B. SÉDIMENTS ORGANISÉS

§ 106. MUCUS ET ÉPITIIÉLIUM.

Les sédiments de mucus et d'épithélium ont pour le praticien une grande importance. Nous les examinerons ici tous ensemble, parce que généralement ils se rencontrent simultanément.

Toute urine, même celle des personnes en bonne santé, contient un peu de mucus, qui provient de la membrane muqueuse des voies urinaires, de la vessie et du canal de l'urèthre notamment ; chez les femmes, il se mêle souvent à l'urine du mucus et de l'épithélium du vagin. Une faible quantité de mucus dans l'urine n'a, par conséquent, aucune importance pathologique. Le mucus se présente généralement sous forme d'un léger nuage qui descend peu à peu au fond du vase et qu'il est très-facile de reconnaître en regardant à la lumière réfractée l'urine contenue dans un verre.

S'il y a augmentation anormale dans la proportion du mucus, le trouble occasionné par ce dernier devient plus considérable et, après un long repos, il s'est produit un sédiment muqueux. Avec un peu d'exercice, on peut de cette manière déterminer à simple vue la quantité approximative du mucus, et ce mode de détermination non-seulement conduit plus rapidement au but, mais il donne généralement un résultat meilleur que la méthode chimique trèscompliquée, qui ne peut pas être facilement appliquée aux usages médicaux.

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Pour reconnaître le mucus, voyez paragraphe 45. Il est difficile ou même impossible de reconnaître le mucus pur à l'aide du microscope, parce qu'il forme une masse complètement transparente, que l'œil ne peut pas saisir, mais on reconnaît avec beaucoup de netteté à leurs propriétés caractéristiques les cellules épitliélialcs qu'il renferme. Mais si le mucus a été précipité par l'alcool ou par les acides, il constitue une masse fibreuse sans forme bien déterminée extrêmement facile à reconnaître. Il paraît avec encore plus de netteté, lorsqu'on ajoute de la teinture d'iode, qui non-seulement le précipite, mais lui communique une coloration particulière.

Si l'on filtre l'urine, le mucus reste sur le filtre sous forme d'une masse visqueuse et ayant l'éclat d'un vernis après la dessiccation. Cependant , dans l'urine filtrée, il peut encore y avoir une petite quantité de substance muqueuse en dissolution, qui alors donne les réactions chimiques delà mucine décrites page 142.

Le microscope apprend que les sédiments muqueux renferment fréquemment, indépendamment de l'épithélium d'autres éléments étrangers : spermatozoïdes, cristaux d'oxalate de chaux, urates, phosphate ammoniaco-magnésien ; c'est pourquoi toutes les fois qu'il s'agit d'établir un diagnostic exact, il faut examiner ce mucus au microscope avec un soin tout particulier.

La présence d'une quantité anormale de mucus dans l'urine indique au médecin l'existence d'une irritation (blennorrhée) dans quelque partie du système uropoiétique, irritation qui, chez la femme, peut avoir pour siège la muqueuse génitale. Cette blennorrhée peut être une maladie simplement locale, ou bien elle peut être la suite d'un état pathologique général. C'est pour cette dernière raison que, dans des maladies fébriles de différentes espèces, le typhus, la pneumonie, etc., on voit fréquemment apparaître dans l'urine une quantité anormale de mucuà et d'épithélium. V

Dans lesblennorrhées limitées à une portion des voies urinaires, on peut quelquefois reconnaître le siège de l'affection à la forme des cellules épithéliales.

L'cpilhclium provenant des canalicides urinaires constitue presque toujours dcgrosfriifrmcnls lubuleux, ayant le diainèlrc et la forme des canaliculcs auxquels ils ont appartenu. (Tubes urinifères, épilhélium.— Voy. § 109, I.)

L'épithélium des aulrcs voies urinaires, depuis les bassinets jusqu'au canal de l'urèlhrc, consiste en un épitliélium pavimcnleux stratifié. La couche la plus superficielle de cet épitliélium est formée de cellules pintes, qui, dans les bassinets paraissent en général plus petites, moins aplaties , quelquefois irréguhèrcs et munies de prolongements, tandis que celles de la vessie sont ordin°aircment plus grandes et plus fortement aplaties ; leur face postérieure, qui regarde la couche moyenne, offre quelquefois des dépressions. La couche moyenne est surtout formée de cellules plus petites, plus ovales, en forme de massues et munies de queues. La couche la plus profonde qui repose immédiatement sur la membrane muqueuse montre des cellules rondes encore plus petites, et désignées sous le nom de corpuscules muqueux.

Si l'on tient comple de ces différences on est souvent en état de déterminer si les cellules épithéliales contenues dans une urine proviennent des canalicules urinaires ou bien d'une partie moins , profonde des voies urinaires et, dans ce dernier cas, on peut même arriver à savoir si elles ont apparteiiu à une couche superficjelle ou profonde, et quelquefois même si elles viennent des bassinets ou delà vessie.

Lorsqu'une urine renferme une très-grande proportion de mucus, elle a presque toujours de la tendance à entrer en fermentation acide ou alcaline, ce à quoi le médecin doit bien faire attention, à cause des conséquences qui peuvent en résulter : — irritation plus grande de la muqueuse des voies urinaires et formation de calculs.

11 faut en outre remarquer que les corpuscules de pus peuvent dans une urine ammoniacale être transformés en une gelée qui a la plus grande analogie avec le mucus, de telle , sorte que le médecin croit souvent avoir affaire à un sédiment muqueux, tandis que, en réalité, celui-ci n'est pas formé de mucus, mais de corpuscules purulents, qui ont été transformés en une gelée muqueuse. (Voy. le § suivant.)

Caractères, Pour découvrir avec certitude la présence du puä dans l'urine on a toujours besoin du microscope. On reconnaîL les corpuscules de pus à leur forme et à leur volume, ainsi qu'aux nucléi très-caractéristiques qu'ils présentent lorsqu'on les traité par l'acide acétique. (Voy. §47.) Il n'y a qüe les corpuscules anormaux décrits plus loin, qui ne présentent pas cette particularité. Il est impossible d'établir Une distinction (qui du reste n*a pas

il'importancc pratique) entre les corpuscules purulents et les corpuscules muqueux, parce que ces deux espèces de corpuscules sont tout à fait identiques.

Lorsque l'urine renferme de grandes quantités de pus, il se forme toujours un sédiment. S'il n'y a qu'un petit nombre de corpuscules purulents mélangés avec l'urine il ne se produit un sédiment appréciable qu'au bout d'un temps très-long: Pour découvrir dans ce cas les corpuscules purulents, il faut laisser reposer l'urine pendant plusieurs beures dans un vase élevé et ensuite examiner au microscope la couche la plus inférieure, ou bien il faut filtrer l'urine et soumettre à l'examen microscopique ce qui est resté sur le filtre.

Mais il y a des cas dans lesquels la présence du pus ne peut être que soupçonnée et non démontrée. C'est ce qui arrive lorsque l'urine purulente est fortement ammoniacale. Le carbonate d'ammoniaque contenu dans l'urine détruit entièrement la forme, etc., des corpuscules purulents et les convertit en une masse mucosogélatineuse. Cette masse est ordinairement prise pour du mucus et regardée comme le résultat d'une blennorrhée, tandis que, en réalité, elle tient à l'existence d'un pyorrhée et que le prétendu mucus est simplement -formé par des corpuscules purulents, qui sous l'influence de l'alcali, ont perdu leur forme caractéristique.

Comme toute urine purulente renferme aussi, indépendamment des corpuscules de pus, un sérum albumineux dans lequels nagent ces petits corps, il est évident qu'une urine contenant du pus renferme aussi de l"*tilburaine, qui peut être découverte dans ce liquide par les moyens ordinaires ; et si l'urine est par hasard alcaline, il faut naturellement dans ce cas ne procéder qu'avec certaines précautions. (Voy. § 90.)

SUßiißcation. La présence du pus dans l'urine indique toujours l'cxislence d'un foyer purulent dans le système uropoiétique ou bien d'un abcès en communication avec ce système. Chez la femme seulement le pus peut aussi provenir des organes génitaux, du vagin ou de l'ulérus.

Mais le pus peut être formé dans différentes parties du système uropoiétique : dans le canal de l'urèthre (blennorrhagie), dans la vessie, dans les uretères, lesbassinets etnièmedansleparenchymerénal (abcès des reins). Différentes parties de l'appareil urinaire peuvent

en même temps donner naissance à du pus. Il n'est pas toujours facile de déterminer exactement le point où se trouve la véritable source du pus. Les faits suivants peuvent aider le médecin pour établir le diagnostic :

Dans la blennorrliée, on peut en dehors du moment de l'émission de l'urine faire sortir par compression du canal de l'urèthre un liquide purulent.* Généralement la sécrétion apparaît dans l'urine sous forme de fdaments muqueux.

Si le pus vient de la vessie, il existe toujours des symptômes d'une affection aiguë ou chronique de cet organe (ténesme vésical, etc.).

Lorsqu'il se forme du pus dans un uretère ou dans les deux en même temps, il existe ordinairement des douleurs semblables à des coliques sur le trajet de ces conduits.

Lorsque le siège de la formation du pus est limité au parenchyme rénal, les symptômes locaux sont quelquefois si pou accentués, qu'on ne peut en être averti que d'une manière toute fortuite, parla présence continue du pus dans l'urine.

Exemple. K..., homme de trente-six ans, vint à la clinique de Giessen pour une fièvre rhumatico-gastrique. Son état s'améliora promptement. Il était sur le point de quitter l'hôpital, lorsque apparut suhitement dans son urine un sédiment assez abondant constitué par des corpuscules purulents; cette cnconstance fit qu'il put être encore longtemps soumis à l'observation. Le. sédiment persista pendant plusieurs semaines ; le malade n'éprouvait pas la moindre douleur en urinant, et il n'avait aucun symptôme qui indiquât l'existence d'une affection du système uropoiétique. Mais, plus lard , on vit apparaître des douleurs dans la région des reins, accompagnées de frissons fréquents. Un typhus intercurrent, qui, à ce moment, régnait cpidémiquement, mit inopinément fin à la vie du malade, et l'autopsie fit voir que le parenchyme de l'un des reins était en pleine suppuration. Il n'y avait du reste aucun autre désordre dans le système uropoiétique.

Dans les cas de ce genre, il est extrêmement important, au point de vue pratique, desavoir si le pus est le produit d'une affection superficielle de la membrane muqueuse (inflammation catarrhale), ou bien s'il est le résultat d'un désordre plus profond en connaxion avec une altération matérielle. Les faits suivants peuvent servir pour résoudre cette question :

La durée de la formation du pus. Lorsque la présence du pus dans l'urine est temporaire, lorsqu'elle ne dure que quelques

MASSIiS CANCÉREUSES ET TUDEnCULEUSES. 369

jours, cela indique toujours une affection simplement superficielle.

La constllulïon du pus, que l'examen microscopique permet de constater. Des corpuscules purulents tout à fait normaux, ayant une forme parfaitement ronde et dans lesquels le traitement par l'acide acétique fait apparaître des noyaux caractéristiques, i^cnéralcment doubles ou triples, indiquent un pus louable ajantpour origine un simple catarrhe de la membrane muqueuse. Au contraire des corpuscules anormaux, qui présentent une forme et des contours irréguliers et dont les noyaux mis en évidence par l'acide acétique sont aussi irréguliers, ou bien une masse amorphe, finement granuleuse mélangée avec des corpuscules de pus irréguliers et des cellules partiellement décomposées, dénotent l'existence probable d'une suppuration plus profonde, d'une ulcération ou d'une affection tuberculeuse {voy. le paragraphe suivant).

Différentes matières autrefois confondues avec le pus, parce qu'elles ne peuvent pas en être distinguées à l'œil nu, doivent aussi être rattachées à ce produit. Le microscope a montré qu'elles différaient du pus véritable, et, au point de vue pratique, il est très-important de pouvoir les reconnaître ; ce sont les masses cancéreuses et tuberculeuses, et les cylindres (tubes) urinifères.

§ 108. JUSSES CANCÉREUSES ET TUBERCULEUSES,

Des masses cancéreuses et tuberculeuses se rencontrent quelquefois dans l'urine sous forme de sédiments et elles sont importantes pour le médecin, parce que leur présence indique l'existence dans quelque partie du système uropoiétiquc d'un dépôt cancéreux ou tuberculeux entré en ramollissement.

La présence d'une mussecancéreuseàim^ l'urine tient ordinairement à l'existence d'un cancer de la vessie, et plus rarement d'un cancer des reins. On a généralement affaire à un cançer mou (encéphaloïde), et la substance cancéreuse contenue dans l'urine constitue le plus souvent de petites masses, des agrégats de cellules primitives et secondaires, de cellules à parois épaisses ou bien fusiformes et

munies de queues. En général, l'urine renferme aussi dans ces cas du sang et des coagula sanguins.

Le cancer de la vessie est toujours accompagné de symptômes évidents d'une affection de cet organe, troubles dans la miction, et souvent aussi d'autres symptômes qui indiquent l'existence simultanée d'une maladie du rectum, ou du vagin, chez la femme. Dans ce cas, le diagnostic ne présente aucune difficulté.

Le cancer de la vessie est ordinairement un cancer villeux, c'està-dire formé de villosités offrant généralement des ramifications nombreuses, qui sont quelquefois creuses et qui consistent en un stroma fibreux contenant un dépôt de cellules épithéliales de formes variées; quelquefois aussi ces villosités se composent d'une masse amorphe dans laquelle se trouvent des cellules. Les particules de ce cancer, qui se rencontrent à l'état de sédiments urinaires dans tous les cas où la tumeur s'est ramollie, se présentent donc avec des formes extrêmement variées, mais elles sont très-caractéristiques et elles sont fort utiles pour établir avec certitude le diagnostic de cette affection.

Les figures 5 et 6 de la planche III, représentent quelques-unes des formes les plus caractéristiques de ce cancer, telles qu'elles se rencontrent dans les sédiments urinaires. Elles sont empruntées soit à l'excellent travail du docteur La?»&/ {lieber Harnblaseiikrebs. Ein Beitrag zur microscopischen Diagnostik am Krankenbette, avec 4 planches. Prager Vierteljahresschr. 1856, t. XLIX, p. 1), soit à mes propres observations. Fig. 5, A, gros fragment d'un cancer villeux de la vessie avec de nombreuses ramifications, tel qu'il paraît à un faible grossissement (20-50 diamètres).

B, Extrémité d'une villosité d'un cancer vésical, plus fortement grossie (environ 200 diamètres) . La portion intérieure consiste en un stroma fibreux-amorphe contenant de nombreux noyaux ovales et dont l'enveloppe est formée de plusieurs couches de cellules épithéliales.

C, Cellules isolées de la couche épithélialc d'un cancer de cette espèce. Elles sont généralement de forme irrégulière, la plupart sont munies de queue et ramifiées; elles sont assez grandes et elles renferment un gros noyau.

D, Cancer villeux d'une structure un peu différente. Dans une misse amorphe formant des excroissances ramifiées se trouvent