urétrotomie est destinée, en principe, à couper d'avant en arrière; cependant, la lame est disposée de manière à pouvoir couper aussi d'arrière en avant si on le jugeait à propos ; il suffirait pour cela, après l'avoir portée en avant, de la ramener vers la gaine.

URÉTROTOMIE INTERNE d'aRRIÈRE EN AVANT.

M. Civiale étant l'un des chirurgiens de notre époque qui ont le plus contribué à répandre cette méthode d'urétrotomie, nous allons faire connaître, avec quelques détails, et son appréciation et sa manière de procéder.

Son instrument est composé de différentes pièces qui, réunies, forment une tige droite de 2 millimètres et demi à 5 millimètres de diamètre, et de 19 à 24 centimètres de longueur. — Selon les indications qui peuvent se présenter, il se sert d'urétrotomes de dimensions différentes qu'il distingue, par les n**' 1, 2, 3, en allant du plus petit au plus volumineux. Cette tige droite se termine d'un côté par une olive aplatie, de l'autre par un renflement dans lequel se trouvent une rondelle servant de poignée, un manche, une vis de pression, une crémaillère, une échelle graduée, un bouton, et tout l'appareil destiné à faire fonctionner la lame pendant l'opération.

Nous ne décrirons pas en détail les différentes pièces

qui composent cet instrument et le mécanisme aM moyen duquel on les fait agir. — LorsqifU n'est point armé, la lame, qui est légèrement conve:&e et a une longueur variable de 10 à 12 millimètres, est cachée dans la rainure de rdive qui termine la gaittie. — Pour la faire saillir, il suffit de tirer sur fe manche; une crémaillère de deux à cinq crans marque la saillie qae fait la lame en dehors de Tolive, lorsque rinstrument est armé. — Une disposition que M. Civiale fait remarquer d'une façon expresse, c'est que, quand on arme l'instrument, la lame sort du milieu de l'olive, et non de son extrémité.

La tige porte une échelle graduée sur laquelle glisse un curseur au moyen duquel on peut reconnaître la situation du rétrécissement, son étendue, au moins d'une façon approximative, et enfin la longueur de l'incision.

Pour son petit urétrotome surtout, M. Civiale emploie une gaine aplatie qui lui permet de donner à la lame une largeur et une solidité qui lui manquent dans les appareils cylindriques. — Grâce à la mollesse et à la flexibilité des parois de l'urètre, cette forme aplatie ne nuit en rien à l'introduction de l'instrument.

Beaucoup de chirurgiens, tant en France qu'en Angleterre, ont attaqué la forme et le volume de l'olive qui termine cette gaine. M. Civiale réfute cette objection en faisant remarquer que son instrument n'est destiné qu'à des cas dans lesquels on doit avoir obtenu, soit à l'aide des sondes, soit par Turétrotomie d'avant en arrière, une dilatation suffisante du point rétréci, pour que l'olive puisse passer avec facilité. L'olive de Turétrotome n* 1 n'a d'ailleurs que 3 millimètres d'é-

paisseur sur4 millimètres de largeur. Et dans ks cas ou cm a besoin de faire des incisions très-profondes snr an rétrécissement serré, cet instrument peut servir à frayer la voie aux urétrotomes n"" 2 et n"" 3.

À d'autres critiques qui ont reproché à cet appareil de ne faire que des incisions superiicielles, de couper mal les tissus, plutôt en pressant qu'en sciant, Fauteur répond qu'en raison de la disposition de sa lame, de sa forme et de sa solidité, des crans qui permettent de limiter exactement sa saillie, on peut couper les tissus aussi nettement et régulièrement que possible et à une profondeur déterminée par le cran auquel on s'est arrêté.

Procédé opératoire. On doit d'abord essayer d'introduire une bougie dans le rétrécissement, et lorsqu'on réussit, on fait pendant quelques jours la dilatation de son oriflce, afin de préparer le passage à l'olive. Pour les rétrécissements qui n'admettent point de bougie, et pour ceux dont la rigidité ne se prête pointa cette dilatation préalable, on sera obligé de faire d'abord un passage au moyen de l'urétrotomie, ou plutôt de la scarification d'avant en arrière.

L'instrument est introduit fermé et glisse aisément dans le canal jusqu'au niveau du rétrécissement. A ce point, il faut appuyer doucement et progressivement jusqu'à ce qu'on sente que VûVwe a dépassé l'obstacle. Cette pression, quelquefois assez énergique sur le point rétréci, a pour premier effet de repousser ce rétrécissement devant folive d'avant en arrière; aussi, quand on a franchi l'obstacle, il est nécessaire de ramener un peu l'instrument vers soi, pour reconnaître la place exacte du rétrécissement et ses limites. Ces indications

sont obtenues à l'aide du curseur. On repousse alors Tolive à 3 ou 4 millimètres en arrière de la coarctation et on arme l'instrument en ayant soin que la lame soit tournée vers le côté du canal qui paraît surtout altéré, c'est-à-dire, dans presque tous les cas, vers la paroi inférieure de l'urètre. Les doigts de la main gauche sont placés sur le rétrécissement pour le soutenir. La main droite tire lentement l'urélrotome vers l'opérateur jusqu'à ce que le défaut de résistance et les indications du curseur annoncent que l'incision a compris toute la longueur de la coarctation. Il ne reste plus qu'à retirer l'instrument, après avoir pris soin de le désarmer, en pressant sur le bouton de la crémaillère.

Pour que l'opération soit complète, il faut que l'incision comprenne tout le rétrécissement. Or, il arrive parfois que des brides fibreuses ou des parties indurées échappent à une première section, il faut alors revenir à la charge avec une olive plus volumineuse ou en donnant à la lame un degré de saillie plus considérable.

Je publie ici le résumé de quatre observations inédites de M. Civiale. Elles serviront à faire comprendre comment ce chirurgien pratique l'urétrotomie interne.

Rétrécissement de Vurètre. — Plusieurs urétrotomies,

Obs. I. — L.... (Jean-Édouard), âgé de quarante-sept ans, propriétaire à Auch (Gers). Plusieurs chaudepisses vers l'âge de vingt ans ; il y a trois ans premier rétrécissement, traité par la dilatation avec des bougies en gomme élastique ; dès que le malade est soulagé, il interrompt le traitement.

71 y a huit mois le malade urinait très-mal et ne se soignait pas; à la suite de travaux exagérés, il survient un

abcès arineux au périnée ; une fistule s'établit ; quelques mois après nouvel abcès, nouvelle fistule.

Le malade entre à l'hôpital le 19 novembre 1862 : il a été très-fatigué de son voyage, il est très-affecté de son état, il urine goutte à goutte, une grande partie des urines sort par les fistules périnéales.

Une petite bougie de cire passe après dix jours de tentatives : la dilatation est lente, la santé générale du malade n'est pas bonne, pas d'appétit, teint décoloré.

Une petite sonde en gomme, laissée à demeure, n'est pas tolérée : frisson violent le soir de son introduction.

Le 20 décembre 1861, le malade est beaucoup mieux, il urine facilement, les fistules semblent commencer à se fermer; exploration du canal avec l'olive de l'urétrotome. On constate un rétrécissement situé sous l'arcade pubienne ; urétrotomie d'arrière en avant. Sonde à demeure; légère hémorrhagie. Pendant trois heures les urines qui coulent par la sonde sont colorées par un peu de sang.

Pas de fièvre ; la sonde reste en place jusqu'au 22 décembre ; un cathéter de petit calibre est introduit avec beaucoup de difficultés; quelques gouttes de sang s'écoulent ; le soir, violent accès de fièvre, frisson, sueurs abondantes.

Après trois jours de repos, le cathéter est introduit de nouveau et passe plus facilement. Pas de sang, pas de fièvre. Le lendemain, un cathéter d'un volume plus considérable passe sans difficultés.

Les jours suivants on continue la dilatation avec les mêmes moyens. Un cathéter plus gros est arrêté par l'étroitesse du méat urinaire ; débridement avec l'urétrotome à bascule ; le malade perd beaucoup de sang.

6 janvier 1863, l'exploration du canal fait constater un point non dilaté. Nouvelle urétrotomie. Sonde à demeure. Pas d'accidents, les gros cathéters passent facilement deux jours après.

14 janvier. Nouvelle urétrotomie sans accident, le canal est souple, les gros cathéters passent facilement, le malade sort le 19 janvier.

Il revient toutes les semaines à Thôpital et M. Giviale passe le gros cathéter.

Il est resté quelque temps sans Tenir, et déjà le canal perdait de sa souplesse, on constatait un point un peu plus raide. Le malade rentre le 6 février, il est urétrotomisé le 7, pas d'accidents, il sortie 10 février.

Il est venu encore à l'hôpital se faire passer le cathéter, tous les quinze jours environ ; la guéiison se maintient bien. Les érections sont gênées par un peu de courbure de la verge, au dessous du gland, c'est le débridement du méat qui a produit cet inconvénient qui, du reste, tend tous les jours à s'effacer.

Le malade est venu à l'hôpital jusqu'à la fin du mois de mai.

Obs. il — S... (Louis- Joseph), âgé de trente-neuf ans, tailleur, rue des Saints-Pères, 42, entré le 9 février 1863, salle Saint-Louis, n° 2. Hôpital Necker.

Plusieurs blennorrhagies vers l'âge de vingt ans.

Le malade souffre depuis cinq ans environ. Il est entré, il y a trois ans à l'hôpital Necker, il en est sorti avant que la guérison fut complète.

Le rétrécisssement siège sous l'arcade pubienne, il est franchi facilement avec les bougies de cire.

Le 21 février, urétrotomie d'arrière en avant, incision de 2 centimètres peu profonde, sonde à demeure.

Le soir de l'opération, un peu de fréquence du pouls, ^céphalalgie.

Les urines restent colorées par le saog pendant une partie delà journée.

La sonde à demeure est retirée le lendemain. Le malade rend encore quelques gouttes de sang.

Trois jours après l'opération, un petit cathéter passe facilement.

Les jours suivants les cathéters franchissent moins bien le rétrécissement : douleurs vives.

Le 28 février, à la suite de l'introduction d'un cathéter

d'un plus gros volume, accès de fièvre, légère bémorrhagîe; le lendemain, nouveau frRson.

La santé générale est un peu affaiblie, repos pendant quelques jours.

Le 15 mars, les petits cathéters passent facilement, presque sans douleur ; on trouve encore un point induré qui résiste à la dilatation.

Le 28 mars, M. Civiale veut pratiquer une nouvelle incision. Accidents nerveux pendant que l'on cherche à franchir le point rétréci. Convulsions, spasmes, rires, pleurs, cris, raideur des membres durant une heure environ ; le malade reste encore le lendemain sous cette influence.

Le 31 mars, dilatation avec les petits cathéters qui passent facilement sans douleur.

Le malade sort^ sur sa demande, le 3 avril 1863, incomplètement guéri.

Obs. IlL — F.... (Denis -Nicolas), âgé de quarante-neuf ans, sculpteur, né à Metz (Moselle); domicile, impasse Chariot, Ou

En 18/i2, à la suite d'une chaudepîsse traitée avec le nitrate d'argent, survient un premier rétrécissement.

La guérison s'est maintenue jusqu'en 1860, sauf un petit écoulement blanc-grisâtre dont le malade n'a jamais pu se débarrasser.

C'est à cette dernière époque que le malade s'aperçut qu'il n'urinait plus aussi bien. Depuis, le jet d'urine a été toujours en diminuant; vers la fin, deux rétentions complètes des urines, qui durent de vingt-quatre à trente-six heures.

Le malade arrive à n'uriner plus que goutte à goutte. Les urines s'écoulent involontairement lorsqu'il est debout.

Entré à l'hôpital Necker, salle Saint-Louis, n* U, le 8 octobre 1862.

Pendant cinq jours les bougies ne peuvent franchir le rétrécissement. Enfin, le 13 novembre, une bougie trèsfine de gomme élastique est passée et laissée à demeure.

Le malade ne peut pas la garder et la retire quelques heures après.

Elle est réintroduite les jours suivants sans difficulté, et la dilatation se continue progressivement jusqu'au 28 novembre.

Pendant quelques joursla dilatation s'arrête, des bougies de calibre plus fort ne peuvent franchir le rétrécissement; sonde à demeure pendant trois jours. Le malade urine entre la sonde et le canal ; le 22 novembre, nouvelle sonde à demeure d'un plus gros calibre.

Le 6 décembre, urétrotomie. Incision peu profonde de 5 centimètres de longueur environ; sonde à demeure pendant 2U heures; pas de fièvre, un peu de malaise le soir de l'opération ; le 8, un petit cathéter en étain passe facile* ment, mais en causant une douleur assez vive.

Les jours suivants, des cathéters d'un plus gros volume sont introduits sans difficulté, sans douleur.

Le 20 décembre, nouvelle urétrotomie, deux incisions sont pratiquées, l'une dans la partie bulbeuse de Turètre et l'autre à la partie pénienne; sonde à demeure pendant 2U heures.

Légère hémorrhagie ; peu de fièvre, le malade sort guéri le 26 décembre.

Rétrécissement de Furètre. — Urétrotomie.

Obs. IV. — Z.... (Xavier), âgé de quarante-huit ans, facteur de pianos, rue des Martyrs, 61.

Bonne santé habituelle, n'a jamais eu de maladie grave.

Vers Tàge de vingt ans , plusieurs chaudepisses mal guéries.

Depuis sept ou huit ans, le malade s'est aperçu qu'il urinait moins bien que de coutume ; il n'y a que depuis cinq mois environ que le rétrécissement a fait des progrès tels qu'il est obligé d'interrompre son travail.

La miction est douloureuse et fréquente, toutes les deux heures.

Le malade entre à l'hôpital Necker le 19 février 1863, salle Saint-Louis, n*" 3.

On constate un rétrécissement situé sous l'arcade pubienne qui peut être franchi dès la première visite par une petite bougie de cire.

La bougie est passée tous les jours et laissée en place pendant cinq minutes ; on continue la dilatation avec les bougies de cire pendant vingt-cinq jours; le malade n'a jamais éprouvé le moindre accident, il dort bien, appétit bon, il urine facilement

Le iU mars, M. Giviale tente l'introduction d'un petit cathéter en étain qui passe facilement Le soir, un petit mouvement fébrile, sans frisson; le malade est bien portant le lendemain.

Depuis cette époque M. Giviale passe tous les deux jours un cathéter en augmentant progressivement le calibre.

Le 5 avril, M. Giviale explore le canal avec un stylet à olive : il constate qu'il reste encore un point qui a résisté à la dilatation ; urétrolomie d'arrière en avant Sonde à demeure qui est retirée le lendemain, pas d'hémorrhagie, pas de fièvre.

Le jour suivant, des cathéters d'un gros volume passent facilement

La dilatation est continuée avec ces cathéters.

Le malade sort guéri le 15 avril 1863.

Urétrotome de M. Charrière. — Condmjfeur flexible. — Incision d'avant en arrière et d'arrière en avant.

Comme l'appareil de M. Maisonneuve, celui de M. Charrière se compose d'une bougie flexible munie d'un ajustage, d'un tube conducteur portant un pas de vis à son extrémité vésicale et d'une lame glissant dans ce tube. Il en diffère en ce que le tube conducteur porte près de son extrémité vésicale un renflement dans lequel la lame est complètement cachée lorsque Tins-

trament est fermé. Il en diffère aussi par les formes de sa lame qui ne coupe que par ses convexités et qui glisse sur le tube par le côté opposé à cette convexité.

La bougie une fois introduite, on visse le tube sur l'ajustage et l'on introduit l'urétrotome fermé à la suite de la bougie. Arrivé au rétrécissement, on est averti par le renflement du tube destiné àloger la lame. On arme alors l'instrument en poussant sur le bouton de la tige porte-lame. La lame vient faire alors saillie en avant du fourreau. Il ne reste plus qu'à pousser l'instrument à la suite de la bougie pour diviser les tissus du rétrécissement.

Une fois l'obstacle franchi, si l'incision d'avant en arrière que l'on vient de pratiquer ne paraît pas suffisante, on peut l'agrandir en ramenant l'urétrotome par une incision d'arrière en avant; il suffit pour cela de faire saillir davantage la lame. A l'aide d'un mécanisme que nous ne décrirons pas, on met en mouvement une languette métallique qui, quand l'instrument est fermé, est couchée dans le sens de sa longueur entre les lames et le fourreau. Quand on arme l'instrument, cette languette repousse la lame en se plaçant de champ entre elle et le tube, et lui fait faire, hors du fourreau, une saillie plu» ou moins prononcée, selon le degré auquel on a armé Tinslrument. On conçoit qu'en faisant repasser à travers la longueur du rétrécissement l'appareil ainsi disposé on puisse faire une incision beaucoup plus profonde que celle qu'on avait pratiquée en allant d'avant en arrière.

Appréciation. Quelle est la meilleure manière de procéder àrurétrotomie interne? d'avant en arrière ou d'ar

rière en avant (1)? M. Civiale(2)pensequerurétrotomie interne d'arrière en avant est préférable et présente des avantages qui lui assurent une place importante parmi les moyens de traitement des coarctations urétrales* Son instrument permet surtout de bien explorer la partie rétrécie et c'est le but principal de l'olive terminale. I! réserve les incisions d'avant en arrière pour la portion pénienne seulement, les explorations préa* labiés, les données fournies par l'urélrotome et par le toucher rendant l'opération facile et permettant d'éviter toute déviation.

M. Boinet, au contraire (3), voulant démontrer la supériorité de son nouvel urétrotome à conducteur fixe et rigide, déclare l'incision d'avant en arrière bien préférable à toutes les autres manières de faire.

« La découverte réellement utile que la chirurgie réclame, disait M. Sédillot en 1855 (4), est celle d'un urétrotome susceptible de couper d'avant eu arrière les rétrécissements, dans lesquels on est parvenu à faire pénétrer une bougie filiforme. » Nous avons vu que cette découverte a été faite peu de temps après par M. Maisonneuve : c'est dire que ce chirurgien préfère les incisions d'avant en arrière.

(1) Il n'est pas nécessaire de dire que Turétrotomie d'avant en arrière sans conducteur pratiquée hardiment dans la direction présumée du canal^ avec un instrument terminé en fer de lance ou un trocart, est une opération détestable, et que tout homme prudent doit repousser.

(2) Lo<?. d^.,p. 418.

(3) Travail lu à la Société de médecine du département de la Seine, 15 février 1856, Gaz. hebdom., p. «59.

(4) Gaujot, Mémoire de médecine mUiUukre^ 3* série, t. IV, 4860 p. 131.

M. Maisonneuve a accompli un véritable progrès en se servant d'un conducteur mobile à la place des conducteurs fixes qu'employaient Bonnet, de Lyon, et Boinet. Le rétrécissement fuit presque toujours au devant de ces derniers instruments, tandis que M. Maisonneuve, avec son conducteur pénétrant jusque dans la vessie, est certain de couper toutes les coarctations, ce qui constitue une très-grande supériorité.

On a reproché à l'instrument de M. Maisonneuve de couper la muqueuse dans des points où elle est saine. Dans une de ses dernières cliniques à l'hôpital Saint- Louis, M. Voillemier faisait observer que la muqueuse urétrale étant lâchement unie aux tissus sous-jacents, glissait facilement au devant de l'instrument, formait des plis qui constituaient autant de petits rétrécissements et qui étaient, par conséquent, coupés par l'urétrotome. Pour vérifier ce fait, M. Voillemier a fait des expériences sur des cadavres et sur des animaux avec l'instrument de M. Maisonneuve. Il pratiquait préalablement le cathéterisme pour s'assurer que le canal était parfaitement libre, puis introduisait l'urélrotome. Il constatait alors de petites incisions faites de dislance en distance et qui comprenaient toute la muqueuse.

Des expériences analogues ont été répétées, dans ces temps derniers, à Thôpiial de la Pitié, en présence de M. le professeur Gosselin. Dans quelques cas, la muqueuse a été trouvée légèrement incisée. J'ai voulu répéter moi-même ces expériences, etj'aitrouvéaussi plusieurs fois la muqueuse éraillée; mais on sait avec quelle facilité ces éraillures se produisent après la mort. D'ailleurs M. Maisonneuve peut faire observer que le canal de l'urètre présente des dimensions variables sui-

vant les sujets et qu'il convient d'employer une lame d'urétrotome en rapport avec la largeur du canal. L'expérience sur le vivant n'a pas encore suffisamment parlé pour qu'il soit possible de se prononcer. J'ai dû seulement signaler l'objection qui n'est pas sans valeur. En effet, M. Voillemier attribue à ces sections de la muqueuse, dans une première opération, les rétrécissements multiples que l'on observe parfois plusieurs mois après. Ils sont dus pour lui aux cicatrices de ces petites incisions. Voici une observation inédite trèscurieuse et qui semble plaider en faveur de l'opinion de ce chirurgien. Le malade est encore actuellement dans les salles de M. Voillemier qui a eu la complaisance de nous le faire examiner.

Rétrécissement de l'urètre, — Urétrotomie. — Récidive. — Six autres petits rétrécissements au devant du premier dans la portion pénienne.

C.-A., âgé de trente et un ans, garçon marchand de vin, entre à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint- Augustin, n" 59, le 5 mai 1863.

Cet homme, bien portant du reste, accuse plusieurs blennorrhagies dans sa jeunesse. Il n'a jamais fait de traitement suivi, ni d'injections dans le canal de l'urètre. Excès de femmes et de boissons. Existence d'un phimosis congénital. L'écoulement urétral n'a jamais cessé complètement.

Le malade fait remonter à six ou sept mois le début des accidents. Les envies d'uriner devenaient plus fréquentes, la miction difûciie et douloureuse. Ces accidents empiraient au moindre excès ; alors il ne pouvait uriner que goutte à goutte; quelquefois la rétention devenait complète pendant quelque temps, souvent il perdait ses urines involontairement et mouillait ses vêlements. Les violents efforts de miction étaient quelquefois suivis d'un écoa-

— so —

lement sanguin peu considérable. Les urines étaient chargées et boueuses.

Tel était son état lorsqu'il entra à Thôpita! Lariboisière, le 7 septembre 1862, dans le service de M. Voillemier.

Pendant huit ou dix jours il fut soumis à un régime sévère et à Tusage de boissons rafraîchissantes ; son phimosis fut opéré. Le malade qui, à son entrée, urinait goutte à goutte, vit le jet atteindre la grosseur d'une épingle; alors on le soumit à l'usage des bougies qui furent introduites chaque jour et laissées pendant quelques heures seulement. II survint pendant le traitement quelques accès de fièvre sans gravité.

Le 1" janvier, M. Cusco prit le service et pratiqua l'urétrotomie deux fois, à quelques jours d'intervalles. L'opération fut suivie d'un lé^er écoulement de sang. Une bougie fut introduite aussitôt et gardée trois ou quatre heures. Deux ou trois jours après, le 1/i janvier, le malade sortait de Thôpitai, urinant facilement.

Le 5 mai, il entrait à Saint-Louis. Depuis son départ de Lariboisière, il n'avait introduit aucune bougie. Sa miction redevenait difficile et douloureuse, toujours un peu d'écoulement le matin. En explorant l'urètre avec une bougie à boule de trois millimètres, on constate l'existence d*nn rétrécissement très-étroit au niveau du bulbe, et dans la portion pénienne du canal on compte jusqu'à six autres coarctations moins serrées, il est vrai, échelonnées le long du canal. Rien de semblable n'existait pendant son séjoar à Lariboisière. Quelle est donc leur origine? M. Voillemier pense que ces coarctations sont probablement dues à Tintroduction de l'urétrotome, et voici comment il les explique. Le bec de l'instrument poussant devant lui la muqueuse, celle-ci forme de petits replis que la lame de l'instrument divise en les franchissant. Ces incisions se cicatrisent plus ou moins bien, forment des brides et constituent plus tard de véritables rétrécissements.

Le canal admet une bougie de quatre millimètres. Cette bougie est introduite tous les jours et laissée à demeure pendant trois ou quatre heures.

13 mai. La dilatation se fait lentement. Hier ce malade a pu uriner entre la bougie et le canal. Pas d'accidents fébriles ; on continue ce même traitement en choisissant une bougie un peu plus volumineuse.

L'incision d'avant en arrière permet d'attendre moins longtemps avant de pratiquer l'opération, puisqu'il n'est pas nécessaire que le rétrécissement ait subi un commencement de dilatation : ce n'est pas, pour nous, un avantage; mais elle a celui de ne jamais obliger à pratiquer des scarifications comme moyen préparatoire. En revanche, elle est m oins favorable pour l'exploration du point rétréci ; de plus, le chirurgien suit à l'aveugle la sonde conductrice, qui peut s'être repliée, s'être logée dans un diverticulum du canal ou bien avoir pénétré dans une fausse route. Pour toutes les raisons précédentes, nous préférons l'instrument qui agit d'arrière en avant, parce que, avec lui, le chirurgien sait mieux ce qu'il fait.

Nous n'en n'avons pas fini ainsi avec l'opération de Turétrotomie. Il est sans doute important de savoir comment on doit pratiquer l'incision, mais il ne l'est pas moins, au point de vue du résultat final, de préparer les malades et d'administrer des soins consécutifs.

Faut-il faire un traitement préparatoire? faut-il faire un traitement consécutif? et quels traitements?

Questions d'un haut intérêt qui ne sont pas encore résolues, et vers la solution desquelles les chirurgiens urétrotomistes devraient concentrer tous leurs efforts, car de là dépendra, je crois, l'avenir de Turétrotomie.