DEUXIEME MEMOIRE
DE L USAGE DU FORCEPS ET DU LEVÎER DANS LA PREMIERE ET LA DEUXIÈME POSITION DU VERTEX , LORSQUE LA TÊTE EST DESCENDUE AU DÉTROIT INFÉRIEUR.
Quand la tête est descendue aussi bas, et qu'on doit recourir aux instruments pour l'extraire, alors il vaut mieux employer le forceps que le levier pour l'amener au dehors.
Les motifs pour lesquels il convient dans ce cas de donner la préférence au premier de ces instruments, sont : 1° la construction avantageuse du forceps et !2° la bonne position de la lêle.
Quant au premier motif, le forceps , qui est une espèce de pince destinée à saisir et à extraire la tête, est aussi avantageusement construite que possible pour remplir cel usage. Les cuillers présentent deux courbures, dont l'une sur les faces s'accommode à la forme arrondie de la tête du fœtus, et l'autre sur les bords se met en rapport avec la direction de l'axe courbe de
l'excavation pelvienne. Cet instrunnent ne peut être construit plus avantageusement pour extraire la boîte osseuse; car en le disposant ainsi, on l'a nnoulé en quelque sorte sur la forme de la tête et sur la direction de cet axe.
Le second est la bonne position de la tête de l'enfant. Quand, dans ces positions, par le mécanisme de l'accouchement naturel , elle est parvenue au détroit inférieur, elle a subi ses mouvements de flexion et de rotation et elle vient se présenter de manière que son diamètre sous-occipito-bregmalique répond au diamètre coccy-pubien du détroit inférieur, et le bi-pariélal au bis-ischialique, et que le diamètre occipilo-mentonnier est en rapport avec l'axe dcv ce même détroit. Par conséquent l'extrémité cépîî^ique vient se présenter de la manière la plus avantageuse pour traverser le détroit inférieur. --5:^03 R^^>^
Donc s'il devient nécessaire de recourir aux instruments pour extraire la tête, lorsqu'elle se présente aussi avantageusement, alors il vaut mieux employer le forceps que le levier pour l'amener au dehors, parce que le premier instrument étant une espèce de pince ou un instrument extracteur, il extrait la boîte osseuse, telle qu'elle est saisie. Or. cet instrument pouvant être appliqué selon la direction du diamètre occipito-mentonnier, il la fait passer par le détroit inférieur avec ses plus petits diamètres et en même temps selon la direction de l'axe de ce détroit, par conséquent de la manière la plus avantageuse. Le levier, au contraire, étant im instrument extracteur et modificateur, pourrait changer ces petits diamètres en de plus grands, ou bien faire dévier la tête de sa bonne direction.
Si déjà, pour ces motifs, le forceps mérite la préfé-
rence sur le levier el s'il est alors employé si avanlageusement, on peut encore ajouter que l'emploi de cet instrument devient utile, parce que la tête est descendue très-bas: car alors le forceps ne doit pas être introduit profondément, et pour ce motif il peut être appliqué plus facilement, et les lésions, que l'on pourrait occasionner aux parties molles de la mère sont moins dangereuses que celles que l'on pourrait produire, en l'appliquant au détroit supérieur. En outre, Smellie (t. I^i", p. 274) observe que « plus la tête est avancée dans le bassin , plus il est aisé de l'amener avec le forceps; parce qu'alors de ronde qu'elle était, elle devient oblongue à mesure qu'elle est chassée par les douleurs du travail. »
C'est aussi pour tous ces motifs que l'on doit considérer ce cas comme le plus simple, le plus facile, le plus avantageux et en même temps le plus fréquent de ceux où l'on doit recourir à l'emploi du forceps et qu'il faut y ramener toutes les déviations de la première et de la seconde position du vertex , lorsque la tête traverse le détroit inférieur.
L'observation suivante prouve que cet instrument peut, dans ce cas, être employé avec le plus grand succès.
Marie M..., âgée de trente-quatre ans, primipare, d'une constitution assez robuste, commença à ressentir les vraies douleurs dans la matinée du 13 juin 1842 et me fit appeler vers midi pour l'aider dans son travail. Lors de mon arrivée, je constatai, par le toucher, que l'orifice de l'utérus était complètement dilaté, que les membranes étaient rompues et que l'enfant se présentait dans la première position du vertex. La femme continua , pendant le reste de la journée,
à avoir des douleurs assez fortes qui amenèrent la tête au détroit inférieur. Mais vers neuf heures du soir les contractions utérines allèrent en s'affaiblissant et cessèrent complètement vers minuit. Comme aucun accident grave ne se manifesta, je jugeai convenable de remettre l'application du forceps jusqu'à trois heures du matin. Alors la femme restant dans le même état, j'appliquai cet instrument avec les précautions requises et je parvins à extraire assez facilement l'extrémité céphalique, sans produire la moindre lésion à la mère ni à l'enfant. Celui-ci était très-volumineux et il commença à crier de suite après la naissance.
Celte observation confirme tout ce que nous avons dit de l'emploi avantageux de cet instrument dans ce cas. Je crois d'ailleurs qu'il serait difficile d'inventer un instrument plus convenable que le forceps pour extraire alors la tête de l'enfant, car l'art a atteint le degré de perfection auquel il peut arriver, puisque au moyen de cet instrument, on peut, dans ces cas, délivrer la femme sans produire plus de lésions à la mère et à l'enfant, que lorsque celui-ci est expulsé par les seuls efforts de la nature.
Maintenant nous allons indiquer la manière d'employer le forceps dans ce cas.
D'abord, il faut donner une position convenable à la femme. La meilleure est celle dans laquelle on la place en travers sur son lit, en soutenant la tête et les épaules par des oreillers et en faisant appuyer le sacrum sur le bord libre du lit, qui doit être arrangé de manière que le siège ne puisse s'enfoncer (ce qui s'obtient le plus convenablement, en plaçant une planche entre les deux matelas). Deux aides maintiendront la femme sous les aisselles, deux autres lui lien-
dront les jambes à demi fléchies et écarlées , et tous les quatre auront soin de la tenir immobile pendant l'opération-
On doit aussi chauffer convenablement chaque cuiller et l'oindre d'un corps gras, etc.
Lorsque la femme est ainsi placée, on introduit, pendant l'intervalle des douleurs, l'index et le médius de la main droite jusqu'à la partie gauche de l'orifice de l'utérus; on saisit la branche mâle de la main gauche comme une plume à écrire (1), au-dessus de la partie articulaire; on la place de manière que le crochet mousse réponde à l'aine droite de la femme; on fait glisser la cuiller sur la face palmaire de la main droite, entre l'orifice de l'utérus et la tète de l'enfant. En introduisant la branche, on lui fera décrire deux mouvements, l'un par lequel on la porte d'avant en arrière pour la mettre en rapport avec la direction des axes du bassin, d'abord du détroit inférieur, puis du supérieur (2); l'autre par lequel on la porte du côlé droit vers la ligne médiane, afin de l'accommoder à la rondeur de la tête de l'enfant. Pour bien exécuter ces deux mouvements, on doit, à mesure qu'on enfonce la branche, abaisser le crochet et le diriger peu à peu de l'aine droite entre les cuisses de la femme. Dans ces cas, comme la tête est descendue si bas, la cuiller ne doit être introduite qu'à la profondeur de
(1) Comme l'application de cet instrument est assez facile dans ce cas, on peut saisir les branches de cette manière , mais si l'on éprouvait des difficnltés à les introduire, il faudrait, comme l'indique M. Moreau (ouvr. cité, t. II, p. 278): « Tenir chaque branche comme on saisit un bistouri, avec lequel on se propose de faire une incision. »
(2) Et par conséquent elle sera appliquée dans la direction du diamètre occipito-mentonnier de la tète.
quatre à cinq pouces. On doit aussi observer le précepte recommandé par Moreau (ouvrage cité, t. Il, p. 278) : « Une fois que l'extrémité du forceps a quitté la main qui lui servait de conducteur, on a soin de la faire glisser en rampant sur la tète, toujours en ramenant l'instrument de dehors en dedans. »
Lorsque la première branche est bien placée, on la confie à un aide intelligent qui la maintient en place pendant qu'on applique l'autre. A celte fin on porte l'index et le médius de la main gauche jusqu'à la partie droite de l'orifice de l'utérus, et après avoir pris la branche femelle, on la place au devant de la première et on l'introduit avec les mêmes précautions que la précédente, excepté qu'on dirige le crochet mousse de l'aine gauche entre les cuisses de la femme.
Chaque branche doit être introduite d'une manière douce et lente, sans faire des efforts violents ou brusques, et comme le dit Burns, ouvrage cité, page 538, en appliquant le forceps ou le levier : « Slow, persevering, careful trials, must be made. » Si ces pressions modérées ne suffisent pas pour les faire pénétrer, au lieu de les pousser avec plus de force, on retire un peu l'instrument et on tâche de rechercher la nature de l'obstacle. Il est produit quelquefois par les plis du cuir chevelu de la tête de l'enfant ou des parties molles de la mère; dans ce cas on doit imprimer quelques mouvements latéraux ou de vacillation à la branche. D'autres fois la progression de l'instrument est empêchée parce que l'extrémité de la cuiller est poussée contre la tête de l'enfant ou contre les parois du bassin; alors il faut changer l'inclinaison de la branche.
Maintenant il s'agit d'articuler les branches et de les fixer en faisant tourner le pivot dans la mortaise. On
peut conclure qu'elles sont bien appliquées, lorsqu'on peut les réunir et qu'en faisant des tractions, on éprouve une certaine résistance qui indique que la tête est bien prise. En articulant les branches, on doit toujours faire attention à ce que l'une ou l'autre partie de la fename ne soit pas pincée entre elles.
Lorsque les branches sont réunies, on doit les serrer pour exercer une pression assez forte sur la tête, afin qu'elle ne puisse plus s'échapper. On les nciainliendra rapprochées avec un lacs placé dans les crochels, afin que la pression ne puisse plus varier. Cependant on doit éviter de les serrer trop fortement, à moins qu'on ne se propose d'obtenir ainsi une diminution des diamètres de la tète; dans ce cas il faut tâcher d'imiter la nature, c'est-à-dire aujjmenter lentement le degré de constriclion ou de compression.
Lorsque l'instrument est bien appliqué, on le saisit avec la main gauche au point de jonction des branches; la main droite lient leurs extrémités; on fait des tractions en suivant la direction de l'axe du détroit inférieur; puis on relève lentement et par degrés les crochets jusqu'à ce qu'on les ait élevés presque perpendiculairement au-dessus des pubis. Ces tractions doivent être faites sans secousse, et d'une manière lenle en exécutant des mouvements latéraux pour ne pas contondre ni déchirer le vagin. Il est prudent aussi d'observer ce que Denman , ouvrage cité, tom. II, pag. 151, recommande en ces termes : « Il ne faut pas, à la première instance, déployer toute la force que l'instrument met à notre disposition, mais il faut la ménager suivant le degré de chaque cas particulier, en essayant, au commencement, un degré de force modérée et en l'augmentant lentement et à desseia
suivant l'exigence de chaque cas ; car l'empêchement peut n'être pas grand et le point d'obstruction n'exister que dans un seul endroit , et celui-ci étant vaincu par une ou par peu d'actions de l'instrument, il n'y a plus lieu à continuer l'opéralion. »
Lorsque la tête commence à distendre le périnée, alors il faut tâcher d'en prévenir la déchirure. A cette fin, on doit modérer les tractions et les diminuer à mesure que celte distension augmente. En même temps on fera bien soutenir cette partie par une ou deux personnes.
Le piofesseiir Flamant, dans le Dictionnaire des sciences médicales^ tom. XYI, pag. 470, recommande aussi de prendre les précautions suivantes pour atteindre le même but : « Quand le périnée est déchiré, c'est qu'on a négligé de relâcher la peau qui borde le passage. En faisant dépasser le bord du lit par les fesses, l'accoucheur aura soin de placer les deux mains sur les lombes de la femme, pour tirer le plus de peau possible vers le périnée, pour prêter au développement de la vulve, et ménager quelquefois la fourchette. »
Quelques accoucheurs conseillent aussi d'extraire les branches du forceps, lorsque les bosses pariétales ont traversé le détroit inférieur et d'abandonner le cas à la nature pour prévenir ainsi la rupture du périnée. Mais il vaut mieux les y laisser jusqu'à ce que la tête soit sortie, car, comme l'observe Dugès, ouvrage cité, pag. 507 : « Si l'extraction des branches n'est pas bien ménagée, elle entraîne la tête au dehors et produit les inconvénients qu'on veut éviter, et il pourrait arriver que l'inertie ou l'indolence de la femme fût telle qu'on SR vit forcé de réintroduire l'instrument. » D'ailleurs, lorsqu'on doit employer cet instrument pour
des hémorrhagies, des convulsions, il serait dangereux de ne pas terminer raccoucliemenl le plus tôt possible.
Après avoir prouvé que le forceps mérite la préférence sur le levier, lorsque la tète se présente aussi avantageusement , il nous reste maintenant à examiner lequel de ces deux instruments doit êlre employé quand elle vient se présenter par de plus grands diamètres au détroit inférieur ou qu'elle s'écarte de la direction de l'axe de ce détroit.
La tête peut se présenter au détroit inférieur avec de plus grands diamètres, de deux manières différentes : dans l'une, le diamètre occipito-fronlal ou occipito-mentonnier est en rapport avec le diamètre coccipubien de ce détroit; dans l'autre, elle est située transversalement et le diamètre occipito-fronlal répond au bis-ischiatique de ce même détroit.
Pour le moment , nous ne nous étendrons pas davantage sur ces positions désavantageuses, etc., ni sur la préférence à accorder à l'un ou à l'autre des deux instruments dans ces cas , parce que ces objets seront traités plus convenablement au chapitre où nous parlerons de l'emploi de ces instruments, dans les cas où la tête est encore dans l'excavation.
Jusqu'à ce moment, nous avons supposé le détroit inférieur bien conformé, mais il arrive assez souvent qu'il soit rétréci, surtout transversalement. Ce rétrécissement transversal peut êlre occasionné, soit par le rapprochement des branches de l'arcade pubienne et des tubérosités ischiatiques, soit par des excroissances osseuses qui se sont développées sur la partie interne des branches de l'arcade pubienne ou des tubérosités ischiatiques.
Le diamètre transversal peut être plus ou moins
rétréci. J'ai observé deux cas où il ne restait plus qu'un pouce d'intervalle entre les deux tubérosités ischialiques.
Lorsque ce rétrécissement transversal est considérable et qu'il faut recourir aux instruments pour extraire la tête, alors il est préférable d'employer le levier pour l'amener au dehors, parce que cet instrument est simple et d'une application facile , et parce que , comme il s'applique à la partie antérieure de l'arcade pubienne , l'espace transversal n'est pas rétréci par son application et que d'ailleurs on peut porter la boîle osseuse derrière l'espace rétréci. Le forceps, au contraire, est difficile ou impossible à appliquer, parce que ses cuillers doivent être placées sur les parties latérales du bassin et qu'ainsi l'espace, qui se trouve entre les tubérosités ischialiques, est encore diminué de toute l'épaisseur des cuillers. Il faut bien que l'emploi du forceps soit difficile , puisque M*' Lachapelle dit, t. III, p. 431 : « Elle (la version) » serait encore préférable à l'emploi de cet instru- » ment (le forceps) dans le cas où le détroit inférieur » serait transversalement rétréci. »
Les observations suivantes serviront à prouver les avantages que l'on peut obtenir de l'emploi du levier dans ces circonstances.
Observ. I. L'épouse de S..., âgée de trente-neuf ans, primipare, commença à éprouver les premières douleurs utérines dans l'après-dîner du 15 février 1841. Ces douleurs d'abord assez faibles , devinrent plus fortes vers les dix heures du soir, alors les membranes se rompirent et le docteur, qui lui donnait des soins, trouva , par le loucher, que l'enfant se présentait dans
la piemière position du verlex , qu'en outre les os, qui forment l'arcade pubienne, étaient très-rapprochés. Les contractions utérines continuèrent à être assez fortes pendant la nuit et amenèrent la tète jusqu'au détroit inférieur. Mais elles allèrent en s'affaiblissant pendant la journée suivante et cessèrent complètement vers six heures du soir. On me fit appeler alors, et le toucher me fit connaître que la tête était engagée dans le détroit inférieur, mais qu'elle ne pouvait le traverser à cause du rétrécissement transversal de ce détroit, dont le diamètre bis-ischiatique avait moins de trois pouces En outre, mon confrère me dit que depuis la veille elle n'était pas descendue. Comme l'inertie utérine était complète et qu'il n'y avait aucun espoir que la tête pût être expulsée par les seuls efforts de la nature, nous nous décidâmes à délivrer la femme à l'aide des instruments. Nous eûmes recours de préférence au levier, à cause de la difformité du bassin. J'appliquai cet instrument sur l'occiput, avec les précautions usitées en pareil cas , et en combinant les efforts de traction et d'élévation , je parvins à faire passer la tête par la partie postérieure de ce détroit et ensuite à l'amener au dehors. L'enfant était mort depuis quelque temps, mais la mère s'est rapidement et parfaitement rétablie.
Observ. il Amélie De B...., âgée de vingt-quatre ans, d'une constitution assez robuste, ressentit les premiers maux de l'enfantement dans la matinée du 23 janvier 1844. Depuis lors, le travail ne marcha que lentement jusqu'à six heures du soir. A ce moment, les membranes se rompirent spontanément et l'on put reconnaître par le toucher que Lenfant se
présentait par le vertex. Les contractions utérines continuèrent à être faibles pendant toute la nuit suivante; et en examinant cette femme pour la première fois dans la matinée du 24 , je trouvai ce qui suit : la tète était descendue dans l'excavation du bassin, la suture sagittale était située transversalement, l'occiput répondait au côté gauche du bassin et l'oreille droite à la symphyse pubienne; les branches de l'arcade des pubis étaient beaucoup plus rapprochées que dans l'élat naturel; en outre, une excroissance osseuse s'élevait de la partie interne de chaque tubérosité ischiatique, dont la gauche plus volumineuse avait à peu près le volume d'un œuf de pigeon. Pour le reste, les douleurs que la femme éprouvait encore, étaient très-faibles. Vers quatre heures de l'après-dîner, les contractions utérines ayant cessé entièrement et la femme étant fortement affaiblie, je me décidai à recourir à l'emploi des instruments pour terminer l'accouchement. Dans cette circonstance , tant à cause du rétrécissement qu'à cause des éminences osseuses, j'eus recours de préférence au levier. Cet instrument ayant été appliqué avec les précautions requises, je parvins en faisant des mouvements d'élévation et d'extraction à faire passer la tète par le détroit inférieur et à l'amener au dehors. L'enfant était déjà mort depuis quelque temps , mais les couches furent très-heureuses pour la mère.
On voit par ces observations que dans les cas où il serait difficile ou impossible d'appliquer le forceps, on peut avec succès recourir à l'emploi du levier pour extraire la tête. Herbiniaux recommande également, tom. l^"", pag. 264, l'emploi de son levier lorsque l'échancrure qui se trouve entre les branches des pu-
bis est tellement rélrécie par leur proximité que l'occiput ne saurait s'y enga^^er. Puis, à l'appui de ce qu'il avance, il rapporte une observation où l'échancrure existant entre elles (les tubérosités des ischions) n'avait pas plus d'un demi pouce de largeur. De sorte qu'il dut reculer sa main derrière les tubérosités des ischions, pour pouvoir avancer les doigts dans le vagin. Eh bien! dans ce cas, après avoir fait la version, il est parvenu à extraire la tête de l'enfant avec cet instrument.
Je vais rapporter maintenant un cas où le rétrécissement transversal était presque aussi considérable que dans le cas rapporté par Herbiniaux. Il y a une quinzaine d'années, je fus appelé à la campagne par un médecin très-expérimenté pour traiter, avec lui, une malade de sa commune. Lorsque la consultation était finie, il me demanda de bien vouloir aller examiner avec lui une pauvre malheureuse qui alors était parvenue au huitième mois de sa grossesse. En la louchant, nous trouvâmes que l'espace, existant entre les branches de l'arcade pubienne et les tubérosités ischiatiques, n'avait pas plus d'un pouce de largeur et que l'on pouvait tout au plus introduire deux doigts entre ces parties. Après l'examen nous convînmes entre nous que lorsque le travail serait assez avancé, de faire l'opération csesarienne afin de sauver ainsi la mère et l'enfant. La femme étant venue en travail, cette opération fut faite et avec succès , si ma mémoire est fidèle. Cependant, si j'avais encore à me prononcer sur un cas pareil, à cette époque de la grossesse ou vers le huitième mois, je n'oserais plus recommander de faire l'opération caesarienne pour un tel degré de rétrécissement du diamètre transversal de ce détroit. Car,
comme nous l'avons \u plus haut, Herbiiniaux est parvenu , dans un tel cas , à extraire la tête de l'enfant au moyen du levier. Je recommanderais d'attendre jusqu'à ce que le travail fût assez avancé pour voir si l'on ne pourrait, comme cet accoucheur, délivrer la femme au moyen de cet instrument ou d'une autre manière, et je ne me déciderais à faire une opération aussi grave que lorsque tous les autres moyens auraient été employés sans succès. ïl est nécessaire d'ajouter que ce qui a pu contribuer au succès de Herbiniaux, c'est que chez cette femme la partie inférieure du sacrum était fortement portée en arrière.
Ce qui devrait encore plus nous engager à remettre une opération aussi grave , c'est le cas observé par Simpson et qui se trouve dans la Gazette médicale de Paris, année 1848, n" 25 et 25 bis, page 480. Dans ce cas la femme venait d'accoucher spontanément d'un enfant mort quand il arriva, quoique le diamètre transversal du détroit inférieur eût moins d'un pouce, parce que la tête de l'enfant était dans un tel état qu'il permettait à une pression modérée de rapprocher jusqu'à peu de lignes, l'une de l'autre, deux des faces opposées du sphéroïde qu'elle représente.
Il n'est pas probable cependant que dans cet accouchement la tête soit passée entre les tubérosités ischiatiques; au contraire il est à croire que, dans ce cas, comme dans celui de Herbiniaux , elle a été poussée derrière ces tubérosités. Au reste, comme l'accoucheur n'a pas été présent à l'accouchement et qu'il n'est venu que lorsque la femme venait d'accoucher, on ne peut avancer rien de positif à cet égard.
Nous croyons avoir exposé assez longuement tout ce qui a rapport à l'emploi de ces instruments, dans les
cas où la tête est descendue au détroit inférieur. Nous allons exposer maintenant leur application dans les cas où elle se trouve encore dans l'excavation pelvienne.
DE l'usage du forceps ET DU LEVIER DANS LA PREMIERE ET LA DEUXIÈME POSITION DU VERTEX DANS LES CAS OU LA TÊTE SE TROUVE ENCORE DANS l'eXCAVATION PELVIENNE.
Dans le mécanisnue de l'accouchement naturel, lorsque la tête a traversé le détroit supérieur, elle est fléchie sur la poitrine, mais elle se présente encore diagonalement. C'est dans l'excavation du bassin que dans la l""^ et la 2™« position du vertex, elle subit un mouvement de rotation par lequel l'occiput est porté sous l'arcade pubienne. C'est là aussi le motivement que nous devons tâcher d'imprimer à la tête, en l'extrayant afin d'imiter de cette manière le mécanisme de l'accouchement naturel dans ces deux positions.
Lorsque la tête se présente encore diagonalement et qu'il faut recourir à l'emploi des instruments pour l'extraire, emploiera-t-on le forceps ou le levier pour délivrer la femme?
Nous pensons que dans ces conditions il vaut mieux se servir du forceps, parce que, dans ce cas, la tête n'a à subir qu'un mouvement de rotation qu'elle exécute pendant l'application de l'instrument, et que, dans tous les cas, il est facile de lui imprimer ce mouvement en l'extrayant. Car, comme Tobserve M^ Lachapelle , tom. I^r, pag. 181 : « La facilité du mouvement rola- » toire de la tête, qui fut opéré par une seule branche » du forceps, mérite d'être remarquée; elle tient à )> deux causes : 1<> A la tendance naturelle de la tête » à ce mouvement-là ; 2*^ à la tendance du forceps à se » porter sur les côtés du bassin- tendance qui lient à » sa forme et à ses courbures. »
Elle dit aussi, page 84 : « La simple application du forceps, l'articulalion de ses branches, souvent même le placement d'une seule cuiller, fait rouler la tête et change ses rapports avec le bassin. »
C'est donc parce que la tête subit si facilement alors ce mouvement de rotation et que lorsqu'elle l'a subi , elle peut être extraite aisément, que, dans les cas où elle vient se présenter au détroit inférieur, le forceps mérite ici la préférence sur le levier.
On applique alors le forceps d'une manière un peu différente de celle que nous avons indiquée précédemment. Car comme la tête est encore située obliquement et qu'il est convenable de placer les cuillers de cet instrument sur les parties latérales, on les introduit un peu obliquement, de manière que dans la première position le pivot réponde à l'aine gauche, et dans la seconde à l'aine droite. Lorsque cet instrument est bien appliqué, on fait subir à la tête un mouvement de rotation par lequel l'occiput est porté peu à peu sous les pubis. Si ce mouvement de rotation était trop difficile ou impossible à exécuter à cause de l'aplatissement du sacrum, etc., on pourrait extraire la tête diagonalement.
Si dans ce cas l'emploi du forceps est préférable à celui du levier pour les motifs que nous avons indiqués, il faut bien convenir aussi , qu'alors ce dernier instrument peut être employé avantageusement pour imprimer à la tête ce mouvement de rotation et l'extraire en même temps.
Après avoir exposé tout ce qui a rapport à l'emploi de ces instruments, quand la tête est arrivée dans l'excavation pelvienne comme dans l'accouchement naturel, il nous reste maintenant à indiquer : 1° com-
ment elle peut s'écarter de cette position avantageuse; 2» lequel des deux instruments doit, dans ces cas, être employé de préférence à l'autre?
La tête peut s'écarter de deux manières différentes de cette position favorable tant dans l'excavation pelvienne qu'au détroit inférieur (1). Dans le premier cas, elle ne se fléchit pas sur la poitrine, et dans le second elle vient se présenter transversalement.
Lorsque la tête ne se fléchit pas sur la poitrine, alors on observe que l'occiput, au lieu de s'abaisser, reste, ainsi que la petite fontanelle, derrière les pubis, et que la suture sagittale se dirige en arrière où l'on peut sentir la grande fontanelle. De cette manière, le diamètre occipito-frontal , qui est plus grand que le vertical , est en rapport avec le diamètre sacro-pubien de l'excavation.
Cette position vicieuse de la tête s'observe surtout lorsque la partie inférieure des pubis est déjetée en dedans, que la tête de l'enfant est très-volumineuse et qu'elle est déjà descendue dans l'excavation pelvienne avant le travail.
Dans ce cas, l'expulsion de la tête se fait encore souvent par les seuls efforts de la nature, mais d'autres fois les plus fortes contractions utérines ne suffisent pas pour l'expulser et alors l'inertie utérine sur-
(I) Comme nous l'avons déjà dit, ces positions défectueuses s'observent également au détroit inférieur, mais nous avons préféré en traiter au chapitre relatif à ce qu'il convient de faire lorsque la tête est encore dans l'excavation pelvienne , parce qu'elles sont alors plus fréquentes. Au reste , tout ce que nous en dirons ici, peut également s'appliquer au détroit périnéal.
venant, on est obligé de recourir aux instruments pour l'extraire.
Le forceps n'est pas d'un emploi avantageux dans cette circonstance , parce que le diamètre occipilofrontal étant en rapport avec le diamètre sacro-pubien de l'excavation pelvienne, il arrive souvent, à cause de la grandeur de ce diamètre, qu'on ne puisse extraire la tête de l'enfant , même en faisant les plus fortes tractions avec cet instrument. Au contraire, le levier étant appliqué sur l'occiput, il la fait descendre et opère ainsi la flexion de la tête sur la poitrine comme dans le mécanisme de l'accouchement naturel. En combinant alors les efforts d'abaissement avec ceux d'extraction , on parvient facilement à l'amener au dehors. Je pourrais rapporter plusieurs cas à l'appui de ce que je viens d'avancer, mais je préfère choisir les trois suivants, les deux premiers parce que des accoucheurs très-habiles de la ville n'avaient pu délivrer les femmes avec le forceps, et que chaque fois la tête a été facilement extraite avec le levier, et le troisième parce qu'il présente quelques particularités.
M. Janson, père, accoucheur très-expérimenté, me fit appeler, le 15 décembre 1828, auprès de l'épouse de V. D..., demeurant rue S*-Liévin, N° 102. Il me rapporta que cette femme, primipare, avait éprouvé, pendant cinq jours, des douleurs utérines extrêmement fortes, qu'après ce temps une inertie complète était survenue, et que, la tête se présentant dans la première position du vertex , il avait employé le forceps pour l'extraire, mais que n'ayant pu réussir à délivrer la femme de cette manière, même en faisant les plus fortes tractions avec cet instrument, il m'avait demandé en consultation. En faisant le toucher, je découvris
ce qui suil : les parties génitales de la femme étaient fortement gonflées, la tête de l'enfant élait descendue dans l'excavation pelvienne, sans avoir fait sa flexion sur la poitrine; par conséquent, le diamètre occipilofrontal était en rapport avec le diamètre sacro-pubien de cette même excavation; la partie inférieure des pubis était fortement déjetée en dedans. Mon confrère, grand partisan du forceps, insista pour le réappliquer. J'y consentis. La réapplication de cet instrument étant faite, nous tirâmes alternativement aussi longtemps que nous pûmes, sans faire descendre la tête, et lorsque nous fûmes tous les deux convaincus de l'inutilité de faire des tractions ultérieures avec cet instrument, il fut enlevé. Alors avec le consentement de mon confrère, J'eus recours au levier. J'appliquai cet instrument avec les précautions requises sur l'occiput, et lorsqu'il était bien appliqué, je pris mon point d'appui sur le pubis gauche et en combinant les efforts d'extraction de la tête avec ceux d'abaissement, je parvins facilement à faire passer l'occiput sous l'arcade pubienne et ensuite à extraire toute la tête.
L'enfant était déjà mort depuis quelque temps; sa tête était extrêmement volumineuse. La mère s'est rétablie très-rapidement après l'accouchement.
Je fus appelé, le 25 juillet 1836, par un accoucheur très - instruit , auprès de M™® , âgée de trentequatre ans, primipare. Mon confrère me rapporta que cette femme était en travail depuis deux jours; que la tête de l'enfant se présentait dans la première position du vertex et était descendue dans l'excavation du bassin ; que les douleurs ayant cessé depuis plusieurs heures, il s'était décidé à appliquer le forceps; que malgré les fortes tractions qu'il avait faites avec cet
iiisirument, il n'avait pu dégager la têle de l'enfant. II m'engagea à continuer les tractions; je me mis à l'œuvre; mais, malgré tous les efforts que je fis pour la dégager, elle resta constamment à la même place. Alors nous nous décidâmes à extraire l'instrument. En faisant le toucher, je trouvai que le diamètre occipito-frontal de la tête élait en rapport avec le sacro-pubien de l'excavation, et qu'en outre une grande partie de l'occiput restait derrière les pubis. Pour ces motifs je lui proposai d'employer le levier. Il appliqua donc cet instrument avec les précautions usitées en pareil cas. En levant le manche et en faisant en même temps des efforts de traction il parvint à abaisser l'occiput et ensuite à amener facilement la tête au dehors.
M. le docteur De Cock me fit appeler, dans la soirée du 15 novembre 1856, auprès de M™« — , demeurant, rue des Corsets rouges en cette ville. Il me rapporta que cette femme était parvenue au terme de sa première grossesse , lorsque le 1 1 du mois précité les membranes se rompirent; qu'après cette rupture le fluide amniotique s'écoula peu à peu jusqu'au 14 suivant, qu'alors le travail se déclara, que les contractions utérines devinrent de plus en plus fortes jusqu'au 15 à midi, mais qu'après ce temps elles diminuèrent, et cessèrent complètement vers les quatre heures de l'après-dîner. Il avait trouvé, par le toucher, que la tête se trouvait encore dans l'excavation pelvienne, et se présentait dans la première position du vertex sans avoir fait sa flexion sur la poitrine, de manière que l'on pouvait sentir les deux fontanelles, et que le diamètre occipito-frontal était en rapport avec le sacro-pubien de la cavité du bassin. Mon confrère avait appliqué le forceps pour délivrer la femme.
mais, malgré tous les efforts qu'il fit, il ne put extraire la tête. Ce fut alors qu'on vint me chercher. Cet instrument fut réappliqué, mais nous ne réussîmes pas mieux que la première fois. Après ces essais infructueux, nous fûmes d'accord d'employer le levier. J'appliquai cet instrument avec les précautions requises sur l'occiput et en combinant les efforts d'abaissement de la tête avec ceux d'extraction je parvins, en fort peu de temps, à l'amener au dehors. L'enfant était déjà mort depuis quelque temps.
M™^ , âgée de vingt-cinq ans , était parvenue
au terme de sa première grossesse, lorsque, pendant la nuit du 25 au 26 octobre 1846, les membranes se rompirent spontanément. Après la rupture des membranes, celte femme continua à perdre, par intervalles, une certaine quantité de fluide amniotique, sans ressentir aucune douleur jusque dans la matinée du 28. Alors elle commença à ressentir les maux de l'enfantement, et l'on me fit appeler aussitôt. Je découvris, en l'examinant, que l'utérus et la tête de l'enfant étaient déjà descendus dans l'excavation pelvienne, que l'orifice utérin était encore fermé et que les contractions utérines étaient très-faibles. La femme resta à peu près dans le même état jusqu'au lendemain matin. A cette époque, les douleurs devinrent plus fortes, l'orifice de l'utérus s'ouvrit graduellement et fut complètement dilaté vers les quatre heures de l'aprèsdîner. Par le toucher, nous pûmes constater alors que la tête était située transversalement et que l'occiput était à gauche. Peu de temps après, elle commença à exécuter son mouvement de rotation qui fut complet vers les dix heures du soir. L'occiput et la petite fontanelle répondaient à la symphyse pubienne 5 la
suture sagittale se dirigeait en arrière où l'on pouvait sentir la grande fonlanelle. De celte manière le diamètre occipilo-fronlal était en rapport avec le sacropubien de l'excavation pelvienne. La tête resta immobile quoique la femme eût des douleurs très-fortes jusqu'à deux heures de la nuit , mais alors elles s'affaiblirent peu à peu et cessèrent complètement vers quatre heures du malin. Pour ces motifs, j'eus recours au levier pour terminer l'accouchement. Cet instrument fut appliqué avec les précautions convenables. L'occiput fut dégagé sous les pubis, et comme les contractions utérines étaient revenues depuis l'application de l'instrument, il fut retiré lorsque la boîte osseuse distendit largement la vulve; elles furent assez fortes pour l'expulser entièrement. Le cordon ombilical élait entortillé autour du cou de l'enfant , qui était vivant, et qui n'avait pas, non plus que la mère, éprouvé la moindre lésion.
Voilà un accouchement où la tête de l'enfant est restée à peu près à la même place pendant deux jours consécutifs et où le seul changement qu'elle ait subi, consiste dans le mouvement de rotation.
On objectera, peut-être, que dans ces cas les accoucheurs ne se sont pas conduits d'après les principes de l'art, qu'ils auraient dû abaisser l'occiput au moyen de la main ou du levier avant de recourir au forceps, et qu'alors ils auraient pu extraire la tête au moyen de cet instrument. Je veux bien convenir de la valeur de cette objection; mais je crois aussi que les propositions suivantes ne sont pas moins vraies : que dans ce cas l'emploi du levier est préférable parce qu'on peut extraire la tête de l'enfant avec un seul instrument, qu'il y a des accoucheurs qui ont une
telle aversion pour le levier, qu'ils veulent exclusivement employer le forceps et préfèrent ainsi faire les plus fortes tractions avec cet instrument sans craindre de produire des lésions plus ou moins dangereuses aux parties de la mère et de l'enfant, et que, lorsqu'ils ne peuvent pas réussir de cetle manière , ils ont recours soit à la version , soit à la craniotomie , pour délivrer la femme.
Comme nous l'avons dit déjà, la tète peut dévier d'une deuxième manière de celte position avantageuse, lorsqu'elle vient se présenter transversalement dans l'excavation pelvienne ou au détroit inférieur, et alors on observe : que la suture sagittale a une direction transversale, que l'occiput est situé plus souvent à gauche qu'à droite et que l'une oreille répond au pubis et l'autre au sacrum (1).
(l) Il est digne de remarque que si les accoucheurs en général admettent les positions diagonales de la tête au commencement du travail, les auteurs anglais croient plutôt qu'elle ■vient alors se présenter transversalement; Smeilie dit, ouvrage cité, t. IV, p. 19 : a Je suis porté à croire que la tête se présente la plupart du temps dans la position ici représentée (planche IX), avec une oreille au pubis et l'autre à l'os sacrum. » On trouve dans Derman, ouvrage cité, t. I^r, p. 410: « La tête de l'enfant qui était placée au détroit supérieur du bassin, avec une oreille vers le pubis et avec l'autre vers le sacrum, ou dans une direction diagonale de différent degré, subit différents changements de positions. » Bcrns rapporte ce qui suit, p. 275 : « But in gênerai it will still befound that the ear is near the pubis. » Naegeie enseigne aussi que, lorsque l'orifice de l'utérus est suffisamment ouvert, on sent la suture sagittale s'y présenter transversalement.
Je crois que si on examine attentivement les positions de la tête, au commencement du travail, on trouvera que les transversales sont aussi fréquentes que les diagonales Je crois aussi que, lorsque la boîte osseuse est descendue dans l'excavation pelvienne ou au détroit inférieur, alors elle vient se présenter plus souvent transversalement qu'on ne pourrait le croire en lisant les auteurs, qui ont écrit sur l'art des accouchements.
Lorsque la tête se présente de cette manière, elle subit presque toujours une rotation par laquelle l'occiput est porté en avant, et ces positions transversales se changent en première ou en deuxième du vertex. Il n'arrive que rarement que l'occiput se tourne en arrière ou bien que l'extrémité céphalique sorte transversalement.
Comme nous venons de le dire, il n'arrive que rîirement que la tête soit expulsée transversalement. M** Lachapelle dit même à ce sujet, t. I^^", p. 284 : « On ne doit donc jamais compter sur la sortie de la tête transversalement placée, si la rotation ne s'opère^ pas plus que sur celle de la tête placée diagonalement, si la rotation ne peut se produire. L'art doit terminer de pareils accouchements. »
Cependant je crois que dans ce cas, comme dans tant d'autres , on est trop disposé à poser des limites à ce que peut faire la nature : car non-seulement j'ai observé quelques cas où la tête a été expulsée transversalement, mais M^ Lachapelle elle-même dit, t. I^^', p. 117 : « J'ai été trois à quatre fois témoin de faits plus étonnants encore : j'ai vu la tête sortir transversale, le front vers une des lèvres de la vulve, et l'occiput vers l'autre. »
Ces positions transversales s'observent particulièrement lorsque la concavité du sacrum est très-grande et que le coccyx est porté en avant, lorsqu'en un mot il existe à la partie postérieure du bassin une forte excavation où la tête de l'enfant peut se loger facilement. C'est au moins ce que j'ai trouvé, en examinant les bassins de ces femmes, chez qui la tête se présentait transversalement, tant pendant le travail que lorqu'el-
les venaient à mourir peu de temps après l'accouchement.
En réfléchissant sur cette conformation vicieuse du bassin, on se rend facilement raison de tous les phénomènes que l'on observe pendant ces accouchements. Comme dans ce cas, la partie postérieure du bassin présente une excavation profonde et comme la partie inférieure du sacrum et le coccyx sont fortement portés en avant , la tête de l'enfant peut de cette manière 1° facilement s'y loger transversalement et y rester dans une position horizontale; 2° elle ne subit que difficilement sa rotation et reste à la même place; 3° elle n'est expulsée de la cavité du bassin que par de fortes contractions utérines, parce qu'elle rencontre la résistance de la partie inférieure du sacrum et du coccyx. Il arrive même que dans ce cas la nature ne parvient à expulser îa boîte osseuse que par un mécanisme tout particulier, comme je l'ai déjà observé plusieurs fois. Car la tête de l'enfant, étant située transversalement, la moitié latérale droite ou gauche, qui répond au sacrum , rencontrant la résistance de la partie inférieure de cet os et du coccyx, reste immobile, tandis que l'autre moitié, qui répond aux pubis, ne rencontrant pas cet obstacle, est poussée en bas et dépasse ainsi de plusieurs lignes la postérieure. De cette manière, la tête, outre l'aplatissement qu'elle éprouve , subit encore une autre diminution de diamètres. Car le plus grand diamètre transversal de la boîte osseuse , existant entre les bosses pariétales , il en résulte que l'étendue de ce diamètre va en diminuant à mesure que sa partie antérieure est poussée en bas.
Pour ces motifs, la tête de l'enfant est alors plus
difficilement expulsée par les efforts de la nature que lorsqu'elle vient se présenter diagonalement. De cette manière , il n'est pas étonnant qu'alors l'inertie utérine survienne plus souvent, et que pour cette raison on ne soit plus fréquemment obligé d'employer les instruments pour délivrer la femme. Nous allons examiner maintenant, si l'on doit alors avoir recours au forceps ou au levier pour extraire la tête de l'enfant.
S'il y a un cas, où un accoucheur, capable de bien manier ces deux instruments, peut indifféremment se servir de l'un ou de l'autre, c'est bien celui que nous venons d'indiquer; car, comme la boîte osseuse doit encore subir des mouvements pour pouvoir être extraite avantageusement et qu'elle n'est pas située trop haut, pour ces motifs l'emploi de l'un de ces instruments ne présente plus des avantages aussi marqués sur l'autre, que lorsqu'il faut y recourir au détroit supérieur ou inférieur. C'est ce que nous allons tâcher de prouver, en commençant par le forceps.
La tête étant alors située transversalement, on applique cet instrument sur le diamètre occipito-frontal , ou bien sur le bi-pariétal, pour l'extraire. Dans le premier cas, il la saisit par un grand diamètre, et dans le second, il ne peut être introduit selon la direction de l'axe du détroit inférieur. Or, comme les avantages et les désavantages de ces applications ne sont pas considérés de la même manière par les auteurs , ils ne sont non plus pas d'accord sur la manière de l'employer, comme on le verra par ce qui suit :
Du(.Ès dit {31 a mtel d'Obstétrique j p. 311) : « Dans les variétés transversales (occiput tout-à-fait à droite, front .jî^auche et vice versa), on suivra les mêmes règles que pour le premier temps des positions franches, en glis-
sant seulement la cuiller plus avant encore et jusque derrière les pubis, qui, clans les cas précédents, s'arrêtait derrière la région ischio-pubienne. Ces positions devant être réduites à l'une des quatre cardinales, on devra tourner la concavité des bords du forceps vers l'occiput, si l'on espère avoir plus de facilité à le tourner en avant (circonstance, toutes choses égales d'ailleurs, plus favorable que l'autre); vers le front dans le cas contraire. »
M. MoREAu dit {Traité pratique des Accouchements ^ t. II, p. 284) : « Les Allemands, qui n'ont point égard à la position de la tête, et qui ne se dirigent que d'après le bassin seul , se contentent de placer la première branche à droite , et la seconde à gauche. »
Les accoucheurs anglais appliquent, en général, le forceps sur les oreilles de l'enfant. Burns dit à ce sujet {The principles of Midwifery, p. 336) : a When the forceps are used at first , instead of the lever, we must, in like manner, Iake the ear for our guide, passing the first blade over ihat side of the head which lies to the pubis (1). »
Salomon recommande, dans Handleiding tôt de Verloskunde^ t. II, p. 314, etc., de donner à la tête, lorsqu'elle est située transversalement, une position plus convenable par le levier, en amenant l'occiput derrière la symphyse pubienne et de l'extraire ensuite avec le forceps , parce que d'après cet auteur on ne peut appliquer ce dernier instrument selon le diamètre sacro-pubien du bassin.
(I) Il est à remarquer que les accoucheurs anglais se servent du forceps de Smeilie, qui est moins courbé que celui de Levret, et qu'ils placent la femme sur le côté gauche, lorsqu'ils appliquent cet instrument.
On voit par cel exposé que les auteurs ne sont pas d'accord sur la manière d'appliquer le forceps dans ce cas. DuGES réduit ces positions à l'une des quatre cardinales ; les Allemands appliquent l'instrument sur les parties latérales du bassin, sans avoir égard à la position de la tête de l'enfant; les Anglais, au contraire, font l'application du forceps sur les oreilles; Salomon enfin change d'abord la position transversale en une plus favorable , au moyen du levier, et se sert ensuite du forceps pour extraire la tète.
Nous allons examiner maintenant les avantages et les désavantages de chacune de ces manières d'opérer.
Les avantages que l'on obtient en appliquant le forceps, selon la recommandation de Dugès , sont les suivants : alors on saisit la tête dans le sens de ses petits diamètres, et, en l'extrayant, on lui fait subir sa rotation, par laquelle l'occiput est tourné sous l'arcade pubienne. II est cependant à craindre , comme la flexion de la tête n'est pas faite, qu'on ne puisse l'extraire facilement et qu'on ne la fasse passer par le détroit inférieur avec le diamètre occipito-frontal. Car, comme l'observe M^ Lachapelle, t. P'", p. '267^ « cet obstacle (à l'avancement de la tête) paraît devoir être attribué moins à la direction transversale en elle-même, qu'à la direction horizontale du crâne. C'est cette horizontalité j s'il est permis de parler ainsi , qui allonge les diamètres. »
Les désavantages doivent être attribués à la manière d'employer cet instrument; car lorsqu'il est appliqué d'avant en arrière, les courbures des surfaces et des bords sont peu convenables.
Quant aux premières ou aux courbures des surfaces,
elles peuvent fort bien s'adapter aux parties latérales du bassin, parce que celles-ci sont symétriques, mais il n'en est pas de même, quand on doit les appliquer d'avant en arrière. En effet , la paroi antérieure est courte et légèrement concave, la postérieure est longue et très-concave. De cette manière, des cuillers semblables ne peuvent pas bien s'adapter à ces parois, surtout pour saisir et extraire un corps aussi volumineux que la tète de l'enfant.
Comme le forceps ne peut pas être introduit d'après la direction de l'axe courbe du bassin, il en résulte aussi que les courbures des bords sont non-seulement inutiles, mais que même elles ne font que rendre l'introduction de l'instrument plus difficile. Car on introduirait plus facilement de cette manière un instrument droit et sans courbure sur les bords. Celle-ci ne devient réellement avantageuse qu'après la rotation de la tête . lorsque cet instrument peut être appliqué selon la direction de l'axe du détroit inférieur.
Pour ces motifs, on ne peut appliquer facilement le forceps de cette manière, que lorsque la tête est descendue très-bas; mais si elle occupe encore le haut de l'excavation pelvienne, il est souvent difficile ou impossible de l'employer ainsi, comme M® Lachapelle en rapporte plusieurs exemples.
Les auteurs allemands, en appliquant le forceps sur les parties latérales du bassin , ont l'avantage de l'introduire selon la direction de l'axe du détroit inférieur, mais d'un autre côté on saisit et on extrait la tête avec un grand diamètre, l'occipito-frontal. De celte manière, on n'imite pas ou du moins bien rarement le mécanisme de l'accouchement naturel; car, comme nous l'avons déjà dit, il est bien rare que
la lête soit expulsée Iransversalemenl. On sacrifie loul pour appliquer le forceps facilement, et on n'a aucun égard aux diamètres de la têle ni au mécanisme de l'accouchement naturel. Aussi Smellîe, dit-il, tome I^^", page 277 : « Quand on les (branches) applique sur le front et sur l'occiput, elles sont bien plus écartées les unes des autres, elles demandent plus de place; leurs pointes pressent souvent les os du crâne, et courent risque de déchirer l'orifice externe de la femme, n
L'application du forceps à la manière des Anglais est très-convenable en ce qu'ils se servent du forceps de Smellie, qui est plus court, moins courbé, et pour ce motif plus facile à manier dans ces cas que celui de Levket,
La manière d'opérer de Salomon me paraît trèsavantageuse, parce que, dans ce cas, après avoir changé la position transversale de la tête en une plus favorable, il a recours au forceps pour l'extraire.
Si nous faisons ici l'appréciation de ces quatre manières d'opérer, nous pensons que lorsque le bassin de la femme est bien conformé, que la têle de l'enfant n'est pas trop grande, on peut l'extraire par l'une ou l'autre de ces manières d'opérer. Lorsqu'au contraire ces conditions favorables n'existent pas, alors on doit, ou bien changer la position transversale au moyen du levier et appliquer ensuite le forceps, ou bien employer cet instrument à la manière des Anglais ou de DuGÈs, dont les procédés ne diffèrent que par l'instrument qui est employé. Il nous paraît que la manière la plus désavantageuse d'appliquer le forceps est celle adoptée par les Allemands.
Nous allons rapporter maintenant quelques observations où nous sommes parvenu à délivrer les fem-
mes par l'une ou l'autre de ces manières d'opérer. Parmi ces observations, il y en a une qui mérite de fixer l'attention parce que, la femme étant morte après l'accouchement, nous avons pu en conserver le bassin.
La nommée Sophie B , âgée de vingt-cinq ans,
primipare, commença à ressentir les premières douleurs de l'enfantement dans la matinée du 23 novembre 1843. Le travail marcha lentement pendant toute la journée. Vers six heures du soir, les douleurs devinrent plus fortes et les membranes se rompirent. Alors on découvrit par le toucher que l'orifice de l'utérus était complètement dilaté, que la tête était située transversalement et que l'occiput se trouvait à gauche. Le travail continua à marcher lentement, malgré l'administration de bains jusqu'à deux heures de l'aprèsdîner du 24. J'examinai alors pour la première fois cette femme et je trouvai que la tête était descendue dans l'excavation du bassin , qu'elle se présentait transversalement comme on me l'avait dit, qu'en outre le diamètre bis-ischiatique du détroit inférieur était rétréci. Au reste, l'état de la femme était assez satisfaisant car le pouls était naturel , le ventre n'était pas douloureux au toucher, et la femme avait encore des douleurs. Comme jusqu'alors rien d'urgent ne s'était manifesté, j'abandonnai le cas à la nature. Pendant la nuit suivante les douleurs allèrent en s'affaiblissant et cessèrent complètement le 25, vers huit heures du matin. Alors nous nous décidâmes à recourir au forceps pour terminer l'accouchement. La branche femelle fut introduite derrière les pubis, la concavité dirigée vers l'occiput et la droite au devant du sacrum. Cette apphcation se fit difficilement, mais, à la fin, je réussis à articuler les branches. Alors en fesanl des
traclions, je lâchai de ramener l'occiput sous la symphyse pubienne et, après avoir continué pendant quelque temps nos efforts, nous parvinmes à extraire la tête. Aussitôt l'occiput se dirigea à gauche et se plaça à peu près dans la situation qu'il occupait avant l'application du forceps. Après l'extraction de la tête, l'une épaule étant située en arrière et l'autre en avant, elles ne furent toutes les deux extraites qu'avec la plus grande difficulté.
L'enfant était déjà mort depuis quelque temps. Il était très-volumineux , car il pesait plus de huit livres.
La femme se trouva très-mal après l'expulsion du placenta. Elle se plaignit de fortes douleurs de ventre et d'une oppression de poitrine , et tomba de temps en temps en syncope. Le pouls faiblit et devint presqu'imperceptible , le délire survint , enfin elle succomba vers sept heures du soir. Nous trouvâmes, à l'inspection cadavérique, que la partie de la surface interne du vagin et de l'utérus, qui avait répondu à la tête de l'enfant avant l'application du forceps , était noirâtre et gangrenée. Car, après l'avoir fait macérer dans l'eau pendant vingt-quatre heures , elle conservait encore sa couleur noire, et elle était convertie en une espèce de putrilage. Cette gangrène pénétrait depuis une ligne jusqu'à deux lignes de profondeur dans le tissu de ces organes. Les autres viscères, tels que la vessie, le rectum, etc., contenus dans l'excavation pelvienne, étaient également plus ou moins altérés dans leur tissu. Les organes renfermés dans les autres cavités n'ont pas été examinés.
Comme on le voit, le travail n'avait pas duré longtemps; les douleurs n'avaient pas été bien fortes, aucun accident grave ne s'était manifesté avant l'ex-
Iraclion de l'enfant , et cependant aussitôt après la délivrance, des symptômes tellement graves se manifestèrent, qu'ils furent bientôt suivis de la mort. A l'autopsie, on trouva qu'une partie de la surface interne du vagin et de l'utérus était gangrenée.
Nous avons conservé ce bassin et nous avons trouvé qu'au détroit supérieur le diamètre droit ou sacropubien mesurait 3 pouces 9 lignes; le transverse ou l'iliaque et les deux obliques 4 pouces.
L'excavation pelvienne était en quelque sorte triangulaire, et des trois angles deux répondaient aux échancrures sacro-ischiatiques. Ici le sacro-pubien avait 4 pouces 3 lignes et le transverse 3 pouces 6 lignes; derrière ce diamètre, au-dessus des échancrures sacroischiatiques , le diamètre transverse avait 4 pouces 6 lignes.
Le détroit inférieur offrait aussi un léger rétrécissement.
On voit, par ces mensurations, que tous les diamètres de ce bassin étaient plus ou moins rétrécis (1), que l'excavation pelvienne était triangulaire et formait ainsi en arrière une cavité large et profonde, où la tête de l'enfant pouvait se loger facilement.
On conçoit d'après cela, que, lorsque le bassin présente une telle difformité, alors l'accouchement ne peut pas se faire comme dans un bassin bien conformé;
(l) Je crois qu'il est convenable de faire observer ici qu'on rencontre moins souvent, qu'on ne le pense, dos bassins qui présentent justement les diamètres indique's dans les livres; car, en préparant un grand nombre de bassins , j'ai trouvé que souvent il fallait chercher bien longtemps avant d'en trouver un qui ne s'écartât plus ou moins de cet état normal.
Dans ce cas, la position transversale de la tête s'accommode le mieux à cette difformité , quoique le diamètre transverse soit plus rétréci que l'antéro-postérieur, parce que l'excavation pelvienne s'élargit derrière le premier. La tête alors n'exécute pas facilement sa rotation, parce qu'en l'exécutant elle devrait se mettre en rapport avec un espace dont le diamètre est moindre que lorsqu'elle est située transversalement. En outre, en lui faisant subir sa rotation dans l'excavation pelvienne à l'aide du forceps , on la met en rapport avec de plus petits diamètres que lorsqu'on l'extrait transversalement.
Je fus appelé, par le docteur De Brabant, dans la soirée du 4 février 1844, auprès de la femme de
M. P Celte dame était en travail depuis le matin.
Lors de mon arrivée, mon confrère me rapporta que la tête de l'enfant se présentait transversalement dans l'excavation pelvienne, de manière que l'occiput était à gauche et le front à droite, que depuis plusieurs heures elle restait à la même place, que les contractions utérines avaient perdu de leur intensité, et en outie que cette femme ressentait par intervalles de fortes douleurs dans les extrémités inférieures. Après avoir examiné attentivement l'état de la personne, nous convînmes d'attendre jusqu'à dix heures du soir et de voir si la tête ne serait pas expulsée par les seuls efforts de la nature. Mais alors les douleurs cessèrent presque complètement et des accidents graves commencèrent à se manifester ^ nous nous décidâmes à recourir au forceps pour délivrer la femme.
M. le docteur De Brabant se chargea d'appliquer l'instrument et plaça les deux cuillers sur les parties latérales du bassin , de manière que la tête était prise
de l'occiput au front. Quoiqu'elle fut saisie d'une manière assez désavantageuse, il parvint à l'extraire assez facilement sans produire la moindre lésion, ni à la mère ni à Tenfant. On put alors se convaincre que l'instrument avait été appliqué, non-seulement sur le front, mais aussi sur la face qui conservait encore l'impression de la cuiller.
La nommée — , âgée de trente ans, primipare, d'une constitution assez robuste, commença, dans la soirée du 6 juillet 1845, à ressentir les vraies douleurs, qui d'abord assez faibles , allèrent en augmentant jusqu'au lendemain matin. Alors cette femme fit appeler M. le docteur De Brabant, qui, en l'examinant, trouva que les membranes étaient rompues, que la têle était descendue dans l'excavation pelvienne et se présentait transversalement, de manière que l'occiput répondait à gauche et le front à droite, et que l'une oreille de l'enfant était située derrièrela branche gauche du pubis. En outre, la femme vomissait tout ce qu'elle prenait. Vers midi, la tête restant à la même place, et les contractions utérines diminuant notablement, mon confrère me fit chercher. Je pus constater, par le toucher, l'exactitude des renseignements qu'il m'avait donnés. Comme les douleurs avaient cessé complètement, et que la femme continuait toujours à vomir, nous convînmes de recourir aux instruments pour la délivrer. Mon confrère préféra le forceps et l'introduisit sur les parties latérales du bassin , de manière qu'une cuiller était appliquée sur l'occiput et l'autre sur le front. Il fit alors des tractions aussi fortes qu'il put pour extraire la tête, mais elle resta immobile. Il me céda l'instrument et je fis les plus grands efforis , sans pouvoir la faire descendre. Alors voyant l'impossibilité de réussir de celle manière,
nous crûmes devoir employer le levier pour terminer l'accouchement. J'introduisis cet instrument derrière la branche gauche du pubis, sur l'occiput de l'enfant, et en combinant les efforts d'extraction avec ceux par lesquels je tâchai de changer la position désavantageuse de la tête, je parvins, au bout de trois minutes, à amener l'occiput sous l'arcade pubienne. Comme c'était une primipare et que le périnée présentait une forte résistance, je préférai ôter l'instrument pour prévenir ainsi la déchirure de celle partie. M. le docleur De Brabant réappliqua le forceps , et au bout de quelques minutes, il parvint à extraire la têle, sans produire la moindre lésion.
Les couches furent heureuses pour la mère; l'enfant se porta également bien : sa têle était très-volumineuse, de sorte que le diamètre occipito-nasal avait au moins quatre pouces. Si à cela on ajoute l'épaisseur des cuillers et des parties molles, on ne sera pas surpris qu'on ne puisse extraire la tête par le diamèlre bisischiatique, qui n'a que 4 pouces.
Comme on le voit dans celte observation, j'ai ramené la tête à une position avantageuse par le levier, et j'ai ensuite extrait cet instrument, quoique j'eusse fort bien pu amener la tête au dehors, en continuant son emploi.
Lorsque la têle vient se présenter transversalement, elle dévie de sa position normale, non seulement à cause de sa position transversale, mais aussi parce qu'elle est encore située liorizonlalement. C'est aussi pour ces motifs que l'on peut non seulement employer le levier dans ce cas pour délivrer la femme, mais que souvent il arrive que l'emploi de cet instrument esl alors plus avantageux que celui du forceps, surtout
lorsque la tête occupe encore le haut de l'excavation pelvienne.
Dans ce cas , on peut se servir du levier, soit pour donner une position plus convenable à la tête de l'enfant, soit pour l'amener au dehors.
Dans le premier cas, on applique le levier sur l'occiput, et on tâche par les mouvements qu'on lui imprime , de l'amener sous la symphyse pubienne et en même temps de l'abaisser pour faire fléchir la tête sur la poitrine. Si les contractions utérines sont revenues par l'application de l'instrument, on peut abandonner l'expulsion de la tête aux efforts de la nature , ou bien on peut avoir recours au forceps pour l'extraire, quand on craint de déchirer le périnée. C'est ainsi que nous l'avons fait dans un des cas qui précèdent.
Dans le second cas , lorsqu'on veut extraire la tête de l'enfant, on applique l'instrument sur l'occiput, et alors en combinant les efforts d'extraction avec ceux par lesquels on change cette position en une autre plus favorable, on porte l'occiput sous la symphyse pubienne , et en continuant les efforts d'extraction , on amène la tête de l'enfant au dehors. On doit modérer les efforts à mesure que la tête distend le périnée, afin d'en prévenir la déchirure et même les cesser entièrement, lorsqu'elle dilate fortement la vulve.
L'observation suivante servira à prouver la vérité de ce que j'avance.
Marie , âgée de vingt-quatre ans, primipare,
d'une constitution assez robuste, commença à ressentir les premiers signes du travail pendant la nuit du l^f au 2 octobre 1840, et me fit appeler le jour suivant, vers six heures du malin. En l'examinant alors,
je trouvai que i'orifice utérin était complèlement dilaté, que les douleurs utérines étaient fortes et que pour le reste l'état de la femme était assez satisfaisant. Peu de temps après, les membranes se rompirent et je découvris, par le toucher, que la tète était descendue dans l'excavation pelvienne, qu'elle se présentait transversalement, de manière que l'occiput était à droite et plus élevé que le front, qui était à gauche, et que l'une oreille était située derrière le pubis droit. Après la rupture des membranes, les contractions utérines augmentèrent en intensité jusqu'à dix heures du matin. Comme la tête restait à la même place, je fis prendre un bain à la femme et je fis des efforts assez considérables avec la main pour changer la position désavantageuse de la boîte osseuse^ mais mes tentatives restèrent sans succès. Depuis ce moment, les douleurs diminuèrent graduellement ; à quatre heures de l'aprèsdîner, elles cessèrent presque complèlement. La tête restant toujours immobile, je proposai à la famille de vouloir bien m'adjoindre un confrère pour consulter avec moi sur ce qu'il y avait de mieux à faire dans ce cas. Après la consultation, nous fûmes d'accord de recourir au levier (mon confrère était grand partisan de cet instrument) pour amener la tête au dehors. La femme étant convenablement placée, j'introduisis le levier par le côté droit du bassin , pour pouvoir l'appliquer sur l'occiput et prendre mon point d'appui sur la branche droite du pubis. Lorsque tout fut ainsi disposé, je fis des efforts d'extraction et d'élévation pendant les douleurs qui étaient un peu revenues, et en répétant ces efforts pendant un demiquart-d'heure, je parvins à amener l'occiput sous la symphyse pubienne, et ensuite la tête jusqu'à ce qu'elle
dilata les parties génitales externes. Alors pour prévenir la déchirure du périnée, je retirai l'instrument, el la tête fut expulsée par la douleur qui suivit.
L'enfant était déjà mort depuis quelque temps. Il n'avait, non plus que la mère, souffert la moindre lésion.
Je pourrais rapporter plusieurs autres cas où j'ai employé, avec le plus grand succès, le levier dans les positions transversales de la tête. Mais j'espère que l'observation qui précède suffira pour prouver que l'on peut alors, au moins aussi avantageusement, recourir au levier qu'au forceps pour délivrer la femme.
Après avoir exposé tout ce qui est relatif à l'emploi le plus convenable du forceps et du levier, dans la première et la seconde position du verlex , lorsque la tête est descendue au détroit inférieur et dans l'excavation du bassin , je crois qu'il est convenable de faire connaître comment les accoucheurs appliquaient le levier dans ces cas pour extraire la tête.
Il est digne de remarque que si les accoucheurs diffèrent d'opinion sur les cas, dans lesquels il convient d'employer le forceps ou le levier, dans l'art des accouchements , les partisans de ce dernier instrument ne sont pas plus d'accord entre eux sur la manière de s'en servir comme le prouve l'exposé suivant.
RooNHUYSEN et Ics autrcs accoucheurs hollandais recommandaient d'appliquer le levier sur l'occiput « potentia agit in os occipitis », et lorsque l'instrument était appliqué sur cette partie de la tête, ils élevaient l'autre bout et tâchaient d'amener ainsi la tête au dehors.
Camper critiquait cette manière d'employer le levier et recommandait de l'appliquer de la manière suivante {Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie^
t. XV, p. 248) : « Introduisez, dit-il, toute la cavité de l'instrument, soit le long du front, de la tempe ou de l'occiput, dans la matrice avec la main droite, jusqu'à ce que vous sentiez que la cavité répond à la convexité de la tête, comme dans la planche XVIIf, fig. 1 ; il passera alors l'oreille , et se posera à côté du col, et avec le bout a, vers le menton de l'enfant plus ou moins, selon la grandeur de la tête et la longueur de a, d. Levez alors l'autre boutZ)^ puis appliquez la main gauche sur le milieu de la spatule c, déprimant ainsi et tirant la tête en même temps en bas. Par ce moyen-là, on prévient plus ou moins la contusion de l'urètre.
» Vous sentirez que le bout de l'instrument glisse un peu dans ce moment , mais il tiendra à mesure que vous élèverez l'autre bout c. Vous n'avez qu'à faire faire le tour à la tête, suivant la ligne courbe E, G, H, fig. 2, et la tête sera délivrée dans un instant. »
Herbiniaux critiqua , à son tour, la manière d'appliquer le levier recommandée par Camper, et voulut qu'on appliquât cet instrument sur l'apophyse mastoïde de la tête. Cet auteur ajoutait encore un cordon à son levier, afin de pouvoir l'employer comme un levier du premier et du troisième genre.
Denman employait le levier à peu près de la même manière que Camper; mais il plaçait la femme d'une manière différente. Voici ce qu'il dit : « Lorsqu'on s'est déterminé à se servir de cet instrument (du levier), il faut (ouvrage cité, t. II, p. 146) placer la femme sur le côté gauche et très-près du bord du lit; les genoux poussés vers l'abdomen, entre lesquels on place un oreiller, afin que l'on soit à même d'aborder la malade avec aisance et que l'on ait une
entière liberté de ses mains » ; et tout étant préparé comme lorsqu'on se sert du forceps, faire l'opération de la manière suivante : (pag. 175) « Portez deux doigts ou l'index de la main droite sur l'oreille de l'enfant, et en introduisant le levier entre vos doigts et la tête de l'enfant, conduisez-le doucement en avant, jusqu'à ce que par sa pointe il atteigne l'oreille quelque part qu'elle puisse être située. Puis avançant l'instrument comme ce serait une branche du forceps, glissez-le jusqu'à ce que vous croyez que l'extrémité de la branche soit parvenue aussi loin ou un peu au-delà du menton de l'enfant^ la ligne de la tète, sur laquelle repose l'instrument , sera alors dans une direction droite depuis le vertex jusqu'au menton, en passant au-dessus de l'oreille, et celte position est la plus favorable dans laquelle il puisse être placé. Saisissant alors fermement de la main droite le manche de l'instrument, attendez l'accès d'une douleur, et pendant sa durée, haussez le manche doucement, mais avec fermeté, vers le pubis, en déployant en même temps un léger degré de force extractive. »
Il est à remarquer ici que ce qu'il a dit de l'emploi du forceps est applicable au levier, c'est-à-dire (p. 145) lorsque la tête de l'enfant est restée pendant six heures aussi bas que le périnée.
D'après cet exposé, on voit que chacun de ces auteurs appliquait le levier sur une partie unique et déterminée de la tête, soit qu'elle se trouvât dans l'un ou l'autre détroit, soit dans l'excavation du bassin; mais cette partie était différente pour chacun d'eux. RooNHUYSEN l'appliquait sur l'occiput; Camper sur l'oreille et le menton ; Herbinïaux sur l'apophyse mastoïde; Denman employait cet instrument à
peu près de la même manière que Camper , si ce n'esl qu'il plaçait la femme sur le côté gauche.
Chacun de ces procédés, pour employer le levier, pouvait être avantageux, lorsqu'en l'appliquant on imprimait à la lête un mouvement, qui imitait le mécanisme de l'accouchement naturel. Or, comme la boîte osseuse, en traversant la filière du bassin, doit subir des mouvements différents, selon qu'elle se trouve dans l'un ou l'autre détroit ou dans l'excavation pelvienne, ou d'après la déviation qu'elle éprouve , il en résulte aussi que cet instrument devait lui imprimer un mouvement différent d'après l'endroit où elle se trouvait et d'après la déviation qu'elle présentait.
C'est aussi pour ce motif que, lorsque la tête est encore au détroit supérieur et qu'elle doit subir encore la flexion sur la poitrine ou bien qu'étant descendue dans l'excavation du bassin ou au détroit inférieur, elle dévie plus ou moins de cette position avantageuse, et que la flexion de la tête ne se fait pas, alors l'application du levier sur l'occiput est très-avantageuse pour opérer ce mouvement.
De même, lorsque la tête est parvenue au détroit inférieur, on peut imiter le mécanisme de l'accouchement naturel en faisant agir le levier sur les parties latérales de la tête, c'est-à-dire sur l'oreille et le menton, qu'il écarte alors de la poitrine C'est pourquoi cet instrument, employé à la manière de Camper (1) et de Denman, convient mieux au détroit inférieur,
(1) Voyez les Mémoires do l'Académie royale de Chirurgie , t. XV, p. 248 , pi. XVIII, ûg. 2,
parce qu'alors en écarlanl le menlon de la poitrine, on imile le mécanisme de l'accouchement naturel.
De même, la manière d'employer le levier, recommandée par Herbiniaux , pourrait être avantageuse dans certains cas.
On voit que chacune de ces manières d'appliquer le levier peut être avantageuse dans les cas que nous venons d'indiquer, mais le tort que les auteurs ont eu, c'est de conclure du particulier ait, général, et de croire que parce que l'instrument, employé de cette manière dans un tel cas, avait été avantageux, il devait l'être également dans d'autres. Car nous croyons toujours que lorsque la tête se présente au détroit inférieur aussi favorablement que nous l'avons indiqué déjà , alors l'application du levier sur l'occiput est peu convenable, parce que de cette manière elle est fléchie sur la poitrine et portée en arrière, et qu'ainsi on fait justement le contraire de ce qui a lieu dans le mécanisme de l'accouchement naturel.
Nous ne prétendons pas dire qu'on ne puisse dans ce cas extraire la tête avec le levier, surtout si la femme a déjà eu des enfants, si le périnée est lâche et à été déchiré dans des accouchements précédents. Mais si au contraire la femme est primipare et si le périnée est rigide et résistant, et si alors on s'obstine à extraire la tête avec cet instrument, il est à craindre que cette partie ne soit fortement déchirée. C'est aussi parce que nous avons observé ces lésions dans notre pratique et dans celle des autres accoucheurs , que, lorsque la tête se présente aussi avantageusement que nous l'avons indiqué plus haut, nous avons renoncé dans ces cas à l'emploi du levier pour ne plus nous servir que du forceps. Il est vrai que les accoucheurs
qui se servent du levier à la manière de Roonhuysen, dans ce cas, ont lâché de prévenir ces déchirures en n'amenant la tête que jusqu'au périnée et en abandonnant ensuite l'expulsion aux efforts de la nature. Mais comme la tête n'est pas toujours expulsée spontanément, et comme ordinairement on continue les efforts jusqu'à ce qu'elle soit amenée , pourquoi dans ce cas n'emploierait-on pas le forceps qui, pour les motifs que nous avons allégués, mérite alors la préférence sur le levier?
De même, le levier employé à la manière de Camper et de Denman ne peut pas convenir pour extraire la tête, lorsqu'elle est encore située au détroit supérieur, parce que, dans le mécanisme de l'accouchement naturel la boîte osseuse, en traversant ce détroit, est fléchie sur la poitrine, tandis que cet instrument étant appliqué sur le menton doit l'écarter de la poitrine, et produire ainsi justement le contraire de ce qui se fait dans ce mécanisme.
Mais si la tête se présentait au détroit inférieur aussi favorablement que nous l'avons indiqué déjà, le levier pourrait mieux convenir, parce qu'alors en agissant sur le menton, on écarterait celui-ci de la poitrine , et on imiterait le mécanisme de l'accouchement naturel. Cependant nous sommes obligés de convenir que nous n'avons que rarement employé l'instrument de cette manière, parce que, comme nous l'avons prouvé déjà , le forceps mérite dans ce cas la préférence sur le levier, et qu'alors nous avons eu toujours recours au premier de ces instruments pour délivrer la femme. Nous sommes loin de vouloir critiquer cette manière d'opérer, surtout lorsqu'elle est conseillée par des auteurs aussi
recommandables que Camper et Denman. Nous croyons même qu'il est bon de la connaître, parce que dans certaines circonstances on peut ainsi plus avantageusement amener la tête au dehors, que par tout autre instrument, comme le prouve l'exemple suivant :
Je fus appelé en 1835, par MM. Van Toers et Miele, père et fils, auprès de l'épouse d'un cabaretier, rue d'Angleterre en celle ville. Mes confrères m'apprirent que cette femme, primipare, était depuis longtemps en travail , que des contractions utérines assez fortes avaient fait passer la tête par le détroit inférieur sans pouvoir l'expulser par les parties génitales externes, et que les douleurs avaient entièrement cessé depuis deux heures. En faisant alors le toucher, je trouvai que la vulve était extrêmement étroite et dirigée en avant , que la tête de l'enfant se présentait par son extrémité occipitale à l'ouverture de la vulve et distendait fortement le périnée et les parties environnantes, qu'elle était seulement recouverte par les parties molles, très- mobile, et qu'elle pouvait presqu'aussi facilement être portée à droite et à gauche que lorsqu'elle était entièrement expulsée. Comme il y avait inertie complète de l'utérus et qu'il n'y avait plus à espérer que l'expulsion de la tête de l'enfant se fit par les efforts de la nature, nous convînmes d'avoir recours aux instruments pour l'amener au dehors. Nous accordâmes la préférence au levier, parce que le forceps, à cause de i'étroilesse de la vulve, n'aurait pu être introduit sans produire des lésions notables aux parties génitales. En conséquence, la femme étant convenablement placée , j'introduisis ce dernier instrument sur les parties latérales de la tête de l'enfant et de là jusqu'au menton, et en prenanl alors mon
point d'appui sur le pubis, je panins à soulever le menton, à faire sortir d'abord l'occiput et ensuite les autres parties de la tête de l'enfanl. L'occiput tourna sous les pubis comme autour d'un axe. L'application de l'instrument se fit sans produire la moindre lésion ni à la mère ni à l'enfant.
11 n'y a pas de doute que, si la femme eut continué à avoir de fortes douleurs, et si le périnée n'eut pas été convenablement soutenu, une déchirure centrale de celte partie n'eût eu lieu.
On voit d'après cela que les disputes sur la manière de se servir du levier sont bien futiles, car on doit avoir pour but, en employant cet instrument, d'imiter le mécanisme de l'accoucliement naturel. Il en résulte que le mode d'opérer doit différer selon qu'on l'applique à l'un ou à l'autre détroit ou dans l'excavation pelvienne, et selon la déviation que la tête a éprouvée.
DE l'usage du forceps ET DU LEVIER DANS LA TROISIEME ET LA QUATRIÈME POSITION DU VERTEX.
Ces positions s'observent beaucoup plus rarement que la première ou la deuxième du vertex. Mais aussi comme elles sont plus désavantageuses que celles où l'occiput est toLirné en avant, on est dans ces cas plus souvent obligé de recourir aux instruments pour extraire la tête. Quelques accoucheurs ont même considéré les accouchements où l'occiput est tourné en arrière, comme tellement difficiles qu'ils ont recommandé d'avoir, dans ces cas, toujours recours au forceps pour délivrer la femme. Cependant, comme ces positions se changent assez souvent en première ou
deuxième du verlex, en outre, comme lors même que ces chanfjements ne s'effectuent pas , la tête est assez souvent expulsée par les seuls efforts de la nature, sans accidents notables ni pour la mère ni pour l'enfant, la prudence exige de ne recourir à l'emploi des instruments que lorsque des accidents graves surviennent.
Nous allons rechercher maintenant si, lorsque dans ces positions du verlex l'emploi des instruments devient nécessaire, on doit se servir du forceps ou du levier pour extraire la tête?
Afin de pouvoir répondre convenablement h cette question , il faut distinguer si la tête se trouve encore au détroit supérieur ou bien si elle est déjà descendue dans l'excavation pelvienne ou si elle se présente au détroit inférieur.
Dans le premier cas , ou lorsque la tête n'a pas franchi le détroit supérieur, elle vient se présenter diagonalement ou transversalement à ce détroit. Alors l'emploi du levier est préférable à celui du forceps pour les mêmes motifs que lorsqu'elle vient se présenter au détroit supérieur, dans la première ou la deuxième position du vertex. Dans ces cas, on doit tâcher, en ramenant l'occiput en avant, de changer la troisième du vertex en deuxième et la quatrième en première, d'abaisser et d'extraire la tête avec les précautions déjà indiquées.
Mais lorsque la tête est descendue dans l'excavation ou se trouve au détroit inférieur, lorsqu'en un mot elle a subi plus ou moins complètement son mouvement de rotation , alors le forceps mérite la préférence sur le levier, parce que la tète peut être extraite telle
qu'elle se présente , et que d'ailleurs elle est descendue assez bas.
Cependant, il faut bien en convenir, le forceps n'est pas employé alors avec autant d'avantages que lorsque la lête vient se présenter aussi bas dans la première ou la deuxième position du vertex ; car lorsque l'occiput répond à l'excavation du sacrum, la tête se dégage plus difficilement et ne peut être extraite selon la direction de l'axe du détroit inférieur. En outre, on ne peut appliquer l'instrument selon le diamètre occipitomentonnier. C'est, en comparant ces deux cas de l'emploi du forceps, que l'on pourra se convaincre combien il est plus avantageux de s'en servir, lorsque l'occiput est tourné en avant que quand il est dirigé en arrière.
D'ailleurs, il faut bien que l'emploi de cet instrument soit plus ou moins désavantageux dans ces cas, puisque Smellie dit dans son ouvrage déjà cité, t. I^^, p. 287 : « Après avoir décrit l'introduction des branches du forceps , on retourne ensuite le front en arrière dans la concavité du sacrum et même d'un quart ou davantage du côté opposé, et que plus loin, il ajoute, on lui rend ensuite le quart de tour, et après avoir remis le front dans la cavité de l'os sacrum , on peut faire l'extraction de la lête. »
D'après cela, on voit que cet auteur, dans ces positions, tourne la face vers la concavité du sacrum, et préfère exécuter une manœuvre difficile et souvent dangereuse pour l'enfant, que d'extraire la tête l'occiput tourné en arrière.
Les autres accoucheurs considèrent également l'emploi du forceps comme désavantageux dans ces cas. Cependant ils préfèrent extraire la tête telle qu'elle se présente sans changer sa position; cai-, si son ex-
traction est alors plus difficile et plus désavantageuse que lorsque l'occiput répond aux pubis, on devra convenir que les inconvénients, provenant de ce changement de position, sont encore beaucoup plus grands que ceux qu'on observe , quand elle est amenée au dehors telle qu'elle se présente. D'ailleurs, si j'en juge par ma propre expérience, j'ai pu le plus souvent extraire la tète assez facilement, et sans produire des lésions, ni chez la mère, ni chez l'enfant.
Maintenant nous allons nous occuper de la manière d'appliquer le forceps dans la troisième et la quatrième position du vertex, lorsque la tête est descendue, soit dans l'excavation pelvienne, soit au détroit inférieur.
Alors on doit appliquer cet instrument avec les mêmes précautions, que lorsque la tête se présente dans la première et la deuxième position du vertex. La concavité des branches devra également être portée vers les pubis. Mais on aura soin en tirant de relever un peu plus les crochets , pour que l'occiput avance le premier et sorte d'abord devant le périnée. Comme cette dernière partie est dans ce cas très-ex posée à subir des déchirures, il faut, afin de les prévenir, faire des tractions lentes et modérées avec l'instrument et bien soutenir le périnée à mesure que la tête le distend. Quand l'occiput est sorti, on abaissera fortement les crochets pour dégager le front de derrière les pubis. C'est surtout alors qu'on ne pourra désarticuler ni extraire les branches avant la sortie de la boîte osseuse.
Presque tous les auteurs recommandent de dégager l'occiput le premier au devant du périnée. Denman dit au contraire (t. II, p. 158) : « En faisant l'extraction de la tête, il faut débarrasser le menton de l'enfant
des os pubis, avant qu'on laisse l'occiput franchir le périnée, ce qui augnnente beaucoup la distension. »
Je dois en convenir : j'ai vu quelques confrères bien extraire la tête de l'enfant, en dégageant dans ces cas d'abord le menton et ensuite l'occiput, lorsqu'ils avaient méconnu la position de la tête ou bien lorsqu'ils n'avaient pas voulu observer ces règles. Cependant il est préférable d'extraire d'abord l'occiput et ensuite le menton, parce que de celte manière, on imite mieux le mécanisme de l'accouchement naturel.
Si nous passons à présent à l'emploi du levier, nous verrons que cet instrument n'est pas dans ces cas d'un emploi très-avantageux , comme on pourra en juger en examinant les manières de s'en servir.
Quelques accoucheurs appliquent cet instrument de la même manière qu'au détroit supérieur, c'est-àdire, qu'après avoir fait coucher la femme sur le dos, ils l'introduisent derrière les pubis. Or, comme le levier est appliqué sur la face , qui répond à ces os , il en résulte que cette parlie est exposée, par suite de cette application, à subir des lésions plus ou moins graves, comme on peut le voir par l'observation suivante : Un confrère me fit appeler auprès d'une femme qui était déjà en travail depuis trois jours. En la soumettant au toucher, nous trouvâmes que l'orifice utérin était entièrement ouvert et que l'enfant se présentait dans la troisième position du vertex. Comnne il fallut recourir, à cause de l'inertie utérine, à l'emploi des instruments pour délivrer la femme, mon confrère crut devoir de préférence se servir du levier pour extraire la lête. Je ne voulus pas m'opposer à l'emploi de cet instrument, parce que l'enfant était mort. Mais en l'appliquant sur la face, il ne parvint à ame-
ner la boîte osseuse au dehors , qu'en produisant des lésions notables à l'œil,
Herbiniaux change d'abord, comme on peut le voir, ouvrage cité, t. I"'', p. 399, la posilion de la têle, et lâche d'amener l'apophyse mastoïde vers l'arcade des pubis. Ceci étant fait, il dit (p. 401) : « On la (la spatule) porte sur la base de l'apophyse mastoïde, qui se trouve alors rapprochée de la symphyse du pubis et qui sert de point de résistance au levier pour faire l'exlraclion de la tête. »
On voit par là que cet auteur, comme Smellie, change d'abord la position de la tête avant de l'extraire; mais ce changement de position est souvent difficile et dangereux parce que la boîte osseuse a fait sa rotation et que la matrice est plus ou moins contractée sur le fœtus. D'ailleurs, il faut bien que le levier ne puisse être employé avantageusement de cette manière, puisque Herbiniaux, quelque grand partisan qu'il fût de cet instrument, dit, page 379, que dans un tel cas c< l'usage du forceps mérite la préférence. »
On pourrait aussi appliquer le levier à la manière des anglais. Alors on fait coucher la femme sur le côté gauche, on introduit cet instrument sur la partie latérale du bassin, et on l'applique sur l'occiput pour l'extraire d'abord. Selon Denman , l'emploi du levier serait plus avantageux dans ce cas que celui du forceps.
Je vais rapporter maintenant une observation où j'ai fort bien réussi, de cette manière, à délivrer la femme avec le levier: M™^ .,., enceinte pour la cinquième fois, commença à ressentir les premières douleurs de l'enfantement dans la matinée du 25 juillet 1843. Le travail marcha lentement jusqu'à midi; alors on me fit appeler. Je découvris par le toucher que la poche
des eaux était rompue , que l'orifice de l'utérus était complètement dilaté , que la tête de l'enfant était descendue jusqu'au détroit inférieur et se présentait dans la troisième position du vertex. Pendant l'aprèsdîner, les contractions utérines allèrent en s'afiFaiblissant et cessèrent complètement vers huit heures du soir. Pour ces motifs, je jugeai convenable de recourir aux instruments pour terminer l'accouchement, et j'accordai la préférence au levier. La femme étant couchée convenablement , j'introduisis cet instrument, avec les précautions requises , au-dessous de la branche droite de l'arcade des pubis, et je l'appliquai sur la partie latérale de la tête de l'enfant jusque sur l'occiput. Alors en levant le manche de l'instrument et en faisant en même temps des efforts d'extraction, je tâchai de faire descendre l'occiput, et au bout de quelques minutes , je parvins à le faire sortir au devant du périnée, puis à extraire toute la tête.
L'enfant était vivant et n'avait éprouvé, non plus que la mère, la moindre lésion.
On voit par ces considérations que, lorsque la tête a subi sa rotation, on peut assez avantageusement employer le forceps pour l'extraire, et qu'on ne peut se servir du levier pour la dégager, qu'en l'appliquant à la manière des Anglais.
DE l'usage du forceps ET DU LEVIER QUAND LA FACE SE PRÉSENTE.
Les principes qui nous ont guidé dans l'emploi de ces instruments, lorsque le vertex se présente, nous guideront également quand il faudra y recourir dans les positions de la face.
( lOi )
Il est convenable de faire d'abord rennarquer, que les positions de la face s'observent plus rarement que celles du verlex et que les premières, se terminant presqu 'aussi souvent par les seuls efforts de la nature que les dernières, on doit aussi pour ces motifs moins fréquemment recourir à l'emploi des instruments pour terminer ces sortes d'accouchements.
Nous allons maintenant tâcherde préciser les cas où il est préférable d'employer l'un ou l'autre de ces instruments pour extraire la tête, dans les positions de la face.
Quand la face n'a pas encore traversé le détroit supérieur, on doit employer le levier pour plusieurs des motifs pour lesquels cet instrument doit être préféré au forceps, quand la tête vient se présenter à ce détroit, dans la première et la deuxième position du vertex. Ces motifs sont : 1° que le levier peut imprimer, plus facilement que le forceps, à la face les mouvements qu'elle doit subir, pour être extraite selon le mécanisme de l'accouchement naturel ; 2« qu'il peut aussi, mieux que le forceps, diriger la face et le reste de la tête dans la direction de l'axe du détroit supérieur ; 3° qu'étant plus simple, il est aussi plus facile à appliquer. A ces motifs principaux on peut encore ajouter la raison suivante : c'est que la tête étant située transversalement, le forceps ne peut être appliqué sur les parties latérales du bassin , parce que l'une cuillère serait appliquée sur la partie antérieure du cou et l'autre sur le vertex , et que cette application pourrait occasionner des lésions plus ou moins dangereuses à ces parties. Selon Dugès, il faut dans ce cas renoncer à l'emploi du forceps. Enfin, il est nécessaire d'y ajouter encore, que le levier sera surtout
d'un emploi plus avantageux que le forceps , quand le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur est rétréci. C'est pour ce rétrécissement qu'il faut le plus souvent recourir aux instruments, pour terminer l'accouchement.
Le levier doit être appliqué dans ce cas avec les mêmes précautions que quand l'extrémité céphalique se présente au détroit supérieur, dans la première et la deuxième position du vertex. On place cet instrument sur la partie latérale de la tête et sur l'occiput, et on tâche, en l'extrayant, de lui imprimer tous les mouvements qu'elle doit subir dans le mécanisme de l'accouchement naturel par la face. On a soin aussi d'agir de manière que l'une partie de la face ne descende pas plus que l'autre. Je crois devoir consigner ici un cas où, dans une position de la face, je n'ai pu extraire la tête avec le forceps et où je l'ai trèsfacilement amenée au dehors avec le levier.
Comme je l'ai déjà dit précédemment, l'épouse de ... , demeurant rue aux Draps, en cette ville, ressentit les premières contractions utérines le 12 août 1829, et fit appeler M. Janson, père. Cet accoucheur observa, après la rupture des membranes, que l'enfant se présentait au détroit supérieur dans la première position de la face et que le diamètre sacropubien de ce détroit n'avait que trois pouces. La femme continua à avoir des douleurs assez fortes pendant le reste de la journée el la nuit suivante, mais dans la matinée du lo elles s'affaiblirent et elles cessèrent complètement à midi. A cinq heures de l'après-dîner, mon confrère crut devoir recourir au forceps pour terminer l'accouchement. Mais malgré les tractions les plus fortes faites avec cet instrument, il ne put
parvenir à amener la lêle au dehors. C'est alors qu'il me fil appeler. Après nous être concertés sur la conduite à tenir, nous convînmes de faire un nouvel essai avec le forceps, mais tous nos efforts furent vains; nous ne pûmes faire descendre la tête. Alors je proposai à mon confrère de recourir à l'emploi du levier. Cette proposition ayant été agréée, j'employai cet instrument avec les précautions indiquées et au bout de quelques nninutes je parvins à amener la tête au dehors. L'enfant était vivant.
L'observation suivante prouvera que, lorsque la face et une partie du verlex se présentent et qu'il y a rétrécissement du détroit supérieur, on peut aussi recourir avantageusement à l'emploi du levier pour extraire la tête de l'enfant.
L'épouse de M. ï.... ressentait déjà, depuis quelque temps, les douleurs de l'enfantement lorsqu'elle fit appeler son accoucheur. 11 reconnut, par le toucher, que l'enfant se présentait au détroit supérieur dans la première position de la face et de telle sorte, que le front était descendu beaucoup plus bas que le menton, et qu'une partie du vertex pouvait être sentie en même temps. 11 trouva en outre que le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n'avait que trois pouces. Le travail marcha d'abord assez régulièrement, mais plus tard des accidents nerveux se manifestèrent qui devinrent bientôt très-intenses. Cette complication jointe à la circonstance que la position de la face n'était pas franche, détermina mon confrère à faire la version pour terminer l'accouchement. Mais la femme se livra à des mouvements si désordonnés, qu'il fallut renoncer à cette manœuvre. On vint me chercher le 3 juillet 1845. Après avoir examiné attentivement le cas,
nous convînmes que mon confrère essaierait de nouveau de faire la version. Celle seconde lenlative ne réussit jDas mieux que la première. Alors nous nous décidâmes à recourir aux instruments pour terminer Taccoucbement, et avec le consentement de mon confrère j'employai le levier. J'introduisis cet instrument, avec les précautions usitées en pareil cas, derrière la branche gauche du pubis et je l'appliquai sur la parlie latérale de la lêle et sur l'occiput. Je fis d'abord quelques tentatives pour changer la position de la face en une du verlex , mais je ne pus y parvenir. Alors dirigeant tous mes efforts pour faire descendre la tête et surtout le menton, je réussis de suite à lui faire traverser le détroit supérieur. Je continuai mes efforts; et imprimant en même temps à la tête un mouvement par lequel le menton fut porté sous la symphyse pubienne, je parvins immédiatement à l'amener au dehors. L'enfant était mort, mais n'avait pas éprouvé la moindre lésion.
Cabipek rapporte aussi dans les Mémmres de l'Académie royale de Chirurgie , tome XV, page 253, un cas où «M.Stylcke Jans. chirurgien très-habile à Sneck, délivra, avec la spatule, une lêle enclavée, dont la face se présentait obliquement.?)
Si , comme nous venons de le voir, l'emploi du levier est préférable dans les cas où la face n'a pas encore traversé le détroit supérieur, il n'en est pas de même, quand elle est descendue dans l'excavation pelvienne, ou qu'elle se trouve au détroit inférieur et qu'elle se présente comme dans les cas où les accouchements se font naturellement. Alors le forceps mérite la préférence sur le levier, parce que dans ces cas, la face a subi, soit complètement, soit à peu près, tous
les mouvements qu'elle doit subir et qu'on peut l'extraire telle qu'elle se présente ou du moins sans qu'il soit nécessaire de lui imprimer de grands mouvements. Dans ce cas l'application de cet instrument sera d'autant plus facile , que la face sera descendue plus bas el qu'elle aura plus complètement exécuté son mouvement de rotation.
L'application du forceps sera faite ici avec les mêmes précautions que lorsque le vertex se présente. On aura soin que les bords concaves des cuillères répondent au menton, qu'on dégagera d'abord sous l'arcade pubienne. Ensuite on extraira le reste de la face et le crâne.
Mais lorsque la face se trouve encore dans l'excavation et que la tête n'a pas encore subi complètement sa rotation , alors on doit agir de manière que les bords concaves des cuillères répondent au menton, parce que ces bords concaves et le menton doivent être portés sous la symphyse pubienne.
Les auteurs anglais, tels que Denman et Burns, prétendent que, quand la face se présente, le levier mérite la préférence sur le forceps pour délivrer la femme. Ce dernier auteur dit à ce sujet, page 559, c( but in face cases, the lever being less apt to slip, » is préférable. »
Il est nécessaire de remarquer, que ces accoucheurs accordent la préférence au levier dans les positions de la face , sans distinguer si elle se présente au détroit supérieur ou inférieur, ou bien dans l'excavation pelvienne. Je crois cependant que cette distinction n'est pas sans importance. Car, lorsqu'on fait coucher la femme sur le côté gauche et que la face est descendue dans l'excavation pelvienne ou au détroit infé-
rieur, et qu'elle a subi plus ou moins complètement sa rotation, cet instrument peut être employé avantageusement pour extraire la tête. Mais quand elle se présente encore au détroit supérieur et qu'elle est située encore transversalement, alors cet instrument est peu convenable.
Au reste, je n'oserais décider si réellement, lorsque la face est descendue au détroit inférieur, le levier, employé à la manière des Anglais, mérite la préférence sur le forceps. Car, dans cette circonstance, j'ai toujours employé le second instrument pour les motifs que j'ai déjà indiqués et je n'ai eu recours au premier que pour autant que la face déviât de celle bonne position. Dans ce cas, j'ai toujours tâché, en extrayant la tète, de la réduire à une position plus favorable.
Quand le menton est tourné en arrière, dans les positions de la face, les auteurs ne sont pas d'accord sur la manière dont cet accouchement peut se terminer par les efforts de la nature, ni sur la manière dont on doit extraire la tête dans ce cas. M™^ Lachapelle dit, tome I^r, page 378 : «Je soutiens impossible la terminaison d'un accouchement par la face, quand le menton est en arrière, soit primilivement, soit secondairement, à moins qu'on n'ait affaire à un véritable avorton ; » puis plus loin , page 405 , a le menton ne doit jamais , sous quelque préteoste que ce soit, être conduit et dégagé en arrière : ce serait vouloir se créer des obstacles invincibles et tuer l'enfant. » C'est pour ce motif qu'elle recommande de faire plutôt la version que de l'extraire de cette manière.
D'aulres accoucheurs recommandent dans ce cas, de
ramener le menlon peu à peu sous la symphyse pubienne en exlrayanl la face.
Enfin le docleur Szokalski a communiqué à la Société de Médecine de Gand une obseï valion, dans laquelle il est parvenu à extraire la tête avec le forceps c( le front sous la symphyse et le menton vers le périnée. » L'enfant était vivant.
L'auteur de cette observation cite encore d'autres accoucheurs qui ont également observé des cas où le menton était dirigé vers la face antérieure du sacrum et où l'accouchement s'est aussi terminé par les seuls efforts de la nature. Il ajoute un autre cas où l'on a de même extrait la tête de l'enfant de cette manière, avec le forceps, et où il était vivant.
Le levier a été encore employé, lorsque la face et une partie du vertex se présentent, pour changer cette position en une du vertex , en abaissant l'occiput, comme j'ai tâché de le faire dans la seconde observation , ou bien pour faire descendre la partie de la face qui est arrêtée. En effet, on observe quelquefois que le menton est descendu plus bas que le front et vice-versâ; d'autres fois l'une joue se trouve plus basse que l'autre. Dans ces circonstances, on tâche d'abord d'abaisser la partie de la face qui est arrêtée à l'aide de la main, et si on ne réussit pas de cette manière, on peut le faire avec le levier.
DE l'usage du forceps ET DU LEVIER QUAND LA TÈTE RESTE ENCORE DANS LA CAVITÉ UTERINE, LE TRONC ÉTANT SORTI.
Si , après la sortie des extrémités inférieures et du tronc , la tête est encore retenue dans la cavité uté-
rine, et qu'on ne puisse la dé|jager avec la nnain , il faul dans ce cas recourir au forceps ou au levier pour l'extraire, surtout si l'enfant est vivant.
Cependant il faut bien convenir que l'emploi de ces instruments n'est pas alors beaucoup plus avantageux que celui de la main , soit pour extraire la tête de l'enfant, soit pour l'amener vivant.
Sous le premier rapport, la main peut très-bien extraire la têle, parce qu'elle peut lui imprimer tous les mouvements qu'elle doit subir dans le mécanisme de l'accouchement naturel et l'amener au dehors, selon la direction des axes du bassin , et parce qu'en outre on peut faire avec elle de fortes tractions sur cette partie.
Sous le second rapport, ces instruments ne sont pas d'un emploi avantageux pour amener l'enfant vivant, parce qu'on n'y a recours, en général, qu'après avoir fait des tractions plus ou moins fortes avec la main et parce que l'application de ces instruments et l'extraction de l'enfant sont plus ou moins difficiles , à cause du rétrécissement du bassin (1). Si donc on a
(1) Le rétrécissement du bassin doit être considéré comme la cause principale qui empêche l'extraction de la tête par la main. Il est bien entendu que les efforts qui ont été tentés pour l'extraire, doivent avoir été faits d'après les règles de l'art. Mais ce rétrécissement peut être le'ger ou considérable. Dans le premier cas, on pourra quelquefois délivrer la femme avec le forceps ou le levier; dans le second, lor.sque l'enfant est mort, il faudra avoir recours aux crochets ou au perce-crâne.
Comme chacun le sait, lorsque la tête vient se présenter au détroit supérieur et que le diamètre sacro -pubien n'a que trois pouces et demi, quelques accoucheurs recommandent de faire la version. Mais ii se pourrait fort bien qu'après l'avoir faite, on ne put extraire la tête de l'enfant avec la main et qu'on fût obligé de recourir à l'emploi de ces instruments pour l'amener an dehors. Ainsi donc on n'aurait fait une opération aussi grave que pour finir par où l'on aurait dû commencer.
égard à ces circonstances, ainsi qu'au peu de temps que le cordon ombilical peut être comprimé sans occasionner la mort de l'enfant, on sera convaincu qu'en employant ces instruments on ne parviendra que rarement à amener des enfants vivants.
Cependant, il pourrait arriver que la tête de l'enfant, surtout s'il vit encore, ne pût être dégagée par la main, que l'un ou l'autre de ces deux instruments eût été employé de préférence à la main, ou qu'on eût été obligé de se servir d'autres instruments, tels que les crochets ou le perce-crâne, sans pouvoir l'amener. Dans ce cas il faudrait bien recourir à l'emploi du forceps et du levier pour l'extraire. Pour ces motifs, nous allons indiquer maintenant les circonstances dans lesquelles il est préférable en pareil cas de se servir de l'un ou de l'autre de ces instruments pourdélivrer la femme.
Le levier doit être préféré, quand la tête, à cause du rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n'a pas encore traversé ce détroit et que l'occiput répond aux pubis, ou bien lorsque la tête est située transversalement , et que l'occiput répond à l'un ou à l'autre côté de la cavité pelvienne. Dans ces cas, le levier mérite la préférence sur le forceps, à peu près pour les mêmes motifs pour lesquels il doit être préféré dans la première ou la deuxième position du vertex. Alors on porte le tronc en arrière, on introduit le levier derrière l'une ou l'autre branche du pubis, et en combinant les mouvements d'élévation du manche avec ceux d'extraction, on lâche d'amener la tête de l'enfant.
Voici une observation où nous avons fort bien réussi à délivrer la femme de cette manière.
La sage-femme D... me fit appeler, le 27 mars 1844,
auprès de l'épouse de M , et me rapporta que
cette darne, depuis trois heures, éprouvait les vraies douleurs de l'enfantement, qu'elle avait déjà eu trois accouchements difficiles, à cause d'un rétrécissement du détroit supérieur et qu'elle n'avait pu mettre encore qu'un seul enfant vivant au monde. Elle ajouta que les membranes étaient rompues, que l'enfant se présentait dans la première position des pieds , qu'il y avait en même temps procidence du cordon, qui depuis un quart-d'heure était sans pulsations. Après avoir examiné attentivement le cas, nous nous décidâmes à terminer l'accouchement. Je parvins à extraire assez facilement les extrémités inférieures et le tronc, mais la télé se présentait transversalement au détroit supérieur de manière que l'occiput répondait à gauche. Je fis tout mon possible pour changer cette position : mais tous mes efforts furent inutiles, parce que la boUe osseuse se présentait ainsi le plus avantageusement pour traverser le détroit supérieur, eu égard au rétrécissement de ce détroit. Comme je ne pus produire ce changement , et que d'un autre côté cette position n'était pas favorable pour opérer des tractions sur la tête avec la main , je résolus d'avoir recours au levier pour l'extraire. J'abaissai le tronc de l'enfant autant que je pus, j'introduisis l'instrument derrière la branche du pubis gauche et je l'appliquai sur la partie latérale de la lête en levant le manche et en faisant des efforts d'extraction, je parvins très-facilement à la faire passer par le détroit supérieur et puis à la dégager lout-à-fait. L'enfant donnait encore quelques signes de vie, mais il ne tarda pas de mourir. Derrière la bosse frontale, on observait une légère dépression qui provenait de la saillie du promontoire du sacrum.
( in )
Comme on le voit , l'enfant donnait encore des signes de vie, quoiqu'il y eût eu cessation des pulsations dans le cordon depuis plus d'une demi-heure. Certes, s'il y avait de l'espoir de conserver la vie à l'enfant, c'était bien en employant le levier.
Nous trouvâmes, après l'accouchement, que le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur ne mesurait que trois pouces.
Il n'est donc pas étonnant que la tête se soit dirigée transversalement et que nous n'ayons pu changer cette position; car, si le bassin est difforme, il en résulte que la boîte osseuse ne peut pas se présenter comme dans le mécanisme de l'accouchement naturel, et qu'elle ne peut être extraite de celte manière. Elle se présente dans une position transversale, qui est la plus avantageuse pour qu'elle puisse traverser le détroit supérieur.
Lorsqu'au contraire l'occiput est lourné en arrière et la face en avant, alors on recommande de tourner la tête, de manière que l'occiput réponde aux pubis, et de terminer l'accouchement comme dans le cas précédent. Mais il est à remarquer que l'on ne peut pas toujours exécuter ce changement de position, comme on peut le voir dans le cas suivant.
L'épouse de C s'élait déjà accouchée trois fois.
sans avoir pu mettre un seul enfant vivant au monde, lorsque je fus appelé, le 20 juin 1843, avec deux de mes confrères, pour l'assister dans son quatrième accouchement. Après la rupture des membranes, nous constatâmes que l'enfant se présentait dans la troisième position des pieds, qu'il y avait en même temps procidence du cordon ombilical dans lequel on sentait encore des pulsations , qu'en outre le diamètre sacro-
pubien du détroit supérieur n'avait que trois pouces. Pour tous ces motifs nous jugeâmes nécessaire de terminer l'accouchement.
La femme étant convenablement placée , le médecin qui avait été appelé le premier, se chargea d'amener les pieds et tâcha, en les extrayant, de changer la troisième position des pieds en deuxième^ mais il ne parvint qu'avec la plus grande difficulté à produire ce changement et à dégager l'enfant jusqu'aux épaules. Alors l'un de nous essaya d'amener les bras, mais celte manœuvre fut encore plus difficile que la première. Enfin on parvint à les extraire. On me chargea alors de faire l'extraction de la tête. En examinant le cas, je trouvai que la tête n'avait pas subi sa rotation, que la face était tournée en avant, et que les os pubis avaient accroché le menton qui débordait ces os de plus d'un demi-pouce. Je tâchai de ramener l'occiput en avant; mais , malgré tous les efforts que je fis , je ne pus y réussir. Nous convînmes alors d'avoir recours à la craniotomie. Nous nous décidâmes d'autant plus vite à cette opération que le cordon n'offrait plus de pulsations. J'ouvris la suture occipito-pariétale avec le percécrâne, j'y introduisis ensuite le crochet mousse , et en faisant des tractions avec cet instrument, je parvins à amener assez facilement la tête au dehors.
M™« Làchapelle dit, tome II, page 80 : « les pubis ne sont pas conformés de manière à accrocher le menton. » Si ceci est vrai dans un bassin bien conformé, il n'en est pas de même lorsque le diamètre sacropubien du détroit supérieur a moins de trois pouces, car alors, les pubis peuvent fort bien accrocher celte partie, comme le prouve le fait qui précède.
Si donc, comme dans le cas qui précède, on ne
peul changer la position de la face, ni l'extraire avec la main, il faut, si l'enfant est vivant, employer le levier à la manière des Anglais, en plaçant la femme sur le côté gauche. Mais si l'enfant est mort, ce qui arrive presque toujours, on peut recourir au levier ou au forceps, ou bien aux crochets ou au percecrâne.
Le levier peut encore être employé avantageusement pour extraire la tête, lorsque le détroit inférieur est trop rétréci, qu'il n'y a, par exemple, qu'un pouce d'intervalle entre les tubérosités ischiatiques. Hebbi- NiAux rapporte une observation, tome l^^^ page 264, où il n'y avait qu'un demi-pouce de largeur entre les tubérosités ischiatiques, et où, après avoir fait la version, il parvint à extraire l'enfant jusqu'à la tête, qui fut alors amenée au dehors avec le levier, en la faisant passer derrière ces tubérosités.
Après avoir exposé tout ce qui est relatif à l'emploi du levier dans ces cas, nous allons indiquer les circonstances où il convient d'employer le forceps.
Ce dernier instrument mérite la préférence sur le levier, lorsque la tête est descendue dans l'excavation du bassin ou qu'elle se trouve au détroit inférieur et qu'on ne peut l'extraire avec la main , surtout si l'enfant est encore vivant. Il faut, en outre, que le rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit ne soit pas trop considérable, parce qu'alors l'instrument serait très-difficile à appliquer.
Avant de faire l'application du forceps, il faut aussi tâcher de donner une position convenable à la tête de l'enfant, afin qu'on puisse l'extraire dans le sens de ses plus petits diamètres.
La femme étant convenablement placée, on soulève le tronc de l'enfant autant que possible, et on applique l'instrument avec les mêmes précautions que lorsque la tête se présente la première.
Il est facile de voir que dans ces cas cet instrument n'est pas employé avantageusement. Aussi, M™^ Lachapelle dit, t. pi", p. 77 et 78 : « J'ai plusieurs fois fait l'essai du forceps, après la sortie du tronc, et chaque fois sans véritable utilité. Il est difficile de l'appliquer et de s'en aider convenablement après l'application. »
DE l'emploi du levier pour changer les inclinaisons
