I. II

PAK JOÜR. PAR HEURE. PAR JOUIl. PAR HEURE.

Moyenne.. . . 1,152 0,048 0,390 0,015

Maximum. . . 1,800 0,075 0,660 0,077

Minimum. . . 0,570 0,015 0,170 0,007

Chez d'autres individus en bonne santé, la moyenne par heure étaitde 06%015 à06%019.

Hegar a trouvé, pour l'acide phosphorique combiné aux terres, 16%5I , comme moyenne d'une observation de huit jours; six mois plus tard, la moyenne de quatre jours était de 0^'',902.

Neubauer 3i ol)tenu, comme résultat de très-noinbreuscs recherches, les valeurs suivantes, qui, eu égard au grand nombre des observations (52) et à l'exactitude des méthodes employées, sont dignes de toute confiance.

La moyenne des phosphates terreux, qu'un homme adulte à

452 DES URTNES.

l'état sain élimine en vingt-quatre heures avec son urine, varie de 0^%941 à iB^Ol^jlemaximumétaitenmoyennedelKrJSSà 1i<%265 (chiffre le plus élevé : l8%554), et le mininriumdeOK^S (chiffre le plus petit 08%o28).

La quantité du phosphate de c/iöm:k excrété par jour, s'élevait en moyenne h 0sr,31 — 0k'',37 ; maximum en moyenne 0k%59 — 06%52 (chiffre le plus élevé Ob'-, 61 6) ; minimum 0-'',25 (chiffre le plus petit Ce^,!'^)-

C. Bödeker {Zeitschrtfi für ration. Medicin, 4861, p. i64) trouva que la quantité de la chaux éliminée par jour avec Turine chez neuf jeunes gens, variait entre O^^S et O^^ö. La moyenne était de 0e%52.

Le phosphate de magnésie s'éleva en moyenneà 0^'',64. Maximum moyen, 0«% 77 (chiffre le plus élevé Oe^OSS) minimum moyen 0^',b (chiffre le plus petit, 178).

Par conséquent, trois équivalents de phosphate de magnésie sont en moyenne éliminés pour un équivalent de phosphate de chaux, ou bien dans 100 parties de phosphates de l'urine, il y a 35 parties de phosphate de chaux et 67 parties de phosphate de magnésie.

Les valeurs trouvées par Neubauer sont en opposition frappante avec les indications (le Klelzinsky : d'après ce dernier, entre la quantité du phosphate de chaux cl colle du phosphate de magnésie, il existe une relation inverse de celle mentionnée plus haut, et les phosphates terreux de l'urine contiennent, sur 100 parties, 67«', 3 de phosphate de chaux et de phosphate de magnésie^

D'après les expériences de Neubauer, les sels de chaux ingérés ne passent pas dans l'urine (ou seulement en très-petite quantité). Au contraire, W. Roberts a trouvé que peu de temps après le repas, les phosphates terreux de l'urine étaient beaucoup augmentés (la quantité en était presque doublée).

Dans les maladies, la quantité absolue des phosphates terreux, ainsi que la relation entre le phosphate de chaux et le phosphate de magnésie, paraissent différer beaucoup de la normale indiquée précédemment. Ainsi, il est généralement admis que l'excrétion des phosphates terreux par l'urine (notamment celle du phosphate

1 En essayant la méthode employée par Klelzinsky, on a vu qu'elle donnait des résultats inexacts ; par conséquent les conclusions de cet observateur ne peuvent pas cire acceptées.

CRÈÀTININE. ALUNTOÏNE. LEUCINE. TYROSINE. 453 de chaux), est augmentée dans certaines maladies des os (ostéomalacic, ràchitis, etc.). Il est à désirer que de nouvelles recherches foites avec soin viennent jeter une vive lumière sur ce phénomène, qui intéresse non-seulement la pathologie, mais encore la thérapeutique. Mais il ne faut pas oublier que ces recherches doivent donner des renseignements sur la métamorphose de la totalité des phosphates terreux contenus dans Torganisme, et que, par conséquent, on doit s'occuper aussi bien des phosphates terreux renfermés dans les excréments que de ceux éliminés par l'urine.

§ 126. CREATININE. ALLANTOÏNE. LEUCINE. TYROSINE.

La Creatinine se rencontre constamment dans l'urine. On croyait autrefois que ce liquide ne renfermait que' de très-petites quantités de créatinine ; mais de nouvelles recherches ont montré qu'il n'en est point ainsi et qu'il est important de doser ce prmcipe dans l'urine. Pour les méthodes à employer, voyez paragraphe 70.

SchoUia (Archiv d. Heilkde; von Wagner, 1860. I, p. 417) n'avait trouvé dans l'urine que des traces de créatinine. Cependant Neubauer a montre, dans une série de recherches faites avec soin, que la quantité de cette substance était beaucoup plus grande [Annal, de Cliem. u. Pharm, t. CXIX, p. 57). 11 trouva dans son urine une quantité moyenne de 1 gramme par vingt-quatre heures (maximum, 1«',55 ; minimum, 0«^76). Chez différents autres hommes adultes, il ubtintdes résultats analogues (0«%8 h 0^%9 par jour); chez un jeune garçon, il trouva Oe%4, etc. LObe obtint une moyenne à peu près semblable (U8%859 par jour) dans dix observations, chez deux hommes adultes [Journ. für prakt. Chemie, 1860, p. 170).

La créatinine paraît avoir sa source principale dans la métamorphose de la substance musculaire, et l'augmentation de ce principe jouerait un rôle important dans plusieurs maladies. Ainsi, il parait que dans l'urémie le sang (et peut-être aussi l'urine) en renferme une quantité plus grande qu'à l'ordinaire. Il est à croire que de nouvelles recherches sur ce sujet, qui promet d'être fécond en résultats utiles, fourniront des renseignements plus précis.

La recherche et la détermination quantitative de Vallantoïne de la leucive et de la tijrosine promettent aussi de donner des notions importantes pour la pathologie. Les ccmnaissances que

^'^^ DLS URINES.

nous possédons actuellement sur ces substances sont encore incomplètes et elles ne peuvent encore rendre que peu de services au médecin. Voici quelques indications bibliographiques, à laide desquelles pourront s'orienter les personnes qui voudront se livrer a de nouvelles investigations.

Frerichs et Stcideln (Miiller's Archiv für Anal, md Phvs 1854 v 'îO'i^ ont ,.ouvé de l'all^ntome dans l'unne de chiens dont la respiralio; é.aU gênt ! KMer est arrive au même résultat [De allantoini m urina mpedita respiraiione prœser^ua D^ss. Görlitz, 1857). Scfmin en a aussi rencontré chez l'homme

Schottin (Archiv ßrphysiol. Heilkde, II. N. f., p. 553) a trouvé de la leucine dans une urme albumineuse: Frerichs et Städeler, de la leucine et de la Ivrosine dans 1 unne de personnes atteintes- de fièvre typhoide et de variole, ainsi que dans 1 atrophie aiguë du foio; Schmeissner a aussi rencontré de la tvrosine dans lu-

X, ••^'^ 1« ^l^™ière maladie {Archiv der Pharm., octobre

lo4i», t. LL, p. M).

Dans les pages précédentes, j'ai essayé de faire comprendre la signification qu'ont pour le médecin les différentes altérations pathologiques de 1 urine, et j'ai suivi dans ce but la méthode usitée en séméiologie pour la description et la détermination de la valeur des divers symptômes des maladies. Mais le médecin n'a pas encore obtenu tous les renseignements que peut lui fournir la considération de l'urine dans les maladies. Des conclusions concernant le diagnostic, le proïiostic et le traitement, beaucoup plus importantes que celles qui sont déduites de l'examen de chaque altération de l'urine considérée isolément, peuvent être tirées de l'observation de plusieurs changements qui existent en même temps ou qui apparaissent les uns après les autres; on peut même aller plus loin, c est-à-dire comparer les altérations de l'urine avec celles des autres excrétions, — matières fécales, Perspiration cutanée, exhalation pulmonaire, etc., — et de l'ensemble des documents recueillis, tirer des conclusions qui fournissent des renseignements sur les changements survenus dans la nutrition générale de l'organisme. Je n'ai pas

OBSERVATIONS. ^^b l'intention d'entrer plus avant dans ce vaste champ d'observations encore très-obscur et dont la plus grande j.ortion n'a commencé à être explorée que dans ces derniers temps. Je désire seulement montrer à l'aide de quelques exemples que le médecin . peut obtenir par cette voie, et sans beaucoup de peine, des renseignements importants. Les exemples suivants sont tous empruntés à mes propres ol)servations. Afin de ne pas fatiguer le lecteur, je me suis contenté de donner une simple esquisse des différents cas, en ayant soin d'appeler l'attention sur les points importants,^et pour ceux qui m'ont paru avoir besoin d'une explication, j'ai ajouté quelques considérations générales.

1 Une jeune fille de 20 ans (depuis longtemps souffrante), éprouvant divers symptômes mal déterminés, qui semblaient indiquer un commencement de phthisie pulmonaire, avait une soif vive, une transpiration moms abondante qu à 1 ordinaire et pas de fièvre. Elle éliminait une quantité très-considerable {3,000- 6 600 c c. par jour) d'une urine ayant un poids spécifique eleve (1, 025-1, Ûô4) et renfermant beaucoup de sucre. Le diagnostic n'était pas douteux : diabète sucré Avec une alimentation composée de viande et de pain de gluten et 1 emploi des alcalis (magnésie et bicarbonate de soude) et de l'opium, il se produisit une amélioration, mais qui ne fut pas de longue durée; il survint une pneumonie grave qui se termina rapidement par la mort.

2 Une femme de 36 ans, très-replète, mais ayant un aspect pâle et anémique, avec des cercles bleus autour des yeux, présentait les différents symptômes nerveux (hypéresthésie et spasmes) que l'on comprend ordinairement sous le nom d'hystérie. Un examen plus attentif montra que l'excrétion urinaire étaU beaucoup augmentée (entre 3,000 et 4,000 c. c). L'urine était jaune pâle ou jaune clair, sa matière colorante était plutôt diminuée qu'augmentée (de 5 à o) ; elle avait une réaction très-faiblement acide, souvent même alcaline ; l'acide libre était beaucoup diminué (0-0«%5). Son poids spécifique était au-dessous de la normale (1,012-1,015); la quantité des substances solides était cependant beaucoup augmentée (80-120). Cette augmentation portait sur la plupart des éléments (urée 40-49, chlore 20-30, acide phosphorique 5-9, acide sulfurique 3-5).

L'urine ne renfermait aucune trace de sucre. Diagnostic : diaiiète insipide. Chez cette malade, la métamorphose de la matière se faisait évidemment avec une activité trop grande (seule, la métamorphose des globules sanguins était beaucoup diminuée, la production de la chaleur était aussi au-dessous de la normale), les excrétions étaient presque toutes augmentées, et comme la malade vivait dans de mauvaises conditions, les pertes ainsi éprouvées ne pouvaient être réparées par une nourriture abondante : dans l'espace de deux jours, le poids de son corps diminua d'environ 1,500 grammes. Sous l'influence d'une nourriture abondante et riche combinée avec les toniques (quinquina, préparations ferrugineuses) et l'opium, la sécrétion urinaire fut ramenée graduellement à la normale, l'aspect de la malade devint meilleur, ses forces augmentèrent et les symptômes nerveux disparurent. Cependant, lorsque la malade eut repris son genre dévie primitif, elle

Smïtleut ^'"^^^ ' ~ '"«'P'd« in-

J-ai souvent observé des cas analogues après une ingestion deau immodérée ou a la suite d un traitement par Teau administré sans précaution et d'après de lausses indications, ou bien trop longtemps continué.

3. Un homme vigoureux fut pris, à la suite dun refroidissement, de doulcu. s extrêmement vives ayant pour siège les régions cervicale postérieure et scanuaire. En outre, la peau était fraiche et flasque ; la transpiration était diminuée L urme au contrau-e était augmentée (mO à 3300 ce), la quantité de la matière colorante de ce liquide se rapprochait assez de la normale (4-5) et Il en était de même pour l'acide libre (l",8-2",5) ; sa densité était beaucoup au-dessous de la normale (1ÜU6-1008), et la quantité des matières solides c ait un peu diminuée (3B-40 grammes), diminution qui se faisait sentir sur chacun des ele.nents. en particulier, sur l'urée, l'acide phosphorique, l'acide suUunque et le chlore. Diagnostic : hydrurie. L'augmentation de l'urine le.ait évidemment uniquement à ce que les reins séparaient une quantité d'eau plus grande qu'a l'ordinaire, phénomène qui était en connexion avec une diminution de 1 eau excrétée par la peau et les poumons. Bien que l'hydrurie se maintint pendant plusieurs jours, les forces et le poids du corps du malade ne diminueront pas. Sous l'influence d'un traitement diaphorétique, qui eut pour conséquence une augmentation de la Perspiration cutanée, la polyurie disparut graduellement, et une application de ventouses scarifiées enleva en même temps le rhumatisme de la nuque.

4. Chez un jeune homme atteint d'une affection du cœur (insuffisance delà valvule mitrale avec dilatation consécutive et hypertrophie dn ventricule droit)', la quantité de l'urine diminua i;raduellement (de 1600 c. c, elle tomba à 1200^ 800-600) : en même temps la sécrétion de l'urée (2 grammes-ls',5), cell« dii chlore (8, 5, 3 grammes), de l'acide phosphorique (2-ls%5), et de l'acide sulfunque (1«',5 — 1 gramme) devinrent moins abondantes (la diminution était beaucoup plus considérable pour les deux premiers corps que pour les deux derni.Ts). Ces phénomènes furent suivis d'un épanchement dans la cavité abdominale et d'un œdème des extrémités (des membres inférieurs notamment). A la suite de l'emploi de diurétiques énergiques (infusion de digitale avec acétate de polasse), l'urine augmenta beaucoup (5000, 4000, 4500 c. c), et des quantités très considérables d'urée (50, 55, 60 grammes), et de chlore (25, 30, 35 grammes) furent éliminées avec ce liquide, tandis que la proportion de l'acide sulfunque et de l'acide phosphorique séparés dépassait à peine la normale. 11 est évident que. chez ce malade, de grandes quantités d'eau, d'urée et de chlore qui, au lieu d'être excrétées par l'urine, étaient passées dans les épanchements hydropiques et s'y étaient accumulées, ont été ensuite éliminées par les voies urinaires sous l'intluence de la diurèse abondante.

Chez ce malade, les mêmes symptômes se reproduisirent encore plusieurs fois dans le même ordre ; diminution graduelle de la sécrétion urinaire, épan- .îhements séreux et, après l'emploi des diurétiques, augmentation de l'excrétion de l'eau, de l'urée et du chlore par l'urine.

5. Un homme âgé, dont les artères offraient une rigidité très-marquée, fût pris d'une hronchorrhée assez ai^ue s'étendant aux deux poumons. L état du malade offrait des variations extrêmement grandes ; accès de dyspnée avec pouls

petit et fréquent (100-126 pulsations) qui, quelquefois allaient jusqu'à la syncope et alternaient avec un état de mieux relatif. L'examen de l'urine montra que des variations correspondantes existaient dans les fonctions nutritives de l'organisme. La quantité de l'urine éliminée, après avoir été pendant quelques temps de 3ÜÜ, 400 c. c, par jour, devenait ensuite égale à 1200 ou 1500 c. c. La couleur de ce liquide variait du jaune clair au rouge • sa matière colorante (2-18) était généralement augmentée (influence de la fièvre); son poids spécifique n'était ni trop élevé, ni trop petit (1012-1023) ; la quantité des éléments était en moyenne beaucoup au-dessous de la normale (18 à 30), la proportion dè lurée éprouvait aussi de très-grandes variations; mais en moyenne, malgré la fièvre, elle était beaucoup plus faillie qu'à l'ordinaire (12- 25 grammes) ; en outre, l'urine contenait fréquemment un sédiment d'urates. Le chlore offrait les variations les plus grandes : il élait constamment beaucoup diminué, et quelquefois on n'en trouvait que des traces (O^^l- 5 grammes). Les acides jihosphorique et sulfurique étaient aussi diminués. Cette grande variation dans les phénomènes nutritifs, signe d une profonde altération de la constitution, permit de penser, avec l'affection pulmonaire, que le malade ne tarderait pas à tomber dans le collapsus, qui, en elfet, arriva trèsrapidement, lin soir le malade dit qu'il S3 trouvait beaucoup mieux qu'à 1 ordinaire ; pendant la nuit il se plaignit subitement d'une grande faiblesse, et un œdème des poumons à marche rapide l emporta en quelques heures, malgré tous les stimulants employés.

6. Un homme de 57 ans, à la suite d'un refroidissement qu'il éprouva dans un voyage, fut pris d'une pneumonie du côté gauche, qui fut traitée dès le début par des ventouses et la digitale à haute dose. Le malade avait une fièvre trèsvive; l'urine était plus abondante que dans d'autres cas analogues (au summum de la maladie : 900, 1000, 1950, 1500, 1350, 1200 ce), très-fortement colorée ; la quantité de la matière colorante était beaucoup augmentée (28-52), le poids spécifique à peu près normal (1 01 8-10'i4), et les matières solides généralement au-dessous, mais quelquefois aussi au-dessus de la normale. L'urée élait augmentée (40-Ö0) ; au début, l'acide sulfurique, qui était en plus grande quantité qu'à l'ordinaire (3«', 5-4), descendit plus tard un peu au-dessous de la normale (1«^lS-le^1-l6^G) ; l'acide phosphorique était presque constamment augmenté (4-5-7-8). Dans les deux premiers jours le chlore n'existait qu'à l'état de traces, il se releva graduellement (8-4-7) , et le huitième jour il atteignit la normale. Le malade se rétablit rapidement, malgré son âge avancé et bien qu'il eût déjà eu autrefois une pneumonie qui, probaidement, avait un peu altéré ses poumons; au liout de dix jours il put quitter l'hôpital entièrement guéri. Ce cas offre un intérêt particulier, parce qu'il met en évidence l'action favorable exercée par la digitale sur la métamorphose organique. Ici, comme dans toutes les lièvres intenses, la destruction des éléments se iàisait avec une intensité plus grande que de coutume, de grandes quantités d'urée et de matière colorante étaient formées, et une proportion d'acide sulfurique et d'acide phosphorique plus considérable qu'à l'ordinaire était enlevée aux composés organiques. Mais, chez ce malade, la sécrétion de l'urine, sans doute par l'inlluence de la digitale, était beaucoup plus abondante que dans d'autres cas analogues, et, en conséquence de ce fuit, les pioduits de la décomposition des tissus ^furent rapidement éliminés du corps, et la convalescence fut

hâtée. Je ne pense pas que l'action de la digitale dans les ca« de ce genre soit limitée à l'effet indiqué, mais je tiens à faire remarquer que, dans cet exemple ce mode d'action du médicament est tout à fait évident

7. Un homme souffrait d'une affection chronique du foie et de l'estomac accompagnée d-altcrations matérielles appréciables, mais dont la nature n'était pas facile a diagnostiquer. Des troubles de la digestion qui duraient depuis longtemps ainsi que des douleurs vives avaient beaucoup épuisé ses forces. 11 s'agis. sait tout d abord de rechercher quels étaient les moyens à employer pour" le trailement des symptômes, et ensuite, pour être fixé relativement au pronostic, d'examiner avec soin les changements survenus dans la nutrition du malade! Dans ce but, l'urine de cet homme fut essayée pendant plusieurs jours, et I on obtint pour résultat les moyennes suivantes : la quantité se rapprochait assez de la normale (1500 c. c), la couleur était jaune clair, la matière colorante un peu au-dessous de la normale (3), la réaction faiblement acide, et l'acide libre beaucoup diminué (08-,4). Le poids spécifique (1014) et les éléments solides (42 grammes) étaient au-dessous dé la normale; l'urée (29) et l'acide sulfurique {ij'A) étaient un peu diminués, tandis que la quantité de l'acide phosphorique (5«"',5) était assez normale, et que celle du chlore était plutôt un peu plus grande qu'à l'ordinaire. 11 résulte de là que les fonctions digestives étaient pour le moment dans un état satisfaisant (le chlore et l'acide phosphorique étant abondamment sécrétés), mais que la métamorphose des tissus protéiques (l'urée et l'acide sulfurique étant diminués) et des globules sanguins (diminution de la matière colorante et de l'acide libre) se faisait avec une activité moins grande qu'à l'ordinaire. La dernière partie du diagnostic était corroborée par l'aspect pâle et anémique du malade. D'après ces renseignements, on fut conduit à soumettre le malade à l'usage d'une nourriture animale fortifiante et des toniques, sous l'influence desquels ses forces physiques et morales se relevèrent , mais, en présence des altérations matérielles qui constituaient la maladie principale, on ne pouvait pas s'attendre à une guérison complète.

8. 11 y a des cas dans lesquels une augmentation fébrile de la métamorphose organique ne peut être reconnue que par l'examen de l'urine. Le pouls est tout à fait câline, la température de la surface du corps est à peu près naturelle, l'appétit est peu diminué, cependant la destruction des éléments du corps est plus considéi'ablc qu'à l'ordinaire et le pouvoir excrétoire des reins est diminué. Cet élat est quelquefois dangereux, parce que, s'il existe une affection d'un organe interne important (comme les poumons, le foie, etc.), il peut amener la congestion de cet organe, et lorsque la congestion persiste pendant longtemps elle produit facilement des désordres matériels ou augmente ceux qui existent déjà.

Un homme de 48 ans, très-vigoureux, dont le thorax était large et bombé, présentait des symptômes qui faisaient soupçonner l'existence d'une tuberculose pulmonaire commençante.

Depuis longtemps il toussait et expectorait ; au sommet de son poumon droit, la sonorité était affaiblie et l'on entendait dans ce point une respiration mal caractérisée, presque bronchique et accompagnée de râles. L'ampleur de sa respiration n'était pas aussi grande que semblait l'indiquer le volume de son corps. Dans les derniers mois, son embonpoint et ses forces avaient un peu diminué. Cependant, son pouls était toujours calme (60-65), son appétit açsez bon (1/4

de portion avec différents extra), et la température des extrémités n'était pas augmentée ; il lui arrivait seulement d'avoir quelquefois pendant la nuit des sueurs abondantes. L'urine présentait, au contraire, des anomalies remarquables : elle était très-diminuée (400 — 600), presque toujours troublée par un sédiment d'acide, urique et très-colorée; la matière colorante était augmentée (10 — '24), le poids spécifique très-élevé (1022-1028), l'urée, plutôt au-dessus de la moyenne (28-55), le chlore très-diminué (5-5), l'acide phosphorique et l'acide sulfurique un pou au-dessous de la normale, i/activité excrétoire des reins était donc beaucoup amoindrie et comme en même temps la destruction des éléments du corps était plus considérable qu'à l'ordinaire, le sang était surchargé de principes délétères. En outre, le malade avait eu pendant un long temps une affection chronique de la peau (probablement un psoriasis) qui était guérie depuis six mois. Par conséquent, il y avait dans ce cas plusieurs circonstances capables d'occasionner un accroissement d'activité dans les fonctions des • poumons, et, par suite, d'augmenter les désordres matériels que l'on soupçonnait exister dans ces organes. Un examen attentif permit, malgré la lenteur du pouls, de reconnaître que le ventricule droit se contractait avec une énergie plus grande que de coutume, et un état de congestion des poumons était nettement indiqué par un accroissement de la force du deuxième bruit de l'artère pulmonaire ; en même temps, le malade se plaignait d'une grande dyspnée et d'un sentiment de constriction à la poitrine. La principale indication parut être d'augmenter la sécrétion urinaire, afin de débarrasser les poumons du malade» de l'irritation produite dans ces organes par la stase d'un sang renfermant des substances délétères. On lui administra de légers diurétiques et des dépuratifs (infusion de digitale avec acétate de potasse, id. de |ace). A mesure que la sécrétion de l'urine augmentait, la poitrine dumalade devenait plus libre et son état général plus satisfaisant, de telle sorte qu'au bout de quelque temps, il put quitter l'hôpital dans un état de santé beaucoup amélioré. Cependant, comme en dehors de l'hôpital il ne put pas et ne voulut pas suivre un genre de vie convenable (il faisait un usage abusif des liqueurs alcooliques), sa maladie fit de nouveaux progrès, et au bout de six mois, il revint à la clinique avec une tuberculose pulmonaire parfaitement caractérisée, quil'emportaen quelques jours.

9. Un homme de 45 ans tomba subitement malade avec tous les symptômes d'une affection aiguë fébrile ; frissons suivis de chaleur, manque d'appétit, urine sanguinolente. Dans Tespace d'un jour et demi, tout le corps, le visage excepté, fut envahi par un gonflement œdémateux. Lorsque le malade fut apporté, quelques jours plus tard, à la clinique de Giessen, les symptômes indiqués existaient encore, mais accompagnés de vomissements violents. Pendant les trois premiers jours qui suivirent son entrée à l'hôpital, l'urine présenta les caractères suivants : sa quantité était un peu au-dessous de la normale (900-1,500 centimètres cubes), sa couleur rouge de sang intense ; l'examen microscopique y fît reconnaître une assez grande quantité de globules sanguins non altérés, de nombreux corpuscules de pus et quelques cylindres urinaires granulés. Elle contenait une grande proportion d'albumine. Sa réaction était alcaline, son poids spécifique peu élevé (1,010-1,012 grammes) ; l'uree était beaucoup au-dessous de la normale (8-20 grammes), le chlore (1-5 grammes) et l'acide sulfurique (0"',5-l'',6) étaient beaucoup diminués; l'acide phosphorique était un peu moins abondant qu'à l'ordinaire {\^' ,S) . Abandoimée à un long repos,

l'urine laissait déposer un sédiment muqueux, qui avait été formé par l'action de son ammoniaque sur les corpuscules purulents suspendus dans le liquide La Perspiration du malade (les exhalations pulmonaire et cutanée réunies) était beaucoup au-dessous de la normale (460-780 grammes par vingt-quatre heures), les ingesta étaient, par leur poids, de beaucoup supérieurs aux excréta, de telle sorte que le poids du corps du malade augmenta en trois jours d'environ 5 kilogrammes, ce qui, évidemment, était occasionné par les épanchements hydropiques qui allaient toujours en augmentant.

Diagnostic : Maladie de Bright aiguë. Comme, dans de telles conditions, il était à craindre qu'on ne vit apparaître promptcment des symptômes urémiques. on tenta, mais sans succès, d'augmenter, par des moyens énergiques, les sécrétions renale et intestinale. Tous les niéûicaments administrés à l'intérieur (sulfate de soude avec acétate de potasse, gomme-gutte avec carbonate de soude, huile de croton) furent vomis par le malade ; des applications de décoction de digitale faites sur toute la surface du corps demeurèrent sans action ; les lavements d'huile de croton dissoute dans Ihuile de lin irritaient tellement le rectum quil fallut renom er à les employer. L'activité excréloire des reins diminuait tous les jours; la quantité de l'urine tomba de 800 à 700, 500, 450 centimètres cubes par jour (poids spécifique del ,0 1 5 à 1 ,(I10 grammes). L'urée alla toujours en diminuant (6-8 grammos par jour) et il en fut de même pour le chlore (0e^8,-l gramme), l'acide sullurique (0=^4-0f^6) et l'acide phospliorique (i«%5-47 grammes). Des symptômes umériques se déclarèrent (vertiges, délire), ils devinrent de plus en plus graves (coma vigil, sopor), et le malade mourut à peine trois semaines après le commencement de sa maladie. A l'autopsie, on trouva des altérations caractéristiques d une maladie de Brieht à la deuxième période.

10. Un homme de52 ans, d'une constitution robuste, était atteint, exactement comme le précédent, d'une mnladie de Bright aiguë. A.vec des symptômes fébriles très-intenses, apparut sur tout le corps un gonflement œdémateux qui devint rapidement très-considérable; l'urine, rouge de sang, était riche en albumine, et, au microscope, on y trouvait, outre les corpuscules sanguins et purulents, des traces de tubes urinifères. Mais chez ce malade on réu>sit à produire une sécrétion urinaire abondante au moyen de diurétiques énergiques (pilules de gommegutte et de carbonate de soude, et surtout application de décoction de digitale sur toute la surface de la moitié inférieure du corps). L' urine (du 27 octobre au 30 novembre) présenta les caractères suivants : quantité beaucoup augmentée (4,800- 6,800 centimètres cubes), couleur rouge (sanguinolente), réaction neutre ou alcaline; poids spécifique peu élevé (1,003-1,005 grammes), urée très-angmentée (entre 45 et 97 grammes par jour) ainsi que le chlore (20-50 grammes), l'acide sullurique et surtout l'acide pbospborique (M -18 grammes).

Le gonflemenl œdémateux disparut complètement avec l'augmentation de la sécrétion urinaire ; il en fut de même pour les symptômes urémiques (insensibilité, somnolence), et le mabide se sentit dans un état très-satisfaisant. Au bout de quelque temps, il survint une nouvelle exacerbation : fièvre vive avecgonilement des lèvres et éruption phlycténoïde autour de la bouche, urine peu abondante et très-sanguinolente. Comme ce dernier symplôme indiquait une irritation aiguë des reins, et, comme, vu l'absence de tout gonflement œdémateux, les diurétiques ne paraissaient plus indiqués, je considérai qu'il était important de modérer l irritatioa des reins. Une émulsion de semences de chanvre avec eau

OnSERVATIüNS.

d'amandes amères fui donnée au malade, et, au bout de deux jours seulement, rurine qui, auparavant, avait une couleur rouge-sang intense, était presque incolore.

•H. Hématurie occasionnée par la présence dans l'urine d'hcmatoglobuline en dissolution (voy. § 95). Un jeune homme de 20 ans, qui, jusque-là, s'était bien porté, disait, depuis environ huit jours, qu'il ne se sentait pas très-bien. Son visage était extrêmement pâle, livide en certains endroits; il avait autour des yeux de larges anneaux rouge bleu; la température delà peau était n;ilurelle, le pouls fréquent (OO-IOO pulsations), petit et mou. Outre une grande lassitude et un grand abattement, il ressentait dans presque tout son corps, mais surtout aux extrémités, des douleurs extrêmement vives. Il avait, en outre, un léger catarrhe des organes respiratoires et digestifs (manque d'appétit, langue un peu chargée, diarrhée légère) ; la rate était aussi un peu hypertrophiée. Il fut admis à la clinique, et l'on supposa qu'il s'agissait d'une fièvre typhoïde dans sa période d'incubation, mais cette supposition ne fut pas confirmée. Les symptômes fébriles diminuèrent au lieu d'augmenter; le pouls, très-mou et souvent dicrote, devint plus lent et plus plein ; la température ne s'éleva pas au-dessus de la normale, elle se maintint, au contraire, presque constamment au-dessous de 37° C. ; l'intelligence demeura entièrement libre, tandis que la faiblesse du malade parvint à un si haut degré, qu'il pouvait à peine se tenir debout, et son as;iect anémique et livide devint si marqué qu'il rappelait l'apparence d'un cholérique dans la période algide. L'urine, sécrétée en quantité normale, était rouge brun foncé (entre 7 . et 8 du tableau des couleurs de l'urine) et analogue (bien que pas tout à fait aussi foncée) à celle que j'avais observée à la suite d'une inhalation d'hydrogène arsénié (voy. p. 535). Elle contenait au moins 300 parties de matière colorante. Au microscope, on ne put apercevoir ni globules sanguins ni autres corps solides. Par l'ébullilion, elle donnait un abonJant coagulum brun rouge d'hématoglobuline. L'urine, séparée par filtralion de ce coagulum, élait colorée en jaune cliir ; du reste, elle renfermait les. éléments ordinaires en proportion normale, le sel marin était .seulement un peu diminué par suite de la petite quantité des aliments pris par le malade. Cet état de l'urine, qui existait certainement avant l'entrée de ce dernier à l'hôpital (il ne put donner aucun renseignement à ce sujet), dura environ huit jours et disparut ensuite graduellement. Il indiquait que la maladie consistait essentiellen:\ent en une décomposition exagérée et continue des globules sanguins à l'intérieur du système vasculaire, décomposition dont les produits étaient éliminés par l'urine (peut-être aussi par la bile) et qui, par son intensité et sa longue durée, avait amené un élat avancé d'oligocythémie. Les caractères offerts par l'urine, joints à la grande dépression des forces et aux douleurs des extrémités, permirent aussi dépenser au scorbut; mais, dans le cas présent, l'altération des gencives faisait complètement défaut, il en était de même pour les ecchymoses de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, etc. ; enfin, on ne trouvait aucune cause capable de contribuer à la production du scorbut.

Des acides minéraux furent donnés au malade, d'abord seuls, et ensuite avec delà quinine, et pendant la convalescence il prit des préparations ferrugineuses. 11 se rétablit lentement, mais complètement. On ne put découvrir la cause de la maladie.

Quelques mois plus tard, et sans cause appréciable, il se produisit une nou-

vellc hématurie, mais qui dura moins lonfjteraps et qui fut moins intense que a prcmere. Durant cet accès, comme pendant le premier, le malade ne ressentit pas la moindre douleur dans l'appareil urinairo, et il ne fut pas possible (comme la première fois) de trouver la cause de l'affoction.

12. Le cas suivant, essentiellement différent du précédent et ayant aussi pris naissance sans cause appréciable, donne un exemple d'hématurie vrsicaie Friedrich P., boucher, âgé de 22 ans, qui jusqu à présent s'était toujoui. bien porte et elait no de parents sains (son père avait seulement eu des hémorrhoïdes) fut pris d'une affection gastrique légère avec vertiges et bourdonnements d'oreille, et fut, pour celle raison, admis à la clinique. Quelques années avant cette maladie, il avait eu des épistaxis fréquentes ; mais, depuis peu, aucune hémorrhagie ne s'était produile. Un examen attentif du malade montra que son urine était colorée en rouge de sang, qu'il souffrait de dysurie el qu'il avait un désir involontaire et continu d'émettre son urine, de telle sorte qu'il était forcé d'uriner presque tous les quarts d'heure. La dernière portion de l'urine évacuée contenait toujours une grande quantité de sang. L'orifice del'urèlhre était' naturel; la partie postérieure du canal de l'urèthre n'était pas sensible à la pression, enfin, en touchant par l'anus la prostate et la vessie, on ne découvrit aucune anomalie. L'urine couleur de sang, abandonnée à un long repos, déposa un sédiment rouge foncé peu abondant qui disparaissait par l'agitation et qui consistait en globules sanguins ne contenant pas de corpuscules de pus. Lorsqu'on filtrait lurine, le liquide filtré paraissait complètement exempt de sang, coloré en jaune clair, tandis qu'il restait sur le filtre un précipité rouge foncé do globules sanguins : par conséquent, l'urine ne contenait que des globules sanguins non décomposés et pas d'héinaline en dissolution. Les globules sanguins provenaient sans doute de la vessie et la cause de leur passage dans l'urine était probablement une hypérémie congestive de la muqueuse vésicale qui avait entraîné la rupture des vaisseaux sanguins.

Le traitemeut fut borné à l'administration d'émulsioiis de graines de chanvre avec eau d'amandes amères; sous l'influence de cette médication, l'état du malade s'améliora rapidement ; au bout de quelques jours la dysurie cessa et le sang disparut graduellement de l'urine.

1 5. Le cas suivant est intéressant parce qu'il ressemblait de la manière la plus frappante à une hématurie, dont l'absence ne put être reconnue qu'à l'aide du microscope.

Un vieillard de 72 ans avait, depuis environ cinq ans, une affection de la vessie, dont le symptôme principal consistait en ce que le malade, sans cela bien portant et très-robuste pour son âge, éliminait de temps en temps, après avoir fait des efforts, après une longue marche, etc., une urine renfermant un peu de sang et dont l'émission était accompagnée de légères douleurs dans la, région vésicale. Comme, en outre, des graviers étaient quelquefois évacués avec l'urine, on pensa qu'il existait peut-être un calcul vésical. Mais ayant consulté différents médecins, ceux-ci ne purent réussir à trouver un calcul de la vessie. La plupart crurent avoir à faire à des hémorrhoïdes vcsicalcs. et, conformément à ce diagnostic, le malade fit usage, mais sans aucun bénéfice, des eaux de Kissingen et de Carlsbad. Il n'avait jamais perdu de sang par l'intestin; on ne put constater ni bourrelets hémorrhoïdaux ni hypertrophie de la prostate. Son état génénil était bon, ses artères n'étaient pas rig-ides.

L'urine du malade était très-fortnment acide et donnait un abondant dépôt cristallin d'acide urique. Elle fournissait, en outre, un sédiment rouge sale (couleur de cannelle) très-volumineux, qui contenait de gros flocons et (jui se déposait assez promptement. Ce sédiment, lorsqu'il était encore en suspension dans l'urine, donnait à celle-ci un aspect exactement semblable à celui qu'elle prend lorsqu'elle est mélangée avec du sang, et le malade, ainsi que les différents médecins qu'il avait consultés l'avaient considéré comme formé par du sang. L'examen microscopique lit voir qu'il consistait en cellules nombreuses ressemblant, au premier abord, à des globules sanguins, mais qu'à l'aide d'un examen attentif on distinguait nettement de ces derniers. Elles étaient rundes, colorées en rougeàtre comme les globules du sang, mais un peu plus grosse que ceux-ci ; elles contenaient des noyaux parfaitement évidents et n'étaient pas altérées par l'acide acétique (voy. pl. III, fig. 6, D, a, a). Indépendamment de ces cellules, on en trouvait encore d'autres soit plus grosses, soit plus petites, irrégulières, la plupart munies de queues avec ou sans noyau (fig. 6,D, bbb), tantôt isolées et tantôt réunies en agrégats fdiformes (qui formaient les flocons visibles à l'œil nu), mais sans trace de membrane fibrineuse. Le sédiment contenait en outre des corpuscules de pus normaux dans lesquels l'acide acétique faisait apparaître les noyaux ordinaires.

Par la présence de ces cellules, on fut conduit à diagnostiquer l'existence d'excroissances fongoïdes (épithélioma) dans l'intérieur de la vessie, avec tendance à la sécrétion d'une urine acide et à la formation dans ce liquide d'un sédiment d'acide urique; on prescrivit le traitement suivant : eau de Fachingen et émulsion de graines de chanvre avec acétate de potasse et eau de laurier-cerise. Sous l'influence de cette médication, l'état du malade subit une amélioration très-grande. Pendant plusieurs mois l'urine ne présenta pas la couleur rouge de sang qu'elle avait auparavant, et, à la place des cellules d'épithélioma, elle ne contenait que quelques corpuscules purulents et de rares filaments de mucus coagulé. Le malade se plaignait seulement de douleurs qui se faisaient quelquefois sentir dans le gland ; il n'y avait plus que l'élimination des dernières gouttes d'urine qui exigeât quelques efforts.

Puissent ces exemples contribuer à faire comprendre que les investigations relatives à la métamorphose de la matière dans les maladies peuvent rendre d'importants services au médecin praticien et que ces investigations elles-mêmes n'offrent pas des difficultés aussi grandes que beaucoup de personnes se l'imaginent. Mais je ne puis m'empècher d'ajouter que je désire ardemment que les médecins, qui entreprennent de suivre la voie indiquée ici, se maintiennent dans les bornes du possible et n'aient pas recours à des hypothèses hardies et à des suppositions inexactes pour pénétrer dans un domaine encore inexploré. Une telle manière de faire de la part du médecin ne pourrait servir qu'à nuire aux intérêts des malades (jui réclament ses soins, — elle conduirait aussi à abaisser, aussi bien aux yeux des confrères intelligents

qu'aux yeux du public, la valeur de cette excellente méthode de la médecine scientifique qui, outre l'examen des circonstances ordinairement prises en considération dans les maladies, s'occupe aussi des transformations chimiques auxquelles donne lieu la métamorphose de la matière.

§ 128. INSTRUCTION SUR L'ESSAI DlîS CALCULS ET DES AUTRES CONCRÉTIONS

On comprend sous le nom de concrétions urinaïres les dépôts de l'urine qui ont pris naissance dans les v.oies urinaires (reins, uretères, vessie, canal de l'urèthre). Tantôt ces concrétions sont peu volumineuses, semblables h des yrains de sable, et peuvent, sans grande difficulté, être éliminées avec l'urine ; dans ce cas, elles sont ordinairement très-nombreuses et généralement cristallines (sflWe, gravelle). Tantôt elles sont beaucoup plus grosses (elles varient depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une pomme), et, dans tous les cas, leur volume est assez considérable pour qu'elles ne puissent plus, ou seulement d'une manière exceptionnelle, être évacuées avec l'urine; elles sont alors retenues dans les calices, les bassinets ou dans la vessie, et, par leur action mécanique, elles occasionnent dans ces organes de l'irritation, dos douleurs, des hémorrhagies, de l'inllammation, etc.; elles peuvent aussi se fixer dans les uretères et le canal de l'urèthre, et boucher, irriter et déchirer ces conduits {calculs proprement dits).

La plupart de ces concrétions sont formées aux dépens de sédiments de l'urine, qui se sont séparés à l'intérieur des voies urinaires et qui, au lieu d'être éliminés aussitôt, ont été retenus dans celles-ci pour une raison ou pour une autre et se sont ensuite pris en masse ; les calculs peuvent encore être formés par des sédiments qui se sont déposés autour d 'un corps étranger introduit dans les voies urinaires par une cause quelconque. De même les concrétions déjà existantes peuvent augmenter de volume par le

APPENDICE. m

dépôt de nouvelles couches de sédiment à leur surface, et, de cette façon, prendre un accroissement plus ou moins rapide.

Comme une ligne de démarcation distincte ne peut pas être établie entre la gravelle et les sédiments, aux dépens desquels celle-là est produite, et comme il en est de môme en ce qui concerne la gravelle comparée aux petits calculs, la distinction de ces différentes formes est, dans beaucoup de cas, assez arbitraire et ne présente pas une grande importance pratique.

L'étude des concrétions urinaires a, pour le médecin, une importance très-grande, à cause des inconvénients et môme du danger qui résultent de la présence de ces corps dans l'organisme. C'est l'objet de la pathologie spéciale et du diagnostic d'indiquer la nature de ces concrétions et le traitement auquel elles doivent être soumises. Mais la connaissance de la composition chimiijue d'une concrétion urinaire a, pour le médecin, un intérêt à la fois scientifique et pratique, car, seule, elle peut lui permettre, à l'aide d'un traite nent médical approprié, de prévenir la formation de nouveaux graviers, qui irritent mécaniquement les voies urinaires, ou la production d'un calcul, dont les conséquences sont encore plus graves, ou bien de s'opposer à l'accroissement ultérieur d'un calcul déjà formé. En outre, il est évident que toutes les tentatives que l'on voudra faire pour dissoudre un calcul dans les voies urinaires, devront être basées sur la connaissance exacte de la composition chimique de ce corps. L'examen chimique des calculs qui, par une opération (la lithotomie ou la lithotritie) ont été extraits de l'organisme, indépendamment de l'intérêt scientifique qu'il présente, offre aussi fréquemment un intérêt pratique, parce qu'il permet, par un traitement interne convenable, de s opposer à ce que de nouvelles concrétions urinaires de même composition ne viennent à se former chez le malade.

Les éléments chimiques des calculs urinaires sont les mêmes que ceux dont il a déjà été question à propos de la composition des sédiments, c'est-à-dire :

L'acide urique et les urates,

La xanthine,

La cystine,

L'oxalate de chaux.

Le carbonate de chaux,

Le phosphate de chaux,

Le phosphate ainmoniaco-niagnésien,

Les composés protéiques (fibrine, mucus), et

L'urostéalithe,

auxquels sont quelquefois mélangées de petites quantités d'autres substances (acide silicique, alumine, etc.).

Plusieurs concrétions urinaires ne renferment qu'un seul de ces éléments, d'autres sont composées de plusieurs, et, dans ce dernier cas, les éléments sont mélangés ensemble, ou bien la concrétion est formée de plusieurs couches renfermant chacune un seul principe.

Comme les propriétés de la plupart de ces substances et la manière de les reconnaître ont déjà été décrites précédemment, il nous suffira ici d'indiquer le procédé général que l'on doit suivre pour l'analyse de ces concrétions, et pour les faits particuliers, nous renverrons aux paragraphes qui traitent de leur histoire spéciale.

Si l'on a affaire à un dépôt (jraveleiix, il sera généralement convenable de le soumettre tout d'abord à un examen microscopique, parce que fréquemment on peut reconnaître sa constitution chimique à la forme de ses cristaux, etc. Avant de procéder à l'examen chimique, on le débarrasse des impuretés qui y adhèrent et on le lave avec de l'eau distillée. Si les particules sont grosses, on les transforme en une poudre fine.

S'il s'agit de calculs, il faut se rappeler que souvent ils sont composés de plusieurs couches qui diffèrent par leur composition chimique. C'est pourquoi on doit les scier et encore mieux les briser, et soumettre à l'analyse une petite quantité de la poudre provenant des couches qui ne présentent pas le même aspect. Dans ce cas aussi, il est convenable de laver la poudre avec de l'eau distillée avant de l'essayer, afin d'enlever les éléments de l'urine, qui ne font pas partie de la composition du calcul et qui l'ont pénétré par infiltration.

Si l'on veut procéder avec toute la certitude possible, et celte méthode doit être surtout conseillée aux personnes peu exercées, on commence par chauffer au rouge sur une lame de -platine à l'aide de la lampe à alcool un petit échantillon de la concrétion pulvérisée.

L Si la substance brûle complètement, ou bien en laissant nn

résidu extrêmement petit, la concrétion peut être constituée par l'un des corps suivants :

Acide urique ou urate d'ammoniaque,

Xanthinc,

Cystinc,

Composés protéiques, Urostéalithe.

Maintenant, pour déterminer quel est celui de ces corps qui entre dans la composition de la concrétion, on procède de la manière suivante :

On recherche d'abord l'acide urique. Si, en traitant la poudre par l'acide azotique et l'ammoniaque (d après page 39. 6 et page 40 a), on obtient la réaction de la muréxide parfaitement évidente, la concrétion consiste en acide urique ou en urate (Tammomaqae. Ces deux substances se distinguent l'une de l'autre, parce que l'acide urique n'est que très-peu soluble dans l'eau bouillante, tandis que l'urate d'ammoniaque se dissout beaucoup plus facilement et en plus grande quantité ; lorsque la solution s'est refroidie, le sel ammoniacal se précipite, et arrosé avec une lessive de potasse, il dégage de l'ammoniaque (voy. page 152. 5). • Les calculs d'acide urique sont relativement très-fréquents, et ils peuvent atteindre un volume considérable. Ils sont généralement colorés (jaunâtres, rougeâtres, brun-rouge), rarement blancs; ils ont ordinairement une surface lisse et possèdent une dureté assez grande.

Les calculs d'urate d'ammoniaque sont rares et généralement peu volumineux; ils ont une couleur plus claire (blanchâtre ou jauncàtre), et une consistance plus terreuse que les calculs d'acide urique.

Si 1' on n'obtient pas la réaction de la muréxide, la concrétion combustible peut être formée par de la xanlhine.

XaïUhine. — 'Cette substance se dissout dans l'acide azotique sans dégagement gazeux, et, après l'évaporation delà solution, il reste un résidu coloré en jaune citron vif, qui n'est pas rougi par l'ammoniaque, mais qui se dissout dans la potasse caustique avec une couleur jaune-rouge foncé (voy. g 5, page 50). Comme la (/uanine, dont la découverte est toute récente, donne aussi la même réaction, il est toujours nécessaire de prendre quelques précautions

,4Ü8 DES um NES.

avant de décider qu'une concrétion est composée de xanthine. Cependant la guanine n'a pas encore été rencontrée dans les concrétions urinaires.

Les calculs de xanthine sont très-rares, et jusqu'à présent on n'en a trouvé que quelques exemples. Ils sont brun clair (brun blanchâtre ou brun de cannelle), assez durs ; par le frottement, ils acquièrent l'éclat de la cire et ils sont généralement formés de couches concentriques, amorphes, faciles à séparer.

Les calculs de cysiine sont également assez rares ; ils ont une couleur jaune mat, leur surface est lisse et leur cassure cristalline avec l'éclat de la cire ou de la graisse. Ils sont assez mous, ils peuvent être facilement râpés et leur poudre produit au doigt qui qui la touche la même sensation que la poudre de savon.

Les caractères chimiques de la cystine sont les suivants : elle se dissout dans l'aramoniaquc caustique, et, lorsque la dissolution s'évapore lentement, elle se dépose sous forme de cristaux très-caractéristiques, qui constituent des tables hexagonales régulières. En outre, elle se dissout dans les acides minéraux et, dans une solution chlorhydrique évaporée lentement, elle cristallise en groupes d'aiguilles divergentes et radiées. Elle contient une grande quantité de soufre; de telle sorte que, si l'on dissout dans une lessive de potasse une concrétion contenant delà cystine, puis, si l'on fait bouillir après avoir ajouté un peu d'acétate de plomb, il se produit un précipité noir de sulfure de plomb, qui donne au mélange l'apparence de l'encre (voy. § 42).

Les calculs composés de substances protéiques (formés par de la fibrine ou du sang coagulé) sont également très-rares. Ils ne présentent aucune trace de cristallisation; ils répandent, lorsqu'on les brûle, une odeur de corne brûlée; ils sont insolubles dans l'eau, l'alcool etl'éther; ils se dissolvent dans une lessive de potasse et peuvent en être précipités par les acides ; ils se gonflent dans l'acide acétique et ils sont solubles dans l'acide azotique bouillant.

Les calculs à'uvosléalilhe sont aussi très-rares \ /V l'état frais ils sont mous, élastiques, semblables au caoutchouc. Par la dessiccation, ils diminuent de volume, ils deviennent cassants, brun clair ou noirs, assez durs, mais la chaleur les ramollit. Lorsqu'on

» Voy. F. Heller, in s. Archiv, 1845, p. 1, el W. Moore, Dublin Qualerhj Jour-

APrENDICK. 460 les chaulTc, ils fondent sans se décomposer; ils se l)oursoullent et dégagent une odeur trcs-Corte, qui rappelle celle d'un mélange de gomme-laque et de benjoin. Si on les fait bouillir avec de l'eau, ils se ramollissent sans se dissoudre. Ils se dissolvent facilement dans l'étlier; l'urostéalithe amorphe, qui reste lorsqu'on évapore la solution élhérée, se colore en violet, si I on continue de chauffer. Us se dissolvent facilement à chaud dans la potasse caustique et sont transformés en savon. Il se dissolvent dans l'acide azotique avec un faible dégagement gazeux et sans se colorer ; le résidu devient jaune foncé au contact des alcalis.

II. Si la concrétion est incombustible, ou bien, si après avoir été chauffée au rouge, elle laissa un résidu considérable, elle peut être formée des substances suivantes :

Urates avec bases fixes (soude, magnésie, chaux),

Oxalate de cliaux,

Carbonate de chaux,

Phosphate de chaux.

Phosphate ammoniaco-magnésien.

h'urate de soude, Yurate de chaux et ïurale de magnésie constituent rarement les seuls éléments d'un calcul urinaire ; mais ils se rencontrent quelquefois en quantité plus ou moins grande dans des calculs, dont la masse principale est constituée par d'autres principes; ils se trouvent, par exemple, dans les calculs d acide urique et dans ceux d urate d'ammoniaque.

Pour savoir si un calcul de cette espèce contient de l'acide urique combiné aux bases précédentes, on fait bouillir sa poudre avec de l'eau distillée, et l'on filtre la liqueur bouillante. Les ur.-,tes, plus solubles dans l'eau chaude que l'acide urique, passent dans le liquide filtré. Celui-ci est évaporé à sec, et le résidu, qui contient les bases fixes, est chauffé au rouge. Si après cette opération le résidu colore en brun un morceau de papier de curcuma humide, on peut en conclure qu'il contient de la potasse ou de la soude; — on reconnaît celle-ci à la coloration jaune que le résidu communique à la flamme du chalumeau. Si l'on n'a pas chauffé trop fort, la magnésie et la chaux restent à l'état de carbonates, et alors, elle ne se dissolvent pas dans l'eau, mais dans les acides étendus. Si l'on ajoute à celte dissolution du phosphate de soude et de l'ammoniaque, ces bases sont précipitées sous forme de

pliosphate ammoniaco-magnésicn et de phosphate de chaux. Ces deux substances peuvent alors être séparées l'une de l'autre d'après la méthode qui sera décrite plus loin.

L'oxalate de chaux noircit lorsqu'on le calcine, par suite de la combustion de la matière organique, mais si l'on continue de chauffer, il devient blanc, sans entrer en fusion. Si on calcine fortement, il se produit de la chaux caustique, qui colore en brun un papier de curcuma humecté avec de l'eau. Par une calcination modérée, il se forme seulement du carbonate de chaux, qui se dissout dans l'acide chlorhydrique avec effervescence. Si l'on neutralise la dissolution avec de l'ammoniaque, il ne se produit pas de précipité, mais il s'en forme un, lorsqu'on ajoute ensuite de l'acide oxalique, et alors il se dépose de l'oxalate de chaux, que l'on peut reconnaître au microscope à sa forme cristalline. (Voy. § 40, B.) L'oxalate de chaux ne se dissout ni dam l'eau bouillante, ni dans une lessive de potasse caustique; il se dissout dans l'acide chlorhydrique, mais sans effervescence.

Les calculs d'oxalate de chaux sont assez fréquents, notamment chez les enfants. Tantôt ils sont petits (gros comme des graines de chanvre), de couleur pâle et lisses, tantôt ils sont volumineux : dans ce cas, leur surface est rugueuse, bosselée, mamelonnée et ils sont colorés en brunâtre et même en noirâtre [calculs muraux). Ces derniers, h cause de leur surface rugueuse, irritent ordinairement très-fortement les voies urinaires et donnent lieu pour cette raison à des accidents graves (inflammation, iiémorrhagie).

Les calculs dans lesquels le carbonate de chaux constitue l'élément unique ou seulement l'élément principal se rencontrent assez rarement. Ils se trouvent généralement en grand nombre chez le même individu, ils ont une couleur gris blanc (rarement plus foncée, jaunâtre, brunâtre), et, presque tous, ils ont un aspect terreux analogue à celui de la craie. Leur formation indique que l'urine ne renferme pas assez d'acide phosphorique. Plus fréquemment le carbonate de chaux, mélangé avec de l'oxalate de chaux, ou des phosphates terreux, forme l'élément secondaire d'autres calculs.

Les calculs de carbonate de chaux noircissent quand on les calcine, parce qu'ils renferment une quantité assez considérable de substance organique (mucus), et si l'on continue de chauffer ils

APPEiNDICE. 'i'îl

deviennent blancs, mais sans entrer en fusion. Le résidu de la calcination offre les mêmes propriétés que les calculs d' Oxalate de chaux ; il est resté à l'état de carbonate de chaux ou bien il s'est Iransfo'rméen chaux caustique, si l'on a chauffé fortement.

On reconnaît facilement ces calculs à la propriété très-caractéristique qu'ils ont de se dissoudre dans l'acide chlorhydrique avec effervescence.

Le phosphate ammoniaco-ma(jnésien et le pJiosphale de chaux (basique), se rencontrent ordinairement mélangés ensemble dans les mêmes concrétions. Ces calculs de phosphates terreux indiquent que depuis longtemps l'urine devient ammoniacale avant son émission, par suite de la décomposition de l'urée dans les voies urinaires. Ils peuvent atteindre un volume considérable ; ils ont généralement une couleur blanchâtre ; si le phosphate ammoniaco-magnésien prédomine, ils sont plus mous, poreux, mais si c'est le phosphate de chaux qui est en excès, ils sont plus denses et plus durs.

Ils présentent les caractères chimiques suivants : Us ne brûlent pas lorsqu'on les calcine, mais ils fondent en une masse blanche semblable à de l'émail, c'est pour cette raison qu'on les a aussi nommés calculs fusibles. Après avoir été fortement calcinés, ils n'offrent pas une réaction alcaline : ce qui les distingue des calculs d'oxalate de chaux et de carbonate de chaux. Ils se dissolvent dans l'acide chlorhydrique sans effervescence, aussi bien avant qu'après la calcination, et la solution chlorhydrique de la poudre calcinée est précipitée par l'ammoniaque.

Pour séparer l'un de l'autre les deux éléments, le phosphate de chaux et le phosphate ammoniaco-magnésien, on procède de la manière suivante ; on dissout dans l'acide chlorhydrique étendu la poudre calcinée et l'on filtre. On ajoute de l'ammoniaque au liquide filtré, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'une réaction trèsfaiblement acide, ou bien on neutralise complètement avec l'ammoniaque, jusqu'à ce qu'il se produise un trouble, et l'on fait disparaître celui-ci avec quelques gouttes d'acide acétique. Si maintenant on ajoute de l'oxalate d'ammoniaque, la chaux seule est précipitée à l'état d'oxalate, tandis que le phosphate ammoniacomagnésien reste en dissolution et, après avoir séparé le précipité

DES mUML.

par lîltration, on peut l'obtenir seul en sursatiu-ant le liquide filtré par l'ammoniaque.

Dans des cas rares, on rencontre des calculs de phosphate de chaux neutre: Ils ressemblent par leurs propriétés pliysiques et cbimiqucs aux calculs composés de phosphates terreux ; mais ils ne contiennent pas de magnésie, de telle sorte que leur solution chlorhydrique, après la précipitation de la chaux par l'oxalate d'ammoniaque, ne donne pas d'autre précipité, lorsqu'on la sursalure par Tammoniaque caustique.

Cependant les calculs urinaires n'offrent pas toujours une composition aussi simple que nous l'avons supposé jusqu'à présent. Ils renferment quelquefois plusieurs éléments dilférents. Ainsi, il y a des calculs q.ui consistent en un mélange d'acide urique et d'urates avec des phosphates terreux; il y en a d'autres qui se composent d'oxalate de chaux et de phosphates. On a même trouvé des calculs qui contenaient en même temps de l'acide urique, de l'urate d'ammoniaque, de l'oxalate de chaux, du phosphate de chaux, du carbonate de chaux et du phosphate ammoniaco-magnésien, et par conséquent, six éléments différents. Ces éléments divers sont mélangés intimement les uns avec les autres, ou bien, au contraire, ils sont déposés en couches séparées, qui évidemment se sont produites à des moments différents. Cette particularité tient à ce que, chez le même malade, il se dépose à des époques différentes, dans les voies urinaires, des sédiments dont la composition varie et qui, en s'ajoutant au calcul déjà existant, viennent en augmenter le volume. Ainsi, des couches alternatives d'acide urique et d'urates peuvent se former dans les conditions suivantes : lorsque, chez une personne, sous l'influence d'une diathèse urique, l'urine demeure pendant un certain temps fortement acide, les urates sont décomposés et l'acide urique se dépose ; mais quand l'urine devient moins acide ou neutre les urates non altérés se précipitent sur le calcul. Si la diathèse urique alterne avec la diathèse oxalique, il se forme des couches alternatives d'acide urique et d'oxalate de chaux. On rencontre trèsfréquemment (les calculs composés de couches alternatives d'acide urique ou d'oxalate de chaux et de phosphates terreux; ils prennent naissance lorsque la diathèse urique ou oxalique affecte une marche périodique et que, dans les intervalles, l'urine devient am-

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moniacale par suite de la dccompüsition de l'ureo ; dans ce cas le dédoublement de- l'urée est dû à la présence de grandes quantités de mucus, dont la sécrétion est augmentée par l'action irritante du calcul, ou bien encore à une obstruction des voies d'écoulement de l'urine. Des couches alternantes d'acide urique et de phosphate de chaux sont (luelquefois produites artificiellement par des médicaments, lorsque, par exemple, le malade prend des alcalis pour combattre la diathèse urique. Ces substances en rendant l'urine alcaline, occasionnent un sédiment de phosphate de chaux,

qui s'ajoute au calcul.

La plupart des calculs ont un noyau, qui, quelquefois, est un corps étranger, autour duquel les sédiments urinaires se déposent. Tout corps étranger, qui, de l'extérieur, a pénétré par un moyen quelconque dans les voies urinaires, ou qui s'est formé à l'intérieur de celles-ci (coagula fibrineux et sanguins, masses de mucus), peut devenir le noyau d'un calcul. Mais, un gravier retenu dans l'appareil urinaire peut aussi former le noyau d'un calcul. Pans ce dernier cas le noyau a quelquefois une composition chimique qui diffère de celle des autres parties du calcul ; c'est précisément ce qui a lieu lorsque, pendant la formation de ce dernier, le sédiment urinaire se modifie. 11 arrive parfois que le calcul présente une cavité à la place du noyau : dans ce cas, le noyau était primitivement du mucus, qui a fini par se détruire ; dans des cas rares, on remarque que le nojau est mobile à l'intérieur du calcul ; ce fait tient évidemment à la diminution de volume qu'a éprouvée le mucus en se desséchant. Quelquefois le calcul consiste en plusieurs graviers ou petits calculs unis ensemble par un ciment, qui a une composition chimique semblable cà celle du calcul lui-même, ou qui au contraire en diffère. Toutes ces circonstances doivent être prises en considération, s'il s'agit de déterminer la constitution chimique d'une concrétion urinaire, pour tirer ensuite des conclusions sur la marche probable de sa formation.

On rencontre aussi de fausses concrétions urinaires, dont le diagnostic est important pour le médecin praticien, surtout lorsqu'il a affaire à un malade hypochondriaque tourmenté par l'idée qu'il a un calcul ou qu'il est atteint de gravelle. Ainsi, il arrive quelquefois que des petites pierres ou du sable tombées par hasard dans le vase de nuit, sont prises pour des concrétions uri-

DES UULNES.

naires. Ce sont généralement des silicates, et leur aspect et leur grande dureté sont ordinairement suffisants pour les faire distinguer des concrétions urinaires ; mais, si c'est nécessaire, on peut en faire l'essai chimique, qui fera voir qu'elles ne possèdent pas les propriétés caractéristiques des éléments des calculs urinaires, et, en outre, une analyse (calcination avec le carbonate de soude et dépotasse, etc. d'après § 18) montrera qu'elles renferment une ([uantité considérable d'acide silicique. qui ne se rencontre pas, ou seulement en quantité extrêmement petite, dans les concrétions urinaires proprement dites.