DEUXIÈME PARTIE

urétrotomie: iivter

Nous voici arrivés au chapitre le plus important d notre sujet, c'est-à-dire aux incisions qui se pratiquent sur l'ucètre de dedans en dehors ou de la muqueuse vers la peau, à V urétrotomie interne.

HISTORIQUE DE l'uRÉTROTOMIE INTERNE.

Bien qu'en remontant dans les siècles passés, nous trouvions des chirurgiens qui aient pratiqué les incisions de Turètre , Turétrotomie interne n'en est pas moins une question toute moderne, et presque exclusivement française. Nous allons cependant jeter un coup d'œil rapide en arrière, et citer quelques-uns des noms qui se rattachent à cette partie de la chirurgie.

Alphonse Ferri, chirurgien qui exerçait et enseignait la chirurgie à Naples dans la première moitié du

ivi* siècle , est peut-être le premier auteur qui ait érigé en méthode les incisions internes, ou plutôt la destruction des rétrécissements par un instrument piquant introduit dans le canal.

On trouve dans son traité le passage suivant (1) :

tt Pour détruire la caroncule, à raison de sa dureté cal-

1 euse, il faut avoir recours à une argalie ou une sonde

bien piquante et tranchante pour pénétrer plus aisé--

ment Il n'y a pas lieu de s'effrayer de l'effusion du

sang, pourvu qu'il vienne de la caroncule....: dans ce cas l'opération réussit à merveille. »

Alphonse Ferri employait donc l'urétrotomie interne d'avant en arrière; il traversait le rétrécissement sans B6 préoccuper de^ soins consécutifs. L'urine en pasaajat, dit^il, par sa vertu détersive et dessiccative ^ amène la cicalri^atioo ^aos aucun secours de l'art.

Beaucoup de modernes ne reconnaissent pas à l'urine ces propriétés bienfaisantes à l'endroit des plaies de l'urètre, et nous devons convenir que Ferri était bien heureux de compter de nombreux succès avec un semblable traitement. Il avait cependant des récidives, car il ajoute : « Si la malignité de la maladie résiste à ces moyens, il faudrait en venir aux plus violents. » C'étaienlde pui^Bants caustiques qu'il employait comme derniers moyen»*

Jeaa de Vigo et MarianusSanctus s'étaient contentés de la dilatation ; mais, chose curieuse, il se produisit, à <^Ue époque comme de nos jours, une réaction des ^irurgieo$ plus hardis, qui, trouvant ce moyen trop lent, le remplacèrejul par les cauténsations et les

(I) lUfaigM, âmçtatimu iA. Pêré, t. Il, p. 673.

incisions. Mais ces opérations ne passèrent pas dans la pratique.

En consultant les notes que M. Malgaigne a annexées à l'ouvrage d'A. Pare, on voit que vers la même époque, Lacuna et Amatus Lusitanus, à peu près contemporains de Paré, le premier surnommé le Galien de l'Espagne, et le second, célèbre chirurgien portugais, employaient non les incisions, comme certains auteurs l'indiquent (Thompson), mais le cathélérisme forcé avec des bougies de plomb, et des cautérisations énergiques.

Anïbroise Paré, qui avait probablement lu Alphonse Ferri, pratiquait, comme lui, l'urétrotomie interne, et comme lui aussi avec succès. Qu'on lise plutôt le passage suivant :

(( Et si on connoist qu'elles (les carnosîtés) soient calleuses et ayent pris cicatrice (qui sera aisé à voir parceque d'elles ne sortira aucune humidité superflue), alors les conuient escorcher et rompre, auec vne sonde ou verge de plomb ayant, vn doigt près de son extrémité, plusieurs aspérités comme vne lime ronde ; et l'ayant passée dans la verge outre les carnosités, le patient ou le chirurgien la tirera, repoussera et retournera de costé et d'autre tant de fois qu'il verra à son aduis estre nécessaire pour comminuerlesdites carnosités, laissant fluer après assez bonne quantité de sang, à fin de descharger la partie. On pourra aussi vser de quelques sondes propres pour tel effet, dedans lesquelles y aura vn fli d'argent, et à l'extrémité d'iceluy vue petite rondeur qui sera tranchante et caue vers le bout de la sonde, a fin qu'elle se ioîgne contre, pour la mettre sans violence dedans la verge, à l'endroit des carnosités : et lors on poussera ladite verge de contre la sonde, tant et si peu que l'on voudra : car l'ayant ainsi poussée, on la retire tant de fois qu'on veut. Ce faisant, on

pince et comminue de ladite carnosUé tant qu'il semble estre bon pour vne fois. Je te puis assurer que i'en ay fait de belles cures. »

Paré a fait dessiner des instruments que quelques modernes n'ontpas dédaigné d'imiter assez scrupuleusement.

Au commencement du siècle suivant, vers 1603, Turquet de Mayerne opéra Henri IV (1) d*un rétrécissement de l'urètre au moyen des incisions; mais il faut croire que les résultats obtenus le siècle précédent n'avaient pas été merveilleux, puisque la Faculté de Paris s'émut de celle opération, réprimanda fortement Mayerne, et défendit à tous ses membres de consuller avec lui. Aussi Turquet dut-il quitter la France pour aller en Angleterre.

Au xvir siècle, les incisions de l'urètre n'eurent pas de grands partisans ; les chirurgiens pratiquaient de lemps en temps la ponction des rétrécissements infranchissables.

En 1795, le docteur Physic de Philadelphie se servit

(1 ) Voici ce que raconte P. de TEstoile dans le Journal du règne d'Henri IV, 1. 11, p. 386 et suivantes, collection Pelitot :

« Le lundy 19 de ce mois (mai 4603 ), le roy étant a Fontainebleau, tomba malade d'une rétention d'urine, avec la fièvre. Ce qu'il appréhenda si fort que voyant que le vomissement qu'il avoit accoutumé d'avoir ne l'avoit en rien allégé, dit qu'il se sentoit fort foible, et craignit que Dieu voulût disposer de lui

(c Lasamedy 2i, les médecins s'étant assemblez pour la maladie du roy, et pour lui prescrire à l'avenir un régime de vivre, leur conclusion fut en ces termes : « Âbstineat a quavis muliere, etiam regina. Sin minus, periculum est ne, ante très menses elapsos, vitam cum morte commutet. »

« Ce jour (mercredi 28) ouïrent à Paris les nouvelles du bon portement et convalescence du roy. »

dlnslruments ayant la forme d'une lancette s'échappant par le bout d'une sonde en argent. Les deux instruments, l'un courbe, l'autre droit, sont gravés dans les Éléments de chirurgie de Dorsey, publiés en 1813.

En 1819, Arnott (1) proposa deux instruments, l'un coupant avec deux lames latérales, l'autre présentant un tranchant circulaire analogue au trépan.

C'est vers la même époque que Doerner et Dzondî, en Allemagne, proposèrent leur bistouri pointu, terminé en forme de lancette et protégé par un tube.

En 1823, M. Civiale inventa un instrument pour débrider le méat et diviser d'arrière en avant les rétrécissements voisins de la fosse nariculaire.

A la même date, Mac Ghie, de Dumfries (2), publia un article important où il recommande l'usage d'un conducteur. Sa méthode consiste à passer une tige mince à travers une canule jusqu'au rétrécissement. Le bout de la tige était libre dans l'étendue d'un pouce pour pénétrer dans l'endroit rétréci. On vissait à cette tige un petit instrument et on le poussait ainsi à travers le rétrécissement.

C'est la première fois que nous voyons apparaître un conducteur, c'était comme on le voit un grand progrès.

En 1827, Stafford inventa plusieurs instruments et pratiqua aussi sur conducteur les incisions urétrales (3).

A partir de celte époque, en Angleterre, l'urétroto-

(4) Treatise ofstricture ofthe urethra.

(2) Edinburg médical and surgical journal, juillet 1823.

(3) Report of médical Society of Westminster-Lancet^ 1827, vol. XllI.

mie interne n'a pas donné lieu à des travaux importantSy si Ton excepte l'ouvrage de Phillips, publié à Londres en 1832. En France, au contraire, beaucoup de travaux se sont produits. L'urélrotomie interne s'est constituée ce qu'elle est aujourd'hui. Qu'il nous suffise de citer les noms de MM. Âmussat, Guillon, Civiale, Reybard, Bonnet de Lyon, Phillips, Mercier, Caudmont, Dolbeau, Maisonneuve, Sédillot, Gosselin, etc., qui ont apporté à la construction de l'œuvre communebeaucoup de matériaux que nous retrouverons chemin faisant, et malgré lesquels cette question de l'urétrotomie interne est loin d'être suffisamment édiQée, ainsi que nous le démontrerons plus tard.

EXPOSÉ HISTORIQUE DE l'uRÉTROTOHIE MODERNE.

Nous avons déjà dit que l'urétrotomie interne était une question presque toute moderne. Reprenant donc l'historique à une période beaucoup plus rapprochée, nous allons voir quelles phases cette question a subies en France depuis une trentaine d'années environ.

Trois périodes se sont succédé : La première période commence à Arnott, Stafford, en Angleterre, mais surtout en France à Amussat auquel s'ajoutent les noms de Civiale, Guillon, Reybard, Ricord,Despinay, Ségalas, etc., etc. : c'est la période des scarificalions uréirales; ce n'était pas encore de l'urétrotomie proprement dite. — Les scarifications produisaient de faibles résultais, et, en revanche, de graves accidents ; cette méthode n'eut donc qu'une durée éphémère.

En 1833, M. Reybard peusaque les insuccès, et même une partie des accidents» étaient dus à ce qu'on ne faisait pas les incisions assez profondes dans le canal. Il proposa, en conséquence^ de substituer aux simples gcarifications, la section complète de la paroi urétrale, hormis la peau, en recommandant de couper, avec le rétrécissement, les parties saines placées au-dessus et au-dessous. Ces idées acceptées par peu de partisans, jetèrent l'effroi parmi les chirurgiens, et furent promptement abandonnées. La méthode de M. Reybard constitue la deuxième période de l'urétrotomie interne.

Si l'on en croit les partisans de l'urétrotomie interne, M. Reybard aurait néanmoins rendu un grand service, celui de prouver que les incisions superficielles ne pouvaient produire aucun résultat, et qu'il fallait détruire complètement le rétrécissement. C'est dans cette voie que se sont engagés les chirurgiens dont les travaux constituent la troisième période.

Couper toute la partie rétrécie, respecter les portions saines de l'urètre, tel est le but qu'on se proposa. M. Civiale, suivant le progrès, se trouva encore un des partisans de cette troisième manière de faire; il proposa un instrument destiné à couper le rétrécissement d'arrière en avant. En 1855, M. Maisonneuve annonça la cure radicale et instantanée des rétrécissements de Turèlre à l'aide d'un nouvel instrument guidé sur un conducteur et coupant la coarctation d'avant en arrière. M. Sédillot, en 1857 (1), modifia légèrement l'instrument en adoptant toutefois la méthode. Est-il besoin d'ajouter que, dans ces dernières années, chacun a

(4) Ga%, hebdom.^ n^ 46.

voulu posséder un urétrotome ayant des qualités supérieures à celles des autres; on s'est beaucoup occupé de rinstrumentation et trop peu des indications ainsi que des soins préparatoires et consécutifs; mais n'anticipons pas sur la suite de notre étude et disons qu'aujourd'hui tous les chirurgiens qui pratiquent l'urétrotomie, coupent le rétrécisseraent, ou d'arrière en avant à la manière de M. Civiale, ou d'avant en arrière à la nnanière de M. Maisonneuve, ou enfin, en même temps dans les deux sens, avec l'instrument de M. Charrière.

Le mouvement chirurgical qui s'est produit à notre époque au sujet des incisions internes de l'urètre peut donc se résumer.ainsi :

Première période. Scarifications, incisions superficielles du rétrécissement ;

Deuxième période. Incisions profondes , comprenant et parties malades et parties saines ;

Troisième période. Incisions moyennes, ne comprenant que la portion rétrécie.

Nous étudierons succinctement les instruments et les procédés opératoires employés à ces trois périodes.

Nous y ajouterons un nouveau procédé très-ingénieux de M. Desormeaux désigné par Tauteur sous le nom A^Urétrotomie endoscopique.

Enfin, pour être complet, nous dirons quelques mots de l'excision des rétrécissements et de l'incision du méat urinaire.