TROISIEME MEMOIRE

Dans deux mémoires (i) nous croyons avoir suffisamment prouvé que le levier possède une force extractive réelle. Qu'il nous soit permis d'ajouter encore les considérations suivantes; car plus on réfléchit sur cet objet, et plus on trouve de motifs pour accorder au levier cette force extractive et pour l'employer comme tel.

M. le professeur Fraeys dit (2) :

« Je n'ai jamais compris l'opiniâtreté que mettent » les accoucheurs français à rejeter le pouvoir extrac- » teur du levier, alors que dans les arts et journelle- » ment dans une foule de circonstances, ce pouvoir » se développe sous nos yeux avec une supériorité, à

(1) Voir Annales de la Société de Médecine de Gand, 184-2 et 1849.

(2) Bulletin de la Société de Médecine de Gand, mois de novembre 1849, Coup-d'œil comparatif sur le mode d'action du forceps et du levier.

» laquelle n'atteignent pas les autres instruments . » N'est-ce pas généralement au levier du premier ou » du troisième genre qu'on a recours lorsqu'il s'agit » d'extraire d'une cavité quelconque , d'un encadre- » ment, un corps qui s'y trouve étroitement enfermé » ou serré ? Ces conditions ne se retrouvent-elles pas » dans l'excavation pelvienne et ses deux détroits, «quand ils sont occupés par la tête de l'enfant? «N'est-ce pas ainsi qu'agissent la lame du couteau » qui ouvre une serrure ou débouche une bouteille, le » levier qui retire un pavé, la langue de carpe et le » pied de biche qui enlèvent les chicots de dents, l'élé- »vatoire dans l'opération de trépan, etc., etc.? Dans » tous ces cas, le petit bras de levier, c'est-à-dire la » portion introduite de l'instrument, si on le prolon- » geait, irait tomber sur l'une des parois de la cavité » contenante, et formerait, ainsi que le remarque ))M. BoDDAERT, un angle à sinus ouvert du côté de ï) l'entrée de l'instrument, ce qui fait mouvoir dans » ce sens le corps à extraire. »

D'ailleurs, le levier est employé non seulement dans les arts comme puissance extractive; mais les chirurgiens s'en servent de cette manière, dans une foule de cas, pour extraire des corps étrangers de l'oreille, du canal de l'urètre. M. le professeur Velpeau dit à ce sujet (i) : « Ces corps fragiles contenus dans le » conduit auditif, exigent beaucoup plus de précau- » lions; une fausse perle, dit Boyer, brisée dans le » conduit auditif par un chirurgien qui voulut la re-

(1) Nouveaux éléments de médecine opératoire, tome H, page 24G, édition de Bruxelles.

» tirer, mit la vie du malade en danger, détermina »la suppuration du tympan et la perte de Touie; » c'est donc avec une curette mince, quoique assez » solide, qu'on doit les aller chercher en suivant la » paroi inférieure du canal, pour la conduire auj> dessous du corps à enlever, et s'en servir ensuite » comme d'un levier du premier genre, en abaissant »son manche au moment de l'extraction. » Ainsi celte curette, en forme de levier, est employée pour extraire un corps fragile de l'oreille, et le levier ne pourrait extraire la tête de l'enfant, lorsqu'on sait d'avance quels mouvements on doit lui imprimer et dans quel sens elle doit être dirigée pour l'amener au dehors?

Enfin, peut-on considérer comme sérieuse l'objection qu'on a faite que le levier ne possède pas une force extractive, et que, lorsqu'on réussit à amener la tête de l'enfant au-dehors, avec cet instrument, il faut l'attribuer à ce qu'il fait revenir les contractions utérines? On pourrait faire cette concession lorsque la tête est descendue jusqu'à la vulve, et qu'alors par l'introduction de cet instrument les contractions utérines reviennent et à la fin l'expulsent. Mais quand nous avons recours à l'emploi de cet instrument, c'est particulièrement parce qu'à cause du rétrécissement du détroit supérieur, il survient une inertie utérine pour laquelle nous sommes obligé d'employer une grande force pour délivrer la femme, et si nous réussissons alors mieux avec le levier qu'avec le forceps, c'est parce que le premier de ces instruments possède plusieurs avantages sur le second. Or, il est arrivé trèssouvent que lorsque des partisans du forceps avaient déjà employé infructueusement un grand degré de

force extraclive pour amener la tête de l'enfant, nos soins ont été réclamés pour délivrer la femme; dans ces cas, nous avons également fait de fortes tractions avec le même instrument sans aucun succès, et ce n'est que lorsque nous étions épuisé en quelque sorte par les efforts infructueux que nous avions faits, qu'alors, avec le consentement de mes confrères, j'ai appliqué le levier et délivré la femme avec la plus grande facilité. Ainsi, dans ces cas, lorsqu'il y avait inertie utérine, lorsqu'on avait employé le forceps et lorsqu'on avait fait les plus grands efforts de traction avec cet instrument pour extraire la tête, sans aucun avantage, alors la simple introduction du levier aurait suffi pour faire revenir les contractions utérines qui auraient expulsé la tête de l'enfant? nous le demandons, y a-t-il un homme raisonnable qui puisse admettre une pareille manière de voir? Ensuite, ce qui n'est pas moins absurde, ce serait de croire que lorsque Roonhuysen, De Bruyn, Herbiniaux et tant d'autres accoucheurs ont réussi à extraire la tête de l'enfant au moyen du levier, il faut l'attribuer à ce que l'introduction de cet instrument a suffi pour faire revenir les douleurs, et non à la force extractive de l'instrument.

D'ailleurs, si les partisans du forceps soutiennent qu'on ne peut extraire la tête avec le levier, c'est là justement un motif pour lequel ce dernier instrument peut être employé avantageusement. Car, comme la boîte osseuse se présente au détroit supérieur dans le sens de son grand diamètre {l'occipito-fronlal), il est nécessaire avant de l'extraire, afin d'imiter le mécanisme de l'accouchement naturel, d'opérer la flexion de la tête et d'abaisser l'occiput, pour qu'elle se pré-

sente avec un plus petit diamètre. Au contraire, le forceps étant un instrument extracteur, qui extrait la tête telle qu'elle a été saisie, ne convient pas, parce qu'il l'amène dans le sens de son grand diamètre. Le forceps ne peut convenir que quand la flexion de la tête est faite, et qu'elle vient se présenter avec l'extrémité occipitale. S'il fallait, par exemple, extraire un calcul de la vessie ou une olive renfermée dans une bouteille, et si on savait d'avance qu'on ne peut les saisir que par leurs grands diamètres, comme il en est de la tête, on ferait tout son possible, par l'un ou l'autre instrument, pour qu'avant de les extraire, ils vinssent se présenter de manière à ce que le plus petit diamètre corresponde au diamètre du conduit à traverser.

Le levier est généralement employé pour changer les positions défectueuses de la tête en de plus favorables; mais quand elle se présente au détroit supérieur, sa position n'est pas défectueuse, puisqu'elle se présente ainsi dans le mécanisme de l'accouchement naturel. Cependant le diamètre occipito-frontal de la tête est en rapport avec le diamètre transverse ou oblique du détroit supérieur, lequel diamètre occipito-frontal doit être changé par le mécanisme de l'accouchement naturel dans le vertical. Or, en l'extrayant par le forceps, on empêche ce changement, et, elle traverse, avec ce grand diamètre, le détroit supérieur, l'excavation pelvienne et le détroit inférieur. Au contraire, en employant le levier, on abaisse par cet instrument l'occiput, et on obtient que la tête se présente partout avec de petits diamètres. Ainsi donc, quand nous y avons recours, c'est pour prévenir que

la boîte osseuse, pendant son extraction, ne se présente avec de grands diamètres.

Les partisans du forceps se sont donc singulièrement mépris sur ce que nous faisons avec le levier, quand ils prétendent que nous ne pouvons extraire la tête avec cet instrument. Car, peut-on considérer comme une opération bien difficile de faire fléchir la tête sur la poitrine, d'abaisser l'occiput, et n'est-ce pas là tout ce qui se fait dans l'accouchement naturel? Lorsque cette flexion de la boîte osseuse est faite, on peut continuer à l'extraire au moyen de cet instrument, OU' bien, si on rencontre de trop grandes difficultés, on peut avoir recours au forceps pour ramener au dehors.

Désormeaux, en parlant du levier, dit avec raison que « la manière d'agir de cet instrument n'a pas été bien comprise. » Cela est vrai, car les partisans du forceps rejettent cet instrument, parce qu'il ne possède pas une force extractive; mais, comme dans le mécanisme de l'accouchement naturel, la tête doit se fléchir sur la poitrine en traversant le détroit supérieur, il en résulte que pour imiter ce mécanisme, on doit employer un instrument modificateur et extracteur comme le levier, qui d'abord fait fléchir la boîte osseuse sur la poitrine et l'extrait ensuite. C'est pour ce motif que le forceps, qui est un instrument simplement extracteur, ne convient pas, parce qu'il embrasse la tête par ses deux cuillères et empêche ainsi la flexion de cette partie sur la poitrine, et de cette manière rend impossible l'accomplissement du mécanisme de l'accouchement naturel.

Cela prouve combien la manière d'agir du levier a été mal comprise, puisqu'on le rejette justement

pour le motif pour lequel il convient, et on veut employer le forceps pour des motifs pour lesquels il ne peut être employé avantageusement.

Au reste, il fallait bien que cette action du levier ne fût pas bien comprise, car comment pourrait-on expliquer l'étonnante facilité avec laquelle on peut, au moyen de cet instrument, faire franchir à la tête le détroit supérieur?

D'ailleurs, si théoriquement parlant, il restait quelque doute à cet égard, la pratique viendrait confirmer qu'au moyen du levier on peut exercer un grand degré de force extractive. Supposons pour un moment deux praticiens, dont l'un manierait aussi bien le levier que l'autre le forceps, dans le cas de rétrécissement du détroit supérieur et qui auraient à amener au dehors la tête de l'enfant; le premier pourra, plus facilement et plus avantageusement pour la mère et l'enfant, délivrer la femme que le second. Nous disons que si ce résultat n'était pas obtenu, il faudrait l'attribuer à la maladresse de l'opérateur, et non à l'impossibilité d'extraire la boîte osseuse au moyen de cet instrument.

DES RÈGLES QUI DOIVENT GUIDER l'aCCOUCUEUR DANS l'eMPLOI DU FORCEPS ET DU LEVIER.

Les règles qui nous ont guidé dans l'emploi de ces deux instruments, sont déduites d'un côté de leur forme et de leur mode d'action, et d'un autre côté, des différences que l'on observe dans le manière dont la tête se présente quand il faut recourir à leur emploi.

Nous croyons avoir suffisamment prouvé, au com-

mencemcnt de notre premier mémoire, que le forceps et le levier, ayant une forme différente, doivent aussi différer dans leurs modes d'action, et que le premier est un instrument extracteur, tandis que le second peut être employé comme un instrument extracteur et modificateur. Passons donc aux différences que l'on observe dans la manière dont la tête se présente quand il faut les employer.

Ces différences proviennent de différentes circonstances que nous allons rapidement passer en revue.

1 " Position de la tête.

Ainsi elle peut se trouver au détroit supérieur, et se présenter avec ses grands diamètres, tandis qu'au détroit inférieur, ses petits diamètres peuvent correspondre à ceux de ce détroit. Notons que la direction de l'axe du détroit supérieur est entièrement différente de celle du détroit inférieur. Cette première différence est la principale, et mérite surtout de fixer l'attention des accoucheurs par rapport à l'emploi des instruments.

2" L'occiput peut correspondre au pubis ou au sacrum.

Considéré sous ce rapport, l'emploi de ces instruments est bien différent. Car le levier ne peut être employé avantageusement lorsque la boîte osseuse, dans la troisième et quatrième position du vertex, est descendue dans l'excavation pelvienne ou au détroit inférieur, parce que l'application de cet instrument sur la face pourrait produire des lésions plus ou moins fortes sur cette partie.

5" La position de la tête peut dévier plus ou moins du mécanisme de l'accouchement naturel.

Ainsi il arrive quelquefois que, quand elle est des-

cendue dans l'excavation pelvienne, elle ne se fléchit pas sur la poitrine, et de cette manière un grand diamètre de la boîte osseuse, ou l'occipito- frontal, est en rapport avec un de l'excavation pelvienne.

Ajoutons encore, que lorsqu'il y a difformité ou rétrécissement du bassin, il est souvent plus avantageux de recourir au levier qu'au forceps, parce que le premier est un instrument simple, facile à manier et qui n'occupe que peu de place.

D'après la différence dans la forme et le mode d'action du forceps et du levier, et d'après la position de la tête, il y a un choix à faire entre ces deux instruments. Ainsi, il faut recourir à l'instrument extracteur ou au forceps, quand la lêle se présente avec de petits diamètres, et qu'elle peut être extraite selon la direction de l'axe, comme par exemple, au détroit inférieur. Au contraire, il faut se servir du levier pour l'extraire quand elle est encore au détroit supérieur, parce qu'elle se présente avec de grands diamètres, et qu'en l'extrayant avec cet instrument, on peut lui imprimer les mouvements qu'elle subit dans le mécanisme de l'accouchement naturel, c'est-à-dire opérer la flexion de la boîte osseuse sur la poitrine et en même temps la diriger suivant la direction de l'axe du détroit supérieur.

De même, quand la tête ne suit pas le mécanisme de l'accouchement naturel, et qu'un de ses grands diamètres est en rapport avec celui du bassin, alors il est également plus avantageux de se servir du levier pour l'extraire, parce que par l'emploi de cet instrument, on peut corriger cette déviation et l'amener ainsi au dehors avec ses plus petits diamètres.

D'après cela, on voit que pour l'emploi de l'un ou

de l'autre de ces instruments, nous préférons celui qui nous permet de faire franchir à la tête la filière du bassin par ses plus petits diamètres, et en même temps selon la direction des axes du bassin et d'imiter le mécanisme de l'accouchement naturel. Ce précepte est généralement observé, quand on fait la version dans l'art des accouchements; quand en chirurgie, on fait l'extraction d'un corps étranger, de même quand on doit extraire une olive ou un bouchon par le goulot d'une bouteille; tout ceci me paraît si clair et si évident, qu'on ne peut faire la moindre objection contre un pareil précepte. Je crois aussi qu'on ne pourrait citer qu'un seul cas où ce précepte ne soit généralement observé : c'est lorsqu'on applique le forceps au détroit supérieur, la tête se présentant avec son diamètre occipito-frontal.

Jusqu'ici, nous nous sommes particulièrement occupé de l'emploi de ces deux instruments, quand la tête se présente au détroit supérieur, ou bien qu'elle est descendue à l'inférieur, parce que dans le premier cas, elle n'a pas encore subi de mouvements, tandis que dans le second, elle les a subis, et que dans ces deux circonstances les avantages et les déavantages de ces deux instruments sont plus prononcés. Il nous reste maintenant à nous occuper de leur emploi, quand la tête se trouve dans l'excavation pelvienne. Dans ce cas, comme la boîte osseuse a subi en partie ses mouvements, mais qu'elle doit encore en subir quelques-uns, les avantages et les désavantages de ces instruments se balancent, et il est à peu près indifférent de se servir du forceps ou du levier.

DE l'utilité du forceps ET DU LEVIER EN GÉNÉRAL, ET DES AVANTAGES QUE l'arT DES ACCOUCHEMENTS PEUT RE- TIRER DES RÈGLES PRÉCÉDEMMENT ÉTABLIES.

Ces deux instruments doivent être considérés comme les plus utiles qui aient été inventés dans l'art de guérir, car eux seuls ont l'avantage de conserver la vie à plusieurs individus, sans nuire à aucun d'eux, quand ils sont bien appliqués.

Pour mieux prouver toute l'importance des services que ces deux instruments peuvent rendre dans l'art des accouchements, on n'a qu'à se rappeler qu'il survient quelquefois pendant le travail une inertie utérine. Les contractions de l'utérus diminuent de telle manière, que cet organe devient incapable d'expulser l'enfant de sa cavité; la mort de la femme et de l'enfant deviennent alors inévitables, si on ne délivre la femme par l'un ou par l'autre de ces instruments. De même, lorsque des accidents graves surviennent pendant l'accouchement, tels que des hémorrhagies, des convulsions, etc., qui mettent la vie de la femme ou de l'enfant en danger, il faut, si la boîte crânienne se présente et si l'orifice de l'utérus est suffisamment dilaté, recourir à l'emploi de l'un ou de l'autre de ces instruments, pour amener la tête au dehors et pour soustraire ces individus au danger qui les menace. En effet, si dans un pareil cas, on abondonne le travail à la nature, la femme ou l'enfant, ou tous les deux, pourraient succomber avant la terminaison de l'accouchement.

D'ailleurs, comme ces instruments ne sont pas tranchants, ils ne déterminent aucune lésion, et de

celle manière on sauve deux personnes sans les mutiler.

La découverle de ces deux inslrumenls doit être considérée comme une des plus utiles et des plus importantes qui aient été faites dans l'art des accouchements.

Pour se convaincre de la vérité de ce que nous disons ici, on n'a qu'à se rappeler ce qui se faisait avant qu'ils ne fussent découverts, comme on peut le voir dans Camper (i). « L'art de retourner les en- » f^nts, écrit-il, et de les tirer par les pieds, était l'ob- » jet principal des éludes des accoucheurs dans le » siècle passé et au commencement de celui-ci. On » rencontrait bien des têtes enclavées, mais on n'hé- » sitait pas à porter sur elles le crochet meurtrier, ou » de faire une ouverture à la tête ; procédés opéra- » toires aussi funestes à l'enfant que dangereux pour » la mère.

» Il est pourtant bien certain que l'on a trouvé plus » d'obstacles de la part de la têie enclavée, que par » toute autre situation de l'enfant. Les chirurgiens me » paraissent avoir caché le nombre prodigieux d'en- » fants qui passèrent par le crochet; ou bien quand » ils ne se servaient pas de cet instrument, ils ont dis- » simulé soigneusement le nombre des femmes mor » tes avec leurs enfants dans cet étal. »

Il résulte de ce passage, extrait des œuvres de Camper, que les accoucheurs, avant l'invention de ces deux instruments, lorsqu'il y avait inertie utérine, recouraient à la version, au crochet meurtrier, ou

(1) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. XV, p. 226.

bien qu'ils laissaient mourir la femme avec l'enfant dans l'utérus. On peut juger, par ce qui se faisait alors, (les services que ces deux instruments rendent à l'art des accouchements, puisque tous les moyens autrefois employés étaient dangereux ou mortels pour la mère et l'enfant.

Ce qui augmente encore leur importance, ce sont les circonstances suivantes.

Lorsque pour les causes susmentionnées, comme l'inertie utérine, etc., il faut recourir à l'emploi du forceps ou du levier, la femme éprouve de grandes souffrances et se trouve dans le plus grand épuisement; elle est, ainsi que son enfant, dans le plus grand danger, parce que l'utérus est tout-à-fait incapable d'expulser l'enfant. Alors tout ce qui entoure la femme s'intéresse à son sort et éprouve une inquiétude bien légitime. Pour ces motifs, l'accoucheur peut être persuadé qu'il n'y a pas de moyen plus propre à se faire connaître avantageusement que celui de pouvoir terminer un accouchement dans lequel la mère et l'enfant sont exposés de mourir, et que l'on soustrait à la mort par l'emploi de ces instruments. Ajoutons encore, que dans aucune circonstance, l'homme de l'art n'éprouve une satisfaction personnelle plus grande, que quand il lui est donné de sauver deux individus sans les mutiler. C'est là une juste compensation de toutes les peines que l'accoucheur éprouve dans l'exercice de ses pénibles fonctions.

On doit se rappeler aussi, que ce sont là des cas qui peuvent arriver tous les jours dans la pratique, ou pour lesquels nous pouvons être appelés par de jeunes accoucheurs ou par des sages-femmes. Car

comme ces dernières, d'après les règlements sur l'art de guérir, ne peuvent appliquer ces instruments, il en résulte que dès qu'il faut recourir au forceps ou au levier, elles doivent appeler un docteur en l'art des accouchements pour délivrer la femme.

Si l'art des accouchements peut retirer de si grands avantages de l'emploi du forceps et du levier, lors même que les règles que nous avons recommandées de suivre n'ont pas été observées, ou bien qu'on a employé ces deux instruments indistinctement, il n'y a pas de doute qu'ils ne puissent être employés beaucoup plus avantageusement, en suivant les règles que nous avons prescrites, soit pour extraire la tête, soit pour prévenir des lésions. En observant ces préceptes, on choisit celui par lequel on peut, dans chaque cas donné, extraire la tête le plus avantageusement, et imiter le mieux le mécanisme de l'accouchement naturel.

Pour mieux connaître ce mécanisme, nous allons tacher d'indiquer les mouvements que la tête de l'enfant subit dans la première et la deuxième positions du vertex, pour pouvoir les imiter quand on doit l'extraire.

Au commencement du travail, le diamètre occipitofrontal de la tête de l'enfant répond au diamètre transverse ou au diamètre oblique du détroit supérieur. Alors tout concourt, tout conspire vers un seul but, c'est de changer cette position et d'amener la pointe occipitale dans la direction de l'axe du détroit inférieur et de diriger la tête, à mesure qu'elle sort, dans la même direction. Voilà le vrai mécanisme de l'accouchement naturel.

La boîte osseuse est presque toujours expulsée de

cette manière; cependant quelquefois il arrive qu'elle rencontre de si grands obstacles, qu'elle s'écarte plus ou moins de ce mécanisme.

Le plus souvent la nature a assez de forces pour surmonter tous les obstacles qui s'opposent à cette expulsion; quelquefois ils sont tellement grands, qu'elle est incapable de les vaincre, et que l'art doit venir à son secours.

Si, comme nous venons de le voir, tout tend vers un seul but, d'amener la pointe occipitale dans la direction de l'axe du détroit inférieur, de même quand ces efforts sont impuissants à expulser la tête de l'enfant, tous les efforts de l'accoucheur doivent tendre vers un seul but, c'est de diriger au moyen du levier la pointe occipitale vers cette direction, quand la boîte osseuse se trouve encore au détroit supérieur. Lorsqu'elle est parvenue au détroit inférieur, si on rencontrait de grandes difficultés pour l'amener au dehors, on pourrait recourir au forceps. Il faudrait de même se servir de ce dernier instrument, si la nature était parvenue à expulser la tête jusqu'au détroit inférieur, et qu'alors il fallait recourir aux instruments.

Comme nous l'avons déjà dit, quand on doit faire usage de ces instruments, il faut se servir du forceps ou de l'instrument simplement extracteur, quand la tête se présente au détroit inférieur avec ses plus petits diamètres, et qu'elle peut être extraite selon la direction de ce détroit; alors aucun instrument ne peut être employé plus avantageusement que lui. Au contraire, quand la boîte osseuse est encore au détroit supérieur, comme alors elle se présente avec de grands diamètres, on doit avoir recours au levier

ou à l'instrument extracteur et modificateur, pour qu'en l'extrayant, on lui fasse subir des mouvements tels qu'elle vient se présenter avec de plus petits diamètres aux parties qu'elle doit traverser, et en même temps qu'on la dirige selon la direction de ce détroit.

Lorsque la tête dévie du mécanisme de l'accouchement naturel, qu'elle se présente avec ses grands diamètres aux parties qu'elle doit traverser, on doit encore recourir au levier pour lui faire subir des changements, de manière qu'elle se présente aux parties qu'elle doit traverser avec de plus petits diamètres et qu'on imite plus ou moins le mécanisme de l'accouchement naturel.

De même, lorsqu'il y a une difformité ou un rétrécissement du bassin, on peut quelquefois se servir plus avantageusement du levier que du forceps, pour extraire la tête, parce que le premier est un instrument simple, facile à manier et qui occupe moins de place que le second.

On peut conclure de ce que nous venons de dire, que notre but est, en observant ces règles, de faire franchir à la tête la filière du bassin avec ses plus petits diamètres et en même temps selon la direction des axes du bassin.

Si l'emploi de ces instruments est si avantageux lorsqu'on observe ces règles, il doit en résulter aussi de grands désavantages lorsqu'on s'en écarte. C'est aussi pour ce motif qu'il a été dit page 4 du premier mémoire : « S'il (le forceps) est employé d'autant » plus avantageusement, qu'on peut extraire la tête avec » de plus petits diamètres et selon la direction des waxes du bassin, il s'en suit aussi que cette extrac-

s lion sera tVaulant plus désavantageuse que la tête » se présentera avec de grands diamètres, et qu'on »ne pourra, en l'extrayant, lui faire suivre la direc- » tion des axes. »

C'est pour ce motif que l'emploi du forceps n'est pas indiqué lorsque la tète se présente au détroit supérieur; nous extrayons le passage suivant de l'ouvrage de M™" Lachapelle, Pratique des accouchements, l. î, p. 74 : « Enfin, dernière diificulté, si c'est le vertex »qui se présente, on saisira la tête soit par les côtés, »soit du front à l'occiput, à une époque où elle ne » s'est pas encore fléchie, où elle présente au bassin »son diamètre occipito-fronlal, et c'est dans cette di- »rection vicieuse qu'on la forcera de descendre. Ajou- »tez à cela que, pour la même raison, la face se trou- »vant sur la même ligne horizontale que l'occiput, si »on applique le forceps sur les extrémités du grand » diamètre, une branche portera sur la face. Dans » l'excavation , au contraire, la tête s'est fléchie, le » front (et non toute la face) est au niveau de l'occi- »put, et c'est sur lui qu'agit le forceps. »

Ainsi, dans ce cas encore, si on emploie le forceps, la tête en descendant, présentera un grand diamètre au détroit supérieur, qui le plus souvent est rétréci dans ce cas.

Pour ces motifs, et pour les autres que nous avons déjà rapportés pour prouver que le forceps ne convient pas lorsque la tête se présente au détroit supérieur, il n'est pas rationnel de se servir de cet instrument, vu que l'on sait d'avance qu'on ne peut faire passer la boîte osseuse par le détroit supérieur, qu'en lui faisant présenter de grands diamètres; qu'on ne peut l'extraire suivant la direction de l'axe du dé-

troit supérieur; qu'en outre, lorsque ce détroit est déjà rétréci, on doit faire usage d'un instrument volumineux composé de deux branches, etc. Lorsqu'on fait la version, le plus souvent le bassin n'est pas rétréci; on recommande, en extrayant la boîte osseuse, de lui faire subir de tels mouvements, qu'elle traverse la filière du bassin avec ses plus petits diamètres et selon la direction des axes du bassin; mais lorsque dans ces cas on a recours au forceps, on foule aux pieds toutes ces règles; or, nous le demandons, à quoi sert-il de connaître le mécanisme de l'accouchement naturel, quand on ne veut pas l'imiter? Il ne peut servir à autre chose qu'à condamner la manière d'opérer de ceux qui se conduisent ainsi, et à prouver qu'il fait abnégation complète de sa raison, celui qui s'obstine à se servir alors d'un instrument aussi désavantageux que le forceps? Il est vraiment étonnant qu'on veuille continuer à faire usage de cette pince, qui offre tous ces désavantages, pour extraire la tête, lorsqu'on pourrait facilement trouver un instrument qui atteint parfaitement le but auquel on le destine, et qui remplit toutes les conditions pour amener la tête au dehors.

Cet instrument, c'est le levier.

Les partisans du forceps se sont eux-mêmes convaincus, que dans ce cas l'emploi de cet instrument ne convient pas; car voici ce qu'en dit Baudelocque, tome II, page 161 : « !1 est souvent, si difficile à ceux B qui ne sont pas très-versés dans l'art d'employer le B forceps, de bien saisir la tête avec cet instrument » quand elle est au-dessus du bassin, et il peut en » résulter tant d'inconvénients, qu'ils ne devraient le » tenter qu'autant que les circonstances qui compli-

B qiient le travail, ne leur laissent entrevoir des res- » sources plus douces ni plus assurées. »

Ainsi cet auteur et les autres partisans de cette pince sont obligés de convenir non seulement que l'emploi de cet instrument est désavantageux, mais même qu'il présente de si grands inconvénients, que quelques accoucheurs préfèrent de recourir à la version. C'est donc par une aveugle obstination que presque tous ces partisans, malgré cet aveu, continuent à se servir de cet instrument, et rejettent l'emploi du levier, qui pourrait être employé beaucoup plus avantageusement.

On pourrait excuser l'accoucheur de se servir exclusivement du forceps et de rejeter le levier, si c'était une affaire de peu d'importance; mais comme il arrive souvent que lorsqu'on a recours au premier, on ne peut délivrer la femme, et qu'alors celle-ci et l'enfant se trouvent dans le plus grand danger de mort, il e^t impossible d'alléguer un motif plausible pour excuser la conduite de ceux qui persistent h immoler autant de victimes.

Si les accoucheurs les plus habiles ne peuvent dans ces cas amener la tête de l'enfant au dehors avec le forceps, d'autres, moins habiles, voulant appliquer cet instrument malgré tous les défauts qu'il possède, produisent des lésions plus ou moins dangereuses pour la mère et pour l'enfant. C'est ainsi que pour ma part^. j'ai été appelé dans quatre cas où des accoucheurs avaient voulu appliquer le forceps au détroit supérieur pour extraire la tête, et oii ils avaient produit des déchirures de la matrice, à la suite desquelles les femmes sont mortes en fort peu de temps.

Ainsi, je le répète, lorsque les accoucheurs ne peuvent réussir avec le forceps et qu'ils ne se servent pas du levier, ils doivent recourir à la version, à la crâniotomie ou à l'opération césarienne , qui sont toutes des opérations dangereuses. Mais si le forceps ne convient pas au détroit supérieur, la théorie et la pratique sont d'accord pour prouver que cet instrument peut être employé plus avantageusement que le levier, pour extraire la tête qui se présente au détroit inférieur dans la première et dans la seconde position du vertex.

La théorie nous apprend en effet que la boîte osseuse peut être extraite avec ses plus petits diamètres, et en même temps selon la direction de Taxe du détroit inférieur; par conséquent, de la manière la plus avantageuse. Pour ces motifs, cet instrument simplement extracteur doit être préféré, car le levier ne pourrait qu'augmenter la grandeur des diamètres de la têle et la faire dévier de sa bonne direction.

Il est de même prouvé par la pratique, que ceux qui se servent du forceps dans ces cas avec les précautions requises, produisent moins de déchirures du périnée, et quand ces lésions existent, elles sont moins profondes que celles produites par le levier.

Les partisans exclusifs du levier objecteront peutêtre que dans ces cas ils peuvent fort bien extraire la tête de l'enfant, sans produire des lésions du périnée. Cette objection est fondée lorsque la femme a eu des enfants, que le périnée ne présente pas une forte résistance; mais lorsque c'est une primipare, chez qui cette partie est très-résistante, et qu'il faut par suite d'accidents terminer promptement l'accouchement, on produit alors plus de déchirures et de plus pro-

fondes par l'application du levier que par celle du forceps.

On peut conclure de ce que nous venons de dire, qu'on peut, dans ces cas, amener la tête au dehors avec ces deux instruments; mais que dans les circonstances que nous avons indiquées, on ne peut le faire, avec la même sûreté pour la mère, avec le levier qu'avec le forceps.

Comme on le voit, nous faisons un choix entre ces deux instruments, et nous avons recours à celui qui nous permet d'extraire le plus avantageusement la tête de l'enfant. L'emploi de l'un ou de l'autre de ces deux instruments est à peu près indifférent pour délivrer la femme, lorsque la tête de l'enfant est parvenue dans l'excavation pelvienne.

Avant que ces règles ne fussent établies, rien ne guidait l'accoucheur dans l'emploi de ces instruments; chacun se servait de celui qu'il croyait le plus avantageux, ou bien qu'il maniait le plus facilement, sans s'inquiéter s'il convenait ou non, ou sans pouvoir alléguer aucun motif en faveur de la préférence qu'il accordait à l'un ou à l'autre. Au contraire, en observant ces préceptes, on peut sûrement indiquer auquel de ces deux instruments on doit avoir recours dans chaque cas qui se présente dans la pratique.

Quelques accoucheurs diront peut-être que chacun peut se servir de celui qu'il manie plus facilement. Mais pourquoi ne pas se servir de celui qui, d'après sa construction et son mode d'action, est plus propre que l'autre à remplir le but auquel on le destine? D'ailleurs, comme on ne peut dans ces cas avoir recours qu'à deux instruments, pourquoi ne s'exercerait-on pas à savoir manier l'un aussi bien que

l'aulre? Ceci revient par conséquent à ce que dit BuRNS, que les étudiants doivent savoir employer le forceps et le levier; car combien de fois n'arrive-t-il pas qu'on ne peut délivrer la femme avec le forceps, comme on le voit dans l'ouvrage de M"'" Lacha- PELLE, et qu'on pourrait fort bien le faire avec le levier ?

Ne doit-on pas faire dans toutes les sciences, dans tous les arts, ce qu'il y a de plus convenable et de plus rationnel? Si l'on s'écarte de ce principe, ce n'est plus de la science qu'on fait, on ne fait que suivre une aveugle routine.

D'ailleurs, pour donner la préférence à un instrument, il ne suffit pas de dire qu'il a suffi pour délivrer la femme; il faut voir si l'un ne peut être employé plus avantageusement que l'autre, car on doit toujours accorder la préférence à celui par lequel on occasionne moins de lésions à la mère et à l'enfant, ou dont l'emploi exige moins de force ou de temps pour terminer l'accouchement.

C'est pour ces motifs que nous avons intitulé ces mémoires : De l'emploi rationnel du forceps et du levier, car il est conforme à la raison d'avoir recours à celui des deux par lequel on peut plus avantageusement délivrer la femme.

Non seulement les accoucheurs ne sont pas d'accord sur les cas où il faut employer le forceps ou le levier, mais quelques-uns croient même qu'on peut indistinctement se servir de l'un ou de l'autre de ces instruments. Denman dit à ce sujet, ouvrage cité, tome II, p. 157 : « 11 (le lecteur) saura en même w temps que je regarde les disputes sur la préférence

» des instruQienls, comme la chose la plus frivole et » la plus indigne d'un homme d'esprit. »

Nous regrettons de devoir rapporter ici une opinion d'un auteur aussi judicieux que Denman, entière- Fuent opposée à celle que nous avons émise précédemment. Nous admettons qu'il y a une différence dans le mode d'action de ces deux instruments et dans la manière dont la tête se présente, et que cette différence fait que l'un de ces instruments, dans certains cas, peut être employé plus avantageusement que l'autre.

Il n'est pas étonnant que cet auteur ait émis une telle opinion, parce qu'avant que ces règles ne fussent établies, rien ne pouvait guider l'accoucheur, et on ne pouvait alléguer aucun motif pour lequel on accordait la préférence à l'un plutôt qu'à l'autre instrument. Maintenant au moins, on peut dans chaque cas qui se présente dans la pratique, indiquer auquel on doit accorder la préférence.

D'ailleurs, il y a d'autres observations à faire sur ce que dit Denman de l'emploi de ces deux instruments. D'abord, il se sert du forceps de Smellie, qui n'est que légèrement courbé sur ses bords, qui ne peut être appliqué qu'au détroit inférieur, et qui diffère beaucoup de celui de Leyret dont nous faisons usage.

Le levier qu'il emploie, ressemble à une branche du forceps, et de cette manière il y a une grande différence entre cet instrument et celui dont nous nous servons.

Comme nous l'avons dit déjà, cet accoucheur fait coucher la femme sur le côté gauche lorsqu'il applique ces deux instruments. Cette manière de placer

la femme diffère encore de celle que nous avons recommandée et ne peut convenir lorsqu'on doit recourir aux instruments au détroit supérieur.

Denmân applique le levier d'une manière tout-àfait différente de celle que nous avons recommandée, et comme je l'ai déjà dit, ce mode d'application ne peut convenir qu'au détroit inférieur et non au supérieur.

D'après cela, on voit que les préceptes de cet accoucheur diffèrent trop de notre manière de procéder, pour que cela puisse être applicable à ce que nous avons dit.

Selon cet auteur même, l'emploi de ces deux instruments n'est pas indifférent, comme le prouve le passage suivant (t. II, p. 171) : « Il conste aussi que le » levier, avant que la tête de l'enfant ne fût descen- » due aussi bas qu'il a été prescrit pour employer le » forceps, a été appliqué promptement et employé » avec sécurité pour la mère et pour l'enfant lorsque wl'indispensabilité du cas le requiert. Dans le cas où »la tête était non seulement très-haut dans le bassin, «mais y enclavée en même temps, où il n'y avait » pas assez d'espace pour admettre les deux bran- » ches, où il fallait peut-être plus de force que le » forceps ne nous permet d'exercer, et où l'on eût été » peut-être forcé de diminuer la tête, il a été possi- » ble d'appliquer le levier. »

D'après ce que vient de dire Denman, le levier peut être employé au détroit supérieur plus avantageusement que le forceps, et de celte manière, loin d'être en opposition avec nous sur l'emploi de ces instruments, il ne vient que conOrmer les motifs pour les-

quels le premier de ces inslrumenls mérite alors la préférence sur le second.

Le forceps ne pourrait convenir dans tous les cas que lorsque la tête serait complètement ronde, qu'elle ne devrait subir aucun changement dans ses mouvements, qu'elle n'aurait que l'axe du détroit inférieur à franchir; que les diamètres du bassin auraient partout la même largeur; mais comme c'est justement l'inverse qui a lieu, pour ces motifs, l'instrument extracteur seul ne peut suffire, car il faut un instrument extracteur et modificateur, qui fasse subir à la tête les mouvements par lesquels on imite le mécanisme de l'accouchement naturel.

Quelques accoucheurs ont cru qu'en faisant subir des modifications au forceps, on pourrait faire disparaître les inconvénients qu'il présente, quand il s'agit de l'appliquer au détroit supérieur; mais on aura beau lui faire subir tous les changements imaginables, ce sera toujours une pince composée de deux branches, qui sont peu convenables pour être appliquées dans le cas de rétrécissement du détroit supérieur. Cette pince saisira la tête de l'enfant par de grands diamètres, et ne pourra jamais l'extraire selon la direction de l'axe du détroit supérieur; en outre, comme il faut l'introduire à une si grande hauteur, il sera toujours difficile de bien l'appliquer. Pour tous ces motifs, quelles que soient les modifications qu'on fa?se subir à cet instrument, il ne pourra alors être employé avantageusement.

De même, quelque expérimenté que soit l'accoucheur dans l'art des accouchements, quelque habile qu'il soit à manier le forceps, il ne pourra jamais tirer un parti aussi avantageux de l'emploi de cet in-

slrument que celui qui pourra se servir du levier, parce que le premier ne pourra jamais surmonter toutes les difficultés qu'il doit rencontrer en ayant recours à cette pince. Il y aura toujours cette différence-ci entre les praticiens qui se servent de ces deux instruments, c'est qu'avec le levier on peut atteindre les limites du possible, tandis qu'avec le forceps on reste bien loin en deçà, vu que ce dernier ne peut être employé que d'une manière désavantageuse.

A l'appui de ce que je viens de dire, je crois utile de rapporter ici le cas suivant, emprunté au Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques, livraison de septembre 1854, page 404. « Le 23 juillet dernier, » M. Dubois a fait à la salle des accouchements une » opération fort laborieuse qui, a-t-il dit, aurait pu » être simple, s'il n'avait pas eu la volonté de con- » server la mère et l'enfant. En se décidant de suite » à faire l'opération césarienne, il eût certainement B extrait de l'utérus un enfant vivant, mais les jours » de la mère eussent été compromis : d'ailleurs, la y> malade étant accouchée plusieurs fois, il n'y avait » pas lieu de songer à l'opération césarienne. Mais » si M. Dubois, après quelques tentatives eût pris le » parti de sacrifier l'enfant, il est certain que ce sacri- » fice eût été suivi d'une délivrance facile et rapide; » il a voulu au contraire concilier les deux intérêts, » croyant qu'il lui serait possible de saisir avec le » forceps la tête de l'enfant, qui était engagée en » partie au détroit supérieur. Dans le matin, une ano- » malie avait été signalée chez cette femme, un des » bras avait pu s'échapper et occuper le bassin ; » M. Dubois parvint à fléchir ce bras et â le faire

» rentrer; mais cette circonstance, favorable en ap- » parence, avait son côté sérieux et inquiétant, car Dpour que ce petit membre sortît et entrât aussi » facilement, il fallait que la tête fut bien élevée et » retenue par un obstacle. La tête, en effet, était «volumineuse et le bassin rétréci, en sorte qu'arrêtée » au-dessus du rétrécissement, la tête laissait un es- » pace suffisant pour que le bras pût s'y engager sub- » repticement. M. Dubois n'en restait pas moins sous » l'impression des antécédents et pensait que les diffi- » cultes seraient aisément surmontables. Cependant » les choses ne faisant aucun progrès, il se décida à ï tenter une application du forceps; les deux bran- » ches de l'instrument furent appliquées sans peine, » mais on s'aperçut, après les avoir articulées, que » les manches présentaient un écartement considé- » rable, d'oiî il était facile de conclure que la tête » avait été saisie par son diamètre fronto-occipital, y> c'est-à-dire des plus défavorables, M. Dubois a retiré » ses branches, il les a appliquées de nouveau sans » plus de succès : puis supposant qu'il réussirait mieux » en plaçant une branche en avant et l'autre en arwrière, il a fait coucher la femme sur le côté, ce qui y> facilite cette application, et il a procédé à celle-ci; » mais il a rencontré des difficultés invincibles. Toutes j> ces tentatives avaient été très-pénibles pour la ma- »lade et très-compromettantes pour la vie, ou du » moins pour la viabilité de l'enfant; car il y a des » lésions qui portent préjudice à la vie extra-utérine » sans nuire à la vie fœtale. M. Dubois a pris alors le 3> parti, mais trop lard suivant lui, de perforer le «crâne. Cette opération a été faite, puis des efforts » d'extraction à l'aide du céphalotribe l'ont suivie;

» niais la boîte osseuse ayant été trop largement per- » forée, l'instrument avait peu de prise, et il a fallu » se servir du doigt en forme de crochet pour terrai- 1) ner ce long et laborieux accouchement.

» Les choses se sont mieux passées qu'on ne l'avait » cru pour la mère. Malgré les douleurs excessives et »la fatigue qu'elle avait éprouvées, elle n'a pas eu » la plus petite fièvre et tout annonce qu'elle se réta- » blira promplement et heureusement, quoiqu'on réa- » lité elle ait subi les opérations les plus pénibles de » l'art obstétrical. »

J'ai choisi ce cas, \° parce qu'ici l'application du forceps a été faite par un des premiers accoucheurs (le l'Europe, et que pour ce motif personne ne peut espérer de l'employer plus avantageusement que lui.

2° Parce que ce professeur, eu égard à l'importance (le sa pratique, doit rencontrer souvent des cas où la tête de l'enfant ne peut être expulsée, à cause du rétrécissement du détroit supérieur, et qu'il doit presque toujours se trouver dans l'impossibilité de délivrer la femme par cet instrument, pour les motifs que nous avons déjà indiqués; et puis, pour vaincre ces difficultés, il nous semble qu'avant de recourir à la version, il pourrait, comme Désormeaux l'a fait, employer une branche de forceps en forme de levier, et extraire ainsi la boîte osseuse. Comme, par l'application de cette branche de l'instrument, il trouverait qu'elle est peu convenable pour remplir le but auquel il la destine, parce qu'elle est trop large et trop courbée, il pourrait y faire des changements par lesquels cette branche deviendrait plus propre à amener la tête de l'enfant au-dehors, ou bien il pourrait avoir recours au levier qui peut être employé alors si avan-

lageusement et qui, étant bien appliqué, ne peut produire aucune lésion à la mère et à l'enfant.

3' Comme M. Dubois ne pourrait indiquer aucun motif plausible pour lequel il continue d'employer un instrument aussi désavantageux que le forceps, il est à espérer qu'il suive la recommandation faite par DésoRMEAux, ouvrage déjà cité. « Je suis entré dans quelques détails sur l'emploi du levier comme extracteur de la tête, parce qu'il m'a semblé que sa manière d'agir n'avait pas été bien comprise, et qu'il était essentiel de rappeler cet instrument à l'attention des praticiens. » Il est bon de lui rappeler ce que son père disait de tous les moyens employés dans le cas de rétrécissement du détroit supérieur pour délivrer la femme, à l'exception du levier : « qu'il est rare que dans ces sortes de cas l'on n'ait pas à regretter le parti qu'on a pris. » Ensuite, nous ne doutons pas que si le professeur voulût examiner les motifs que nous avons allégués, pour accorder dans ces cas la préférence au levier, il ne les trouvât justes et fondés et qu'il n'eût également recours à cet instrument.

Je dois y ajouter maintenant encore qu'il m'est bien pénible de devoir prouver que dans ces cas le forceps ne peut être employé avantageusement pour extraire la tête de l'enfant, quand un professeur aussi illustre que M. Dubois y a recours, et on peut être persuadé d'avance que jamais je ne l'aurais fait, si la tbéorie et surtout la pratique ne m'eussent prouvé qu'alors le levier peut être employé plus avantageusement que le forceps; que d'ailleurs Herbiniaux n'eût déjà fait la même chose, mais que malgré tout ce qu'il a écrit pour faire abandonner le forceps, cet instrument est encore principalement employé, et que

la doctrine de Baudelocque sur l'emploi du forceps est presque généralement adoptée en France et en Belgique.

D'ailleurs, nous croyons aussi que les remarques que nous faisons dans ce cas sur l'emploi du forceps sont d'autant plus fondées, que cette manière d'opérer est en quelque sorte proposée comme un modèle à suivre aux accoucheurs, et qu'il est convenable de prouver combien l'emploi de cet instrument est alors désavantageux .

Comme le dit le rédacteur, M. Dubois a fait une opération fort laborieuse qui aurait pu être simple, s'il n'avait pas eu la volonté de conserver la mère et l'enfant; mais cette opération aurait pu devenir également très-simple par l'emploi du levier, et il est probable qu'elle n'est devenue si laborieuse, que parce qu'il a voulu se servir du forceps, qui, dans ce cas, ne peut être employé avantageusement.

Nous croyons avoir suffisamment prouvé, par ce que nous en avons dit page 14 et suivantes du premier mémoire, que dans ce cas le forceps ne convient pas; pour ce motif, nous allons seulement résumer ce que nous en avons dit alors et y ajouter encore quelques preuves.

Les motifs pour lesquels cet instrument ne convient pas alors, sont : si on l'applique sur les parties latérales du bassin, la tête est saisie par un grand diamètre, l'occipito-frontal, comme il conste par Textrait suivant : « Mais on s'aperçut, après avoir articulé les branches du forceps, que les manches présentaient un écartement considérable, d'où il était facile de conclure que la tête avait été saisie par son diamètre fronto-occipital, c'est-à-dire par le plus dé-

favorable; M. Dubois, a retiré ses branches, il les a appliquées de nouveau sans plus de succès. » Ainsi la tête a été saisie deux fois (comme cela a lieu toujours), par un diamètre de quatre pouces, lorsqu'elle en a un de trois pouces et demi, et lorsqu'on s'aperçut qu'elle avait été saisie d'une manière aussi défavorable, on a retiré les branches sans faire des tractions, ou du moins sans pouvoir réussir. Pourquoi donc lorsqu'on s'était aperçu qu'on ne pouvait réussir à extraire la tête avec cet instrument, parce qu'il était appliqué d'une manière aussi défavorable, n'a-t-on pas changé cette position en une plus favorable, pour qu'on pût l'extraire avec de moindres diamètres? Par exemple, quand un chirurgien doit extraire un corps étranger, un calcul, etc., d'une cavité quelconque, ne fera-t-il pas tout son possible pour le saisir par son plus petit diamètre; et dans ce cas-ci, se servira-t-il d'un instrument qui ne peut saisir la tête que par un grand diamètre et l'extraire de cette manière? Ajoutons-y encore que le chirurgien doit faire quelquefois de longs tâtonnements avant qu'il puisse saisir le calcul d'une manière aussi favorable, tandis que l'accoucheur sait d'avance que la boîte osseuse se présente avec un aussi grand diamètre, et ce qu'il doit faire pour qu'elle se présente d'une manière plus favorable; en effet, il sait qu'en agissant sur l'occiput avec le levier, il le fait abaisser et fléchir le menton sur la poitrine, que de cette manière la tête traverse le détroit supérieur avec ses plus petits diamètres, qu'en un mot on imite complètement le mécanisme de l'accouchement naturel; mais on se garde bien de le faire, parce qu'il faudrait recourir au levier qui est proscrit, et qui est cependant recommandé par les auteurs pour cor-

riger les positions défectueuses de la tête lorsqu'elle s'écarte de la marche qu'elle doit suivre. Ne pourrait-on de même recourir au levier pour changer ce grand diamètre de la tête en un plus petit, avant d'appliquer le forceps?

Puis, ce précepte de faire passer un corps ayant des diamètres de différentes grandeurs à travers une ouverture de manière qu'il se présente avec ses plus petits diamètres, est généralement admis. C'est ainsi que lorsqu'il faut extraire une olive par le goulot d'une bouteille, on fera tout son possible pour qu'elle le traverse avec de petits diamètres, et on n'aura recours à la perforation de l'olive, que lorsqu'on se sera convaincu qu'on ne peut l'extraire quand elle a été saisie de cette manière.

Ce que nous venons d'avancer sur l'extraction des corps ayant des diamètres de différentes grandeurs, à savoir qu'il lui faut toujours faire franchir l'ouverture avec ses plus petits diamètres, est si vrai que cela est admis comme évident en physique et n'ayant par conséquent pas besoin de démonstration.

En outre, nous défions les partisans du forceps de citer un seul cas en l'art des accouchements, en chirurgie ou dans les autres sciences et arts oiî ce précepte ou ces règles sur l'extraction des corps ne soient pas observées. Pourquoi veulent-ils ici faire cette exception ?

De plus, en appliquant le forceps sur le diamètre occipito-frontal, on augmente par la compression la largeur du diamètre bi-pariétal, et plus celte compression sera forte et plus la largeur de ce diamètre sera augmentée.

Quand on examine ce que fait la nature pour ex-

puiser la têle de l'enfant dans le cas de rétrécissement du détroit supérieur, on observe qu'elle fait justement le contraire de ce que fait l'accoucheur, quand il applique le forceps sur les parties latérales du bassin. En effet, dans le cas de rétrécissement du détroit supérieur, la boîte osseuse se présente presque toujours transversalement à ce détroit, de manière que le diamètre occipito-frontal réponde au diamètre transverse ou bis-iliaque et le bipariétal au diamètre sacro-pubien de ce même détroit. Dans ce cas, comme c'est le diamètre sacro-pubien qui est rétréci, les efforts de la nature tendent à rétrécir le diamètre bipariétal, à cause de la résistance que celui-ci rencontre à ce détroit et à allonger les autres diamètres, à savoir : l'occipito-frontal, l'occipito-mentonnier et le vertical. On peut facilement s'assurer de ce rétrécissement ou de cet aplatissement de la tête, soit par le toucher pendant le travail, soit aussi lorsque les contractions utérines ont été assez fortes pour l'expulser. Nous conservons la boîte osseuse d'un enfant, qui dans un pareil cas a été expulsée par des contractions utérines extrêmement violentes, sur laquelle on peut observer ces changements, à savoir que la tête est fortement aplatie, que le diamètre bipariétal est rétréci et que les autres diamètres sont plus longs que dans l'état naturel.

On augmente donc le diamètre bipariétal par la pression du forceps sur le diamètre occipito-frontal; en outre, lorsque les contractions utérines ont opéré longtemps pour rétrécir le diamètre bipariétal, afin de faire franchir le détroit supérieur à la têle, l'application du forceps produit justement le contraire de ce que fait la nature, et pour ce motif, on pourrait se

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demander si, en agissant ainsi, on veut imiter ou contrarier le travail de la nature.

Quelques auteurs ont recommandé d'appliquer le forceps sur les côtés du crâne, ou comme le Rapporteur le dit, de placer une branche en avant et l'autre en arrière; mais cette application, comme l'observe DuGÈs, est difficile et il n'est pas étonnant que M. Dubois ait rencontré des difficultés invincibles.

Car, comme nous l'avons dit, page 76 du précédent mémoire : « Lorqu'il (le forceps) est appliqué d'avant en arrière, les courbures des surfaces et des bords sont peu convenables.

« Quant aux premières ou aux courbures des surfaces, elles peuvent fort bien s'adapter aux parties latérales du bassin, parce que celles-ci sont symétriques; mais il n'en est pas de même, quand on doit les appliquer d'avant en arrière. En effet, la paroi antérieure est courte et légèrement concave, la postérieure est longue et très-concave. De cette manière, des cuillers semblables ne peuvent pas bien s'adapter à ces parois, surtout pour saisir et extraire un corps aussi volumineux que la tête de l'enfant.

« Comme le forceps ne peut pas être introduit d'après la direction de l'axe courbe du bassin, il en résulte aussi que les courbures des bords sont non seulement inutiles, mais que même elles ne font que rendre l'introduction de l'instrument plus difficile. Car on introduirait plus facilement de cette manière un instrument droit et sans courbures sur les bords. Celles-ci ne deviennent réellement avantageuses qu'après la rotation de la tête, lorsque cet instrument peut être appliqué selon la direction de l'axe du détroit inférieur.

« Pour ces motifs on ne peut appliquer facilement

le forceps de cette manière, que lorsque la tête est descendue très-bas; mais si elle occupe encore le haut de l'excavation pelvienne, il est souvent difficile ou impossible de l'employer ainsi, comme M""" Laghapelle en rapporte plusieurs exemples. »

Ajoutons encore que le forceps a été construit pour être appliqué sur un bassin bien conformé, et qu'ici le détroit supérieur est ordinairement rétréci par la trop grande saillie de l'angle sacro-vertébral. Cette difformité rend l'application de cet instrument difficile.

Par là on voit que de quelque manière qu'on applique le forceps au détroit supérieur, l'application de cet instrument est désavantageuse, difficile et contraire à ce qu'en dit Baudelocque, tom. lî, pag. 142 : « Toutes les fois qu'on emploie le forceps, on doit faire suivre à la tête une marche relative à sa position et telle que nous l'avons tracée d'après l'observation, en exposant le mécanisme des différentes espèces d'accouchements naturels, c'est-à-dire, qu'il ne faut lui faire présenter que les plus petits diamètres possibles à ceux du bassin. »

2° Le forceps ne convient pas, parce que, comme nous l'avons vu page 17 du premier mémoire, on ne peut imprimer à cet instrument une direction parallèle à l'axe du détroit supérieur. Cet inconvénient de l'application du forceps sera encore plus grand lorsque le détroit sera rétréci par la trop grandesaillie du sacrum en avant, et comme l'observe M. le professeur Fraeys, mémoire déjà cité, page 9 : « Il faut donc à cet instrument (au forceps), toutes choses égales d'ailleurs, une puissance au moins trois fois plus grande que celle du levier pour abaisser la tête. »

5" L'emploi du forceps ne peut être avantageux dans

ce cas, parce que cet instrument est si volumineux et qu'il est composé de deux branches. Car, comme la tête de l'enfant ne peut être expulsée à cause du rétrécissement du détroit supérieur, il en résulte que l'instru» ment en général sera employé d'autant plus désavantageusement qu'il sera d'un plus grand volume et qu'il occupera plus de place; quelques auteurs croient que « le volume de l'instrument n'augmente pas d'une manière sensible celui de la tête, parce que les bosses pariétales se logent dans l'écartement des branches. » Cela peut être vrai, quand cet instrument est appliqué au détroit inférieur selon le diamètre occipito-mentonmier, mais il n'en est pas de même quand cette application se fait, comme ici, au détroit supérieur; car, si on l'applique sur les parties latérales du bassin, alors la lête est saisie par le diamètre occipito-frontal, et par conséquent les bosses pariétales ne peuvent être reçues dans l'écartement des branches. Cela ne pourrait donc avoir lieu que lorsque les branches sont appliquées d'avant en arrière; mais, comme nous l'avons vu déjà souvent, l'application de cet instrument ne peut se faire de cette manière, à cause du volume ou des courbures des branches.

4" L'application du forceps au détroit supérieur est difficile; car, comme nous l'avons dit page 22 du premier mémoire, « le forceps étant composé de deux branches, il faut les introduire successivement et ensuite les réunir. Or, cette introduction et cette réunion des branches sont en général difficiles, douloureuses et durent longtemps, lorsque le forceps doit être appliqué sur la tête avant qu'elle n'ait traversé le détroit supérieur et que celui-ci est rétréci d'avant en arrière. En outre, pendant que l'accoucheur introduit la seconde

branche da forceps, une personne assez intelligente doit maintenir en place celle qui a été introduite la première, et quelquefois, lorsque l'une ou l'autre branche ou toutes les deux se dérangent, il faut les retirer et les réappliquer. » Même la difficulté peut être si grande qu'on ne peut appliquer la seconde branche.

5° Le forceps ne peut être employé alors avantageusement, parce qu'il doit être introduit à une si grande hauteur pour pouvoir être appliqué sur la tête. En effet, « l'application de cet instrument (page 25 du même mémoire), devant se faire selon les axes du bassin, il faut introduire ses branches à quatre ou cinq pouces de hauteur, pour parvenir au-dessus du détroit supérieur. Si à cela on ajoute la longueur du diamètre suivant lequel cet instrument doit être appliqué sur la tête, diamètre qui varie suivant le degré de flexion de l'extrémité céphalique, on conviendra qu'introduire les deux branches du forceps à la hauteur de huit à neuf pouces, et les y appliquer convenablement, n'est pas chose facile et qu'il n'y aura toujours qu'un petit nombre de praticiens qui sauront le faire d'une manière convenable. D'ailleurs, lorsque la tête se trouve audessus du détroit supérieur, elle est encore mobile, les cuillers la déplacent et la saisissent mal. »

Quand on réfléchit aux nombreuses raisons que nous venons d'exposer pour lesquelles le forceps ne peut être employé avantageusement dans ces cas, il n'est pas étonnant, que quelque habile qu'on soit à manier cet instrument, on ne puisse surmonter toutes ces difficulter, tous ces obstacles et qu'il ne resuite de l'emploi de cette pince des inconvénients plus ou moins grands, soit en produisant des lésions plus ou moins fortes, soit aussi par ce qu'on se trouve dans l'impos-

sibilité d'extraire la tête du fœtus avec cet instrument.

Lorsqu'on se sert du forceps dans ces cas, l'application de cet instrument est toujours longue, difficile et douloureuse pour la mère, et si l'accoucheur n'a pas une grande habitude de manier l'instrument, il peut produire des lésions plus ou moins dangereuses à la mère et à l'enfant. Car, pour ma part, j'ai déjà observé quatre cas oii des accoucheurs, en voulant appliquer le forceps au détroit supérieur, ont produit des déchirures de la matrice, à la suite desquelles les femmes ont succombé en fort peu de temps.

Remarquons aussi, que lorsque la tête est saisie avec un grand diamètre par le forceps, cet instrument est plus sujet à glisser. M"" Lachapelle dit, ouvrage déjà cité, tome I, page 76 : « Si le forceps s'échappe, pendant qu'on tire vigoureusement, l'orifice utérin et le périnée pourront fortement en souffrir. » Plus loin : « Nous voyons souvent arriver à l'hospice des femmes qu'on a longtemps tourmentées avec le forceps : souvent l'orifice est fendu, sillonné, et quelquefois la lésion s'étend au col et au corps de la matrice. »

Les inconvénients qui proviennent de l'impossibilité d'extraire la tête du fœtus dans ces cas, sont plus grands que les précédents; car, comme celui qui se sert exclusivement du forceps, n'a pas d'autre instrument inoffensif à employer que celui-là, et que la femme ne peut rester dans cet état, qu'elle doit être absolument délivrée, il est obligé de recourir aux opérations les plus dangereuses de l'art des accouchements pour amener l'enfant au dehors. Ces opérations sont la version, la crâniolomie et l'opération césarienne.

Comme on le voit, ces opérations, surtout les deux dernières, sont extrêmement graves; aussi le partisan j

du forceps fait-il tout son possible pour extraire la tête (lu fœtus avec cet instrument et n'a-t-il recours à ces opérations que lorsqu'il s'est épuisé en tentatives infructueuses et que la femme a souffert les plus fortes douleurs.

Tout homme raisonnable conviendra avec moi, qu'avant de recourir à des opérations aussi graves, il serait convenable de voir, comme cela se fait généralement dans l'art de guérir, s'il n'y a pas un autre instrument inoffensif avec lequel on pourrait terminer l'accouchement. Or, non seulement cet instrument existe, à savoir, le levier, mais même c'est le seul instrument qui puisse dans ces cas être employé d'une manière avantageuse.

Cette opération a été non seulement laborieuse, mais le rédacteur aurait pu y ajouter qu'elle a été dangereuse pour la mère et mortelle pour l'enfant.

Elle a été dangereuse pour la mère, parce qu'elle a été si longtemps en travail et à cause de toutes les opérations qu'on a faites pour la délivrer, car le rédacteur dit à la fin de l'observation : « quoiqu'elle ait subi les opérations les plus pénibles de l'art obstétrical.»

Il est probable qu'elle n'a été mortelle pour l'enfant que parce qu'on a tardé si longtemps à l'extraire; car, comme en faisant l'opération césarienne au commencement du travail, il aurait pu être vivant, il en résulte que si on avait eu recours d'abord au levier ou après avoir employé infructueusement le forceps, on aurait pu délivrer la femme d'un enfant vivant, il est à présumer que celui-ci n'est mort que parce qu'on a tardé si longtemps à l'extraire. Je crois qu'on pourrait sauver un nombre considérable de femmes et surtout

d'enfants en employant le levier, car en général l'emploi de cet instrument est simple, inoffensif, et en outre, on pourrait délivrer plus souvent et plus tôt la femme avec cet instrument qu'avec le forceps. Je crois aussi que par l'emploi du levier on aurait pu mieux concilier les intérêts de la mère et de l'enfant en extrayant la tête du fœtus, et que cette manière de simplifier l'opération, aurait été bien préférable à celle rapportée par le rédacteur d'en faire une opération simple, en ayant recours à l'opération césarienne ou à la crâniotomie, parce que la première est extrêmement dangereuse pour la mère et la seconde mortelle pour l'enfant.

Nous allons tâcher de prouver maintenant que lorsque la tête se présente au détroit supérieur, le levier mérite la préférence sur le forceps pour l'amener au dehors; mais, comme nous nous sommes déjà occupé de ce sujet dans le premier mémoire, pag. 14 et suivantes, nous y renvoyons, et nous allons seulement résumer ce que nous en avons dit alors.

i° Le levier est employé dans ce cas plus avantageusement que le forceps, parce que c'est un instrument simple, d'un petit volume.

2' Le levier est facile à appliquer, et lorsque la femme est maintenue en place, une seule personne suffit pour en faire l'application; ensuite on peut délivrer la femme en fort peu de temps.

Celte extraction facile et rapide de la tête de l'enfant, est avantageuse dans tous les cas, parce que de cette manière on peut terminer l'accouchement de suite; mais cela devient surtout important, lorsque la femme est atteinte d'hémorrhagie,de convulsions ou bien que l'enfant est sur le point de mourir.

S"* En l'employant, on peut imiter complètement le mécanisme de l'accouchement naturel, puisqu'en l'appliquant sur l'occiput, on fait fléchir la tête sur la poitrine.

4" Pendant que le levier abaisse l'occiput, il dirige en même temps la tête selon la direction de l'axe du détroit supérieur; car cet instrument étant appliqué derrière le pubis, on n'a qu'à relever son manche pour porter la tête en arrière et en bas, et par conséquent selon la direction de l'axe de ce détroit.

5" L'action du levier ne peut s'opposer à la diminution du diamètre avec lequel la tête traverse le détroit supérieur, et certes elle ne l'agrandira pas.

6" Le levier ne doit être introduit qu'à la hauteur de trois pouces, pour agir sur la partie sur laquelle il doit être appliqué.

Nous croyons avoir suffisamment démontré que lorsque la tête se présente au détroit supérieur, l'emploi du forceps n'est pas avantageux pour l'extraire, et qu'au contraire le levier peut être employé alors avantageusement, et s'il restait le moindre doute à cet égard, la pratique viendrait confirmer que ce dernier instrument mérite la préférence sur le premier, car ce n'est que lorsqu'il nous était démontré par la pratique qu'on pouvait se servir beaucoup plus avantageusement du levier que du forceps, que nous avons examiné la doctrine sur l'usage de ces deux instruments et que nous avons trouvé par l'examen de cette doctrine qu'elle était fausse, quoiqu'elle fut généralement adoptée, car on peut être persuadé qu'une doctrine est fausse lorsqu'en pratique on fait justement le contraire de ce que la théorie enseigne ou veut expliquer.

Nous insistons donc sur ceci, c'est la pratique qui

nous a guidé dans l'emploi de ces deux instruments, car nous avons adopté l'emploi du levier au détroit supérieur pour extraire la tête de l'enfant, parce qu'il était employé beaucoup plus avantageusement que le forceps. Au reste, la même chose a lieu à l'égard de tous les autres instruments ou remèdes employés dans l'art de guérir, qui sont adoptés s'ils sont avantageux, et rejetés s'ils sont désavantageux, car c'est toujours la pratique qui décide en dernier ressort pour adopter ou rejeter un instrument.

Lorsqu'il nous était prouvé par la pratique que dans ce cas l'emploi du levier était plus avantageux que celui du forceps, il fallait bien aussi qu'il y eût des motifs théoriques pour accorder cette préférence au premier instrument. Or, comme nous avons vu dans le premier mémoire, nous avons prouvé que lorsque la tête se présentait au détroit supérieur, il fallait employer de préférence le levier, puis en réfléchissant sur cet objet, nous avons trouvé de nouveaux motifs pour avoir recours plutôt à cet instrument qu'au forceps (ce qui prouve d'ailleurs que nous étions dans la bonne voie), comme on peut le voir dans ce dernier mémoire, et maintenant nous croyons avoir prouvé d'une manière tellement convaincante que dans ce cas l'emploi du levier est plus avantageux que celui du forceps, que tout accoucheur raisonnable adoptera le premier instrument pour extraire la tête de l'enfant.

Si la pratique prouve que dans ces cas le levier possède ces avantages sur le forceps, tout accoucheur qui veut s'exercer à manier le premier de ces instruments, pourra se convaincre par lui-même de la vérité de ce que nous avançons, et que lorsque le partisan du forceps s'est épuisé en efforts infructueux pour délivrer

Ja femme, qu'il ne peut plus rien faire, alors ce même accoucheur pourra amener facilement la tête de l'enfant au dehors avec le levier.

La pratique a surtout cet avantage-ci, c'est qu'il est facile de décider auquel de ces deux instruments on doit donner la préférence, car lorsque la femme ne peut expulser la tête de l'enfant, si alors l'accoucheur ne peut l'extraire au moyen du forceps et qu'on appelle après ces essais infructueux un praticien qui sait bien manier le levier, celui-ci parviendra le plus souvent à délivrer la femme avec la plus grande facilité. Je crois que l'inverse aurait bien rarement lieu, c'est-àdire que, quand celui qui sait bien manier le levier, ne pourrait extraire la tête de l'enfant avec cet instrument, on pût le faire avec le forceps. On pourrait de cette manière décider cette question par la pratique, je crois aussi que la pratique seule pourra prouver les avantages que possède le levier sur le forceps, et que ce serait là la manière la plus convenable de décider cette question.

On pourrait y ajouter que non seulement on peut délivrer plus souvent la femme avec le levier qu'avec le forceps; mais alors, en outre, tous les avantages, sous le rapport de la facilité et de la célérité, de terminer l'accouchement, seront du côté du premier instrument.

Nous allons y ajouter encore quelques considérations qui confirmeront de plus en plus ce que nous venons de dire sur la pratique.

Lorsque en \S\S, je commençai à exercer l'art des accouchements, le forceps était presque généralement employé dans ce pays; toutefois cet emploi n'était pas aussi général à Gand, car plusieurs accoucheurs de

cette ville se servaient presque exclusivement du levier. De cette manière, comme les uns se servaient du forceps et les autres du levier, on pouvait dans plusieurs circonstances comparer les avantages et les désavantages de chacun de ces deux instruments. Les partisans du levier rapportaient plusieurs cas où, lorsque la tête se présentait au détroit supérieur, ils avaient pu facilement délivrer la femme avec cet instrument, lorsqu'on n'avait pu le faire avec le forceps, tandis que les partisans de ce dernier citaient plusieurs cas où l'on avait produit de fortes déchirures du périnée, quand on avait voulu extraire avec le levier la tête déjà parvenue au détroit inférieur.

Je pus vérifier par moi-même l'exactitude de ces assertions, lorsque j'appelai en consultation de vieux practiciens dans les cas graves qui se présentèrent dans ma pratique.

Je continuai à me livrer à la pratique des accouchements, employant tantôt le forceps, tantôt le levier, jusqu'à ce que la pratique m'eût démontré que le levier méritait la préférence sur le forceps pour extraire la tête quand elle se présente au détroit supérieur; elle me prouva aussi qu'aucun instrument ne peut être employé plus avantageusement que le forceps, pour extraire la tête quand elle est parvenue au détroit inférieur.

Nommé en 1827 à la place de professeur ou de lecteur de l'école provinciale d'accouchements de cette ville, je fus en cette qualité chargé de donner des leçons de l'art des accouchements aux élèves sages-femmes de celle province, et en même temps de terminer les accouchements laborieux qui se présentaient au même

hospice, ou ceux qui ne peuvent être abandonnés aux efforts de la nature.

Ma pratique en accouchements laborieux augmenta beaucoup par cette nomination; car, j'eus à terminer ceux qui se présentaient à l'Hospice de la Maternité, et ensuite les sages-femmes qui s'établirent en cette ville ou dans les communes environnantes, m'appelèrent également dans les cas où il fallait recourir à l'emploi des instruments pour extraire la tête du fœtus. Par la suite, plusieurs accoucheurs m'appelèrent aussi, soit pour me consulter sur les cas qu'ils rencontraient dans leur pratique, soit pour terminer les accouchements laborieux qui offraient de grandes difficultés. Comme cette pratique ne fit que s'accroître par la suite, je puis dire aujourd'hui, sans crainte d'être démenti par qui que ce soit, qu'il a été donné à bien peu d'accoucheurs de terminer autant d'accouchements laborieux qu'à moi.

Dans tous les cas où il fallait recourir à l'emploi des instruments pour extraire la tête qui se présentait au détroit supérieur, soit que ce fut dans ma pratique, soit que je fusse appelé par des sages-femmes, ou bien par des accoucheurs qui ne pouvaient amener la tête au dehors avec le forceps, je parvins avec la plus grande facilité à délivrer la femme avec le levier.

Bientôt quelques accoucheurs qui avaientété témoins des avantages que l'on peut retirer de l'emploi du levier dans ces cas, s'en servaient aussi avec le même succès.

Pendant ce temps considérable (près de quarante ans), je me servis avec les mêmes avantages du levier, soit que je fusse seul, soit en présence de sagesfem-

mes ou bien en présence d'accoucheurs, qui ne pouvaient extraire avec le forceps la tête qui se présentait au détroit supérieur. Je préférais ces derniers cas, parce qu'ici les accoucheurs avaient déjà appliqué sans succès ce dernier instrument. Le plus souvent, je continuai les tractions avec le forceps pour me convaincre de l'impossibilité de réussir avec cet instrument.

Dans ces cas, j'eus recours, avec la permission de mes confrères, au levier au moyen duquel je parvins à délivrer la femme avec la plus grande facilité. Je pourrais ici invoquer le témoignage de plusieurs confrères, pour prouver la vérité de ce que je viens d'avancer, et comme le dit M. le professeur Fraeys (i) : « Presque tous, Messieurs, nous avons vu l'emploi du levier dans des cas difficiles, et nous sommes à même de donner à M. Boddaeut le témoignage qu'il invoque. »

Il conste de ce que nous venons de dire, qu'on peut plus souvent avec plus de facilité et de célérité délivrer la femme avec le levier qu'avec le forceps, on peut y ajouter encore que le premier instrument mérite la préférence sur le second, sous le rapport de l'innocuité de l'instrument. Car, comme le levier est un instrument simple, inoffensif, il ne peut produire aucune lésion quand il est employé dans les conditions convenables et avec les précautions requises. Mais comme on peut l'appliquer si facilement, on veut l'employer lorsque le rétrécissement est trop considérable, alors on fait de grands efforts pour amener la tête de l'enfant au dehors, et il en résulte qu'on produit des lésions plus ou moins considérables aux parties de la

(1) Coup-d"œil comparalif sur le mode d'action du forceps et du levier, p. 9.

mère et de l'enfant. On a cru aussi que comme le levier prenait son point d'appui sur les pubis, on pouvait produire des lésions plus ou moins considérables aux parues molles de la mère, comme l'orifice de la matrice; mais comme on ne rapporte aucun cas où ces lésions ont été observées, qu'en outre j'ai employé si souvent cet instrument sans avoir produit aucune lésion par cette application, je crois qu'on peut être entièrement rassuré sur cet objet.

Mais il n'en est pas de même du canal de l'urètre, surtout si on se sert d'un levier qui est arrondi près du manche, parce qu'alors il peut pénétrer dans le haut de l'arcade pubienne, contondre ce canal et produire une fistule urinaire; on peut prévenir cet accident en aplatissant le levier et en le rendant plus large près du manche, pour que de cette manière il reste toujours plus ou moins éloigné du canal de l'urètre, afin d'empêcher qu'il ne soit comprimé par cet instrument. On pourrait encore éviter la compression de ce canal en se servant d'un levier fenêtre.

On peut facilement expliquer pourquoi l'emploi du levier est dans ces cas plus avantageux que celui du forceps; car, comme l'accouchement naturel ne peut se faire à cause du rétrécissement du détroit supérieur, il en résulte aussi que plus la tête et l'instrument présenteront de volume et plus l'extraction de la boîte osseuse sera difficile; or, en employant le forceps, on doit défalquer un demi-pouce jusqu'à un pouce de largeur, 1° parce qu'on extrait la tête avec de si grands diamètres, et qu'en outre, en comprimant le diamètre occipilo-frontal, on augmente la largeur du bipariétal; 2" parce que le forceps est composé de deux branches, dont chaque cuiller est épaisse, large

et présente deux courbures, et 5' parce qu'avec cet instrument on ne peut extraire la boîte osseuse selon la direction de l'axe du détroit supérieur, et qu'au contraire on ne perd rien ou presque rien lorsqu'on se sert du levier. Pour ces motifs, quand on a recours à ce dernier instrument, on peut facilement se rendre raison pourquoi on peut ainsi plus facilement délivrer la femme.

On pourrait objecter que la tête étant placée souvent transversalement, le diamètre occipito-frontal répondait à un diamètre très-large du détroit supérieur, et que de celte manière le forceps est en état de lui faire traverser ce détroit. Mais à cela nous répondons : i" que ce diamètre n'est pas toujours aussi large et que le détroit supérieur peut être plus ou moins difforme; 2" qu'on devra toujours convenir que la boîte osseuse peut traverser ce détroit avec un plus petit diamètre qu'avec l'occipito-frontal; 5" qu'elle doit traverser non seulement ce détroit, mais aussi l'excavation pelvienne et le détroit inférieur; 4" qu'elle est saisie avec un grand diamètre, l'occipito-frontal ou d'une manière très-désavantageuse par le forceps, et qu'alors cet instrument est très-sujet à glisser.

Si l'on doit défalquer depuis un demi-pouce usqu'à un pouce, quand on se sert du forceps, et que pour ces motifs on n'a rien à soustraire, quand on fait usage du levier, il s'en suit aussi que s'il y avait deux accoucheurs, dont l'un saurait aussi bien manier le levier que l'autre le forceps, le premier saurait aussi facilement délivrer la femme, dont le rétrécissement du détroit supérieur du bassin serait de trois pouces moins un quart jusqu'à trois pouces et demi; que le second ne saurait le faire lorsque le diamètre sacro-pubien

de ce détroit aurait depuis trois pouces et demi jusqu'à quatre pouces. C'est là le résultat que peut obtenir tout accoucheur qui sait bien manier le levier.

Comme je veux prouver que, dans une affaire aussi importante et dont dépend la vie de tant de femmes et d'enfants, je n'ai rien avancé à la légère, et que je suis resté dans le vrai, en disant que dans ces cas l'emploi du levier est plus avantageux que celui du forceps, je veux en assumer la responsabilité et en subir les conséquences. C'est pour ces motifs que je n'aimerais pas mieux que de voir décider cette question par la pratique; car, comme celle-ci ne m'a pas fait défaut depuis plus de trente-cinq ans que j'ai recours à cet instrument, et que j'ai si souvent réussi avec lui à délivrer la femme lorsque je ne pouvais le faire avec le forceps, ce serait un fait tout-à-fait exceptionnel que de pouvoir amener la tête de l'enfant au dehors avec cette pince, quand on ne pourrait le faire avec le levier.

Pour atteindre ce but, les partisans du forceps me trouveront toujours prêt à faire des paris assez considérables pour savoir si, dans ces cas, on ne peut délivrer la femme plus souvent avec le levier qu'avec le forceps (i), et si, en outre, on ne peut le faire plus avantageusement pour la mère et l'enfant, avec le premier instrument qu'avec le second.

Je crois que le meilleur moyen de décider cette

(1) Il est bien entendu que je ne dois me servir du levier que pour faire franchir le premier pas ou le détroit supérieur à la tète; qu'après ce passage, je puis continuer à m'en servir, ou bien recourir au forceps, quand la tète est dans l'excavation pelvienne ou au détroit inférieur; parce que, comme nous l'avons dit précédemment, alors aucun instrument ne peut être employé d'une manière plus avantageuse que lui.

question, serait de faire ce qui suit : chaque fois qu'un accouchement de celte espèce ne pourrait être terminé par les efforts de la nature, à cause du rétrécissement du détroit supérieur, on pourrait tirer au sort, pour savoir si c'est au partisan du forceps ou du levier à délivrer la femme. Celui à qui le sort est échu, pourrait commencer l'application de l'instrument de son choix, et faire tout son possible pour amener la tête de l'enfant au dehors, et lorsqu'il verrait qu'il est impossible de réussir par sa manière d'opérer, il pourrait cesser, et l'autre pourrait appliquer son instrument de prédilection , pour amener ainsi la boîte osseuse au dehors. Celui-là gagnerait le pari qui saurait délivrer la femme lorsque l'autre ne saurait le faire.

Si les partisans du forceps croient que cette manière de procéder n'est pas convenable, nous les prions de vouloir en indiquer une autre; nous les prévenons que nous l'accepterons, quand même elle serait plus avantageuse pour eux, parce que nous sommes convaincu que les avantages qu'ils pourraient réclamer, seront amplement compensés par ceux que possède le levier sur le forceps.

Je ferai ce pari avec une entière confiance, même avec les sommités de l'art des accouchements, parce que quelle que soit leur habilité à manier le forceps, quelle que soit leur instruction dans cet art, jamais ces deux avantages ne seront assez grands pour compenser tout ce qu'ils doivent perdre par l'emploi d'un instrument aussi désavantageux que celte pince.

De cette manière on pourrait présenter un argument sans réplique aux partisans du forceps; car, si on peut dans ce cas délivrer la femme avec le levier et

qu'on ne peut le faire avec le forceps, qu'en outre, tous les avantages, sous le rapport de la facilité, etc., sont du côté du levier, alors la supériorité du levier sur le forceps ne pourrait plus être contestée par personne. Ce sera par la pratique que cette question devra être résolue, car on aura beau prouver par la théorie que le premier instrument est plus avantageux que le second, on fera toujours des objections plus ou moins absurdes contre l'emploi du levier.

Je crois qu'il n'y aurait pas de moyen plus sûr de convaincre les plus incrédules partisans du forceps, que de faire décider cette question par la pratique; car lorsqu'ils ne pourraient délivrer la femme avec cet instrument, s'il y avait alors quelqu'un qui sait bien manier le levier, il pourrait souvent amener la tête au dehors avec la plus grande facilité. C'est de cette manière que j'ai acquis la conviction que le levier mérite la préférence sur le forceps, parce que j'ai pu si souvent délivrer, dans ces cas, des femmes avec le premier instrument lorsque d'autres n'avaient pu le faire avec le second.

Alors, sans doute, on n'oserait plus objecter qu'il est impossible de faire l'extraction de l'enfant avec le levier, puisque quelqu'un le ferait lorsqu'un autre ne pourrait le faire avec le forceps.

Je vais rapporter maintenant une observation qui prouve que, dans certains cas de prolapsus du cordon ombilical, on peut plus avantageusement recourir au levier qu'à d'autres manières d'opérer.

Je fus appelé le 12 novembre 1852, par le docteur De Brabàînt, auprès de la femme de M.' L., horloger en cette ville, laquelle était alors en travail de son sixième enfant. Je pus constater par le toucher, que

l'orifice de la matrice n'était pas complètement dilaté, que la poche des eaux était rompue, qu'il y avait un rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur, que la tête se présentait presque transversalement au-dessus du détroit supérieur, qu'il y avait en même temps prolapsus d'un paquet considérable du cordon ombilical, qui était placé derrière la tête de l'enfant, et dans lequel on sentait encore de fortes pulsations. Nous fûmes d'accord pour le repousser, mais, malgré tous les moyens employés pour le maintenir, il descendait toujours. Comme nous vîmes que tous nos etTorts, pour empêcher le prolapsus du cordon, étaient infructueux, et qu'il aurait fallu un temps assez considérable pour faire franchir le détroit supérieur à la tête, parce que le détroit était rétréci et que les contractions utérines n'étaient pas fortes, nous convînmes entre nous de recourir au levier pour faire descendre la boîte osseuse.

Pour ces motifs, tout étant préparé et la femme étant convenablement placée, j'appliquai cet instrument sur l'occiput avec les précautions requises; je relevai le manche et je parvins assez facilement à lui faire traverser le détroit supérieur. Alors la tête remplit l'excavation pelvienne, et on ne put plus sentir le cordon; on retira l'instrument, et les contractions utérines seules suffirent, après une demi heure, pour expulser la boîte osseuse d'un enfant vivant.

Voilà encore un cas où l'on a pu avantageusement employer le levier, à cause de son petit volume, et où l'on n'a pu se servir du forceps, parce que l'orifice de l'utérus n'était pas suffisamment dilaté; puis cet instrument ne pouvait être employé avantageusement.

parce que la tête se trouvait encore au-dessus du détroit supérieur, et quant à la version, il n'y avait que peu d'espoir d'amener un enfant vivant au moyen de cette opération, à cause du rétrécissement du détroit supérieur.

Pour nous résumer, établissons un parallèle entre le levier et le forceps.

l"* Le levier est un instrument simple, facile à appliquer au détroit supérieur, et lorsque la femme est maintenue en place, une seule personne suffit pour en faire l'application.

2° Eu appliquant cet instrument sur l'occiput, on fait fléchir la tête sur la poitrine et on peut imiter complètement le mécanisme de l'accouchement naturel.

1° Le forceps est un instrument composé de deux branches larges, à deux courbures, il faut introduire ces branches successivement et ensuite les réunir : or, cette introduction et cette réunion des branches sont en général difficiles, douloureuses et durent longtemps ; en outre , pendant que l'accoucheur introduit la seconde branche du forceps, une personne intelligente doit maintenir en place celle qui a été introduite la première^

2° Cet instrument, en embrassant la tète, l'extrait telle qu'elle a été saisie et empêche la flexion de la boîte osseuse sur la poitrine, et de cette manière, elle est amenée au dehors avec de grands diamètres par le détroit supérieur, l'excavation pelvienne et le détroit inférieur.

3" On peut, par l'emploi du levier, imprimer à la têle une direction conforme à celle de l'axe du détroit supérieur.

4.° Le levier étant appliqué à côté de la symphyse pubienne sur l'un ou l'autre pubis, ne peut augmenter l'étendue des diamètres de la tète.

5° Le levier ne doit être introduit qu'à la hauteur de trois à quatre pouces, pour parvenir à la partie sur laquelle il doit être appliqué.

6" Comme le levier est d'un petit volume, on peut l'employer beaucoup plus vite pour extraire la tête ou bien pour la faire descendre lorsqu'il y a prolapsus du cordon ombilical. Comme il conste par l'observation ci-dessus.

30 II est impossible d'extraire la boîte osseuse avec cet instrument selon la direction de l'axe du détroit supérieur.

4° Le forceps saisit la tête avec un grand diamètre et en outre augmente la largeur du diamètre bipariétal par la pression qu'il exerce sur l'occi pi to- frontal.

S° Les deux branches du forceps doivent être introduites à la hauteur de huit à neuf pouces, pour pouvoir être appliquées sur la tête, quand elle est encore au détroit supérieur.

6° Le forceps, à cause de son grand volume et des deux branches dont il est composé, ne peut être appliqué que plus lard et ne peut être employé dans le cas de prolapsus du cordon, ci-dessus décrit.

7° Comme le levier est un 7° Le forceps, étant cominstrument simple, on peut posé de deux branches, dedélivrer la femme en fort peu mande beaucoup de temps de temps avec cet instrument, pour être appliqué convenablement et pour extraire ensuite la tête.

Il résulte de tous les avantages que possède alors le levier sur le forceps qu'on peut plus souvent et plus avantageusement pour la mère et l'enfant, extraire la boîte osseuse dans ce cas avec le premier instrument qu'avec le second ; qu'en outre, comme on ne peut réussir avec le forceps, on répète souvent les applications de cet instrument; on continue les tractions avec lui jusqu'à ce que les forces d'un accoucheur ou de deux soient épuisées, et comme à la fin l'opérateur est convaincu qu'il ne peut réussir à extraire la tête avec lui, il doit avoir recours à la version, à la crâniotomie ou bien à l'opération césarienne.

On voit par ce parallèle, combien, dans ces cas, l'emploi du levier est plus avantageux que celui du forceps; d'ailleurs, quand on examine sans préjugés les motifs que nous avons allégués ci-dessus , on peut facilement se rendre raison pourquoi le premier instrument mérite la préférence sur le second.

Cependant, pour pouvoir retirer de pareils avantages de l'emploi du levier, il faut savoir bien le manier, car, quelque convenable qu'il soit pour remplir le but auquel on le destine, il doit être bien appliqué pour extraire la tête de l'enfant, et on observe que le succès de l'opération dépend non seulement de la construction de l'instrument, mais aussi de la manière dont il est appliqué. 11 est nécessaire d'ajouter que l'application du levier demande beaucoup d'adresse, parce qu'en extrayant la tête avec cet instrument, on doit lui faire imiter tous les mouvements qu'elle subit dans le mécanisme de l'accouchement naturel. C'est aussi pour ce motif que lorsque l'accoucheur ne saurait pas bien manier cet instrument, on aurait tort d'en conclure que par son emploi on ne pourrait en obtenir

ces avantages, parce qu'alors la non-réussite devra être attribuée à la maladresse de Topérateur.

L'expérience nous apprend aussi que l'un praticien réussit mieux à l'appliquer que l'autre; Denman rapporte à ce sujet qu'il était souvent étonné de l'habilité avec laquelle le D' John Wathen opérait avec cet instrument. Si l'accoucheur, qui a cette habilité de le manier, se trouve dans des circonstances favorables où il peut l'appliquer de temps en temps, il acquiert par la pratique une grande facilité d'amener la tète de l'enfant au dehors.

Au contraire, le partisan du forceps ne peut s'attendre à obtenir des résultats plus avantageux que ceux que nous avons rapportés dans ce parallèle; car, quand ce qu'il fait avec cet instrument est en opposition avec les règles qui sont généralement admises dans l'art des accouchements et en chirurgie, quand il foule aux pieds ce qui est évident en physique, il doit rencontrer plus ou moins de difficultés, et alors il peut, pour l'acquit de sa conscience, attribuer les malheurs que nous venons d'énumérer à Tinsuffisance de l'art ou aux difformités du bassin, malheurs qu'il devrait bien plus souvent attribuer, s'il voulait examiner l'emploi ces deux instruments sans préjugés, à son aveugle obstination de vouloir employer le forceps, et à sa coupable négligence de ne pas savoir manier le levier, car c'est ici le cas de dire ou jamais : Occidit qui non servat.

D'ailleurs, il est bon d'ajouter cette remarque : c'est que plus on examine les avantages et les désavantages de l'emploi du levier ou du forceps au détroit supérieur, et plus on trouve des motifs fondés à accorder la préférence au premier instrument.

Comme il a été question déjà en différents endroits de la crânotomie et de l'opération césarienne, nous allons y ajouter maintenant les considérations suivantes sur ces deux opérations.

La crâniotomie est une opération à laquelle on a trop souvent recours, parce qu'on ne veut employer que le forceps pour extraire la tête qui vient se présenter au détroit supérieur, et que cet instrument ne peut être employé alors avantageusement (i), et qu'il est tout-à-fait inconvenable pour remplir le but auquel on le destine.

On pourrait bien souvent éviter cette opération, si dans ce cas on voulait recourir au levier, car il m'est arrivé d'être appelé auprès des femmes chez lesquelles on avait infructueusement employé le forceps pour les délivrer, et oii l'on se disposait à faire la crâniotomie, et où je suis parvenu, au bout de fort peu de temps, à extraire la tête de l'enfant avec le levier; à la vérité, il était presque toujours mort, mais quelquefois il était vivant.

BuRNS dit à ce sujet, ouvrage cité, p. 358 : « And i beg, as he values the life of a liiiman being, and liis own peace of mind, that he do no desist, and hâve recourse to the crotchet in cases al ail doubiful, until il has been well ascertained thaï neither the lever nor forceps could be used. »

Comme dans ce cas on ne peut extraire la tête de

(l) Il est vraiment étonnant que lorsqu'on a inventé tant d'instruments utiles, on soit encore dans le cas de devoir recourir au forceps pour amener alors la têle au dehors, et qu'on ne veuille pas se rappeler que si cet instrument est employé si Tivantageusenient au détroit inférieur, on doit s'en servir dans des conditions tout-à-fait différentes et même opposées au détroit supérieur et que, pour ces motifs, il ne peut convenir.

l'enfant avec le forceps, et que la femme doit être absolument délivrée, on a souvent recours à la crâniotomie lorsqu'il n'y a que des signes incertains de la mort de l'enfant; à la vérité, il y a des cas oii l'on peut dire d'une manière certaine qu'il est mort, par exemple, quand il est putréfié, qu'il est mort longtemps avant le travail, ou qu'il y a prolapsus du cordon ombilical, alors on peut dire d'une manière positive que l'enfant est décédé. Mais si, au contraire, il meurt pendant l'accouchement, alors il arrive souvent que les signes sont plus ou moins incertains, comme cela est prouvé par l'expérience que des enfants, qu'on avait mutilés parce qu'on les avait crus morts, sont nés vivants. D'ailleurs, comment ose-t-on considérer comme mort un enfant encore contenu dans l'utérus, et se trouvant dans un état de mort apparente, lorsque ce même enfant, étant né dans un état d'asphyxie, alors qu'on peut l'examiner de toutes les manières, n'est pas toujours considéré comme mort à cause de cet état d'aphyxie?Au contraire, on emploiera tous les moyens recommandés dans ce cas pour le rappeler à la vie, et l'expérience journalière prouve que par un emploi assez longtemps continué de ces moyens, on parvient à ranimer un assez grand nombre d'enfants.

On pourrait excuser l'accoucheur de faire la crâniotomie, si on ne pouvait délivrer la femme avec le levier, sans mutiler l'enfant; mais, puisqu'on peut le faire de cette manière, et qu'en outre on a l'espoir de faire naître un enfant vivant, pourquoi n'a-t-on pas recours à cet instrument? Qu'il me soit permis d'ajouter ici ce que disait Levret, lorsqu'il recommandait l'usage du forceps à ceux qui voulaient continuer à

employer les crochets (i) : « Mais quelle comparaison d'opération! En effet, avons-nous des signes bien décisifs ou absolument incontestables de la perte de la vie de l'enfant pour le traiter comme mort, quand on peut faire pour le moins aussi bien, pour ne pas dire mieux et le tirer non seulement tout entier et sans le mutiler aucunement, mais même opérer promptement et sûrement pour la mère et pour l'enfant et agréablement pour les assistants. »

Nous voulons bien convenir que les accoucheurs qui se sont exercés à l'auscultation , peuvent par ce moyen obtenir des signes plus certains de la mort de l'enfant que ceux connus avant la découverte de ce moyen.

L'opération césarienne doit être considérée comme une des opérations les plus graves de la médecine opératoire. Pour ma part, je l'ai faite six fois, deux fois avec succès sur la même femme, à l'hospice de la Maternité de cette ville; les quatre autres femmes sont mortes des suites de l'opération. Je crois que l'on peut se compter heureux, quand sur trois opérations on n'a que deux insuccès.

Réfutation des objections qu'on pourrait faire contre l'emploi DU levier lorsque la tête se présente au détroit supérieur.

Nous allons tâcher de réfuter maintenant les objections qu'on a faites contre l'emploi du levier dans ce cas.

(1) Suite des observations sur les causes et les accidents de plusieurs accouchements laborieux, p. 194.

RooNHUYSEN et plusieuFS accoucheurs hollandais, plus tard Herbiniaux, se sont presqu'exclusivement servis du levier. Baudelocque a tâché de faire rejeter l'usage de cet instrument et a au contraire recommandé d'avoir recours au forceps. Voici ce qu'en dit cet auteur, ouvrage cité, tom. Il, p. HO :« Le levier publié et tant vanté dans le cours du siècle dernier, a tous les inconvénients du forceps, dans le cas d'enclavement, sans avoir aucun de ses avantages, comme nous l'avons démontré ci-devant; quoique quelques accoucheurs lui donnent encore la préférence. Ce serait l'instrument qui conviendrait, s'il pouvait s'insinuer dans le lieu même des points de contact qui constituent essentiellement l'enclavement, si la plus grande épaisseur d'une tête, véritablement enclavée, se trouvait engagée à la hauteur de ces mêmes points, et si cette tête n'avait à passer que d'un lieu resserré dans un plus large. Le levier serait l'instrument le plus propre à lui faire franchir ce premier pas ; mais il ne faudrait pas en attendre davantage. Son utilité se bornerait à cela, tout ce qu'on lui a attribué de plus étant illusoire. »

Baudelocque croit que le levier a tous les inconvénients du forceps, etc. Mais le levier de Roonhuysen, étant un instrument simple et un peu courbé sur ses faces, etc., diffère tellement du second, qu'il ne peut en avoir les inconvénients et, qu'au contraire, il possède plusieurs avantages sur lui.

Puis cet auteur dit, que le levier conviendrait s'il pouvait s'insinuer dans lieu même des points de contact, etc. Ici il est d'accord avec nous, que le levier de Roonhuysen pourrait convenir, si cet instrument pouvait s'insinuer entre les points de contact; mais il

donne jusqu'à quatre lignes d'épaisseur à cet instrument, laquelle est beaucoup plus grande qu'il n'est nécessaire pour extraire la tête de l'enfant, car le levier est assez solide pour effectuer cette extraction quand il a une ligne et demie à deux lignes d'épaisseur, tout ce qu'on donnerait de plus ne pourrait servir qu'à rendre l'introduction de cet instrument plus difficile ou impossible.

Nous croyons d'ailleurs que c'est à tort que Baude- LOCQUE a donné une si grande épaisseur au levier de RooNHUYSEN, Car peut on supposer que ce dernier auteur ait été assez dépourvu de bon sens pour le rendre sans nécessité tellement épais, qu'il ne pourrait plus l'introduire ?

L'essentiel est que Baudelocque est d'accord avec nous, que cet instrument peut convenir quand on peut l'insinuer entre ces points de contact; or, cette introduction en général est facile quand il n'a que l'épaisseur que nous avons indiquée.

Pour rendre cette introduction aussi facile que possible, il est bon de ne donner au levier qu'un pouce de largeur et de ne le courber que légèrement sur ses faces. Lorsque cet instrument n'est pas plus large, on peut facilement l'introduire, surtout quand le bassin est rétréci en huit de chiffre (ce qui arrive bien souvent), parce qu'alors le plus grand resserrement répond à la symphyse pubienne, et qu'on peut l'insinuer derrière l'un ou l'autre pubis, à côté de cette symphyse, et agir ainsi sur l'occiput pour l'abaisser.

De même, quand le levier n'est que légèrement courbé sur ses faces, on peut facilement l'introduire.

Baudelocque prétend que le levier ne peut s'insinuer entre les points du contact, etc. Mais s'il rejette

cet instrument pour ce motif, on doit se rappeler qu'il n'en a pas d'autre à employer que le forceps, dont il place les branches, ouvrage cité, p. i73, « sur les côtés de la tête, l'une conséquemment au devant du sacrum et l'autre sous le pubis. »

Ainsi le levier de Rooniiuysen, étant un instrument simple d'une épaisseur convenable, etc., ne conviendrait pas, parce qu'on ne pourrait l'insinuer entre les points de contact; et le forceps, étant composé de deux branches d'une grande épaisseur et largeur, et de deux grandes courbures sur ses faces et ses bords, pourrait être appliqué au même endroit où le levier ne saurait être introduit? On pourrait demander ici : peut-on faire une objection plus absurde que celle-là?

Nous avons déjà prouvé dans les précédents mémoires, que le forceps ne peut être employé ainsi avantageusement. D'ailleurs, les accoucheurs sont d'accord qu'il est difficile ou impossible d'appliquer cet instrument de cette manière.

En général, en prenant les précautions déjà recommandées plusieurs fois relativement à la construction et à l'introduction du levier et à la manière de placer la femme, l'application de cet instrument est facile, car bien souvent il nous est arrivé de terminer l'accouchement, ou d'extraire la tête de l'enfant en moins de temps qu'il aurait fallu à d'autres accoucheurs pour appliquer le forceps. On ne rencontre des difficultés à appliquer cet instrument, que lorsque la tête déborde la partie antérieure du détroit supérieur, cas dans lequel le rétrécissement de ce détroit est trop grand, pour que l'on puisse employer avantageusement le levier.

De là on peut conclure que le levier de Rooniiuysen

ou du moins celui que nous employons, peut êlre facilement appliqué ou du moins beaucoup plus facilement que le forceps, et que, pour ce motif, cet instrument convient ou peut être employé avantageusement dans ce cas, et que cette objection, qu'on a faite contre l'emploi de cet instrument, n'est d'aucune valeur.

Baudelocque dit : Si cette tête n'avait à passer que d'un lieu resserré dans un plus large, le levier serait l'instrument le plus propre à lui faire franchir ce premier pas, mais il ne faudrait pas en attendre davantage, son utilité se bornerait à cela.

Il est bien vrai que la tête doit traverser toute la filière du bassin pour êlre extraite; mais, d'un autre côté, le rétrécissement du diamètre sacro-pubien du détroit supérieur doit être considéré comme la seule ou du moins la principale cause pour laquelle on doive recourir à l'emploi des instruments, car le reste du bassin est ordinairement bien conformé, et de cette manière toutes les difficultés que l'on rencontre à extraire la tête proviennent, le plus souvent, de ce rétrécissement, et on observe ordinairement que lorsque la tête a traversé le détroit supérieur, elle ne rencontre plus de difficultés à sa sortie ou du moins de légères que l'on peut facilement vaincre par le forceps ou le levier. De là on peut conclure que la seule ou du moins la principale difficulté, consiste dans ces accouchements à faire franchir ce premier pas à la tête.

Comme on le voit, nous sommes d'accord avec Baudelocque, pour considérer le levier comme l'instrument le plus propre à faire franchir à la tête ce premier pas; mais nous l'employons pour lui faire franchir ce premier pas, parce que nous le considé-

rons comme la seule ou du moins la principale difficulté à surmonter dans ces cas, tandis que Baudelocque ne l'emploie pas, parce que, d'après lui, il ne faudrait pas en attendre davantage, et que son utilité se bornerait à cela.

Il faut bien en convenir, c'est là une singulière manière de raisonner, car, comme nous l'avons dit, la principale difficulté consisie à faire passer la tête par le détroit supérieur; or Baudelocque ne l'emploie pas pour atteindre ce but. Cependant, comme nous en rapporterons plus loin un cas, lorsque cet auteur s'est trouvé dans l'impossibilité d'amener la tête de l'enfant au dehors au moyen du forceps, et qu'il était obligé de recourir à la version pour délivrer la femme, c'était parce qu'il ne pouvait faire franchir à la tête ce premier pas. Pourquoi n'a-t-il pas eu recours au levier qu'il considère comme le plus propre à lui faire traverser le détroit supérieur, lorsqu'il ne pouvait délivrer la femme avec le forceps, car si l'utilité du levier se bornait à cela, n'est-ce pas tout ce qu'on pouvait en demander?

Souvent nous n'employons le levier que pour faire franchir à la tête le détroit supérieur, surtout chez les primipares et si après ce premier temps, nous rencontrons des difficultés pour l'amener au dehors, nous extrayons cet instrument et nous avons recours au forceps pour opérer l'extraction de la boîte osseuse. Cet emploi successif des instruments se fait dans les autres opérations de l'art des accouchements.

Nous allons rapporter un cas (i) où la tête ne

(1) Mm<= Laciiapelle, Pratique des accouchements, t. I, p, 556, n» LXXXIII.

pouvait traverser le détroit supérieur, pour prouver qu'alors Baudelocque n'a pas d'autre instrument à employer que le forceps, qui est plus difficile à appliquer que le levier, et qu'au moyen de cette pince il n'a pu lui faire franchir ce premier pas, qui doit être considéré comme le principal obstacle pour lequel il n'a pu terminer cet accouchement.

« Position transversale. — Resserrement du bassin; tentative d'application du forceps; version irrégulière.

»Le 24 fructidor an X, la nommée Jul.... commença à ressentir quelques douleurs dans les lombes et l'abdomen: elle était enceinte de neuf mois.

» Lorsque je la touchai, les membranes venaient de se rompre, et l'eau s'écoulait lentement; l'orifice utérin admettait à peine l'extrémité du doigt. La tête du fœtus était au-dessus du détroit supérieur, tout un jour se passa sans aucun changement. Vers le milieu de la nuit suivante, l'eau cessa de couler; en même temps les douleurs augmentèrent de vivacité, et pourtant l'orifice se roidissait à peine pendant chaque contraction. Le ventre était fort douloureux; le pouls grand, plein et fréquent, la tête pesante, etc. (bain général, saignée du bras); nul soulagement.

» Vers le matin (25 fructidor), Torifice était plus dilaté et plus dilatable; la tête du fœtus était plus facile à toucher, mais cela tenait à la tuméfaction des téguments. Cette apparence de progrès ne m'en imposa point, et je cherchai à m'assurer de la nature des obstacles.

» J'avançai le doigt derrière la tête et j'atteignis l'angle sacro- vertébral. Ce doigt, étendu dans la direction du diamètre antéro-postérieur, mesura trois pouces et un quart : en déduisant six lignes pour l'obliquité du

doigt, restaient trois pouces moins un quart. L'angle sacro-vertébral s'enfonçait dans une dépression de la tumeur du crâne.

» L'accouchement spontané était impossible, les accidents continuaient et des vomissements verdâtres s'y étaient joints, avec un état d'anxiété et d'agitation que rien ne pouvait calmer.

» Je fis appeler M. Baudelocque : son avis fut d'essayer l'application du forceps, et lui-même voulut opérer. 11 fallut d'abord explorer la disposition des parties, et nous reconnûmes que la tête était tout-à-fait transversale, le front à droite et l'occiput à gauche : elle faisait à peine saillie dans l'excavation.

bM. Baudelocque voulut d'abord appliquer le forceps sur les côtés de la tête, mais il lui fut impossible d'y parvenir. De quelque manière qu'il s'y prît, il ne put jamais faire avancer une branche, ni derrière les pubis, ni devant l'angle sacro-vertébral; il se décida donc à les laisser sur les côtés du bassin, agissant ainsi sur le front et sur l'occiput, mais la tête résista opiniâtrement aux tractions.

B L'enfant était-il mort ou vivant? Cette incertitude ne permettait pas d'employer le crochet ou le percecrâne; il fallait en venir à la dernière ressource, la version.

bM. Baudelocque introduisit sa main gauche sur le côté droit du bassin, il repoussa la tête à gauche et voulut suivre le côté de l'enfant : manœuvre impossible, l'orifice interne s'était resserré sur le col, de façon à permettre à peine le passage de la main.

» L'opérateur y pénétra comme il put, sentit un pied et lamena au dehors : c'était le droit et on tira sur lui seul. Ce pied se trouvant sous la symphyse pubienne.

fit aisément descendre le reste du tronc, qui se dégagea, les lombes à droite et l'ombilic à gauche; la jambe et la cuisse gauches s'étendirent sur l'abdomen et le thorax, et tout sortit sans peine. La tête n'offrit pas autant de difficultés qu'on s'y devait attendre. L'enfant était mort et déjà putrescent.

» La cessation de l'écoulement de l'eau lors du retour des douleurs, est la première chose qui frappe dans la lecture de cette observation. Elle tient à l'occlusion des passages par le fœtus poussé vers les détroits du bassin. L'eau s'écoule lentement dans leur intervalle, parce que rien ne la chasse que son propre poids; elle sort avec plus de vivacité quand la douleur commence, parce que l'utérus la pousse au dehors; elle s'arrête peu après, parce que le fœtus, également poussé, ferme les passages.

» La vivacité des douleurs semble aussi contraster avec la faiblesse des contractions. Ce phénomène était dû à la sensibilité du ventre, qui annonçait un état morbide. Je regrette que les détails des suites des couches aient été négligés; ma mémoire n'y peut malheureusement suppléer.

» Quant au reste, faudra-t-il encore rappeler l'attention des élèves sur l'infraction des règles et des préceptes théoriques?

» La présente observation a, sous ce rapport, ceci de remarquable, que ce fut M. Baudelocque lui-même qui se vit forcé de contrevenir aux règles sur lesquelles il insiste tant dans son ouvrage. M. Baudelocque était excellent practicien; tout en donnant des règles fondées sur la théorie, il n'ignorait pas qu'elles ne sont pas sans exceptions et que la pratique force souvent à s'en dispenser; mais il craignait de les infirmer en

y mettant trop de restrictions, et il supposait qu'un peu d'habitude mettrait bientôt ses élèves au fait. J'y vois, pour moi, deux inconvénients : ou bien les élèves restent attachées à la règle en dépit des événements, ou bien elles s'en débarrassent tout-à-fait dès les premières exceptions qu'elles rencontrent. Il faut connaître la règle à fond, savoir qu'elle est applicable au plus grand nombre des cas, mais non pas à tous exclusivement. »

Aux réflexions faites par M™' Lachapelle sur la manière d'opérer de Baudelocque, nous ajouterons encore les suivantes.

Cet accoucheur n'a pu appliquer ici le forceps d'après la manière qu'il recommande dans son ouvrage, et, comme nous l'avons vu précédemment, il rejette l'emploi du levier, parce que celui-ci ne peut s'insinuer entre les points de contact qui constituent essentiellement l'enclavement. Cependant dans ce cas comme dans tous les autres cas d'enclavement, il n'a rien de mieux à faire, pour délivrer la femme, que d'avoir recours au forceps, qui est d'une application beaucoup plus difficile que le levier; de cette manière il n'est pas étonnant qu'il n'ait pu réussir à appliquer cette pince, et si cette objection est applicable au levier à plus forte raison doit-elle être appliquée au forceps.

Baudelocque critique De Bruyn, parce qu'il a délivré huit cents femmes avec le levier en quarante années, et il rapporte tome II, page 98, « qu'un chirurgien de Lille, en Flandre, se flattait déjà, en 1774, d'avoir délivré environ mille à douze cents femmes avec une sorte de spatule, dans l'espace de vingt années, » et il ne dit rien sur ce que ce chirurgien termine à peu près

un tiers de plus d'accouchements en la moitié de (emps avec ce même instrument. Puis Camper observe, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. XV, p. 258: « Il est donc évident, pour revenir aux éditeurs du secret de Roonhuysen, que le nombre des enfants que De Bruyn a sauvés, n'est pas exagéré, car il faut noter que l'on n'a donné que la liste des femmes pauvres. »

D'ailleurs, il ne nous paraît pas impossible qu'il ait délivré autant de femmes en ce nombre d'années :

i° Parce que ceux qui emploient le levier, ont tant de facilité à amener la tête au dehors, qu'ils sont souvent appelés exclusivement pour terminer les accouchements laborieux.

2" Dans les cas où les partisans du forceps doivent recourir à la version pour délivrer la femme, les accoucheurs qui savent bien manier le levier, parviennent facilement à extraire la tète de l'enfant avec cet instrument.

5" On peut tirer un parti avantageux de l'emploi de cet instrument dans plusieurs circonstances , ainsi que nous l'avons rapporté en citant le cas que nous avons eu avec le docteur De Brabant; là aussi on ne pouvait rien faire avec le forceps.

Baudelocque fait encore différentes autres objections contre l'emploi du levier; ainsi il dit, t. II, p. 54 :« En supposant la tête de l'enfant dans l'excavation du bassin, comme nous venons de le faire, l'occiput contre le pubis, c'est la considérer d'ailleurs sous le point de vue le plus favorable à l'application du levier. » Comme alors la tête a franchi le détroit supérieur de cette manière, tout ce qu'il peut en dire, n'est plus applicable à notre sujet.

Au reste, toutes les autres objections qu'il a faites

contre l'emploi du levier, ne sont pas plus fondées que celles que nous venons de répéter, et il est vraiment pénible de voir que Baudelocque, au lieu de vouloir rester dans le vrai et de faire des objections raisonnables contre cet instrument, se soit plutôt conduit comme un avocat d'une mauvaise cause , en employant tous les moyens imaginables, quelque faux, quelque peu fondés qu'ils soient, pour faire rejeter le levier et faire adopter le forceps : de cette manière, au lieu d'éclairer ses confrères, il les a plutôt induits en erreur.

Il est encore nécessaire d'ajouter que si les erreurs sont toujours nuisibles, celles qui ont lieu dans l'art de guérir peuvent avoir les conséquences les plus fâcheuses et causer la mort d'une infinité de personnes.

C'est aussi pour ces motifs que nous croyons que, si les médecins, les chirurgiens, les accoucheurs pouvaient savoir d'avance combien de malheurs ils peuvent causer en recommandant ou en faisant rejeter tels remèdes ou tels instruments, ils seraient un peu plus circonspects ou réservés dans ces recommandations ou ces rejets; car qui peut calculer le nombre de victimes que Baudelocque a faites, en faisant adopter l'emploi du forceps au détroit supérieur, et en faisant rejeter celui du levier?

Cet auteur n'ayant pu, par le forceps, faire franchir à la tête ce premier pas, il eût été raisonnable de recourir au levier pour l'effectuer, puisqu'il considère cet instrument comme le plus propre à lui faire franchir ce passage, car, dans de tels accouchements, la difficulté consiste presque toujours à faire franchir le détroit supérieur; et lorsqu'il aurait réussi à faire traverser à la tête ce détroit, il aurait pu continuer, avec

cet instrument, à l'extraire, et dans le cas contraire, il aurait pu recourir au forceps pour amener la tête au dehors.

De tout cela, on peut conclure que les objections que Baudelocque a faites contre l'emploi du levier, viennent plutôt confirmer les avantages de cet instrument sur le forceps. D'ailleurs, quand on peut prouver par la pratique la supériorité du premier instrument sur le second, il fallait bien aussi que ces objections fussent plus ou moins absur des ou du moins mal fondées.

Maintenant nous allons mentionner l'opinion de M. Cazeaux sur l'emploi du levier. Cet auteur, après avoir rapporté que je recommande l'usage de cet instrument, dit(i) : « Nous croyons avec M. Van Huevel, que le levier ne saurait remplacer le forceps ou la version dans les rétrécissements du bassin. » Comme M. Cazeaux ne dit pas sur quoi est fondée sa croyance, nous n'en pouvons rien dire; mais il n'en est pas de même lorsqu'il y ajoute : « nous croyons avec M. Van Huevel; » car, pour qu'on puisse juger de ce qu'en croit cet auteur, nous allons copier ici ce qu'il en dit dans une analyse qu'il a faite de mon premier mémoire, analyse qui a été insérée dans l'édition de l'ouvrage de M. Cazeaux, publiée à Bruxelles. — Voici ce qu'on y trouve dans une note, page 562 : « Quant au détroit supérieur, oii le rétrécissement antéro-postérieur est le plus ordinaire et l'axe dirigé de haut en bas, et d'avant en arrière, le levier convient bien mieux que le forceps, qui comprime la tête transver-

(1) Traité théorique et pratique de l'art des accouchements; troisième édition, page 886.

salement, l'allonge en sens opposé et l'attire d'arrière en avant contre le pubis. » On voit par cet extrait, que cet auteur croit non seulement que le levier pourrait remplacer le forceps, mais même que le premier instrument convient mieux que le second.

Il faut cependant rendre celte justice à M. Cazeaux: s'il adopte ici l'opinion de Baudelocque sur l'emploi de ces instruments, il sait aussi, dans d'autres cas, la rejeter, comme on peut le voir dans ce qu'il dit de Y accouchement prématuré, ouvrage cité, page 887 : « Cette opération fut proposée pour la première fois en 1779, par Roussel de Vauzesme; on y fit alors peu d'attention, elle resta pendant longtemps fort mal connue, et c'est sans doute à ce qu'on n'avait pas une idée nette et précise de ce qu'on devait attendre d'elle, qu'il faut attribuer l'opposition aveugle et passionnée de Baudelocque et de ses élèves. » Tout ce que cet auteur dit ici de l'opposition aveugle et passionnée de Baudelocque et de ses élèves, peut à plus forte raison s'appliquer à l'emploi du forceps et du levier. Espérons que la question de l'emploi de ces deux instruments sera examinée bientôt avec toute l'attention qu'elle mérite, et qu'on pourra bientôt dire de l'usage de ces deux instruments ce que nous venons de faire de l'accouchement prématuré. On peut être persuadé que les avantages que l'on pourrait retirer de l'emploi convenable du levier, seraient beaucoup plus grands que ceux que l'on pourrait obtenir de l'accouchement prématuré.

Remarquons aussi que toutes ces objections ont été faites par des accoucheurs qui n'ont pas fait usage du levier et qu'ils jugent de cet instrument comme les aveugles des couleurs, car s'ils l'avaient

employé convenablement, ils auraient pu en retirer les mêmes avantages que nous, et de cette manière ils se sont conduits ici d'une manière tout-à-fait différente de celle généralement suivie dans l'art de guérir, qui est d'adopter un instrument ou un remède, s'il est prouvé par la pratique qu'il est avantageux, et de le rejeter si au contraire il ne peut être employé avantageusement; mais ici on a rejeté cet instrument sans en faire usage pour des motifs théoriques qui ne sont pas fondés.

Comme nous l'avons vu au commencement du premier mémoire, les auteurs diffèrent d'opinion sur les cas dans lesquels il convient d'employer le forceps ou le levier dans l'art des accouchements. Nous nous sommes proposé de faire cesser cette dissidence d'opinion, en déterminant bien le mode d'action de ces deux instruments d'après leur construction et leur forme, et d'en déduire des règles qui puissent guider le praticien dans leur emploi selon les différentes positions de la tête, etc.

Alors nous avons passé en revue tous les cas d'accouchements où il fallait recourir à l'usage de l'un ou de l'autre de ces instruments, et nous avons vu qu'en observant ces règles, on pouvait parvenir à un emploi rationnel de ces deux instruments et indiquer d'une manière sûre auquel des deux on devait donner la préférence quand il fallait les employer dans la pratique.

De cette manière nous croyons avoir atteint le but que nous nous étions proposé de faire cesser la dissidence d'opinions qui existe entre les accoucheurs sur l'emploi du forceps et du levier, et avoir terminé

ainsi un procès qui dure déjà depuis plus d'un siècle sur l'emploi de ces deux instruments.

Nous savons fort bien que quand nous recommandons l'emploi du levier, lorsque la tête se présente au détroit supérieur, cette pratique ne s'accorde pas avec celle de Baudelocque, qui rejette l'emploi de cet instrument et se sert presque exclusivement du forceps. Cette pratique de Baudelocque est encore presque généralement adoptée par les accoucheurs actuels, malgré tout ce que Herbiniaux a écrit pour engager les praticiens à se servir du levier. Mais si ce dernier auteur n'a pu faire adopter sa doctrine, il faut bien en convenir, il avait le tort de se servir exclusivement de cet instrument, et de cette manière il y avait plusieurs cas dans lesquels on pouvait plus avantageusement recourir au forceps qu'au levier.

On voit par là que Baudelocque se servait exclusivement du forceps, tandis que Herbiniaux n'employait que le levier. Mais d'après les règles que nous avons recommandé de suivre dans l'emploi de ces deux instruments, on peut plus avantageusement recourir au levier pour extraire la tête qui se présente au détroit supérieur, et au forceps, quand elle est descendue à l'inférieur.

Nous croyons avoir suffisamment prouvé que le levier mérite la préférence sur le forceps, pour amener la tête au dehors dans ce cas, car les motifs que nous avons allégués pour le préférer nous paraissent si évidents, que tout accoucheur qui veut les examiner sans préjugés, doit être convaincu de la vérité de ce que nous avançons; en effet, avec cet instrument on peut complètement imiter le mécanisme de l'accouchement naturel; ensuite les avantages de cette

manière d'opérer sont confirmés par les succès que l'on obtient dans la pratique. Au contraire, lorsqu'on a recours au forceps, on empêche la flexion de la tête sur la poitrine (i), et, de cette manière, on fait justement le contraire du mécanisme de l'accouchement naturel, et même cela est en opposition avec ce qui est admis comme évident en physique. D'ailleurs, en l'employant, on ne peut s'attendre qu'à des revers.

De cette manière, il y a un accord parfait entre le mécanisme de l'accouchement naturel et la manière d'opérer du levier; ensuite, l'emploi de cet instrument est avantageux, tandis que c'est l'opposé avec le forceps.

Nonobstant tous les motifs que nous avons allégués pour employer de préférence alors le levier, il sera difficile de faire changer les accoucheurs actuels d'opinion à cet égard, car, par une aveugle obstination, ils sont tellement prévenus en faveur du forceps, qu'il est à craindre qu'ils ne continuent à s'en servir, parce qu'ils ne veulent pas examiner cette question dans le but de rechercher la vérité, et surtout parce qu'ils ne peuvent être convaincus par la pratique de tous les avantages que présente alors le levier sur le forceps.

(1) On pourrait objecter qu'il y a bien des répétitions dans ces mémoires; nous voulons bien convenir de la vérité de cette objection, mais il faut Tattribucr particulièrement à ce que plus on médite sur ce sujet, et plus on trouve de nouveaux motifs pour se servir du levier et pour rejeter le forceps; et, de celte manière, nous sommes obligé de répéter ce que nous avons déjà dit, parce que nous parvenons toujours au même résultat, ce qui prouve d'ailleurs que nous sommes dans le vrai. Ensuite j'ai tenu à insister sur l'emploi rationnel de ces instruments, jusqu'à ce qu'on s'en serve de la manière que nous avons indiquée.

Ce qui nous fait espérer cependant que le levier sera employé au détroit supérieur, c'est que nous ne faisons pas, comme Baudelocque ni Hehbiniaux, un usage exclusif de cet instrument ni du forceps, mais nous choisissons entre ces deux instruments celui par lequel nous pouvons plus avantageusement amener la tête au dehors. Or, comme par ces règles nous avons pu prouver d'une manière sûre (ce qu'on n'avait pu faire auparavant) que le levier mérite alors la préférence sur le forceps, nous espérons qu'ils voudront bien examiner cette question d'une manière convenable et sans préjugés et qu'ils se rendront à l'évidence des preuves que nous avons rapportées et qu'ils adopteront également l'emploi du levier.

D'ailleurs, comme ces preuves peuvent toujours être confirmées par les succès que l'on obtient par l'emploi du levier dans la pratique, il est à espérer qu'ils ne seront pas sourds à la voix de l'humanité, qu'ils feront tout leur possible pour diminuer et abréger les souffrances de la mère et pour conserver la vie à l'enfant, et lorsqu'ils auront infructueusement employé le forceps et qu'il ne leur reste plus d'autre ressource que de recourir à la crâniotomie, etc., ils se serviront du levier pour délivrer la femme avant de recourir à ces moyens extrêmes; car ce dernier instrument étant inoffensif, ne peut faire aucun mal à la mère ni à l'enfant quand l'accoucheur le sait bien manier et qu'il est employé avec les précautions requises.

Ce qui me fait encore espérer que le levier sera employé dans ce cas, c'est que les accoucheurs pourraient se faire connaître avantageusement, en rappelant cet instrument à l'attention des praticiens, lequel est presque généralement abandonné, sans qu'on puisse allé-

guer aucun motif de cet abandon, car on doit être persuadé qu'on peut s'en servir aussi avantageusement au détroit supérieur, que du forceps à l'inférieur. Puis il y a tant d'accoucheurs qui ne peuvent acquérir une clientèle dans l'art des accouchements, là où il n'y a aucun praticien qui fasse usage du levier, et qui lorsqu'ils sauraient bien le manier, parviendraient ainsi à une pratique étendue, surtout en accouchements laborieux (i), comme cela est arrivé à De Bruyn, qui a délivré huit cents femmes avec cet instrument en quarante années. Baudelocque rapporte également, page 98, tome II : « Un chirurgien de Lille en Flandre se flattait déjà, en 1774, d'avoir délivré environ mille à douze cents femmes avec une sorte de spatule dans l'espace de vingt années. »

On peut ajouter encore que les cas où il faut recourir au levier, pour extraire la tête qui se présente au détroit supérieur, sont assez fréquents, comme peut l'observer tout praticien dans sa pratique. D'ailleurs, on n'a qu'à parcourir l'ouvrage de M' Lachapelle, on y trouve un grand nombre de cas qui n'ont pu être terminés par le forceps, et où l'on a été obligé de recourir à la version, à la crâniotomie, etc., et que l'on aurait pu fort bien terminer par le levier contre toute attente.

Si les accoucheurs actuels continuaient à se servir du forceps, soit par une aveugle obstination, soit parce qu'ils n'ont pas l'habitude de faire usage du levier, et

(1) En supposant qu'il y ait à Paris un accoucheur qui sache bien se servir du levier, lorsqu'il faut extraire la tête qui se présente au détroit supérieur, il saurait bien vile convaincre par la pratique, les plus incrédules partisans du forceps des avantages que présente le premier instrument sur le second.

que pour ce motif ils ne peuvent en retirer tout le parti que ceux qui savent bien le manier peuvent en retirer, il ne faudrait pas encore désespérer de voir employer le levier dans ce cas, parce qu'il me paraît impossible qu'une affaire d'une si haute importance et dont dépend la vie de tant de femmes et d'enfants ne soit à la fin examinée sans préjugés et avec toute l'attention qu elle mérite, et qu'on ne trouve par cet examen qu'il y a des motifs fondés pour accorder la préférence au levier, et que ces motifs, fondés en théorie, peuvent toujours être confirmés par les succès que l'on obtient en l'employant dans la pratique; au contraire, les partisans du forceps ne peuvent s'attendre qu'à des revers.

C'est aussi pour ces motifs que, quelque soit pour le moment le résultat de cette discussion sur l'emploi du forceps et du levier, j'ai une entière confiance dans l'avenir, parce qu'on peut au moins espérer que les accoucheurs examineront cette question sans préjugés, qu'ils ne continueront pas à fouler aux pieds ce qui est admis comme évident en physique, qu'ils adopteront ce qui est raisonnable en théorie et avantageux en pratique. Quant à moi, j'ai tâché de justifier le titre de ces mémoires : De l'emploi rationnel du forceps et du levier, en prenant dans cette affaire la raison pour guide, et en n'avançant rien qu'elle pût désapprouver; j'ai fait tout mon possible pour rester dans le vrai, et je puis ajouter que j'ai la conscience d'avoir fait le bien. Puissent les partisans exclusifs du forceps en dire autant!