TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Là encore, nous allons trouver des divergences d'opinions parmi les praticiens. 11 y a quelques années, M. Maisonneuve livrait les malades à eux-mêmes après l'opération, sans mettre ni bougie ni sonde. Cependant il est une pratique aujourd'hui sur laquelle tout le monde est à peu près d'accord, c'est de placer immédiatement après l'incision une sonde à demeure dans la vessie. Avant d'introduire celle sonde, il est bon de constater avec un cathéter quelles sont les nouvelles dimensions de l'urètre, mais il faut apporter dans cet examen une prudence extrême, et bien se garder d'imiter la conduite de M. Reybard qui,pour vérifier l'état

de nncisioD, introduisait une sonde à bout recourbé en forme de crochet dans la plaie pour en écarter les lèvres et arc-bouter contre son angle inférieur. Il faut tout faire pour éviter cela, car quelques praticiens pensent qu à cet accrochement qui décole souvent la muqueuse sont dus une grande partie des accidents consécutifs. Cette exploration faite, il faut placer une sonde à demeure. Cette sonde doit avoir environ 6 millimètres de diamètre, doit être introduite très-doucement, surtout vers Tangle inférieur de la plaie. Il faut suivre, avec le bec, la paroi opposée à celle où a été faite rincision. La sonde est laissée dix ou douze heures par les uns, vingt-quatre où quarante-huit heures par les autres. Il vaut mieux la laisser vingt-quatre ou quarante-huit heures si elle ne provoque pas d'accidents. Elle ne doit pas avoir pour but de dilater l'urètre ou de maintenir l'élargissement obtenu. Non, ce n'est pas cela qu'il faut immédiatement rechercher; aussi ne doit-elle pas être très-volumineuse et ne pas presser douloureusement sur la partie opérée. Ce qu'il faut éviter, après l'opération, c'est le contact de l'urine avec la plaie et l'hémorrhagie.

La sonde exercera une compression généralement suffisante pour arrêter la plupart des petites hémorrhagies; après vingt-quatre ou quarante-huit heures, elle pourra être enlevée, car on n'a plus à cette époque à redouter le contact de l'urine.

Si le malade éprouvait des douleurs telles par suite du séjour de la sonde qu'il lui fût impossible de la garder, il faudrait alors pratiquer le cathétérisme à chaque besoin d'uriner.

Quelques praticiens donnent un bain au malade

après l'opération. M. Civiale préfère recouvrir le ventre d'un cataplasme émoHient. M. Caudmonl applique des compresses d'eau fraîche sur les parties génitales.

Que faut-il faire plus tard? M. Reybard donne pour précepte d'introduire tous les jours, à partir de l'opération, un gros mandrin dans l'urètre afin d'augmenter la surface interne du canal de toute l'étendue comprise entre les lèvres de la plaie. On ne Ta pas oublié, c'est là ce que veutM. Reybard, avoir une surface nouvelle, présentant une cicatrice molle, dilatable, qui rende impossible toute reproduction du rétrécissement. Mais les observations de M. Reybard lui-même prouvent que cette pratique donne lieu à de graves accidents. Aussi je pense qu'il y faut renoncer.

Que se passe-t-il, en effet, après une incision interne de l'urètre? 11 survient là, comme partout ailleurs, une inflammation plus ou moins intense des bords de la plaie qui ne tardent pas à se gonfler légèrement. Si pendant cette période inflammatoire, on pratique le cathétérisroe, on produit de la douleur, on augmente l'inflammation, et on est exposé à voir des hémorrhagies secondaires, ainsi que le signalent tous les auteurs. Il ne faut cependant pas laisser là le malade sans dilatation ultérieure, tout le bénéfice de l'opération serait bientôt perdu. Cette dilatation consécutive devra être commencée lorsque la période inflammatoire aura complètement disparu .

M. Civiale conseille d'essayer à introduire une bougie de trois à six jours après avoir retiré la sonde à demeure; la bougie doit être plutôt petite que grosse; si le chirurgien éprouve de la difficulté à passer, si la sonde est serrée dans l'urètre, si la douleur est vive.

il ne faut pas insister : la période inflammatoire n'est pas encore passée; et ce qui le prouve, c'est qu'un cathéter qui n'avait pu pénétrer le dixième jour, je suppose, après l'opération, sans produire une grande douleur, peut être introduit, avec une facilité extrême, le douzième ou le quinzième jour. Il n'est donc pas possible de fixer l'époque précise à laquelle on peut commencer la dilatation consécutive. — M. Caudmont établit, comme règle fondamentale, d'attendre au moins vingt jours ; dans certains cas il a attendu jusqu'à trente jours; c'est pour lui un fait capital que de laisser passer la période inflammatoire avant de cathétériser. — A partir de ce moment, on pratiquera la dilatation avec des bougies métalliques, de plus en plus volumineuses, de façon à étendre la cicatrice, à écarter les lèvres de l'incision ; dix ou quinze cathétérismes suffiront ordinairement pour compléter le traitement ; mais le malade doit être prévenu que la récidive est à craindre, qu'elle est certaine même à une époque ordinairement rapprochée, s'il ne passe de temps en temps des sondes dans son canal, soit une fois tous les mois, par exemple. Je dois encore signaler que si la division de la substance du rétrécissement n'a pas été complète comme à la suite de la scarification, par exemple, on ne peut arriver aune dilatation convenable, et la récidive survient. C'est alors que M. Civiale pratique deux et trois incisions, ainsi que nous l'ont appris déjà ses observations.

En résumé, je pense que l'urétrotomie doit se composer d'un traitement préparatoire, de l'incision proprement dite, et d'un traitement consécutif.

Dans le traitement préparatoire : accoutumer l'urètre au contact des corps étrangers pour émousser sa sensibilité; commencer la dilatation pour voir ce qu'elle peut donner; rendre l'urine aqueuse par des boissons émollientes, des bains et des lavements émollients.

L'incision proprement dite doit être faite ! d'arrière en avant quand on peut passer l'olive de l'instrument. D'avant en arrière, dans le cas contraire, mais toujours sur un conducteur.

Le traitement consécutif consiste à laisser une sonde à demeure vingt-quatre ou quarante-huU heures après l'opération, en ayant bien soin de ne pas arcbouter le bec de la sonde contre l'angle inférieur de. la plaie. Après la cessation de la période inflammatoire, il faudra reprendre la dilatation dont l'incision n'a été qu'un adjuvant.

URÉTROTOMIE ENDOSGOPIQUE.

M. Désormeaux qui, comme on le sait, a construit dans ces dernières années un appareil extrêmement ingénieux pour reconnaître les lésions profondes de l'urètre, a eu l'heureuse idée de l'appliquer à l'opération de l'urétrotomie interne. Nous avons eu l'occasion de le voir pratiquer dans son hôpital et de nous en entretenir avec lui. Nous allons exposer sommairement ce que nous avons vu et entendu. Deux observations inédites que nous publions à la suite et que nous ont communiquées MM. Labéda et Hennequin, ses internes, serviront à faire mieux comprendre la pratique de ce très-ingénieux et très-distingué chirurgien.

Lorsque l'on veut faire l'urétrotomie de dedans en

-dehors» il faut d'abord, quelles que soient les méthodes ^t riustrument que Ton a choisis, trouver Torifiee du Télrécissement. On ne fait plus, en effet, Turétrotomie d'avant en arrière sans conducteur, et il faut, soit une dilatation, soit une scarification préalable, pour introduire les instruments qui agissent d'arrière en avant. Malgré toute l'habileté des chirurgiens, et malgré la variété et la perfection des procédés de cathétérisme, il se présente assez fréquemment dans la pratique des cas de rétrécissements infranchissables. L'application de l'endoscope a permis quelquefois de trouver l'oriflce de rétrécissements qui avaient résisté jusque-là à l'emploi des moyens ordinaires.

Voici comment procède M. Désormeaux. L'urétroscope est introduit dans le canal jusqu'au point où il se trouve arrêté par la coarctation, le chirurgien peut voir alors sous quel aspect se présente la partie antérieure de cette coarctation, qui se trouve en rapport avec l'instrument. Dans quelques cas, il apercevra aisément l'orifice situé au fond d'une dépression infundibulîforme. Mais si le rétrécissement est de ceux que le cathétérisme, par les moyens ordinaires, est impuissant à franchir, il verra plus souvent la continuité du canal interrompue par des mamelons saillants, et ce n'est qu'en explorant ces mamelons, et surtout les rainures qui les séparent, qu'il pourra découvrir l'orifice. Cette ex^ploration se fait à l'aide d'un stylet coudé à angle obtus. Lorsqu'on est parvenu à introduire le bout de ce stylet dans la lumière du rétrécissement, il faut presque toujours s'arrêter à ce premier résultat. La rigidité du stylet s'oppose à ce qu'il puisse pénétrer à une certaine profondeur. On retire alors le stylet et on le rem-

place par 4e fines bougies de baleine. Celles-ci ne pénètrent presque jamais non plus, dès Tabord, à une grande prc^oadeur ; on les engage aussi ioÎA qiie possible, puis on retire l'endoscope et o» laisse la bou^ en recommandant au malade de la garder le plus de temps qu'il pourra. Cette bougie restée en place dilate Torifice du rétrécissement et prépare la voie. Presque toujours on arrivera à terminer le cathétérisme dafis des tentatives ultérieures faites avec ou sans endos* cope.

M. Désormeaux a bien voulu nous communiquer Tobservation d'un rétrécissement traumatique de Furèlre, qui, après avoir résisté pendant vingt-huit jours à tous les efforts de M. Gviale, a été franchi, en trois séances, à l'aide de l'endoscope.

Il n'est, du reste, pas nécessaire, pour appliquer le procédé d'urétrotomie que nous allons maintenant décrire, que le stylet ou la bougie aient traversé le rétrécissement dans toute sa longueur, il suffit que son orifice soit trouvé.

L'urétrotome de M. Désormeaux est un bistouri don! la tige est coudée, et dont la lame est assez longue et assez mince pour traverser la sonde et arriver jusqu'au rétrécissement; cette lame^ tranchante dans une longueur d'environ trois centimètres, se termine par un bouton allongé, rond du bout, et gros environ comme un petit stylet de trousse.

L'endoscope étant appliqué, oa explore d'abord l'orifice du rétrécissement ; quand cet orifice est reconnu, on retire le stylet et on introduit l'urétrotome. On engage le bouton terminal de cet instrument dans l'orifice, et c'est ce bouton qui doit servir de conducteur ;

on pousse alors sans secousse jusqu'à ce que la lame ait pénétré de toute la longueur de son tranchant. Si on ne trouvait pas l'incision assez profonde, il serait aisé de l'agrandir par des mouvements de va-et-vient. Une seule incision suffit souvent, mais M. Désormeaux en pratique quelquefois deux ou même un plus grand nombre sur différents points de la circonférence du canal. A moins d'indication spéciale, il incise de préférence vers la partie supérieure ; une incision trop profonde aurait moins d'inconvénient sur cette paroi du canal que sur l'inférieure.

La lame de l'urétrotome pour pratiquer ces incisions agit perpendiculairement à la direction des tissus. Aucun autre instrument, suivant M. Désormeaux, ne présente cet avantage. Aussitôt que l'opération est terminée, on passe une sonde et on la laisse en place pendant un temps variable de un à deux jours ; on laisse ensuite reposer le malade, puis, s'il n'est survenu aucun accident, lorsque toute inflammation et toute douleur ont disparu, au bout de huit ou dix jours dans le plus grand nombre de cas, on fait la dilatation à l'aide des bougies en étain. Dans les observations que nous avons sous les yeux, les malades sont sortis de l'hôpital alors que cette dilatation avait été exercée seulement pendant quelques jours, mais avec la reeommandation expresse de M. Désormeaux de passer ou de faire passer la sonde à intervalles assez rapprochés, sous peine de voir le rétrécissement se reproduire.

Un des plus graves défauts que M. Désormeaux reproche à l'urétrotomie d'arrière en avant, c'est d'être absolument inapplicable aux rétrécissements infranchissables,

c'est-à-dire aux cas les plus graves. L'urétrotomie endoscopique peut, ainsi que nous l'avons montré, être appliquée à des coarctations qui ne pouvaient être franchies par aucun moyen. Pour les autres cas, elle aurait encore cet avantage sur l'urétrotomie d'arrière en avant, qu'elle n'exige point de dilatation préalable et qu'elle évite par conséquent ses difficultés, ses retards et ses accidents.

L'urétrotomie d'avant en arrière se fait sur des conducteurs tantôt rigides, tantôt flexibles, selon les procédés. Lorsqu'on veut employer un conducteur rigide, il faut, pour peu que le rétrécissement soit serré, faire une dilatation préalable avant d'arriver à le faire passer. Pour l'introduction du conducteur flexible, il faut vaincre les difficultés du cathétérisme , bien qu'elles soient moindres que dans les cas précédents; mais un inconvénient plus grave, c'est que, aux yeux de M. Désormeaux, les bougies flexibles sont des conducteurs tout à fait illusoires. Il les compare à un fil, lequel conduit bien un corps sur lequel il tire, mais non un corps qui le pousse. L'application de l'endoscope supprime toutes ces difficultés. Le premier conducteur, c'est la vue qui indique l'orifice du rétrécissement, ensuite, lorsque le bouton de la lame est engagé dans cet orifice, il suffit, pour la guider dans la longueur du rétrécissement.

Sûreté dans l'opération, rapidité dans les résultats, voilà les avantages qui paraissent à M. Désormeaux ressortir de cette comparaison de sa méthode avec les procédés connus de l'urétrotomie. La supériorité lui paraît surtout incontestable pour les cas où il est indiqué d'opérer des rétrécissements infranchissables.

Notre appréciation èe rurélrofomie endoscopique se résume à dire : attendons des faits plus nombreux que ceux qui existent aujourd'hui.

Urétrotomie interne à Vaide de tendodcope de M. Désormeaux.

Le 23 février 1863, le nommé Antoine Durir, commissionnaire, âgé de soixante ans, est entré à Tbôpital Necker, atteint d'une rétention d'urine. Pendant sa jeunesse il a eu des chancres et de nombreuses blennorrhagîes dont la dernière, complètement tarie en un mois par les soins d'un pharmacien, remonte à trente ans. Il y a trois ans, il s'aperçut que son jet d'urine diminuait; il devint même filiforme, elle malade fut pris un soir d'une rétention momentanée, qui disparut d'elle-même après une tentative infructueuse de cathétérisme. Depuis cette époque les abus de spiritueux amenèrent une plus grande difficulté dans la miction qui fut accompagnée de cuisson.

Lorsque le malade se présente à l'examen de M. Désormeaux, il est tourmenté par une envie insupportable d'uriner qui se traduit par des plaintes, des grimaces et des contorsions. La -rétention d'urine s'est déclarée la veille sans qu'il puisse en accuser aucun excès alcoolique. On l'envoie au bain et à sa sortie le chirurgien parvient, après bien des tâtonnements, à introduire une bougie filiforme qui fait reconnaître un rétrécissement situé au niveaa de la symphise pubienne. La bougie est retirée immédiatement, pour permettre au malade de satisfaire un besoin impérieux d'uriner, et replacée ensuite : cette manœuvre est continuée pendant trois jours. C'est alors qu'on pratique l'exploration endoscopique.

L'instrument parcourt le canal jusqu'aa rétrécisseno/ent formé par un tissu blanc, au centre duquel on aperçoit une petite ouverture. Séance tenante un urétrotome de forme partîcuRère est porté dans la sonde de l'endoscope, et une Incision est faîte à la partie supérieure du rétrécissement. L'œil deropér^lear juge delà Srandeor de lluti^

siott. Gela fait, on retire riiistrai»«nt et ofi introduit une sonde courbe en gomme élastique armée d'un mandrin en fil de fer. Le rétrécissement incisé est franchi et cependant la sonde ne peut arriver dans la vessie ; probablement qu'un autre point rétréci, ou tout simplement un spasme de la région membraneuse, comme la suite tend à le prouver, empêche l'introduction de l'instrument dans le réservoir urinaire. La bougie est retirée et le malade porté dans son lit Presque immédiatement il est pris d'un violent frisson, de délire et de vomissements. Ces symptômes alarmants ne tardèrent pas à se dissiper sans médication, et le lendemain, tout étant rentré dans Tordre, la sonde courbe qui avait servi la veille put être portée jusque dans la vessie. Chacun des trois jours suivants on passa quatre ou cinq cathéters gradués en étain. On était arrivé au n° /i5, lorsque le malade fut pris d'une orchite assez intense à droite, avec épanchement de sérosité dans la tunique vaginale, sans engorgement du cordon et de répididyme et presque sans fièvre. Le testicule est doublé de volume. On suspend le cathélérisme. La douleur est modérée, l'appétit diminué; le malade urine facilement; au moment delà miction une cuisson se fait sentir dans le canal. Huit joursaprèS) les symptômes inflammatoires avaient disparu« Le malade demande sa sortie qui lui est accordée. Le testicule est resté gros, mais la miction se fait très-bien, sans douleur et sans efforts; le jet d'urine est normal.

Rétrécissement modulaire. — Impossibilité de franchir V obstacle par les moyens ordinaires, — Cathétérisme, — Urétrplamie iniernfi é l'aide de V endoscope.

Le nommé Magal, âgé de trente-sept ans, plâtrier, né â Dinan (Côtes-du-Nord), demeurant à Paris, entra à l'hôpital Necker en mars 1862.

Bonne santé antérieure, pas d'antécédents de scrofule ni de rhumatisme, soit chez lui, soit dans sa famille. Il y a vingt ans (à dix-sept ans) le malade a eu une blennorrhagie qui a duré quatre mois sens avoir donné lie» à des accidents

trës-aîgus. II a pris pour se soigner du chiendent et des injections de nitrate d'argent. Ces injections étaient extrêmement douloureuses et le malade ne pouvait pas uriner pendant une heure après les avoir prises ; il en a pris 8 ou 10, ensuite il s'est mis aux capsules Mothes et au cubëbe. Au bout de quatre mois le malade guérit.

A dix-huit ans, première rétention d'urine sans cause appréciable : Turine commence par ne sortir que goutte à goutte et sans aucune douleur du reste, puis le lendemain rétention complète. Un médecin essaye de passer des bougies, mais inutilement. Bains, cataplasmes belladonnés. La rétention disparaît brusquement au bout de 10 à 12 heures.

Rien du tout jusqu'au moment où il entre au régiment à 20 ans; il est admis aussitôt dans un hôpital où on le soigné de la goutte militaire dont il était affecté; du copahu, de la tisane de farine de lin et des injections moins brûlantes que celles de nitrate d'argent le débarrassent tout à fait. Pendant ses six ans de service, le malade ne s'est aperçu de rien du tout, seulement il urinait en vrille, et pendant et après la miction il sentait une cuisson assez vive qui est survenue un mois après sa sortie de l'hôpital militaire. (Le malade ne peut pas affirmer n'avoir pas ressenti les mêmes accidents auparavant, car il n'y a jamais fait attention, attendu que, dit-il, « il ne savait pas alors ce que c'était »)

Il se marie en sortant du service, en 1859. Un an après, il a un enfant bien portant; un an après avoir eu cet enfant, il est gêné pour uriner : pendant six semaines le jet va en diminuant, contourné en vrille, puis la miction est tout à coup interrompue. Deuxième rétention d'urine: un médecin appelé ne passe pas de bougie, prescrit des bains alcalins, cataplasmes belladonnés; puis dix à douze heures après, l'urine sort en vrille et faiblement pendant six mois environ. Au bout de ce temps le malade prend quatre boîtes de capsules au cubèbe et le jet reprend ses dimensions habituelles, maisjamais sa direction normale.

Plus tard, troisième rétention d'urine pareille aux précé-

dentés et durant vingt-qaatre heures. Guérie par les mêmes moyens. Gathëtérisme impossible.

Le malade ?a en Russie, à Odessa. Fièvres intermittentes cédant à l'emploi du thé : le malade n'a point pris de suN fa te de quinine, il ne s'est jamais ressenti de ses ûëvres. Retour en France dix mois après.

Un an après son retour, quatrième rétention d'urine survenant tout à coup. Le malade entre à la Charité chez M. Velpeau. Au moment de son entrée, il avait au périnée un abcès qui fut aussitôt incisé et qui donna issue à du pus mélangé de sang. On essaye vainement de sonder le malade, au troisième jour on fait une ponction de la vessie dans la région hypogastrique, sonde à demeure dans la plaie, puis la vessie étant vidée, tentatives nouvelles et infructueuses de cathétérisme pendant huit jours, au bout desquels l'urine s'étant mise à sortir par la plaie du périnée, on retira la sonde à demeure. Aussitôt la sonde enlevée, l'urine sortit par le canal de l'urètre en même temps que par le trajet fistuleux. Quatre mois après son entrée, le malade sort porteur d'une fistule urinaire, urinant par le canal et bien portant du reste. Après quatre mois de soins chez lui, il entre à Gochin, le 2 avril 1861, dans le même état que lorsqu'il sortit de la Charité.

Pendant tout le mois d'avril je fis des tentatives pour faire pénétrer une bougie, mais ce fut en vain. Le plus souvent l'instrument ne s'engageait même pas ; quand il s'engageait, il était bientôt arrêté, une bougie d'un demi millimètre était serrée et ne pouvait avancer ; lorsqu'elle était sortie, elle ne pouvait plus retrouver Torifice du rétrécissement, et pendant plusieurs jours de tentatives inutiles, je perdais tout ce que j'avais gagné. Enfin j'employai l'endoscope et je pus introduire, dans le petit pertuis que j'aperçus assez difficilement, l'extrémité d'un stylet qui pénétra à 2 centimètres à peu près. A cette époque je n'avais pas encore pensé auxbougies de baleine, je continuai donc à introduire le stylet de l'endoscope jusqu'à ce qu'enfio je pus faire pénétrer une bougie des plus fines dans le pertuis préparé par les introductions du stylet.

Tantôt la bougie entrait, tantôt elle s'arrêtait sans trouver le passage et je parvins à peine à augmenter d'un ou deux numéros. Une orchite vint nous interrompre et je ne pus reprendre le traitement que vers la fin de juillet. Alors les choses étaient revenues à l'état primiMf; la bougie n'entrait plus, et je pris le parti de recourir à l'incision. L'endoscope étant en place, je dirigeai le bistouri boutonné sur l'orifice du rétrécissement, reconnu préalablement à l'aide du stylet, je le fis pénétrer sans peine et je fis successivement trois incisions, deux à droite et à gauche et un peu en haut, et la troisième en bas. Immédiatement je pus passer sans difficulté une sonde de plus de six millimètres. Le lendemain je retirai la sonde qui me paraissait sans utilité. Lorsque toute douleur fut calmée, après dix ou douze jours, je commençai à passer des bougies d'étain. Dès le premier jour j'arrivai au n° 21 de Beniqué. Quelques jours après, je passai une bougie d'étain de 8 millim., et je ne dépassai pas ce diamètre. Le malade était guéri de son rétrécissement et je le gardais pour traiter sa fistule, que je comptais attaquer par des cautérisations dirigées sur l'orifice urétral du trajet. Mais le cours de l'urine étant rétabli, la fistule se ferma d'elle-même avant que j'y eusse rien fait.

Le malade sortit guéri le 27 août

L'année suivante, le malade revint me trouver au commencement de mal à l'hôpital Necker. Depuis sa sortie de Cochio, il n'avait jamais passé de sonde malgré ma recommandation formelle; le rétrécissement était en partie revenu. De plus le malade avait une hydrocèle.

Le rétrécissemient fut incisé le 2^ mai. A la suite de l'incision^ je passai des bougies d'étain jusqu'au b** 51 de Beniqué. L'hydro«èle fut opérée par injection le 19 juia e* le malade sortit au commencement de juillet, goéri deson rétrécissement et de sott hydrocèle.