PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Les malades auxquels le chirurgien est appelé à pratiquer rurélrolomie externe sans conducteur, se présentent à lui dans trois conditions qui fournissent des indications particulières au traitement et qu'il importe de distinguer.

l"" Rétrécissement infranchissable avec induration, infiltration plus ou moins étendue du périnée et de la région scroto-pénienne ; il n'y a ni fistules périnéales, ni rétention d'urine.

2^ Même' état de l'urètre et des parties moUes» pas de rétention d'urine, il existe des fistules périnéales.

3* Même état d'urètre avec ou sans fistules périnéales, de plus, rétention (Turine.

Nous allons indiquer les procédés opératoires applicables à chacun de ces trois cas.

PREMIER CAS. Il existe un rétrécissement infranchissable, avec plus ou moins d'induration périnéale^ mais sansfisiule ni rétention d^urine.

Voici le procédé opératoire qu'emploie M. Sédillot tel qu'il est décrit dans le livre de M. Charles Horion (1).

Premier temps. Le malade doit être placé sur une table et non sur un lit ou un matelas, de manière que le siège reste fixe et ne puisse s'enfoncer; la position est celle de la taille périnéale. Après avoir vidé l'intestin par un lavement, et rasé le périnée, on introduit un eathéter dans l'urètre, aussi loin que possible, c'est-

(4) Des rétentions d'urine, Paris, I8€3, p*S30.

à-dire contre le rétrécissement ; un aide le maintient fixement dans cette position, et en même temps il relève le scrotum. L'opérateur fait une incision divisant la peau et le tissu cellulaire sur la ligne médiane du périnée, à partir du point où est arrêté le bec du cathéter, et s'étendant jusqu'à une petite distance du bord antérieur de Tanus. Ensuite avec la pointe du bistouri, on fait dans le fond de la plaie, une incision plus petite que la première afin de découvrir la pointe du cathéter. Les bords de cette plaie sont soigneusement écartés au moyen de crochets par deux aides, de manière à mettre en évidence la face antérieure du rétrécissement. On a conseillé de remplacer les crochets par deux bouts de fil passés à travers les lèvres de la plaie, en comprenant la muqueuse urétrale le plus près possible du rétrécissement. La plaie ainsi débarrassée des crochets et des doigts des aides, permet à l'opérateur, après l'avoir bien épongée, un examen plus direct et plus facile. Ces fils, par leur position, servent encore à guider l'œil sur le rétrécissement et à maintenir les lèvres de la plaie facilement écartées, si quelque dissection nouvelle devient nécessaire. L'opérateur doit avoir deux à trois stylets cannelés de différentes grosseurs, mais de très-petit calibre. En Faisant maintenir écartées les lèvres de la plaie par les deux anses de fil, il cherche à introduire un stylet dans l'ouverture du rétrécissement; s'il y parvient, il incise avec sûreté les tissus de la stricture. Si le stylet n'a pu être conduit dans le rétrécissement, l'incision de ce dernier se fait alors par petites portions, c'est-à-dire que Ton divise les tissus seulement de la quantité dont le stylet s'est engagé dans le perlais. Si aueim slylet a'a pu y être

conduit, il faut couper le périnée sur la ligne médiane en cherchant les traces de Turètre. Les difGcultés de cette dernière opération sont si grandes que le succès n*est plus qu'une affaire de hasard.

M. Sédillot(l) pense qu'il est de toute nécessité de fixer les parois de l'urètre avec des érignes. Si l'on découvre le perluis, on y engage le stylet et on achève la section. Lorsque le rétrécissement est impénétrable, on en divise quelques millimètres, et on essaye de le traverser avec une certaine force , soit avec un cathéter, soit avec un stylet ; si ces tentatives sont sans résultat, on ouvre le canal derrière le rétrécissement, en se guidant sur la pointe de la prostate et l'on fend le rétrécissement d'arrière en avant.

Ce chirurgien ajoute : Les hémorrhagies ne sont pas à craindre, et la plaie est cicatrisée du vingt-cinquième au trentième jour.

Deuxième temps. Lorsque le rétrécissement est divisé, on cherche à introduire, dans la partie profonde de l'urètre, le bout de la sonde qui apparaît dans la plaie, et lorsqu'elle est entrée dans la vessie, on la fixe solidement.

Lorsqu'il existe une induration considérable au périnée, on a conseillé de faire l'opération en deux temps. M. Syme fait une longue incision sur les côtés de l'urètre sans l'atteindre ; il fait poser des cataplasmes pendant quelques jours, et complète ensuite l'opération en coupant le rétrécissement. M. Civiale conseille aussi cette pratique dans certains cas.

Il est bon de laisser dans l'urètre et la vessie une sonde à demeure le plus longtemps possible, douze ou

(4) Mémoire sur VurétroUmie externe^ Gaz. méd., 4854.

quinze jours par exemple, car le chirurgien éprouve parfois une grande difficulté à la replacer les premiers jours : c*esl une nouvelle opération à recommencer. Ce cas s'est présenté à M. Broca (communication orale). Pour trouver plus facilement le cordon fourni par l'urètre dans le fond de la plaie, au niveau du point rétréci, M. Gaudmont a fait construire un instrument dilatateur destiné à tirer en même temps sur le canal, de façon à le tendre et à en rendre la dissection plus facile.

Lorsque le canal est complètement oblitéré, lorsqu'il n'est pas possible de franchir le rétrécissement mis à découvert, lorsqu'il y a surtout un gros noyau d'induration, M. Bourguet, d'Aix (1), a proposé V extirpation des tissus indurés. Dans ce cas le rétrécissement siégeait à la fin de la portion spongieuse. On y sentait une induration du volume d'un gland de chêne qui repoussait l'urètre en haut, ce qui, joint à la diminution de son calibre, rendaitïecathétérisme impossible. L'urine était rendue goutte à goutte, involontairement; la mort paraissait inévitable si on abandonnait le malade.

La partie indurée fut mise à découvert, puis enlevée complètement avec la portion correspondante de l'urètre. Une grosse sonde fut laissée à demeure. La plaie était presque cicatrisée, le malade se levait lorsqu'il succomba le vingt-neuvième jour à une infection purulente.

Un deuxième malade opéré dans les mêmes conditions à peu près, et de la même manière, par M. Bourguet, guérit parfaitement. Deux ans et demi après le canal laissait passer des sondes de 7 millimètres de diamètre.

(4) Ga%, hebdom.^ 4861, p. 308.

M. Morel-Lavallée (1) rapporte une opération semblable pratiquée sur ua nè^e par M. Douglas. L^opératioD eut un plein succès.

Voici le résumé d'une observation de M. J. Roux, de Toulon» pratiquée dans des conditions semblables. Cette observation est remarquable en ce que le chirurgien a pratiqué Turétrolomie interne sur son malade pour le guérir des résultats de Texterne :

Rétrécissement infranchissable de l'urètre dans la portion spongieuse en avant des bourses. — Résection de cette portion du canal, — Rétrécissement ultérieur, — Urétroiomie interne par incision longitudinale rétrograde. — Guérison.

L...., âge de quarante-deux ans, porteur d'un phimosis naturel, présente un rétrécissement dans la portion spongieuse de Turètre. Le cathétérisme étant impossible, le 22 avril 1852, le rétrécissement est mis à nu par une incision extérieure et enlevé dans une étendue de un cenUmëtre et demi. Immédiatement après, on introduit jusque dans la vessie, par le méat, une sonde laissée à demeure. La plaie est réunie avec des serre-fines. Le lendemain, on enlève ces dernières et on constate l'adhérence des lèvres de la plaie, sauf à Tangle inférieur ; Turine s'écoule parla sonde presque en totalité. Lorsque la tuméfaction a beaucoup diminué, on retire la sonde en recommandant au malade de la remettre pour uriner.

Le quarante-cinquième jour de l'opération, la fistule est cicatrisée et la miction se fait à plein canal ; mais à quelque temps de là, au moment où le malade demande sa sortie, on s'aperçoit, en voulant introduire des sondes qui naguère entraient aisément, qu'un rétrécissement se produit au niveau du point du canal réséqué.

Le malade quitte cependant l'hôpital, pour y rentrer

(1) Thèse pour V agrégation^ 4 S&7, p. 64 .

trois ans plus tard, affecté d'un rétréctesement qui admet à peine une sonde n° d, et présentant, en plus, un trajet flstuleux.

Le 2 février, il subissait Topération de l'urélrotomie interne par incision longitudinale rétrograde et sortait complètement guéri Tingt-six jours après.

Au bout de quinze mois, la guérison s'était maintenue; il n'y avait plus de fistule ; le malade urinait bien et pouvait être soudé avec len'' 15.

Ces opérations d'excision des rétrécissements sont très-curieuses en ce qu'il se forme ensuite de toutes pièces un nouveau canal autour de la sonde; les faits semblables sont encore trop peu nombreux pour que Ton puisse estimer ce que vaut la méthode, et quels en sont les résultats consécutifs

Voici, du reste, comment s'exprimait M. le professeur Gosselin dans son rapport à l'Académie sur le mémoire de M. Bourguet (1) :

Ceux qui n'ont pas été témoins de faits de ce genre, s'étonneront sans doute d'apprendre que la continuité de l'urètre, interrompue par une excision, puisse ainsi se rétablir aux dépens des bourgeons charnus de la suppuration. J'ai, pour ma part, été témoin d'un fait de ce genre, qui ne m'a laissé aucun doute sur la possibilité, et même la facilité, de ce mode de réparation. Mon malade, jeune homme de vingt-trois ans, s'était déchiré l'urètre dans sa portion périnéale en tombant de haut, à cheval sur une poutre. J'ai dû, pour éviter llnfiltration urineuse, et remédier à la rétention d'urine, faire au périnée une incision profonde par laquelle l'urine avait pris son cours. Lorsqu'après l'élimination

(4 j Rapport sur un mémoire de M, Bourguet^ p. 8

des escbares, je fas parvenu à mettre une sonde dans la yessie, je constatai, et je fis constater à tous les assistants que rintervalle entre le bout antérieur et le bout postérieur de rurètre, était de plus d'un centimètre ; que, dans tout cet intervalle, la paroi urétrale manquait^ exactement de la même manière que si Ton avait fait une excision pareille à celle de M. Bourguet. Néanmoins j*eus la satisfaction de voir la plaie se rétrécir, la sonde se cacher peu à peu sous les bourgeons cbarnus, ceuxci se développer rapidement sur le bout antérieur et le bout postérieur, venir à la rencontre les uns des autres, se joindre, et reconstituer ainsi le canal dans toute la portion qui avait éprouvé la perte de substance. Le malade a guéri, en ne conservant qu'une fistulette insignifiante, et avec un canal qui laissât passer librement l'urine et le sperme (1).

Je l'ai revu six mois après sa sortie de l'hôpital, et il continuait à uriner facilement, en suivant d'ailleurs le conseil que je lui avais donné de mettre une bougie de 4 à 5 millimètres, au moins deux fois par semaine. Je ne l'ai pas revu depuis cette époque.

C'est ici le lieu de parler d'une autre opération décrite par M. Bourguet, d'Aix, sous le nom d'urétrotomie externe par section collatérale. — Rigoureusement, cette opération ne rentre pas dans notre sujet puisque le chirurgien n'incise pas l'urètre, mais elle y est tellement liée qu'il est impossible de ne la pas indiquer. Je ne saurais mieux faire qne de citer le passage du rapport de M. Gosselin qui a trait à celte opération.

(I) Voir Gazette des hôpitat^x^ 4859, p. 493.

C'était pour un rétrécissement qui occupait la région membraneuse, et qui, sans être d'origine traumaitique, était cependant en partie cicatriciel, puisqu'une fausse route avait été faite à une certaine époque. II était accompagné de plusieurs fistules périnéales qui laissaient passer toute Furine.

Divers chirurgiens, à Toulouse, à Montpellier, à Aix, avaient essayé de sonder le malade; aucun n'y était parvenu, et M. Bourguet avait échoué, comme les autres, après beaucoup de tentatives. Il fallait donc ou abandonner ce sujet à une infirmité d'autant plus trisle que, depuis quelque temps, l'urine s'écoulait involontairement et à tout instant par les fistules, ou tenter la ressource de l'urétrotomie externe sans conducteur. C'est à ce dernier parti que M. Bourguet. s'arrêta.

Une sonde fut placée dans l'urètre jusqu'au niveau du rétrécissement : puis, le malade étant placé comme pour l'opération de la taille, une incision médiane fut faite au périnée, et le chirurgien arriva bientôt sur la partie indurée du conduit. Vainement y chercha-t-il une cavité; ce n'était plus qu'un cordon. 'Au lieu de restaurer le calibre normal, comme on le fait dans l'opération de M. Syme, M. Bourguet se décida à laisser de côté la portion malade de l'urètre et à favoriser la formation d'un conduit nouveau dont l'ancien constituerait une des parois. Le canal fut donc incisé sur la sonde au-devant, puis en arrière de l'obstacle. Une sonde fut placée à demeure dans la vessie; elle suivait, dans la portion périnéale de son parcours, la plaie ellemême, c'est-à-dire une surface sanglante dépourvue de membrane muqueuse, et dont un des côtés était

constitué par rancieûne portion actuellemeiit oblitérée du conduit.

La dénomination d'urétrotomie externe par sectkm collatérale qu'emploie M. Bourguet, indique bien sa pensée et le but qu'il s'est proposé.

Voici maintenant quelles ont été les suites de cette opération ; la partie extérieure de la plaie, qui avait été réunie avec une bandelette de coUodioUy s'est cicatrisée rapidement, à l'exception d'un point qui est encore resté ûstuleux pendant un certain temps. La sonde a été laissée plusieurs semaines en place, et lorsqu'on a jugé nécessaire de la changer, il a été impossible de lui faire franchir le col de la vessie. Le chirurgien s'est alors décidé à la mettre tous les jours quelques heures seulement, pour maintenir le calibre de la partie nouvelle de l'urètre, qui se laissait aisément franchir. L'urine est d'ailleurs passée librement par la voie naturelle ainsi restaurée, et lorsqu'au bout de trois mois le malade a quitté l'hôpital, non-seulement il urinait facilement, mais il n'avait plus au périnée qu'une Irès-petite fistule laissant couler peu d'urine ; il avait repris des forces et de l'embonpoint, et se trouvait dans une position excellente comparativement au triste état dans lequel il était avant l'opération.

Malheureusement le malade n'a pas été revu, et nous nous associons au regret exprimé par M. Bourguet lui-même sur Tim possibilité dans laquelle il se trouve de dire jusqu'à quel point le résultat s'est maintenu.

Gomme le fait remarquer M. Gossetin, cette opérar tîon avait été déjà indiquée par d'autres chirurgiens à

propos des autoplasties urétrales. — C'est ainsi que M. Jobert de Lamballe a mieux que tous les autres posé le précepte de ne pas toucher Turèlre oblitéré, et de laisser sou tissu cicatriciel pour servir de paroi supérieure au nouveau canal.

Cette opération diffère de Turétrotomie externe en ce que celle-ci recherche et utilise le canal rétréci, tandis que M. Bourguet, sans s'en inquiéter, incise directement depuis le bout du cathéter jusqu'au fond de la fistule. ■*- Or, dans l'urétrotomie, quand on ne peut retrouver l'ancien canal, on fait souvent involontairement ce que M. Bourguet fait de propos délibéré. Comme le dit M. Verneuîl (1), en appréciant ce mémoire : « Le mérite de M. Bourguet a donc été de dogmatiser des manœuvres de circonstance qui jusqu'alors étaient restées sans lien. »

nEVXiÈHE CAS. — Le malade présente un rétrécissement infranchissable^ sans rétention d'urine, mais avee fistules périnéales.

Nous avons vu que, dans le cas précédent, le temps le plus difficile de l'opération consistait à trouver le bout postérieur de l'urètre, et introduire par là une sonde dans la vessie. Quelques chirurgiens ont eu la pensée ingénieuse d'utiliser ces fistules pour se guider sûrement dans la recherche du bout vésical.— M. Syme, un des premiers, après avoir dilaté la fistule, a pu introduire un conducteur jusque dans la vessie.

Voici, du reste, l'opération de M. Syme telle que l'a décrite M. Phillips:

(4) €uz. hebdom.^ tS64, p. 3H.

Il commence par dilater on trajet fistoleuz, s'il est trop étroit pour permettre rintroduction d'un cathéter ; ensuite il conduit jusque dans la vessie, par cette voie convenablement préparée, un conducteur semblable à celui dont on se sert pour faire la taille, avec cette différence que la rainure est creusée sur la concavité au lieu de Tétre sur la convexité. Il place dans Turètre, en le faisant entrer aussi loin que possible, le conducteur qu'il emploie pour exécuter Turétrotomie périnéale. (C'est un cathéter courbe, cannelé sur sa convexité et dont l'extrémité, jusqu'à la partie droite, est beaucoup moins grosse, d'où à leur réunion, un renflement qui s'arrête contre l'obstacle.) Il confie à un aide la plaque du cathéter placé dans la fistule, et il introduit dans l'anus l'indicateur de la main gauche, afin de bien fixer cet instrument qui doit lui servir de point de repère; il pousse ensuite, avec la main droite ^ le petit cathéter, de manière à serrer entre ces deux instruments le point oblitéré, et à le perforer avec l'extrémité du conducteur placé dans l'urètre, conducteur qui vient, par cette manœuvre, se loger dans la cannelure creusée dans la concavité du cathéter placé dans la fistule.

La situation est alors semblable à celle des rétrécissements qu'on divise sur un conducteur, et la fin de l'opération est la même que celle de Yurétrotomie périnéale. Incision de l'obstacle sur la cannelure du cathéter sur & à 5 centimètres de long. Pour cela, de la main gauche prenant le manche du cathéter, et de la droite un bistouri droit et petit, l'opérateur cherche la rainure du cathéter avec rindex droit, placé sur la pointe de la lame du bistouri ; rincision est faite d'arrière en avant, en ne commençant pas trop près de l'anus, afin d'éviter les infiltrations d'urine. Les obstacles coupés, on retire le cathéter, et on le remplace par une sorte de sonde en argent de 5 à 6 millimètres que l'on fixe.

M. Voillemier possède encore dans son service un malade auquel il a fait une semblable opération, et

il a eu Tobligeance de nous faire voir. Nous recom- /f Wons la manœuvre opératoire qui est des plus ingé-

ritses.

w. ^Adé ingénieux pour porter une sonde jusque dans la mie, malgré un rétrécissement considérable de Vurèlre, \ns un cas de fistule urinaire.

"^1 ouvrier gazier, âgé de trente-neuf ans, après deux blennorrhagies, ifit survenir des accidents révélant l'existence d* un rétrécissement de T urètre. Deux fois il entra à rbôpital Saint- Louis, dans le service de M. Denonvilliers, pour des abcès urineux ouverts au périnée et à la suite desquels il était resté une ûstule. Au rapport du malade, traitées dans les deux cas au moyen de la soude à demeure et de cautérisations avec le nitrate d'argeut, ces fistules se fermèrent, la première au bout de cinq mois et la seconde au bout de quatre mois.

Au commencement d'avril dernier, il rentra une troisième fois dans le même hôpital, dans le service de M. Voillemier, présentant des symptômes semblables. Il existe au périnée plusieurs ûstules dont une, placée à peu près sur la ligne médiane et correspondant à la région membraneuse de l'urètre, est assez large et laisse passer la totalité de l'urine.

Le rétrécissement est tellement prononcé que le chirurgien ne peut parvenir à le franchir, ni à Taide d'une bougie, ni avec la sonde conductrice d'Amussat, au moyen de laquelle il se proposait de faire parvenir dans la vessie la sonde destinée à suppléer à rexcrétion par les voies naturelles, et à empêcher l'écoulement par l'ouverture anormale. C'est en présence de cet obstacle , que M. Voillemier a eu recours au procédé qui va être décrit, et que, pour en faciliter la description, on peut diviser en quatre temps.

Dans un premier temps, M. Voillemier pousse dans l'urètre, à travers le méat, un simple stylet de trousse en argent, et jioi ayant fait facilement, grâce à la petitesse de

son calibre et à sa rigidité, franchir le rétrécissement, it en amène Textrémité olivaire à travers la fistule, et donne l'autre extrémité à tenir à un aide. — Dans le second temps, il attache un fil par l'un de ses chefs sur cette extrémité olivaire dépassant l'orifice de la fistule, et par l'autre chef sur la partie rétrécie de l'extrémité vésicale d'une bougie flexible. Reprenant alors le stylet des mains de l'aide, il le retire d'arrière en avant, de manière à faire repasser son extrémité olivaire, ainsi que le fil, à travers le canal, et à attirer ainsi du même coup le bout de fa bougie qui y est attaché, à faire franchir à celle-ci le rétrécissement d'arrière en avant et à l'amener jusqu*en dehors du méat. — Dans un troisième temps, ayant coupé le chef du fil fixé au stylet, et Fayant attaché de nouveau sur l'extrémité rétrécie d'une sonde bougie en caoutchouc de moyen calibre, il saisit la première bougie du côté de la fistule, la tire d'avant en arrière, de manière à lui faire parcourir en sens inverse le même chemin qu'elle a déjà parcouru et à la faire ressortir par l'orifice fistulenx; elle entraîne ainsi, au moyen du fil, la sonde bougie à sa suite, et celle-ci, à son tour, ayant franchi le rétrécissement, vient présenter son extrémité vésicale à la fistule ; elle est ensuite attirée dans le même sens jusqu'à ce que son pavillon soit arrivé à ne dépasser le méat que de trois ou quatre centimètres. — On conçoit que, dès lors, cette sonde sort par la fistule et se trouve libre au périnée dans les deux tiers environ de sa longueur. II suffit alors de la recourber sur elle-même pour l'engager d'avant en arrière dans la portion du canal qui va de la fistule à la vessie, et la faire parvenir ainsi dans ce réservoir.

Une fois ce dernier temps de l'opération accompli, on vît, en effet, l'urine jaillir par le pavillon, preuve que le but était atteint. Il n'y eut plus qu'à garnir le pavillon d'un fosset, et à fixer la sonde par les moyens ordinaires pour en prévenir la sortie (1).

(4) BuUetm général de thérapeutiqw^ 15 mai 1863, p^ 415.

La fistule ne peut pas toujours être utilisée pour introduire un conducteur dans la vessie. — Voici le résumé d'une observation inédite d'urélrolomie externe avec fistule périnéale pratiquée dernièrement par M. Cullerier, à l'Hôpital du Midi. On ne put faire pénétrer aucun stylet dans la vessie avant l'opération. — • (Communiquée par M. Thomas, interne du Midi).

Vers le 15 février 1863 est admis dans la salle première, n*» 4, un cocher, T. X., âgé d'environ quarante ans, aflfecté d'un rétrécissement traumatique et d'une fistule consécutive au périnée, datant d'environ deux ans; l'urine coulait presque entièrement par la fistule : les sondes introduites par le méat sortaient par la fistule, mais il était impossible d'entrer par la fistule dans la vessie.

Vmars. H. Cullerier pratiqua Turétrotomie externe, l'opération fut très-difficile et très-laborieuse, car le chirurgien était sans guide, il tomba d'abord sur un abcès qu'on ne pouvait soupçonner, ensuite sur un tissu extrêmement induré, infiltré ; après de longs tâtonnements on parvint à introduire une bougie dans la vessie par la plaie, on la remplaça bientôt par une petite sonde à demeure introduite par la plaie, mais il survint un érysipèle autour des parties génitales qui envahitla partie supérieure de la cuisse, et descendit vers la jambe et le pied. Malgré cela il se manifesta bientôt une amélioration rapide^ on put introduire parle méat une sonde à demeure qu'on renouvela tous les six jours; la fistule et la plaie ne tardèrent pas à se fermer et le malade sortit guéri dans les premiers jours de mai.

Je regrette de n'avoir pas plus de détails sur le manuel opératoire, mais voilà certainement un fait qui util honncinr «u chirurgien et à l'urétrotomie externe.

TROISIÈME CAS. — Un malade se présente avec un rctrécissement infranchissable compliqué d'une rétention d^ urine.

Quelques chirurgiens ont songé, dans les cas de ce genre, à combiner la ponction hypogastrique, moyen palliatif, avec la cure radicale du rétrécissement, en introduisant une sonde par le col vésical d'arrière en avant, de façon à ce qu'elle vienne faire saillie au périnée , et serve ainsi de conducteur certain pour la recherche du bout postérieur. Celte idée du cathélérisme rétrograde avait déjà été émise par Hunier (1) : « Lorsqu'on a fait, dit41, une poncti on sus-pubienne pour une retenlion d'urine, on peut introduire une sonde par la vessie dans l'urètre jusqu'au rétrécissement; — si l'on fait pénétrer une canule droite dans le canal par le méat, les deux instruments se trouvent presque en contact n'ayant que le rétrécissement qui les sépare. »

Celte opération tenlée en vain par plusieurs chirurgiens, a été pratiquée avec succès par M. Voillemier (2).

Nous publions cette observation exlrêmement intéressante.

Chute sur le périnée. — Rupture de Vurètre. — Ponction de de la vessie. — Urétrotomie et rétablissement du canal.

Le nommé Boulnois (Méderic), carrier, âgé de vingt ans, tomba sur l'angle d'une pierre de taille, le 15 février 1857. Le périnée avait porté, et il y eut déchirure du canal de l'urètre avec impossibilité d'uriner. Des tentatives furent faites pendant plusieurs heures pour introduire une sonde dans la vessie, mais inutilement, et on dut avoir recours à

(1) Hunier, Traité de la maladie vénérienne^ éd. Ricord, 4869, p. 323 ., (2) Bulletin de la Société de chirurgie^ 4857.

la ponction hypogastrique. Quelques jours après, Tecchymosc qui existait au périnée donna lieu à un abcès qui fut ouvert par deux incisions de deux centimètres sur les côtés de l'urètre, il ne sortit que du pus et point d'urine, ce qui permit de croire qu'il s'agissait peut-être d'un abcès simple sans communication avec le canal. Cependant le malade ne pouvait uriner que par la sonde placée à l'hypogastre. Depuis deux mois et demi, il était dans cet état, lorsqu'il fut envoyé dans mon service à l'hôpital Lariboisière.

Je cherchai d'abord à pénétrer dans la vessie ^vec une bougie fine. Mais celle-ci, après avoir parcouru librement la partie antérieure du canal, venait sortir par les incisions dont j'ai parlé, au-dessous des bourses. Le pont de peau amincie et décollée fut coupé en travers pour essayer de retrouver l'orifice postérieur du canal, mais c'était complètement impossible. Après des recherches répétées plusieurs fois, je me décidai à agir de la manière suivante :

Le malade, préalablement chloroformé, fut placé sur une table, comme pour subir l'opération de la taille périnéale. J'introduisis par l'ouverture flstuleuse de l'hypogastre une sonde d'argent, dont l'extrémité fut engagée dans le col de la vessie. Je m'assurai qu'elle était dans le canal en cherchant à lui imprimer des mouvements de rotation, car il ne me suffisait pas de sentir son extrémité à travers les parois du périnée, sachant qu'une sonde appuyée au dessous du col.de la vessie peut donner la même sensation. L'instrument fut alors confié à un aide. Avec un bistouri droit, je pratiquai, dans la direction du raphé, une incision qui, partant de l'orifice fistuleux placé au dessous des bourses, allait jusqu'à trois centimètres de l'anus. Les tissus divisés étaient indurés et criaient sous le scalpel comme du tissu de cicatrice. Après avoir pénétré à une profondeur de trois centimètres et demi, je rencontrai l'extrémité de la sonde que je fis saillir dans la plaie. Un fil passé dans ses yeux fut attaché à l'extrémité d'une sonde en gomme qui avait été introduite dans la portion pénienne; rien ne fut plus facile que de conduire celle-ci dans la vessie en retirant la sonde d'argent.

Oq oe poavaU songer à réunir par première intention les tissus indurés du périnée, et la cicatrisation fut abandonnée à elle-même. Malgré la présence de la sonde qui était du n° 10, lorsque le malade faisait des efforts pour uriner, l'urine sortait principalement par l'ouverture hypogastrique. iMais cette ouverture, oblique de haut en bas et d'avant en arrière, se fermait peu h peu et l'urine tendait à sortir parla sonde. Cette sonde devait être changée tous les trois jours, parce qu'elle s'incrustait très- facilement de matière calcaire; mais son extrémité restant toujours fixée à une petite bougie qui sortait par l'ouverture hypogastrique, ce changement de sonde se faisait très- aisément, sans courir le risque de la faire passer par la plaie périnéale. Le malade marchait vers une guérison rapide, lorsque, dans les derniers jours de juin, la scène changea complètement. La plaie du périnée et celle de l'hypogastre deviennent livides; le malade est abattu, sans appétit et avec douleur de tête ; il y a de la fièvre et bientôt appai*alt tout l'ensemble des symptômes d'une fièvre typhoïde grave. Elle fut grave, en effet, et ce ne fut que vers le milieu du mois d'août que le malade entra en convalescence. Pendant tout ce temps il avait uriné par le canal et la fistule périnéale, en partie par Touverlure hypogastrique, suivant la position du corps.

Le traitement fut repris dans les premiers jours de septembre. La fistule hypogastrique, notablement diminuée, fut cicatrisée en quelques jours après de légères cautérisations. Celle du périnée était très-petite, mais laissait encore passer quelques gouttes de liquide quand le malade urinait. Elle fut également touchée avec le nitrate d'argent En même temps j'introduisis dans le canal une petite bougie, mais celle-ci avait une grande tendance à sortir par l'orifice fistuleux, qu'il fallait fermer avec le doigt pour la forcer à passer dans la vessie. Pour cette raison, je préférai sonder le malade avec une sonde de métal du n"* 50. Chaque jour le volume de la sonde fut augmenté, et aujourd'hui que la fistule est complètement fermée, on passe très-facilement le n<'42 de la filière de Béniqué.

— SS- II est un point sur lequel je croîs devoir insister : quand le malade, qui urine trois fois par jour, a fini d'uriner, et alors qu'on pourrait croire la vessie vide, si on pratique le cathétérisme, on voit qu'elle contient environ deux ou trois cuillerées d'urine. Pour que ce liquide s'écoule, il faut presser sur l'abdomen, et si on vient à discontinuer cette pression, on voit à l'instant l'urine cesser de sortir, et on entend Taîr rentrer dans la vessie. C'est que celle-ci est adhérente à la paroi antérieure de l'abdomen, et que ses adhérences ne lui permettent pas de revenir complètement sur elle-même.

Il est probable que chez notre jeune malade celle circonstance n'aura pas de gravité, et qu'à la longue les adhérences venant à céder permettront à la vessie de se vider complètement. J'ai désiré appeler l'attention de la Société sur un accident qui peut se représenter dans tous les cas où on aura pratiqué une plaie intéressant à la fois la paroi abdominale et la vessie, accident jqui n'a pas été indiqué et qui n'est peut-être pas sans inconvénient.

APPKÉCUTIOIH DE l'uRÉTROTOMIE EXTERNE.

Devons-nous, à l'exemple des chirurgiens du commencement de ce siècle, rejeter quand même l'urétrotomie externe sans conducteur ? Devons-nous au contraire Taccepter dans la pratique comme une opération de nécessité ?

Pénétrer dans l'urètre à travers des parties molles indurées, hypertrophiées, souvent infiltrées de liquides, sans autre guide que les notions anatomiques, qui parfois ne peuvent servir ; aller à la recherche, dans la profondeur de tissus saignants, des deux bouts de l'urètre altéré dans sa structure et dans sa forme, entreprendre une opération longue, très -laborieuse, dont l'issue

immédiate est parfois iDcertaiDe, a toujours dû effrayer le chirurgien, surtout le chirurgien non convaincu de Tefficacité de cette opération et de Timmense service qu'il pouvait rendre à son malade. Aussi avonsnous vu Desault et son école, dire de Turétrolomie : « C'est une opération inutile et dangereuse. » Cet anathème lancé par le grand chirurgien contre la sectioa périnéale externe frappa de crainte ses contemporains et ses successeurs, au point de les faire renoncer absolument à la pratiquer.

Est-il vrai que ce soit une opération aussi dangereuse? Sur cinquante urétrotomies externes sans conducteur que M. Andrade a relevées dans sa thèse (1), il n'y a eu que quatre morts ; chiffre élevé sans doute» mais qu'il faut apprécier en se rappelant dans quelle situation se trouve \& plus souvent le malade avant l'opération. Comme conséquence de son rétrécissement infranchissable, il urine goutte à goutte, vide lentement sa vessie ou ne la vide qu'incomplètement, le périnée est le plus souvent infiltré de pus et d'urine, des fistules y sont établies, la vessie est presque toujours enflammée. Le malade est en proie à une fièvre continue, il a des frissons, des douleurs lombaires qui indiquent un commencement de néphrite. En un mot, le malade est dans un état tellement grave que sa vie est compromise. 11 sera fatalement et rapidement emporté par une néphrite ou quelque autre lésion grave de l'appareil urinaire, et il devra jusqu'à sa mort conserver une infirmité dégoûtante. Dans des cas aussi urgents, j| faut nécessairement agir, il est du devoir du chirurgien de porter secours à son malade. Or, quels moyens

(4) Thèses de Paris, 4859, p. 48.

a-t-il à sa disposition? Le cathétérisrae ordinaire est impossible : de nombreuses tentatives, longuement répétées, le lui ont démontré. Tous les procédés connus n'ont pas permis d'introduire la plus fine bougie dans la vessie. On ne peut songer par conséquente la dilatation graduelle et temporaire. Faut-il ponctionner le rétrécissement par le canal de Furètre et faire une voie artificielle ? C'est un moyen que Ton a employé quelquefois avec succès, mais il est trop aveugle et trop dangereux pour qu'on puisse le conseiller et le mettre en pratique. Faut-il faire une ponction de la vessie? Oui, s'il y a rétention. Mais si le malade urine, la ponction n'est pas indiquée. Et d'ailleurs la ponction vésicale ne sera qu'un traitement palliatif qui ne remédiera en rien au rétrécissement.

Pour moi, il n'y a qu'un seul parti à prendre. Faciliter l'issue des urines et remédier en même temps à l'obstacle, c'est-à-dire employer un traitement palliatif et curatif, en un mot pratiquer l'urétrotomie externe sans conducteur. J'accorde que c'est une opération longue, pénible ; je comprends que le chirurgien hésite à l'entreprendre. Mais il sera suffisamment récompensé s'il obtient les résultats notés dans un grand nombre d'observations. S'il me fallait une autorité pour appuyer mon opinion, j'invoquerais celle de M. Gosselin qui s'exprimait ainsi, à la fin de son rapport sur le mémoire de M. Bourguet d'Aix :

« Quelle est la valeur et quel est l'avenir de l'urètre ainsi reconstitué ? Sur ce point encore, la plupart des observations sont malheureusement insuffisantes; on voit bien que les malades ont pu uriner et recevoir une sonde assez volumineuse pendant les premiers mois

qui oQl suivi ropératlon. Mais combien de temps le résultat s'est-il maintenu? Les malades n'ont-ils pas eu consécutivement les tourments du rétrécissement cicatriciel ?

a La deuxième observation de M. BourgueLest, sur ce point, la plus satisfaisante de toutes celles de ce genre que nous connaissions» car {'excellent résultat obtenu existait encore au bout de trois ans. A supposer qu'il n'en sera pas ainsi dans tous les cas, et la théorie le fait craindre, ce ne serait pas une raison pour renoncer à ces urélrolomies nouvelles, qui, toutes palliatives qu'elles seraient, n'en mettraient pas moins les malades dans des conditions plus avantageuses que celles où ils se trouvaient auparavant. »

Avant de terminer ce chapitre, je dois indiquer un cas qui se présente exceptionnellement.

Des brides cicatricielles situées en dehors de l'urètre peuvent amener une obstruction presque absolue du canal. — Il est fort difficile de reconnaître l'existence de ces brides; aussi faut-il agir comme s'il s'agissait d'un rétrécissement véritable, et faire l'urétrotoniie externe.

Lorsque le bistouri est arrivé sur le canal, et que les brides sont incisées, le cathéter pénètre alors dans la vessie sans difficulté. — Le chirurgien doit donc être prévenu de la possibilité de ce fait, lorsqu'il pratique la section périnéale externe. — J'extrais, d'une leçon clinique de M. Nélaton, les détails suivants relatifs à un cas de ce genre extrêmement remarquable. — Ils m'ont été fournis par un de ses internes, M. de Gau« lejac.

Fracture du bassin. — Passage de la verge dans e scrotum après la rupture du cul-de^sac préputial, — Infiltraiion urineuse. — Commencement d* arétrotomie ea?terne, — Rétablissement du canal après la section des brides fibreuses extra-urétrales qui produisaient le rétrécissement.

Le hasard vient de nous ramener un jeune homme que j'ai traité autrefois. Il était tout enfant en 1850, il avait alors neuf ans. En sortant de Técole il s'amusait avec ses camarades à faire de la gymnastique sur une de ces lourdes voilures de moellon. Celle-ci était maintenue en équilibre par deux supports, l'un en arrière, l'autre en avant; le premier vint à glisser, l'équilibre fut rompu, l'enfant roula par terre et le derrière de la voiture tomba lourdement sur sa symphise pubienne. On le porta chez lui. Dans les premiers jours on ne sut trop ce à quoi l'on avait affaire. On se contenta d'appliquer des cataplasmes. Enfin, comme il allait de mal en pis, il fut transporté dans notre service à l'hôpital Saint-Louis.

A ce moment l'enfant perdait toute son urine par des fistules disséminées autour du bassin. L'une était en arrière de l'ischion au niveau de l'échancrure scîatique, une autre était située dans le pli de l'aine du côté droit ; celle-ci donnait depuis plusieurs jours passage à la presque totalité de l'urine.

Voyant ainsi l'urine s'écouler au dehors, je pensai à lui fournir une voie facile par l'urètre en introduisant une sonde par ce canal. Je cherchai à pratiquer le cathétérisme, mais quel fut mon étonnement lorsque je trouvai la verge réduite à une sorte de tube de peau, flasque et décoloré, ridé comme l'enveloppe caduque d'un ver à soie. Ce tube ne contenait ni gland, ni corps caverneux, ni urètre. J'examine avec beaucoup de soin, et par le palper de la région scrotale je finis par trouver la verge dans les bourses, pendante au-dessous de la symphise pubienne. L'enfant pissait dans son scrotum, et de là l'urine se ré-

pandait dans le tissa cellalaire Toisin et allait s'écouler par les ouvertures que nous avons iodiquées.

M. Malgaigoe constata avec nous la disposition singulière que je viens de vous dire. Nous agitâmes un instant la question de savoir s*il ne fallait pas faire une incision sur le raphé-mëdian du scrotum et du fourreau de la verge, ramener celle-ci au dehors et la replacer ds^ns son enveloppe normale. C'est là le parti auquel nous nous étions arrêtés.

Cependant en cherchant à me rendre compte du mécanisme par lequel la lésion avait été produite, je changeai d'avis. Pour que la verge dépouillée de sa peau eut été entraînée dans le scrotum, il fallait que le repli préputial eut été brisé au pourtour du gland. De plus, comme depuis le jour de l'accident quelques gouttes d'urine n'avaient cessé de passer par l'enveloppe de la verge, je pensai qu'il serait possible d'utiliser ce manchon de peau sans le perdre, que je pourrais introduire par son ouverture antérieure un crochet mousse qui irait chercher la verge dans le scrotum, en suivant le chemin qu'elle avait laissé après elle. C'est ce qui fut fait.

La symphise pubienne était fortement déprimée. Aujourd'hui encore on constate cette dépression. Probablen^ent qu'il y avait plusieurs fractures avec des esquilles qui avaient pu blesser la vessie ou l'urètre.

La verge étant ramenée à sa position normale, j'essayai d'introduire une sonde. Malgré plusieurs essais répétés pendant plus de quinze jours par moi, et dix jours par M. Phillips, il nous fut impossible d'arriver à la vessie.

Alors je cherchai à faire une urétrotomie externe au niveau de l'obstacle. Guidé par un conducteur métallique introduit jusqu'au niveau du rétrécissement, nous commençâmes à inciser la peau. Après avoir coupé quelques cicatrices extérieures à l'urètre, une légère pression sur le conducteur le fit pénétrer dans la vessie avec la plus grande facilité. Une sonde remplaça le conducteur, on la laissa à demeure et les fistules purent parfaitement guérir.

C'étaient les brides cicatricielles extérieures à Turètre qui avaient donné lieu au rétrécissement.

Aujourd'hui notre jeune malade est devenu un homme fort et vigoureux dont les organes génitaux très-développés sont loin de faire songer à l'accident dont ils ont été le siège.