AMMONIAQUE

d'ammoniaque. C^est pourquoi il est d'une haute importance pour le diagnostic de ces états pathologiques (ammoniémie), de recher» cher si l'organisme sépare une quantité d'ammoniaque plus grande qu'à l'ordinaire. Il est vrai que l'ammoniaque n'est pas éliminée seulement par l'urine, elle l'est aussi par d'autres voies, l'intestin et les poumons ; mais sa détermination quantitative dans l'urine est, avec les moyens dont nous disposons actuellement, d'une simplicité et d'une exactitude très-grandes.

Les recherches demandent toujours, dans ces circonstances, beaucoup de précautions, parce que, ordinairement, l'urée contenue dans l'urine a une grande tendance à entrer en décomposition (ce qui, d'après les observations de Neubauer, n'a pas lieu avec l'urine normale). Il est, par conséquent, très^difficile de déterminer combien, sur la quantité de l'ammoniaque trouvée dans l'urine, il y avait de cette base au moment de la sécrétion, et combien il s'en est formé par la décomposition ultérieure de l'urée dans la vessie ou en dehors du corps. Pour atténuer le plus possible ces causes d'erreur, je conseille dans tous les cas de procéder comme il suit :

V On soumet l'urine à l'analyse le plus près possible du moment où elle vient d'être sécrétée par les reins ; dans ce but, on introduit une sonde dans la vessie, on fait sortir de cette cavité l'urine qui s*y trouve et l'on essaye seulement le liquide qui, après cette opération, s'écoule goutte à goutte par la sonde.

2° Afin de s'opposer le plus possible à l'altération ultérieure de l'urine, on y ajoute de l'acétate basique et de Tacétate neutre de plomb (voy, p. 253) , pour la débarrasser des matières colorantes et extractives, du mucus, etc.

L urine contient quelquefois de Thydrothionate d'ammoniaque. Belz admet que dans ces cas cette substance provient de Tintestin ; que de celui*ci elle passe dans le sang, et qu une fois dans ce fluide, elle donne lieu à des symptômes graves [hydrothion-ammoniémie] (voy. p. 117). Cependant Texplication de cette origine a besoin d'être appuyée par de nouvelles preuves , parce que le canal intestinal des personnes tout à fait en* bonne santé contient souvent une assez grande quantité d*bydrogène sulfuré, sans qu'on puisse découvrir aucun des symptômes dus i Faction de ce gaz vénéneux sur le sang.

Alfr. Uegar, Ueber die Ausscheidung der Cfdorverbindungen durch den Harn, Giessen, 185*2. — F. Uowitz, Hospitals Meddelelser; andere Rœkke, t. T, p. 64. (Schmidt's Jahrb., t. XCV, p. 282.) — E. Ph. Hinkelbein, Ueber den Ùebergang des Ghlorruttriums in den Harn, Inaitg, Diss. Marburg, 1859.

Les méthodes de dosage du chlore et du sel marin contenus dans l'urine ont été décrites paragraphe 61 .

La méthode indiquée par Liebig pour déterminer quantitativement le sel marin d'une urine avec l'azotate de hioxyde de mercure est extrêmement commode, et l'opération peut être exécutée dans l'espace de quelques minutes. Dans les cas où l'urine mélangée avec de la baryte constitue, après fillration, un liquide parfaitement clair, ce procédé donne aussi un résultat très-exact et il peut être employé pour les déterminations les plus précises. Mais il arrive souvent que l'on ne peut pas saisir avec netteté le moment où se produit, par l'addition de la solution de mercure, le trouble persistant de l'urine, et Ton peut, lorsque l'urine essayée est trèspauvre en sel marin, commettre une erreur très-considérable (de 30 et même de 50 pour 100). Cependant, comme le médecin praticien n'a généralement besoin que d'une évaluation très-approximative, et que même il peut quelquefois ne pas faire attention à une erreur de 100 pour 100, il doit presque toujours se servir de la méthode de Liebig. Mais lorsque le dosage du sel marin doit être aussi exact que possible, il faut donner la préférence au procédé un peu plus compliqué, basé sur l'emploi d'une solution titrée d'azotate d'argent et qui, appliqué avec précaution, donne des résultats d'une exactitude très-grande.

La méthode qui consiste à doser le chlore de l'urine dans la cendre de celle-ci, donne des résultats tout à fait inexacts, parce que lors de l'incinération de l'urine il se volatilise généralement des quantités considérables de chlore. Par conséquent, toutes les déterminations de chlore effectuées à l'aide de cette méthode, ne présentent aucune utilité. On peut indifféremment indiquer le résultat obtenu à l'état de chlore ou de sel marin, bien qu'il soit certain que, dans beaucoup de cas, tout le chlore contenu dans l'urine ne soit pas combiné au sodium. Mais il faut prendre garde

à ne pas comparer les nombres qui indiquent le chlore avec ceux qui se rapportent au chlorure de sodium, ce qui est arrivé quelquefois et a donné lieu à des confusions fâcheuses; quelques auteurs donnant leurs résultats en chlore et d'autres en chlorure de sodium.

Pour juger si Texcrétion du chlore par l'urine est augmentée ou diminuée, il faut savoir à combien s'élève la moyenne du chlore qu'éliminent par jour les personnes en bonne santé. He^ar a effectué sur ce sujet une série de recherches très-soignées chez sept hommes jeunes et bien portants. La quantité moyenne du chlore contenu dans l'urine émise en vingt-quatre heures n'était pas la même pour chacun d'eux, elle variait entre 7«',4 et 13«^%9. D'après cela, un homme adulte éliminerait en moyenne, avec son urine, environ 10 grammes de chlore (= 16k%5 NaCl) par jour, et par heure 0k';44 de la même substance (= 0«%75 NaCl). Cependant il est probable que ces nombres sont un peu trop élevés, parce que les personnes sur lesquelles on expérimenta étaient presque toutes des étudiants qui faisaient usage d'une nourriture très-substantielle et très-salée, et qui buvaient beaucoup. Pour la plupart des adultes en état de santé, des nombres un peu plus faibles seraient plus exacts : environ 6-8 grammes Cl (= 10-13 grammes NaCl) par jour et 0«',25-0«%33 Cl (= 0e^%41-0«%54, NaCI) par heure. Chez les femmes et les enfants, la quantité du chlore excrété est encore plus petite.

Bischoff trouva comme moyenne de la sécrétion du chlore par jour, chez un homme adulte, se nourrissant bien, 8'% 7; chez une femme de 45 ans, 5",5 ; chez une fille de 18 ans, 4'',5 ; chez un garçon de 16 ans, 5f%5 ; chez un garçon de 5 ans, 0'',8. Becquerel, en opérant sur le résidu de l'urine émise en un jour par une personne en bonne santé, ne trouva que 0*%66 Cl; ce résultat, de même que tous ceux obtenus par incinération, est naturellement sans aucune valeur.

Mais des variations très-considérables dans la quantité du chlore éliminé par jour et par heure s'observent à l'état de santé, non-seulement chez des individus différents, mais aussi chez In même personne. Ces variations se produisent suivant une loi déterminée. Ainsi, en Allemagne, chez toutes les personnes saines soumises à l'examen, le maximum se trouve dans l'après-midi, le minimum pendant la nuit.

Uegar a trouvé chez huit individus, comme moyenne du chlore excrété par

heure : après-midi, O'*,^! ; nuit, O^^SS ; matin, 0*^,48. H a. chef les mêmes personnes, observé des variations comprises entre 0*^,20 et l^^iSâ, de telle sorte que, par conséquent, le maximum du chlore émis par heure est environ six fois plus grand que le minimum.

Les indications suivantes peuvent être considérées comme la réponse exacte à cette question : quelle est chez une personne en bonne santé la cause d'une augmentation ou d'une diminution de la quantité du chlore éliminé ?

1. L'introduction dans l'organisme en proportion plus ou moins considérable du chlore, et notamment du sel marin que nous prenons avec nos aliments exerce incontestablement la plus grande influence. Les personnes qui font usage d'aliments trèssalés excrètent une quantité moyenne de chlore très-grande et une ingestion temporaire de combinaisons chlorées plus considérable qu'à l'ordinaire a généralement pour conséquence d'augmenter temporairement l'élimination du chlore. Chez toutes les personnes examinées (en Allemagne) la plus grande quantité de chlore éliminé par heure s'observe dans l'après-midi et dans la soirée^ ce qui provient sans doute en grande partie de ce que toutes ces personnes prennent à midi, à leur repas principal, du sel marin en quantité plus grande qu'aux autres repas et dont une portion est séparée aussitôt après son passage dans le sang. Mais des expériences directes ont aussi montré qu'après une ingestion de chlore en quantité plus grande qu'à Tordinaire^ Texcrétion de cette substance par l'urine devient plus considérable et vice versa.

Falck éliminait par jour, avec son urine : i" Avec des aliments fortement salés, le premier jour, 6 grammes chlore, le deuxième, l^fi, le sixième, 10*^,5; 2* avec une nourriture non salée, le premier jour, â»',5, le deuxième, 1«%6, le troisième, 0*',9.

Plusieurs personnes, dans un but expérimental, prirent du sel marin, mais pas en quantité excessive. Chez toutes, le chlore éliminé par heure avec l'urine fut augmenté : il s'éleva de 0*S40 à 1 gramme et même 1*^,80. Chez quelquesunes^ 1^ chlore passé dans le sang fut séparé du corps en grande quantité et nnpidement, chez d'autres, la séparation fut moins abondante et plus lente.

Dans les expériences faites par StokviSf la proportion du sel marin contenu dans Turine s'abaissait rapidement h mesure que Ton diminuait la dose du chlorure de sodium et elle s'élevait gradiielleltient lorsque le sd était en plus grande quantité.

2. Mais l'excrétion du chlore par l'urine n'est pas seulement

influencée par Tingcstion des chlorures, elle peut aussi être augmentée ou diminuée par d'autres circonstances, ainsi que par certaines conditions de l'organisme lui-même. Chez toutes les personnes examinées par Hegar,^ la quantité du chlore éliminé par heure dans la matinée (08%48) était beaucoup plus grande que pendant la nuit (0«%28), bien que l'une de ces personnes eût l'habitude de prendre le soir une nourriture fortement salée et de ne boire qu'un verre d'eau jusqu'au lendemain midi, et que les autres fissent aussi usage le soir d'aliments riches en sel, et le matin d'une nourriture ne contenant que peu de chlore (café et petit pain) ; par conséquent, che^ toutes l'organisme était pendant la nuit plus riche en chlore que dans la matinée. 11 résuite de là que chez ces personnes des causes particulières devaient agir pour diminuer pendant la nuit l'activité sécrétoire des reins et l'augmenter dans la matinée. Ces causes sont sans doute, d'une part le repos du corps et de l'esprit pendant le sommeil, et d'autre part l'énergie plus grande avec laquelle se produit dans la matinée la métamorphose organique, — influences qui, ainsi qu'on l'a dit précédemment, exercent une action analogue sur l'excrétion de l'acide urique et de l'urée. Chez une personne, examinée par Hegar^ qui avait l'habitude de se livrer à des travaux intellectuels durant une grande partie de la nuit, la quantité moyenne du chlore éliminé par heure pendant la nuit (0«',47) était plus grande que celle renfermée dans l'urine du matin (08% 44) ; ce cas exceptionnel confirme l'opinion indiquée plus haut. J'ai d'ailleurs souvent observé que l'excrétion du chlore était momentanément beaucoup augmentée par un accroissement de l'activité du corps et de l'esprit. De même qu'une ingestion d'eau abondante stimule les fonctions rénales, et n'augmente pas seulement la quantité de l'urine, mais encore la sécrétion de l'urée, de même aussi elle donne lieu en général à un accroissement temporaire dans la quantité du chlore éliminé, auquel succède ordinairement une diminution ou une rémission dans l'activité rénale.

Exemples, U... but le soir quatre verres d'eau. La quantité du chlore éliminé par heure, qui, chez celte personne, ne dépassait pas, pendant la nuit, G'',! 5, s*éleva, dans les heures suivantes, à 0*^,60, puis tomba à G*', 12 et plus tard à G'',10; dans la matinée, elle se releva cependant à 0<',51, sous la seule influence d'un accroissement (causé par une course à cheval) d'activité dans la métamorphose organique (la personne n'ayant pris ni aliments ni boissons).

H. V... but, dans raprès-inidi, quatre verres d'eau. La quantité do chlore excrété par heure fut égale, dans la soirée, à i'',89, et, pendant la nuit, à 0'',57 (au lieu de 0*%58). Le matin, deux verres d'eau furent encore ingérés» malgré cela, le chlore éliminé resta durant tout le jour au-dessous de la normale (0*^,42) et même beaucoup au-dessous pendant la nuit (0'',0i4 !), le matin il augmenta un peu (0'',22), mais il diminua encore (0'',18) malgré Tingestion de pain beurré fortement salé.

D'après ces faits, il est évident que la quantité du chlore excrété ne dépend pas seulement de la proportion des chlorures ingérés, mais qu'elle est aussi influencée par d'autres causes, et spécialement par celles qui augmentent ou diminuent l'activité sécrétoire des reins, et par conséquent la quantité de l'urine éliminée. Mais il est très-difficile, surtout dans un cas particulier, de déterminer exactement la part de chacune de ces influences. Il faudrait dans ce but faire prendre aux individus soumis à l'expérience une nourriture tout à fait exempte de chlore, mais il est vrai qu'en procédant ainsi les résultats obtenus ne peuvent pas être d'une exactitude et d'une utilité très-grande; il vaudrait mieux se donner la peine de doser exactement le chlore de tous les aliments ingérés au moment de l'expérience, comme cela a été fait par Barrai *, dans quelques-unes de ses excellentes observations.

Considérons maintenant la sécrétion du chlore dans les maladies. J'ai fait moi-même ou fait faire un grand nombre d'expériences sur ce sujet. Les principaux résultats obtenus sont les suivants :

1. Dans toutes les maladies aiguës fébriles, la quantité du chlore éliminé par l'urine diminue rapidement ; elle est souvent tellement faible, que le chlore disparait presque complètement, de telle sorte que, quelquefois, c'est à peine si la proportion de cette substance représente la centième partie de la richesse normale. A mesure que l'amélioration se produit, le chlore augmente, et, dans la convalescence, sa quantité devient parfois plus grande qu'à l'état normal. Le plus souvent la courbe du chlore marche parallèlement avec celle du volume de l'urine, en sens inverse de la courbe du poids spécifique et de la matière colorante, qui fréquemment, après avoir suivi au commencement une direction

* J. A. Barrai, Statique chimique des animaux appliquée spécialement à la question du sel, Paris, 1850.

CHLORE ET SEL MARir^. 435

opposée à celle de l'urée, lui est au contraire parallèle dans la convalescence.

Exemples. Chez un homme atteint de pleuropneumonie aiguë, le chlore diminua rapidement : trois jours après le commencement de la maladie, il s'élevait par jourà 0'%C, le jour suivant à 0*',5et le lendemain il tomba presque à zéro; à partir de ce moment, Taffection diminuant et le malade reprenant son appétit, il augmenta d'une manière continue et assez régulière jusqu'à ce qu'il ait atteint la normale (0«',4 — i»%8 — 2«%6 — 5»',5 — 9). La courbe devint ensuite irrégulière et quelquefois dépassa la normale (10*',7 — 15«',5 — 9«',7 — 11«',9 — 15«%9 — 10«'.8).

Chez un malade atteint de typhus, la quantité du chlore devint rapidement très-petite; pendant plusieurs jours elle demeura très-près de zéro. Ensuite, à mesure que l'amélioration faisait des progrès, elle s'éleva peu à peu, mais irrégu* lièrement, jusqu'à ce qu'elle eut atteint la normale.

Chez une femme atteinte de rliumatisme articulaire aigu avec péricardite, le chlore s'abaissa jusqu'à i gramme pendant le summum de la fièvre, et s'éleva graduellement à 6*', 5 dans la convalescence.

Chez un jeune homme atteint d'un catarrhe bronchique aigu fébrile, il tomba rapidement à 0*',8 et s'éleva ensuite, dans Tespace de cinq jours, à 10*'. 6.

Chez un vieillard également atteint de catarrhe bronchique fébrile, il s'abaissa jusqu'à I'',i, mais, dans la convalescence, avec une nourriture abondante, il atteignit le chiffre énorme de 20*%5.

Chez un homme atteint de pleurésie exsudalive, l 'urine contenait à peine une trace de chlore; celui-ci s'éleva ensuite irrégulièrement, mais sans atteindre un chiffre élevé (3 grammes — 3^,2 — 4«',7 — i*',^ — 4 grammes -- 4«',9 --

La cause de cette diminution considérable du chlore dans toutes les maladies aiguës dépend certainement en très-grande partie de la perte d'appétit et du régime maigre et peu salé des malades. D'autres excrétions contenant du chlore enlevé au sang (diarrhées et exsudations séreuses) contribuent aussi quelquefois à la production de ce résultat. Par l'action de toutes ces influences la

quantité du chlore renfermé dans le sang devient manifestement plus petite ; et comme ainsi que nous le voyons chez l'homme à l'état sain, le chlore que le sang renferme en excès est éliminé par les reins principalement, il est très-facile de comprendre la diminution du chlore contenu dans l'urine.

La séparation du chlore par l'urine est aussi jusqu'à un certain point sous la dépendance de la quantité de ce liquide, et il est probable que la diminution considérable qu'éprouve Turine dans toutes les maladies fébriles rend aussi plus petite la quantité des chlorures excrétés.

434 DEi^ URINES.

Depuis la publication des indicatioas prcccdcntes, qui résultent de mes nonn breuses recherches sur la sécrétion du chlore dans les maladies, il est paru plusieurs traTaux sur ce Sujet, tels que ceux de Hountz et de Hinkelbeirit mentionnés plus haut, puis ceux de Alf, Vogel^ de Moos, de Brailler indiqués à propos de Turée et qui traitent aussi de Texcrétion du chlore par Furine. En général, ces recherches confirment les indications précédentes et elles montrent également que ce n'est pas dans des cas particuliers, dans la pneumonie, par exemple, que Ton trouve une diminution dans la sécrétion du chlore, mais que ce phénomène s*obserTe dans toutes les maladies appartenant à la classe mentionnée plus haut, et que, par conséquent, la diminution ou la disparition des chlorures dans l'urine ne peut pas, comme le veulent quelques auteurs, servir pour établir le diagnostic ditférentîel d'une pneumonie, par exemple. Les résultats des expériences qui m'ont amené à conclure que cette diminution du chlore dépend de l'ingestion surtout des chlorures en quantité moins grande qu'à l'ordinaire (ainsi que des autres causes mentionna précédemment) ont aussi été confirma par Howitz eiFel, Hoppe (Deutsche Klinik, 1858, n*52).

Une exception à cette règle, qui d'ailleurs s'applique à toutes les maladies ai^^uës fébriles, est offerte par les fièvres intermittentes. Dans celles-ci, pendant le paroxysme, quelquefois peu de temps après et plus rarement quelques instants avant son apparition, la séparation du sel marin par l'urine est généralement augmentée, et souvent à un très-haut degré.

Exemples. W. K. avait une fièvre intermittente tierce. Peu de temps avant Taccès, la quantité du chlorure du sodium éliminé avec Turine était égale à 0",07, pendant l'accès elle s'éleva à (^fi'2, puis elle tombe à 0^,59 et dans Tapyrexie suivante à 0'',17. Pendant le deuxième accès, elle s'éleva à 0^,93, pour tomber dans l'apyrexie à 0'%04.

A. S. Fièvre intermittente tierce. La quantité du sel marin excrété par heure qui était avant Taccès égale à O^jOd, s'éleva pendant celui-ci à S'^fS ( !), puis retomba k 0'',12 et revint peu à peu à la normale dans rapyrexie.

A. G. Fièvre intermittente tierce. Le chlorure de sodium excrété par heure était égal peu de temps avant l'accès à 0*',4i2, il s'éleva pendant celui-ci à 1<^,30, puis descendit à O^'^ih. 11 se releva vers la fin de l'apyrexie. H atteignit cette fois un maximum de 0'',63 peu avant le commencement de la fièvre et ensuite il retomba à 0'%08.

La même chose a aussi lieu chez les fenunes. Auguste S. avait une fièvre intermittente tierce. La quantité du chlorure de sodium excrété par heure était peu avant l'accès égal à 0'%15; elle s'éleva pendant celui-ci au chiffre énorme de AF',\^ et après le paroxysme elle retombe à 0'%06.

La moyenne du chlore éliminé par jour par les malades atteints de fièvre intermittente reste, il est vrai, généralement un peu audessous de la normale ; mais elle n'éprouve pas, pendant longtemps, la diminution considérable que l'on observe dans d'autres

affections aiguës, ce qui tient certainement à ce que, dans l'apyreiûe, les malades dont il s^agit ont souvent bon appétit et prennent ordinairement des aliments salés. L'augmentation de la sécrétion qui coïncide avec Taccès, est peut-être occasionnée par un accroissement de la pression du sang dans les corpuscules de Malpighi pendant la période de froid. Le sang se trouvant alors plus pauvre en chlorure de sodium, l'augmentation du sel marin dans . I

l'urine est naturellement suivie d'une diminution.' i

2. Dans les maladies chroniques^ la sécrétion du chlore présente de grandes variations. En général, elle éprouve une diminution qui s'accorde parfaitement avec le ralentissement de la nutrition des malades et leur alimentation moins abondante qu'à l'état normal. Dans quelques cas rares, elle est au contraire augmentée. Quelques maladies appartenant à ce groupe offrent à ce point de Yue un intérêt particulier et méritent d'être examinées avec attention.

Dans le diabète insipide, outre l'augmentation du volume de l'urine et des éléments solides, on observe très-fréquemment, soit d'une manière passagère, soit pendant un long temps, un accroissement dans la quantité du chlore. Dans un cas de ce genre, la quantité de ce corps avait subi une augmentation considérable : un jour elle atteignit le chiffre énorme de 29 grammes.

Chez les hydropiques, lorsque la sécrétion urinaire est partiellement supprimée, une portion du sel marin ingéré est retenue dans le corps ei passe dans les tissus avec le liquide hydropique. Quand la diurèse arrive, la quantité de l'urine ainsi que celle du chlore deviennent plus grandes et atteignent quelquefois un chiiïre considérable. Ainsi, un malade excréta pendant trois jours consécutifs 33 (= 55 grammes, Na Cl !), 28 et 21 grammes de chlore ; chez un autre, la sécrétion du chlore s'éleva, dans l'espace de vingt-quatre heures, sous l'influence d'une décoction de digitale, de 4 grammes à 27 grammes, et le malade n'avait pas pris la moindre trace de chlorures. La soustraction, à l'organisme, d'éléments qui lui sont nécessaires, constitue, pour les cas de la première série (pour le diabète), une circonstance fâcheuse; mais, dans l'hydropisie, affection dans laquelle le corps renferme un excès de chlorures, J'éliminalioii de ceux-ci exerce au contraire une influence favorable. En effet, tandis qu'une certaine quantité

456 DE5> OMÎIES.

de chlorure de sodium paraît être indispensable à l'organisme pour la production de plusieurs sécrétions, pour la métamorphose de la matière, la sécrétion du suc gastrique, de la bile, pour la formation de certains tissus (principalement des cartilages?) etc., un excès de sel marin peut avoir une action nuisible, notamment par la perturbation qu'il cause, dans la formation du sang et la

destruction de Vaibumine.

La détermination quantitative du chlore séparé par l'urine, fournit au médecin, dans l'état actuel de nos connaissances, les renseignements suivants* :

Dans toutes les maladies aiguës, une diminution constante du chlore indique un accroissement de Taffection, et une augmentation constante du même corps, annonce que la maladie décline. Si la quantité du chlore devient très-petite (au-dessous 0«',5 par jour), on peut conclure que Taffection est très-intense, que l'appétit est tout à fait perdu et, dans certaines circonstances, que le malade a eu une diarrhée abondante ou des exsudations séreuses. Lorsque la proportion du chlore de l'urine redevient plus grande, on peut, en se basant sur la quantité de ce corps, tirer une conclusion assez exacte sur le degré de l'appétit et sur le pouvoir digestif des malades. Dans tous ces cas, un dosage très-approximatif du chlore est généralement suffisant et une erreur de 50-60 pour i 00 n'a pas une grande importance, suf tout lorsque la sécrétion du chlore est très-peu abondante.

Dans les maladies chroniques, la notion de la quantité du chlore contenu dans l'urine est importante pour le médecin, parce que, dans la plupart des cas, elle lui donne une mesure assez certaine du pouvoir digestif des malades. La présence d'une grande quantité dechlore(6à 10 grammes par jour) indique une bonne digestion; une petite quantité (moins de 5 grammes) annonce un pouvoir digestif affaibli, en supposant, toutefois, que de grandes quantités de chlore n'aient pas été éliminées par d'autres voies, par exemple, par des selles aqueuses abondantes ou d'autres exsudations séreuses, ou bien que l'on n'ait pas donné avec intention aux malades des aliments très-peu salés. Une grande augmentation dans la sécré-

* J'ai déjà traité cette question d'une tuanière plus complète, in Virchow*s Handbuch der spec. Pathologie und Thérapie, i I, p. 404, ouvrage auquel je renvoie le lecteur.

tion du chlore (plus dei5 — 20 grammes) indique l'existence d'un diabète insipide, en admettant que la proportion du chlore normalement ingéré n'ait pas été augmentée par les aliments ou des médicaments. L'augmentation du chlore ne constitue un signe favorable que chez les hydrémiques et les hydropiques. La considération des autres éléments de l'urine sert fréquemment pour confirmer ou pour modifier les conclusions tirées du seul examen de la quantité du chlore.

§ 123. ACIDE SUI^i'URIQCE.

6. Gniner : Die Ausscheidung des Shwefelsaûre durch den Harn. Giessen, i832. — Wald. Clare : Experimetlta de excrelione acidi sulfurici per vrinam. Dorpati, 1854. — P. Siek: Vestiche ûber die AbhàngigkeU der SchwefeUëuregelialts des Urines von.der SchwefeUûurezufukr. Inaug. Abhdlg. Tubingen, 1859.

Les méthodes usitées pour le dosage de l'acide sulfurique de l'urine sont décrites § 65. Ces deux méthodes, celle par les pesées et celle par les liqueurs titrées, donnent des résultats très-exacts, lorsqu'elles sont conduites avec soin. Si l'on veut obtenir un résultat aussi rapidement que possible, on emploie la méthode volumétrique, sans faire bouillir le liquide, parce que, alors, l'opération •est généralement trop longue pour le médecin. Mais, dans ce cas, le résultat est moins exact, et l'erreur peut s'élever jusqu'à 10 pour 100. On arrive encore plus rapidement au but, au moyen de déterminations approximatives, qui, sans doute, n'indiquent pas exactement la quantité de l'acide sulfurique contenu dans l'urine, mais qui apprennent seulement si la proportion de ce corps dépasse un certain chiffre ou lui est inférieur, et qui sont cependant suffisantes pour la plupart des recherches médicale^ Un exemple fera comprendre le principe de la méthode et la manière de procéder.

Supposons qne le médecin désire savoir si Télimination de Tacide sulfurique par Turine est chez un malade beaucoup augmentée ou diminuée. La quantité moyenne de Tacide sulfurique excrété par jour avec Turine est chez l'homme sain égale à 2 grammes environ. Le malade, dont on veut essayer Turine, a émis en vingt-quatre heures 2000 centimètres cuhes de ce liquide. Si cette urine contenait la quantité normale de 2 grammes, 100 centimètres cubes que

Ton emploie pour l'essai, renferment 0^,iO SO'. Maintenant, on ajoute k ces 100 centimètres cubes préalablement acidifiés une quantité de chlorure de baryum égale à celle qui est nécessaire pour précipiter 0'',05 80* et Ton filtre. Si le liquide filtré n*est pas troublé par le chlorure de baryum, cela indique que le malade a séparé en vingt-quatre heures moins de 1 gramme 80', par conséquent l'excrétion de Tacide sulfurique est chez lui beaucoup diminuée* Mais, si daris le liquide filtré, le chlorure de baryum produit encore un trouble, on ajoute une nouvelle quantité de BaCl correspondant h Oc'.S 80^. Mais si, BaCl trouble encore le liquide filtré, la quantité de Facide sulfurique est plus grande que la normale. Ces déterminations approximatives, qui sont tout à fait suffisantes dans beaucoup de circonstances pour le médecin praticien, peuvent être effectuées en quelques minutes, et dans une clinique au lit du malade. Dans les cas où une détermination plus exacte est nécessaire, il est même avantageux d*employer d*abord ce procédé comme expérience préparatoire à une recherche plus minutieuse.

La quantité moyenne de l'acide sulfurique excrété par Turine chez l'horame à Vétat sain a été déterminée avec assez d'exactitude dans des lieux différents par divers observateurs. Ainsi, Gruner^ expérimentant sur sept hommes jeunes habitant Giessen, a trouvé 2<',094 comme moyenne de l'acide sulfurique excrété par jour ; celle de ces sept personnes, dont l'excrétion était la plus faible, éliminait en moyenne ls%509, et la moyenne de celle qui en séparait le plus était 2«%485 ; un calcul effectué à l'aide de ces données fournit les résultats suivants pour 100 kilogrammes de poids du corps : moyenne 5«%19; minimum 2*^,04; maximum 3«%75 ; et pour 100 centimètres de la longueur du corps : moyenne 18^,18; . minimum 0«',85 ; maximum 1^%35. Clare a trouvé chez un jeune homme habitant Dorpat : moyenne de 15 jours 2«%288; minimum l8',858 ; maximum 2*%973. Neubauerj expérimentant avec deux hommes de Wiesbaden a trouvé : chez Tun, moyenne par jour (de 17 jours) 2»%48; minimum 1«%90; maximum 5*%21; chez l'autre : moyenne par jour (de 22 jours) 2^%27 ; minimum 1*%70; maximum 3s',20. Sick a trouvé chez lui-même comme moyenne 2^,46. Il résulte de là que la quantité moyenne de l'acide sulfurique éliminé par jour avec l'urine chez des hommes sains et se nourrissant bien varie entre 1«%50 et 2«%50. Gruner et moi avons aussi effectué des recherches directes sur la quantité d'acide sulfurique ixcrété par heure chez des hommes sains cl sur les variations qu'elle éprouve. 11 résulte de ces recherches que la moyenne générale (par heure) s'élève à environ 08',090, que la moyenne de l'après-midi est de 0*',108, celle de la nuit

de 0«^,070 et enfin celle de la matinée de 0«',063. Par conséquent, on peut établir la loi générale suivante : Texcrétion de l'acide sulfurique atteint son maximum quelques heures après le repas principal, puis elle diminue constamment jusqu'au repas correspondant du lendemain, après lequel elle recommence à augmenter. Mais, chez des individus différents, la séparation de l'acide sulfurique introduit dans le corps par les aliments a lieu avec une énergie et une rapidité plus ou moins grandes, de telle sorte que la courbe de l'acide sulfurique est plus ou moins irrégulière. Les différences dans la quantité de l'acide sulfurique excrété par heure chez le même individu sont très-considérables : ainsi une personne éliminait en une heure un maximum de 0«',165 d'acide sulfurique, et, une autre fois , elle en sécréta si peu dans l'espace de deux heures, que la quantité ne put pas être déterminée; elle était par conséquent tout au plus égale à 1 ou à 2 milligrammes. Chez une autre personne, le maximum par heure s'éleva à 0*%517. et immédiatement après la quantité émise dans le même temps était égale à 0«',016.

Il existe aussi un assez grand nombre de recherches sur les causes qui, chez l'homme à l'état sain donnent lieu à une augmentation ou à une diminution de l'acide sulfurique excrété.

Il résulte des indications données précédemment sur la quantité de l'acide sulfurique sécrété par heure, que cette quantité dépend essentiellement de la proportion de l'acide sulfurique qui est introduit dans le corps avec les aliments, ou des combinaisons sulfurées qui,dans l'organisme, peuvent être transformées en acide sulfurique. Mais de nombreuses expériences ont démontré que les composés sulfurés introduits dans le corps d'une autre manière, par exemple, sous forme de médicaments, donnent aussi lieu à une augmentation de l'acide sulfurique. On peut résumer dans les propositions suivantes tout ce que nous ont appris les recherches efîectuées jusqu'à ce jour sur ce sujet :

1. La sécrétion de l'acide sulfurique est augmentée par l'ingestion de ce corps, des sulfates et des autres combinaisons sulfurées dont le soufre peut être dans l'organisme transformé en acide sulfurique.

Exemples. Chez un malade de ma clinique, qui, à cause d'une hémoptysie, prit

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pendant longtemps de l'acide sulfurique, la quantité de ce corps sécrétée par jour s'éleva de l*',^ k 5 grammes, et même 3»%28.

Dans les empoisonnements par l'acide sulfurique, la richesse de Turine en acide sulfurique se trouve beaucoup augmentée dans les premières vingt-quatre heures (Mannkopff).

Dans plusieurs expériences, la sécrétion par heure de l'acide sulfurique devient beaucoup plus abondante par l'ingestion de sulfate de soude. Ainsi* dans une expérience, elle s'éleva de 0«',049 à 0»',i22 — 0«',i76 — 0«',145 — 0«',220; dans une autre de 0«',041 à O'^jISS — 0«',i22 — 0«',i64. L'augmentation de l'acide sulfurique se maintint pendant un temps plus ou moins long, c'est-à-dire que Tacide ingéré était éliminé du corps avec une rapidité variable avec les différents cas (Grutier),

Suivant Krause S Tacide sulfurique de l'urine est augmenté par l'usage interiie du soufre, et il en est de même, d'après les expériences de Boecker et de Clore après l'ingestion de fortes doses de soufre doré d'antimoine.

Il résulte des expériences de Sick que, lorsque le sulfate de soude est administré à petites doses, il est complètement résorbé et ensuite éliminé par l'urine, mais que, lorsqu'il est pris à 1 aute dose, une partie seulement est séparée par les reins ; — k c'est précisément ce qui se produirait sous l'influence de l'action purgative de fortes doses de sel de Glauber.

2. La sécrétion de Tacide sulfurique est augmentée d'une manière notable par Tusage d'une nourriture riche en viande ; ce fait tient probablement à ce que le soufre combiné avec les substances protéiques de la viande est séparé pendant la digestion, puis, transformé peu à peu dans le sang en acide sulfurique et sous cette forme éliminé avec Turine. Cette augmentation deTacide sulfurique, dans l'urine produite par l'usage de la viande, apparaît tantôt rapidement, peu d'heures après le repas, tantôt seulement au bout d'un long temps, au bout de douze à vingt-quatre heures, différence qui est due probablement à ce que la digestion ne se fait pas toujours avec la même rapidité. Au contraire, lorsque les aliments végétaux prédominent, la sécrétion de l'acide sulfurique devient moins abondante.

Exemples. Une personne qui, le soir, avait fait un repas très-copieux, composé principalement de viande, élimina par heure, de minuit à neuf heures du matin, 0«',50 d'acide sulfurique nu lieu de 0«',10 ; et, dans les vingt-qualre heures suivantes, la quantité de cet acide, qui était en moyenne par jour de 2«',02, s'éleva au chiffre énorme de 7»%5 !

Plusieurs pfersonnes, dont j'ai étudié la nutrition, éliminaient constamment plus d'acide sulfurique après avoir mangé de la viande au repas du soir que lorsqu'elles ne prenaient que du beurre, du pain, du riz, etc.

* A. Krause : De transUu sulfuris in urinam, Dorpali, 1853.

Les expériences que Clare a faites sur lui-même sont très -instructiTes. Pendant trois jours il se mit à l'usage exclusif de la viande et il élimina pendant ce temps les quantités suivantes d'acide sulfurique : premier jour. 2«%094y deuxième jour, 5^%130, troisième jour, 3«',868. Il prit ensuite, pendant deux jours, uile nourriture ordinnire, et il excréta, le premier jour, 3*', 592, le deuxième jour, 2*%262 SO'. Pendant les trois jours suivants, durant lesquels il ne vécut que d^aliments végétaux, Tacide sulfurique s'éleva, le premier jour, <^ 2'%2r)2, le deuxième, à i'',394, le troisième, 5 1«%022; les deux jours suivants, avec une nourriture ordinaire, il élimina 4»', 979 et 2«%855 SO'. On voit aisément quo, dans ce cas, l'augmentation de l'acide sulfurique occasionnée par la nourriture animale ne se faisait sentir que le deuxième jour, mais, qu'en revanche, elle se continuait pendant le premier jour du régime ordinaire ; on voit aussi que la diminution produite par l'alimentation végétale n'apparaissait que le deuxicmc jour, mais existait encore durant le premier jour du régime ordinaire. Par conséquent, rinfluence de Talimentation se faisait sentir plus tard que dans les cas observés par moi, probablement à cause d'une disposition individuelle, et c'est pour cela qu'une expérience dans laquelle Clare prit, pendant plusieurs jours consécutifs, tantôt de la .viande, tantôt des aliments végétaux, ne donna pas de résultats définitifs.

5. La quantité de l'acide sulfurique excrété avec l'urine dépend-^Ile toujours et seulement de la quantité ingérée, ou bien, (comme on Ta déjà montré pour le chlorure de sodium), rencontret-on des cas dans lesquels la sécrétion de cette substance est augmentée ou diminuée par d'autres influences? L'organisme abandonne-t-ii, par exemple, une portion du soufre ou de l'acide sulfurique qui fait partie de ses éléments normaux, et devient-il ainsi plus pauvre en sub:»tances sulfurées, ou bien, au contraire, une certaine quantité de l'acide sulfurique ingéré est-elle dans certaines circonstances retenue dans le corps et vient-elle augmenter la richesse de celui-ci en combinaisons sulfuriques? Jusqu'à présent, ces questions n'ont pu encore être résolues d'une manière satisfaisante. Gruner et Clare ont essayé de déterminer par des expériences, si le repos ou les exercices violents exercent une influence sur la sécrétion, de l'acide sulfurique, mais, ils n'ont obtenu aucun résultat précis. Une abondante ingestion d'eau, qui augmente notablement la séparationde l'urée et du sel marin, n'eut aucune influence marquée sur la sécrétion de Tacide sulfurique. Cependant, nous ne sommes pas autorisés, d'après ces expériences, à conclure que l'excrétion de l'acide sulfurique n'obéit pas à ces influences ; l'action de celles-ci peut-être très-faible, ou bien dans les expériences en question, elle peut avoir été contre-balancée par

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des forces opposées. ^Cette circonstance (mentionnée précédemment), que les sulfates ingérés ou le soufre renfermé dans la viande spnt éliminés avec une rapidité qui varie avec les différentes personnes, rend extrêmement probable que ce sont d'autres conditions inhérentes à l'organisme lui-même qui règlent lexcrétion de l'acide sulfurique et que ces forces aussi bien chez des individus différents que chez la même personne varient avec les circonstances elles-mêmes. De même, le fait bien connu, que les sulfates pris pendant longtemps à doses digestives exercent une action débilitante manifeste, est à mes yeux une preuve que dans certaines circonstances une quantité d'acide sulfurique plus grande que la normale peut être retenue dans Torganisme. Pour obtenir une réponse satisfaisante à ces questions, il est nécessaire de déterminer exactement la quantité du soufre ou de l'acide sulfurique que renferment le sang et les autres parties du corps dans des conditions différentes, ou bien de doser avec précision et l'acide sulfurique ingéré et celui qui est excrété. Mais il est si difficile de satisfaire à ces deux indications, que ces questions seront probablement encore longtemps sans obtenir de solution.

J'ai fait un assez grand nombre d'expériences sur l'excrétion de l'acide sulfurique dans les maladies ; mais, jusqu'à présent, je n'ai pas obtenu de résultats dignes d'être remarqués. Dans la plupart des affections fébriles aiguës, j'ai trouvé l'acide sulfurique beaucoup diminué : cette diminution tient sans doute à ce que les malades ont une alimentation peu abondante et presque exclusivement végétale.

Exemples, Un homme atteint de diphlhôrite buccale nvec fièvre intense n'éliminait, en vingt-quatre heures, que l«',5 d'acide sulfurique. Une personne ayant une fièvre catarrhale, 0«',29 et 0»',38. Une autre, atteinte de pleirtrésie, 0»%05. Cependant une exception a été offerte p:ir trois malades atteints de pneumonie intense : chez eux Tacide sulfurique était ou bien peu diminué, ou bien beaucoup augmenté. L'un d'eux, qui avait été traité par la digitale à haute dose, élimina 2f',4 — 5",1 '- 2«%9 - 5«%7 — 4«',3 — 1«',8 — 1«M — 1«',6 — 2«',7. Des deux autres, chez qui la pneumonie se termina rapidement par la mort, l'un excrçta 2»%9— 4«',4 et l'autre, le jour delà mort, 4«',4.

Une jeune fille, atteinte de fièvre rhumatismale aiguë, élimina, au summum de la maladie, 0«',8. Dans un cas d'érysipèle de la face, la quantité excrétée fut égale à 0«',48.

Chez des personnes atteintes de maladies chroniques, la quan-

titéde Tacide sulfurique sécrété était dans certains cas très-petite, dans d'autres un peu plus grande, mais généralement beaucoup au-dessous de la normale. Dans les hydropisies, où au moment de la diurèse l'excrétion du chlore devient si considérable, Tacide sulfurique reste en général au-dessous de la normale. Dans les maladies chroniques j'ai trouvé l'acide sulfurique augmenté presque uniquement après l'emploi de ce corps ou des sulfates ; chez les. diabétiques, qui font usage d'une nourriture animale très-riche, on observe aussi cette augmentation.

Exemples, Un ictérique éliminait l**,! d*acide sulfurique; une personne souffrant d'un rhumatisme delà nuque, l'%il ; une autre, ayant un emphysème pulmonaire, l'%2. Une malade atteinte d\tménorrhée, 0",5. Une jeune fille atteinte de leucorrhée, 0*',!. Une malade souffrant habituellement de ménorrhagie» O^jb! — l'^ji . Un hydropique, qui, pendant la diurèse, éliminait, en vingtquatre heures, par son urine, 53 grammes de chlore, excréta, dans le même temps, seulement i gramme d'acide sulfurique, et, le jour suivant, alors qu*il séparait 28 granmies de chlore, il n'en élimina que 0'%5. Un malade, qui prenait de Tacide sulfurique, sécréta, en vingt-quatre heures, plus de 5 grammes de ce corps; un autre malade, affecté de diabète insipide, en élimina jusqu'à 5'',2.

D'après Bence Jones, les sulfates de Turine sont beaucoup augmentés dans les maladies où le système musculaire est surtout affecté, dans la chorée, par exemple, et il en est de même dans les affections du cerveau, que celles-ci soient fonctionnelles, comme le délire, ou matérielles, comme Tencéphalite. Heller Mrme \e même fait relativement aux maladies inflammatoires, tandis que, d'après lui, dans la chlorose, les névroses, les affections chroniques des reins et de la moelle épinière, l'acide sulfurique serait diminué. Cependant les méthodes dont se sont servis ces deux expérimentateurs ne peuvent pas convenir pour arriver à la solution de ces questions difficiles. Quelques observations faites par Lehmann et Grutier ne semblent pas favorables à leur manière de loir. Mes propres observations, dans ces maladies, ne sont pas assez nombreuses pour que je puisse en tirer une conclusion pour ou contre ; les trois cas de pneumonie cités précédemment semblent, du reste, indiquer que l'acide sulfurique augmente dans plusieurs maladies inflammatoires.

Dans l'état actuel de nos connaissances, le médecin peut d'une augmentation ou d'une diminution de Tacide sulfurique dans l'urine tirer les conclusions suivantes :

1 . Une diminution considérable de l'acide sulfurique indique que le malade a pris très-peu de nourriture, ou bien qu'il n'a mangé que des aliments végétaux ;

2. Une excrétion habituellement considérable d'acide sulfurique avec un excès d'urée indique que la personne en question fait surtout usage d'une alimentation animale. Une augmentation

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temporaire dénote une ingestion, soit de soufre, d'acide sulfurique et de sulfates, soit de grandes quantités de yiande ;

3 C'est seulement dans les affections fébriles aiguës pendant lesquelles les malades prennent peu ou point de nourriture, que l'on est autorisé à conclure que l'augmentation de la quantité de l'acide sulfurique sécrété dépend d'une décomposition anormale des éléments sulfurés du corps.

§ m. ACIDE PHOSPHORIQCE.

À. Winter : Beilràge zur Kenntniss der Urinabsondetung bei Gesunden. Giessen, 1852. — F. Mosler : Beitràge zur Kenutnùs der Vrinabsonderting. Giessen, 4855. — W. Brattler : FAn Beitnag zur Urologie. Munich, 4858. — H. Krabbe : Ueher die Uenge der Phospfwrsaure ivi Ham, etc. Virchow's Archiv, 1857. XI, p. 478. — H. Von Haxthausen : Acidum phosphoricum urinx et excrementorum. Diss. inaug. Huile, 1860.

Le meilleur procédé pour le dosage volumétrique de l'acide phosphorique contenu dans l'urine a été décrit paragraphe 63. ' Autrefois on se servait dans ce but, à la place de Toxyde d*urane, du perchlorure de fer, mais celui-ci donne des résultats beaucoup moins exacts. Les recherches mentionnées plus haut et dans les pages suivantes ont pour la plupart été effectuées à l'aide du perchlorure de fer. Cependant leurs résultats s'accordent suffisamment avec ceux obtenues par fl. F. Haxthausen^ qui dans ses expériences sest servi de l'oxyde d'urane.

De très-nombreuses recherches ont été faites chez l'homme eil santé relativement à la quantité de l'acide phosphorique sécrété par jour et par heure. Breed a trouvé comme moyenne de 24 heures chez quatre individus 3«%7 ; Winter a trouvé chez une personne 5«',7, chez une autre 4«',2, chez une troisième 5«%2, et chez une même personne considérée dans deux moments différents !î»%4 et 3«',7 ; Neubauer trouva chez un individu 3«%1, chez un autre 1«',6, Ayhert 2«',8, et V. Haxthausen dans un grand nombre d'observations sur sa propre urine de S»*,!! à 3*' 58. 11 résulte de là que l'on peut considérer comme égale à 3«',5 environ la moyenne de l'acide phosphorique sécrété en 24 heures par un homme adulte ; cependant, il est à remarquer que la moyenne individuelle peut s'éloigner beaucoup de cette