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vantes pourront servir de guide dans rétablissement du diagnostic et du pronostic :

1. La présence de l'albumine dans l'urine tient à une maladie orgaîiique du parenchyme rénal, liée avec une altération matérielle et une désorganisation de ce dernier (exsudations dans les canaljcules rénaux, altération et séparation de leur épithélium, — maladie de Bright; dégénérescence amyloïde des capillaires du rein, etc.). On est presque certain d'avoir affaire à ce cas, si Ton trouve en même temps dans l'urine des cylindres urinairesou de l'épithélium des canalicules rénaux (voy. § 109); l'affection organique est également probable, lorsque la présence de l'albumine dans l'urine coïncide avec une hydropisie, ou bien lorsque l'urine se maintient très-longtemps (pendant des semaines ou des mois) fortement albumineuse. Dans ce cas le pronostic est généralement défavorable, parce que rarement le malade se rétablit : l'affection peut cependant se guérir lorsque le parenchyme rénal n'est que partiellement atteint, ou bien lorsqu'il s'agit de troubles seulement transitoires de la circulation.

2. La présence de l'albumine dans l'urine est due à une affection locale du système uropoïétique, sans maladie de Bright.

Dès que du sang, du plasma ou du pus se mélange avec l'urine, celle-ci devient albumineuse. Dans ce cas l'urine contient, outre l'albumine, des globules sanguins, de la matière colorante du sang, de la fibrine liquide ou coagulée, des corpuscules de pus. (Pour la diagnose et la signification de ces éléments étrangers, voy. les paragraphes suivants.)

Il parait aussi que dans quelques cas l'urine peut devenir albumineuse par suite de son mélange avec une grande quantité de sperme*. Mais, sans que ces mélanges se produisent, de l'albumine peut également apparaître dans l'urine, par suite d'une irritation et d'une hypérémie des reins; alors les capillaires rénaux sont probablement altérés de telle sorte qu'il? permettent à un peu d'albumine de filtrer* à travers leurs parois et de passer dans l'urine. C'est ce qu'on observe quelquefois après l'emploi des diurétiques énergiques, des cantharides, etc., après la ligature des veines rénales oïl de l'artère aorte au-dessous de l'origine des

* Bence Joues, Anittial CéietttUtryt 1850, \>. 108.

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artères rénales, après l'injection dans le sang d'une grande quantité d'eau, et généralement dans toutes les circonstances qui occasionnent une augmentation dans la pression du sang contenu dans les vaisseaux rénaux. Plusieurs maladies peuvent sans doute exercer aussi sur les reins une action analogue, et par suite rendre l'urine albumineuse.

5. Mais il est probable que le passage de l'albumine dans Turine peut aussi, sans qu'il y ait aifection locale des reins, être occasionné par certaines altérations dans la métamorphose de la matière, dans le sang notamment. Nous ne savons jusqu'à présent que très-peu de chose sur ces altérations et sur leur mode d'action ; cependant on peut indiquer les faits suivants comme plus ou moins probables.

a. Dans les altérations du sang où le sérum de cette humeur devient très-pauvre en albumine et riche en eau (hypalbuminose, hydrémie) nous voyons très- fréquemment Talbumine passer dans Turinc.

b. Lorsqu'on injecte dans le sang des animaux de l'albumine en dissolution, ou bien lorsqu'on fait prendre à ces derniers une grande quantité d'albumine, l'urine devient albumineuse dans certains cas, tandis que dans d'autres elle reste à l'état naturel. Des expériences faites sur ce point par Corvisart^ Schiff^ Stackuis, Paikes^ Pauy, etc., ont conduit à cette hypothèse que certaines modifications de l'albumine passent plus facilement que d'autres à travers les parois des vaisseaux rénaux, et l'on a en outre présumé que certaines modifications de l'albumine du sang, qui se forment dans les maladies sous T influence des altérations survenues dans la métarmophose de la matière, peuvent aussi donner lieu à la sécrétion d'une urine albumineuse. Les expériences de Pavy (Lancet, mai 1865) sont également favorables à cette hypothèse: elles ont montré que l'albumine contenue dans l'urine soumise à la dialyse ne se comporte pas toujours de la même manière, et qu'en outre elle offre des propriétés différentes de celles de l'albumine du sang.

Terreil avance aussi (Gazette des Hôpitaux, 1863) que dans ralbuminurie temporaire et au commencement de la maladie de Bright, Talbumine de l'urine possède des propriétés autres que celles offertes par Falbumine renfermée dans Purine de la maladie de Bright tout à fait développée. Dans le premier cas, Turine

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renfermant de la paralbumine, le précipité produit par Talcool concentré se redissout dans beaucoup d'eau, et Turine donne au tartrate de cuivre et de potasse, notamment lorsqu'on chauffe, une belle couleur violette. Au contraire, lorsque la maladie de Bright est complètement développée, le précipité fourni par Talcool ne se redissout pas dans l'eau, et l'urine ne colore pas la solution de cuivre co violet.

Il n'est pas possible de décider si dans les cas mentionnés en a et en 6, la séparation de Talbumine est ou n'est pas précédée par une altération appréciable des reins (hypérémie et dilatation des vaisseaux, séparation partielle de l'épithélium des canalicules urinaires). Mais il est très-certain que cette maladie des reins, si elle existe, n'est que temporaire, et que par conséquent on ne peut pas de la présence d'une albuminurie seule conclure à l'existence d'une altération organique des reins (maladie de Bright), car il faut, pour être autorisé à une pareille conclusion, trouver en même temps d'autres signes, des cylindres (ibrineux par exemple. 11 est aisé de comprendre que l'on ne peut penser à une maladie de Bright que dans les cas où l'urine est pendant un long temps constamment albumineuse.

Si Ton a des raisons suffisantes pour admettre la non-existence d'une maladie de Bright, il reste encore à résoudre la question de savoir si l'albuminurie dépend d'une irritation des reins ou d'une altération du sang. La réponse à cette question est naturellement précédée d'un nouvel examen du cas dont il s'agit, et elle peut quelquefois être donnée avec certitude, mais souvent aussi elle ne peut être que présumable. Elle a une grande valeur pour le traitement, notamment dans les cas où il s'agit de savoir si des diurétiques doivent ou ne doivent pas être employés.

Une détermination quantitative de l'albumine éliminée avec Turine est quelquefois désirable, par exemple, dans les cas où il importe de savoir quelle quantité de matière est de cette façon enlevée à l'organisme , et par suite si on doit ou on ne doit pas craindre un appauvrissement du sang (hypalburainose, hydrurie).

Les considérations suivantes peuvent venir en aide au médecin pour obtenir des résultats praticpies dans la détermination quantitative de l'albumine. On ne doit pas seulement déterminer la richesse centésimale de l'urine en albumine, il faut aussi calculer la quantité éliminée en un temps donné, en vingt-quatre heures par exemple.

La quantité d'albumine (calculée à l'état sec), qui dans Taibuminurie est éliminée avec l'urine, peut éprouver de très-grandes variations, depuis un minimum de moins de 1 gramme jusqu'à 20 et même 30 grammes dans les vingt-quatre heures. En se basant sur ces proportions on peut établir dans la perte de l'albumine par les reins l^s catégories suivaùtes :

La perte est itisignifiantej presque sans influence sur le sang et la nutrition, lorsque la quantité de l'albumine séparée en vingtquatre heures s'élève à moins de 2 grammes ;

Elle est modériej si la quantité est en moyenne de 6 à 8 grammes par jour ; Elle est considérable, si elle dépasse 10 à 12 grammes. On trouve très-rarement des cas où des quantités d'albumine égales à 20 grammes et même plus sont éliminées dans les vingtquatre heures, ils constituent des exceptions et généralement ils ne sont pas de longue durée. Dans un grand nombre d'observations que j'ai faites, la quantité de 28s%3 d'albumine fut le maximum que je vis éliminer avec l'urine dans les vingt-quatre heures. Cherchons maintenant à nous donner une idée de l'influence de la perte d'albumine sur la constitution du sang, et notamment de la diminution anormale d'albumine occasionnée par cette perte dans le sérum sanguin (hypalbuminose, hydrémie). Nous admettrons les conditions les plus défavorables : supposons que le sérum soit seulement égal à environ la moitié de la masse totale du sang, et que par conséquen); un adulte ait environ 6000 grammes de sérum, contenant 80 pour 1000 d'albumine ou 480 grammes pour la totalité du sérum. Admettons en outre que pendant la durée de l'albuminurie il ne se forme pas du tout d'albumine aux dépens des substances protéiques prises comme aliments (ce qui est peu probable), qu'il en soit de même avec l'hématoglobuline des corpuscules sanguins en décomposition continuelle. Si maintenant 10 grammes d'albumine sont en moyenne éliminés par jour avec l'urine, cela fait en dix jours 100 grammes, la quantité d'albumine du sérum sanguin s'abaisse à 380 grammes et la richesse relative de ce liquide descend de 80 à 64 pour 1000, ce qui correspond déjà à un degré modéré d'hydrémie. Au bout de vingt-six jours la richesse du sérum en albumine serait par cette albuminurie abaissée à 37 pour 1000,

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— nombre qui correspond à peu près à la plus faible quantité d'albumine observée dans le sérum sanguin des hydrémiques par Becquerel et Radier. Ces considérations montrent comment, avec les hypothèses précédentes, une albuminurie très-intense peut dans un temps comparativement court produire un haut degré d'hydrémie. Cependant l'expérience apprend que rinfluence d'une albuminurie sur la constitution du sang n'est que rarement aussi considérable, excepté dans quelques cas très-aigus accompagnés de iSèvre, et chez des malades qui ont complètement perdu l'appétit et dont les fonctions digestives sont tout à fait languissantes. Si Ton songe que 100 parties de viande renferment environ 15 ou 20 parties de substances protéiques, qui, la digestion se faisant bien, peuvent presque entièrement passer dans le sang sous forme d'albumine soluble, une perte de 10 grammes d'albumine par jour peut, dans des circonstances favorables, être remplacée par une addition à la nourriture journalière d'environ 90 grammes de viande ou d'une quantité correspondante d'une autre substance protéique; j'ai en effet fréquemment observé que chez des malades, dont la digestion se faisait d'une manière passable, qui n'avaient pas de fièvre et se nourrissaient bien, un degré modéré d'albuminurie durait pendant des mois, sans donner lieu à une hydrémie appréciable ou à des symptômes annonçant cette affection.

Le procédé dont on se sert ordinairement pour doser l'albumine dans Turine a été décrit § 71.

Malheureusement cette méthode est longue et assez compliquée, et, par conséquent, elle ne peut être que rarement employée par le médecin, notamment dans les cas où il s'agit de déterminer chaque jour pendant des semaines ou des mois la richesse de Turine en albumine. Le dosage de Talbumine par le polarimètre, recommandé par Hoppe, convient pour les cas de ce genre. (Voy. page 245).

Pour des déterminations simplement approximatives, par exemple, l(n%que le médecin veut seulement savoir à peu près si dans une albuminurie la séparation de Talbumine est grande ou petite, ou bien si elle augmente ou si elle diminue, on peut suivre un procédé beaucoup plus simple.

On choisit, pour précipiter 1 albumine de l'urine par rébullition ouparTacide azotique, un tube d'essai ayant autant que possible partout le même diamètre» et on abandonne au repos pendant douze ou vingt-quatre heures le précipité albumineux. On peut alors évaluer facilement le volume de ce précipité par rapport à la quantité d*urine prise pour l'expérience. Si maintenant on conserve les échantillons d'urine précipités chaque jour, on peut très-facilement comparer

entre elles les différentes quantités d'albumine, et voir si ce principe augmente ou diminue. Cette évaluation est encore plus exacte, si Ton remplace le tube d'essai convexe à son extrémité inférieure par un tube de verre, ayant autant que possible dans toute son étendue un même diamètre de 1 centimètre i/2 à 2 centimètres et qui, après avoir été ferme par un bout avec un bouchon coupe droit et s'adaptant bien, sert à recevoir Turine soumise àTébullition. Lorsque, après environ douze ou vingt-quatre heures, le précipité album ineux s*est complètement déposé, on peut avec une échelle maintenue à côté du tube déterminer combien de dixièmes ou de centièmes du volume total de Furine sont occupés par le précipité. Mais il ne faut pas oublier qu'à l'aide de ce moyen on connaît seulement la quantité relative, et non absolue, de l'albumine contenue dans l'urine; et en outre, ces sortes de détermmations présentent toujours quelque chose d'incertain. En effet, suivant que l'albumine s'est précipitée sous l'influence de l'ébullition à l'état de particules fines ou grossières, et suivant le poids spécifique de l'urine, le coagulum albumineux occupe un volume tantôt plus grand, tantôt plus petit, et en outre des expériences, dans lesquelles l'albumine fut en même temps déterminée par la balance, et d'après son volume, m'ont fait voir qu'avec la dernière méthode on peut commettre des erreurs de 30 et même de 50 pour 100. C'est pourquoi il ne faut se servir qu'avec une grande réserve des résultats obtenus par quelques pathologistes français, à l'aide du dosage en volumes, relativement à l'influence exercée par différents agents sur la séparation de l'albumine dans l'albuminurie.

§ 91. FIBKINE.

La fibiine peut se rencontrer dans l'urine tantôt à l'état coaguléy tantôt à Tétat liquide.

La fibrine coagulée apparaît sous forme de particules volumineuses visibles à Tœil nu, constituant alors des coagula sangtiiris, si faciles à reconnaître et qui ne peuvent être confondus avec aucun autre corps (voy. paragr. suivant), ou bien, mais beaucoup plus rarement, elle se présente à l'état de coagula incolores, tantôt ^ solides, tantôt gélatineux, ou bien encore, sous forme de trèspetites particules visibles seulement au microscope (cylindres ou tubes urinifères). (Voy. sédiments urinaires.)

La présence de la fibrine liquide dans Turine donne à cette humeur la propriété de se coaguler; Turine renfermant cette fibrine, et que Ton désigne par l'épithète de coagulable, a en effet pour caractère de donner naissance au bout de quelque temps (ordinairement plusieurs heures après son élimination) à des coagula fibrineux, qui dans certains cas ne recouvrent que le fond du vase et constituent dans la couche la plus inférieure de l'urine

une sorte dé sédiment cohérent, et qui dans d'autres circonstances se forment dans toute la masse de Turine et la convertissent entièrement en une gelée. Cette urine coagulable ne se rencontre que très-rarement en Europe, mais on la voit plus fréquemment dans d'autres contrées (à l'île de France, d'après Rayer).

Cette gelée fibrineuse ainsi formée peut être facilement confondue avec celle qui, beaucoup plus fréquente, prend naissance dans les urines riches en carbonate d'ammoniaque par l'action de ce sel sur les corpuscules de pus contenus dans ces mêmes urines, phénomène que l'on observe souvent dans les catarrhes vésicaux. (Voy.§106etl07.)

Quelquefois une urine coagulable contient en même temps du sang; dans ce cas on ne peut conclure que r.urine contient à la fois de la fibrine et du sang, que lorsque le coagulum fibrineux est assez considérable pour qu'il ne soit pas possible de lui donner le sang contenu dans l'urine comme seule origine.

J'ai vu un cas de ce genre chez une femme atteinte de maladie de Bright. Pendant longtemps l'urine de cette malade donna régulièrement naissance quelques heures après son émission à un coagiiUim fihrineux coloré en rouge trèspâle, qui se formait au fond du vase et qui renfermait un grand nombre de corpuscules de pus et quelques globules sanguins. Mais ces derniers étaient beaucoup trop rares pour que le sang qu'ils représentaient ait pu fournir toute la fibrine contenue dans le coagulum.

Sigmfication, La présence de la fibrine dans l'urine, que ce principe soit liquide ou coagulé, permet toujours de conclure que dans quelque partie du système uropoïétique il s'est produit une exsudation d'un liquide fibrineux (plasma sanguin). Dans la plupart des cas cette fibrine provient des reins ; cependant elle peut aussi venir d'une autre partie des voies urinaires.