ACCIDENTS DE LTRETROTOHIE L^TERNE

On sait depuis longtemps que toutes les opérations pratiquées sur l'urètre, même les plus simples , peuvent amener des accidents sérieux ; Turétrotomie en a vu se développer à sa suite un long cortège, depuis le simple accès de fièvre urélrale n^ayant qu'une durée éphémère, jusqu'à l'infection purulente suivie de mort. Il n'est doùc pas étonnant que les chirurgiens prudents ne pratiquent qu'en tremblant une semblable opération, surtout s'ils n'ont pas foi dans le résultat et s'ils ne sont pas assurés de procurer au malade un bénéfice compensant les dangers qu'ils lui font courir.

L'histoire des accidents de l'urétrotomie est intéressante, mais il serait bien plus intéressant encore d'indiquer le moyen de les prévenir. Nous ne pourrons qu'essayer de le faire avec les données actuelles de la science, mais il est certain que c'est dans cette voie qu'il faut marcher aujourd'hui. La partie instrumentale a été suffisamment étudiée ; nous possédons des urétrotoraes perfectionnés , mais nous sommes loin d'être d'accord sur les moyens à employer pour éviter ces funestes accidents. Ne pas couper témérairement les

parois du canal, couper suffisamment , voilà ce qui importe, quel que soit l'instrument , qu'il coupe d'avant en arrière ou d'arrière en avant ; mais que l'on fasse de l'urétrotomîe une opération inoffensive dans la proportion des opérations légères, et elle sera acceptée par tous.

Malheureusement, les observations détaillées manquent, on s'est empressé de publier les succès, on a caché les revers. Nous publions plus loin une observation avec mort du sujet. Que chacun imite la bonne foi du chirurgien qui a pratiqué l'opération ; que chacun recherche comme lui quelle est la cause des accidents observés, peut-être alors pourra4-on les prévenir en faisant disparaître cette cause.

Nous passerons successivement en revue la douleur, rhémorrhagie^ Tinfiltration d'uriney la fièvre urineuse, la phlébite, les abcès et rinfection purulente, la n&pkrite et quelques accidents insolites.

I. Douleur. La douleur n'est presque jam^ un accident immédiat de l'urétrotomie. Toutes les fois que l'opération est faite sagement, avec des instruments convenables , il est remarquable combien la douleur est peu vive. Il y a quelque temps, M. Maisonneuve ayant affaire à un malade pusillanime, après avoir introduit son conducteur , engagea le malade à s'uré- Irotomiser lui-même, ce qu'il fit sans éprouver de douleur.

Voici celte observation :

Sydney (Philippe), âgé de quarante ans, ouvrier mineur, né à Autun, demeurant à Igornay ( salle Saint- Jean , lit n"" 21, service de M. Maisonneuve). Entré le 12 mars 1^3.

£q 1846, chaudepisse, qui a duré trois mois ; alors

soldat, fat soigné à La Rochelle. Depuis, l'ëmissioD des urines a toujours été de plus en plus difûcile jusqu'en 185/i. En cette année, il vint à Paris et fut soigné à THÔtel- Diea i>ar la dîtatatèon. Après dix-huit jours, il sortit urinant bien. Un an après, en 1855, la difficulté de la miction j^BTÎnt, et depuis elle a toujours été en augmentant

Après d# nombreuses tentatives, le médecin de son pays n'est arrivé qu'une seule fois à passer une bougie trèsfine.

N'ayant pas de ressources sufBsairtes, le -malade vînt à Paris à pied, et entra à l'Hôtel-Dieu.

A rentrée, jet d'urioe filiforme en vrille, et quelquefois l'urine ne sort que goutte à goutte.

A Texamen, on trouve l'obstacle à un point reculé de l'urètre.

Par le toucher rectal, on voit que la prostate est un peu grosse, mais l'hypertrophie est uniforme.

Le 13, et les jours suivants, tous les matins, tentative infructueuse avec toutes espèces de sondes. Bain tous les jours.

Le 18, après une tentative prolongée, Iç malade est pris de frisson, suivi de chaleur et de sueur.

On suspend les tentatives, et, malgré cela, il est pris le 20 mars d'une fièvre intense, sans rémission, avec de vives douleurs dans le flanc droit: ces douleurs remontent jusque dans rhypochondre du même côté.

Le 11 mars, crachats rouilles; souffle à la base du poumon droit.

Le malade étant guéri de cette pneumonie, M. Maisonneuve reprend ses tentatives, et lui laisse une petite bougie armée, en lui recommandant de chercher à se la passer.

Le 21 avril, à la visite, on trouve la petite bougie passée. On la fixe.

Le 22 avril, le malade s'opère lui-môme dans Tamphithéâtre, avec la lame unilatérale antérieure. Puis on fixe dans le canal une sonde de six millimètres de diamètre qui entre sans difficulté. Après l'opération, le malade n'éprouve aucun accident

On retire la sonde trente-six heures après.

Maintenant on dilate avec des bougies en étain. On est arrive au n"" 50.

( Observation due à M. Reliquat.)

Aussitôt après Topération, si Turine est mise en contact avec la plaie , le malade peut ressentir une douleur extrême, suivie d'une vive réaction générale. C'était pour combattre cette réaction que M. Reybard faisait prendre à ses malades avant ropërallon une potion opiacée; mais le meilleur préservatif de la douleur est une sonde à demeure.

Le traitement consécutif n'est pas douloureux pourvu que Ton ne pratique pas le cathétérisme pendant la période inHammatoire qui suit Fincision.

II. Hèmorrhagie. L'hémorrhagie est un des accidents les plus fréquents de Turétrotomie înlerne. Elle peut être primitive ou consécutive.

L'hémorrhagie primitive se manifeste immédiatement après l'opération. Tantôt elle est légère et mérite à peine ce nom, mais on l'a vue terrible, et menaçant les jours du malade. Quoique M. Reybard ait conseillé, dans le principe, de faire les incisions sur les parties latérales afin d'éviter les vaisseaux, ce n'en est pas moins sa méthode qui a fourni le plus d'hémorrhagies, nous avons déjà vu dans quelle proportion. — Il faut savoir cependant que toutes les incisions intraurétrales, si légères qu'elles soient, même les scarifications, peuvent y donner lieu.

Les hémorrhagies peuvent continuer pendant plusieurs jours, surtout si l'on pratique la dilatation immédiate à l'exemple de M. Reybard. Dans une obser-

vation qu'a rapportée ce dernier auteur, il y eut neuf hémorrhagies qui jetèrent le malade dans une anémie profonde.

Dans d'autres observations du même auteur, on voit que tantôt du sang coagulé est resté dans le canal, et a déterminé de vives douleurs avec difficulté dans Témission des urines.

Dans un cas (1), une hémorrhagie s'étant produite quelque temps après Topération, un chirurgien appelé ne trouva d'autre moyen pour l'arrêter que de lier la verge en avant de l'incision. Mais le sang s'accumula dans la vessie, qui forma bientôt une tumeur considérable ; ce ne fut qu'à force d'injections qu'on parvint à faire sortir les caillots.

On a aussi observé, principalement à la suite du procédé Reybard, des infiltrations de sang dans le périnée, la verge, le prépuce et le scrotum.

En ne faisant que des incisions limitées au rétrécissement, on se mettra à peu près constamment à l'abri des hémorrhagies. Si elles se produisent néanmoins, on en viendra presque toujours à bout à l'aide des applications froides et des injections astringentes dans le canal. Si, malgré ces moyens, l'hémorrhagie continue, on fera la compression, mais en arrière du point incisé, afin de ne pas faciliter l'accumulation du sang dans la vessie. Toutefois, il faut se rappeler que la première indication à remplir, c'est de mettre à demeure une sonde qui exerceraune légère compression excentrique, en même temps que le chirurgien comprimera de dehors en dedans.

(4) Obs. XXI; p. 545.

Les hémorrhagies secondaires surviennent ordinairement dix, douze jours après l'opération, et sont presque constamment provoquées par des manœuvres intempestives du chirurgien, avant que la plaie soit cicatrisée suffisamment ou bien par des érections. H y a rupture de la cicatrice, déchirure de vaisseaux et hémorrhagie.

D'où le précepte important que nous avons déjà posé, de ne commencer le traitement complémentaire par la dilatation, que lorsque la cicatrice est suffisamment résistante pour pouvoir se laisser distendre sans se déchirer.

III. Vinfiltration dHurine doit encore être signalée comme un des accidenls redoutables de Turétrotomie. — D'après M. Civiale, elle serait ainsi que l'hémorrhagie, primitive et consécutive. Lorsqu'elle est primitive, elle peut se circonscrire ou acquérir rapidement des dimensions considérables, gagner toute la verge, le périnée, remonter vers les aines dans les parois de l'abdomen, déterminer une suppuration intarissable et la mort. — En ne donnant à l'incision que l'étendue suffisante pour couper le tissu malade, en appliquant une sonde à demeure, surtout en ne déchirant pas l'urètre avec les cathéters explorateurs, on pourra très-probablement éviter l'infiltration urinaire. Là encore les observations manquent; quelques chirurgiens en ont bien signalé, mais ils craignent sans doute d'être accusés d'avoir provoqué cet accident par de mauvaises manœuvres, et n'osent pas en rechercher ni en reconnaître consciencieusement la cause.

M. Civiale (1) dit qu'il n'est pas rare de voir une in-

(4) LocciU^ p. 500

fiUration d'urine survenir dans le cours du traitement par suite du ramollissement et de l'érosion des parois de l'urètre, sous l'influence d'une trop forte dilatation. Cette infiltration se ferait lentement, insidieusement, frappant de mort les tissus situés sur son passage, sans présenter des caractères extérieurs bien tranchés : elle ne serait guère reconnaissable qu'à l'autopsie.

Fièvre urétrale. La fièvre urétrale est un accident qui n'est pas spécial à l'opération qui nous occupe, aussi nous n'y accorderons pas toute l'attention qu'elle mériterait.

Un rétrécissement peut être l'occasion de la fièvre urétrale en dehors de tout traitement. Il y a presque toujours alors une lésion des voies urinaires placée en arriére de l'obstacle. M. Mauvais en cite un exemple (1). Le calhétérisme, la présence de calculs dans la vessie la provoquent également. Mais l'urétrotomie est une des opérations qui la déterminent le plus souvent. On pourrait dire qu'un accès de fièvre après l'incision du canal est la règle. Sur 14 urétrotomies que M. Dolbeau avait faites en 1860 (2), quatorze fois il avait observé des accidents fébriles. L'observation suivante de M. Gosselin nous en fournira un exemple :

Rétrécissement de Vurètre. — Urétrotomie interne.

Le 31 octobre 1862 est entré à la Pitié, service de M. Gosselin, le nommé Hanon, âgé de cinquante ans, menuisier. Cet homme, d'une vigoureuse constitution, a fait un congé de sept ans pendant lequel il a contracté une blennorrhagie qu'il traita par le copahu, accompagné d'injec

(4) Thèse inaugurale, 4860, p. 44.

(2) Thèse de Mauvais, loc. cit., p. 20.

tioDS d'eau blanche au nombre de deux à trois par jour. Ces injections étaient très-concentrées et le faisaient beaucoup souffrir.

Il y a plus de vingt ans qu'il a commencé à uriner mal. Il y a quinze ans, il fut obligé d'entrer à l'hôpital Beaujon où M. Robert le traita par la dilatation temporaire avec les bougies de gomme.

Le malade portait alors du côté droit une hydrocële qui fut ponctionnée. On fit en outre une injection iodée.

Sept ans après, il entra à la Pitié où H. Michon le traita aussi par la dilatation temporaire et progressive. Il rentre à la Pitié le 31 octobre. Depuis quatre mois, il a une incontinence par regorgement, abondante et continuelle. Il souffre en urinant; il a eu souvent des frissons et de la fièvre.

Le 3 novembre, M. Gosselin constate un rétrécissement de la portion spongieuse.

Le 5, une bougie introduite dans la vessie permet de constater au moins deux rétrécissements.

Le 10, M. Gosselin, après avoir fixé le conducteur de la lame de Furétrotome à la bougie, l'introduit dans l'urètre, en faisant éprouver au malade un peu de douleur. La lame que M. Gosselin choisit est la lame à tranchants latéraux (lame bilatérale de M. Maisonneuve). Dans cette opération, l'instrument arrive facilement dans la vessie, sans que le chirurgien ait sensation des rétrécissements qu'il a coupés.

U s'écoule par la verge un peu de sang. Frisson intense trois heures après l'opération.

Le 10, le malade a dans la journée deux frissons violents.

Le 12, le jet est très-gros.

Le 19, il sort en urinant presque sans douleurs avec le jet assez gros.

M. Civiale dit que le moyeu le plus certain de prévenir la fièvre et d'atténuer son intensité est de préparer le malade et de manœuvrer avec ménagement. Ces

précautions ont certainement de Timportance, maïs ne dominent pas la question. Quelques chirurgiens, et M. Sédillot entre autres (1), pensent que tous les accidents que Ton observe à la suite des opérations sont dus à Faction de Furine sur une plaie du canal.

S*il en survient même à la suite du cathétérisme, c'est qu'on a produit une petite plaie avec l'agent explorateur. L'absorption de l'urine normale ou altérée est pour M. Sédillot, la seule et véritable origine des complications dont la gravité est en rapport avec la quantité et la qualité plus ou moins virulente de ce liquide. Ce sont des expériences sur les animaux et des observations cliniques qui ont amené le chirurgien de Strasbourg à professer celte opinion.

La pratique de M. Gosselin qui consistée rendre l'urine moins active, prouve qu'il partage pleinement cette opinion. Le fait suivant rapporté par M. Civiale vient bien à l'appui de ce qu'enseigne M. Sédillot.

« A cause de la facilité et de la promptitude que l'opération avait présentées sur un malade, M. Civiale ne plaça pas de sonde à demeure. Le malade avait faim, il se mit à table pour déjeûner, mais bientôt se manifesta le besoin d'uriner, et le passage de l'urine dans le canal produisit une douleur si atroce qu'il faillit se trouver mal. Il en résulta des angoisses inexprimables, un accès de fièvre qui se reproduisit ^ des vomissements. »

Nous devons tirer cette conclusion : c'est qu'il est d'une très-haute importance dans l'opération qui nous occupe, pour éviter les accès de fièvre qui se montrent

(4) Lettre adressée à l'Académie des sciences en 4861, Ga%. mécU de Strasbourg^ 4 864 , n® 4 0.

si fréqucmmeni, et parfois même avec la forme pernicieuse , el qui ne se montrent guère avant que le malade ait uriné, d'empêcher le contact de Turine avec la plaie, de rendre cette urine aussi peu irritable que possible. Je n'entends pas dire par là qu'on les évitera certainement et que M. Sédillot ait trouvé une explication irréprochable de la fièvre urétrale, mais hypothèse pour h3rpothèse, je préfère celle-là, car elle présente des déductions pratiques d'un haut intérêt.

Les accès de fièvre urineuse sont traités généralement par le sulfate de quinine, sans qu'il soit bien démontré que ce médicament agisse efficacement. Lorsqu'après l'urélrotomie, il se manifeste une fièvre continue, avec malaise général, il faut craindre une lésion de la vessie et surtout des reins, lésion exaspérée par l'opération que l'on vient de pratiquer.