CHAPITRE IV

Les données de la Pyelographie

Les images fournies par la pyélographie dans le cancer du rein sont très polymorphes et il ne peut être question d’en décrire un type unique. Si la tumeur croît vers de bassinet et si elle atteint une certaine grosseur, elle pourra sans envahir le bassinet, le déplacer en entier ou déplacer seulement quelques calices en les comprimant «et en leur donnant une conformation bizarre. |

Si la tumeur a déjà envahi le bassinet où d’ordinaire elle ne rencontre pas de résistance mécanique à sa croissance ou si elle a comprimé au maximum un calice, alors ou bien le pyélogramme montre un défaut partiel de remplissage de un ou deux calices, ou bien le bassinet n'existe pas du tout sur les photos quand la tumeur le remplit complètement

ile

et empêche la pénétration de la substance opaque. Dans ces cas l’image de l’uretère est très nette. Si la tumeur ayant atteint les paroïs du bassinet indique son infiltration, la pyélographie fait voir des contours indécis de quelques calices et du bassinet ; mais alors l’interprétation exacte du pyélogrammie exige beaucoup d’attention et une grande expérience. À Dans la majorité des cas la tumeur croît simultanément dans des diverses directions «en sorte que si l’on combine le pneumo-rein avec la pyélographie le tableau roentgologique devient particulièrement clair et donne une image ‘exacte des contours du rein qu'il est impossible de palper.

Il senible que l’on puisse classer de la façon suivante les déformations du hbassinet observées au cours du néoplasme rénal :

1° Déformation de la totalité des éléments constituunt les cavités pyéliques ;

2° Disparition plus ou moins complète d’un des éléments constituant l’image pyélique ;

3° Les images lacunaires, centrales, marginales ;

4 Changement d'orientation des calices et du bassinet ;

5° Changement d'orientation de l’extrémité supérieure de l’uretère ;

6° Flou des contours ;

7° Rigidité des contours.

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1° Déformation de la totalité des éléments constituant les cavités pyéliques (Observations IL, LAN PRE A ANUPATA NE

Ces déformations peuvent correspondre à des tu-

meurs volumineuses ayant soit envahi, soit repoussé en totalité ou en partie calices et bassinet. Ce point ne nous intéresse pas.

Mais on peut aussi les rencontrer dans les tumeurs primitives du bassinet ou des calices. L’image pyélographique se trouve constituée par des taches souvent multiples. Parfois on ne peut dire s’il s’agit de l’omibre du bassinet ou de celle d’un calice et quels sont ses rapports avec le parenchyme rénal, on peut être renseigné en cherchant ses rapports avec l’ombre urétérale révélée par la sonde opaque.

2° Disparition plus ou moins complète d’un des éléments constituant l’image pyélique (Obser- VAAORS EMILE IT EX XXI, XIL XIII):

Plusieurs cas peuvent se présenter :

a) Disparition totale de l’image du bassinet ou

forte atténuation de cette image ; b) Disparition partielle d’un calice.

a) Disparition totale ou atténuation de l’image pyélique.

Des auteurs américains leur donnent le nom de « filling defect ». La tumeur a dans ce cas envahi

largement le bassinet mais il subsiste un petit pertuis permettant le remplissage des calices, insuffisant pour donner une image nette du bassinet.

b) Disparition partielle d’un calice.

Si la tumeur vient à compresser la base d’un calice, le phénomène que nous venons de décrire se reproduit; il y a alors atténuation ou disparition de l’image entre le bassinet et la partie périphérique du calice.

©) Amputation d’un calice .

La base d’un calice est tout à fait obstruée par la tumeur ou bien un bourgeon cancéreux a envahi la lumière de ce dernier rendant impossible la pénétration de la substance opaque où ne permettant qu’une ébauche de remplissage qui est alors limitée par une ligne festonnée et floue.

3° Images lacunaires (Observations RIVÉAXNE XVI).

Par analogie avec la radiologie gastrique on a décrit pour le bassinet des images lacunaires, FRaN- Çois, d’Anvers, y a bien insisté.

Les images lacunaires peuvent être :

a) Centrales.

b) Marginales.

a) Centrales.

Elles forment un îlot blanchâtre au milieu de la substance opaque injectant les cavités pyéliques. Elles sont la conséquence soit de la présence d’une tumeur souvent de petit volume implantée dans le bassinet où dans un calice, soit d’une propagation aux parois du bassinet d’une tumeur du parenchyme. |

Elles correspondent : |

— Soit à des tumeurs pédiculées libres dans le bassinet s’opposant à un remplissage suffisant pour donner une ombre uniforme.

— Soit à des tumeurs rénales implantées sur les faces antérieures et postérieures.

Cette image, d’ailleurs est très rare et on n’en trouve guère que deux cas dans la littérature médicale, le premier de VouxG, le second de FRANÇOIS.

b) Marginales. | Sue

Elles se présentent alors sous la forme d’une encoche empiétant plus ou moins sur l’image pyélique. On a l’impression que la tumeur pénètre dans la cavité pyélique.

Elles sont naturellement produites par l’envahissement ou de refoulement des parois par la tumeur.

Elles ne sont visibles que quand elles sont latérales ; en effet, si elles se trouvent dans l'axe antéropostérieur, elles donnent une image lacunaire.

Elles ont pour caractère principal d’être fixes et

LT de ne jamaïs varier ni de forme ni de position au eours de l’examen pyélographique.

4° Changement d'orientation des calices et du bassinet (Observations I, XVII, XVIII).

C’est dans ce cadre que rentre notre observation personnelle.

À l’état normal on peut considérer que dans la grande majorité des cas, le calice supérieur est presque vertical où légèrement oblique en haut et en dehors par rapport à l’axe du rein ; l’inférieur est oblique en bas et en dehors ; le moyen d’ailleurs très variable est à peu près à égale distance du supérieur et de l’inférieur. |

Il y a naturellement 2 cas à envisager :

— La tumeur est située entre les calices supérieur et moyen ; le calice inférieur est alors rejeté en dedans devenant plus ou moins vertical et parallèle à l’axe du corps.

— La tumeur est située entre les calices supérieur et moyen ; le calice supérieur est projeté, dans ce cas, en haut et en dedans tendant lui aussi à devenir vertical.

En somme les deux calices sont plus éloignés l’un de l’autre que normalement séparés qu’ils sont par la tumeur qui se dessine plus où moins arrondie sur deurs contours.

Dans certains cas le poids de la tumeur est tel qu’il entraîne le rein ; on trouve alors une baseule totale de l’organe,

rare

9° Déviation de l’extrémité supérieure de l’uretère (Observation XII).

On peut, dans certains cas, trouver un refoulement marqué de l'extrémité supérieure de l’uretère vers la colonne vertébrale. Il peut s’agir de cancer du pôle inférieur ; mais cette image ne s’observe que dans les cas avancés, et comme le dit Legueu « cette rectification diminue sensiblement la valeur de la déviation de l’extrémité supérieure de l’uretère.

6° Flou des contours (Observations XIX, XX, XXI)

Il constitue, d’après Morz, une des déformations les plus fréquentes et les plus caractéristiques. Il peut se montrer isolé, en général il accompagne une des déformations que nous venons d’étudier. Quand en effet les cavités sont déformées par une tumeur, la limite de celle-ci n’est pas nette ; aussi au lieu d’une image pyélique net tranchant noir sur blanc on aura une dimite floue dégradée, pommelée.

L'ombre dès lors n’est plus homogène et prend à cette limite un aspect grisâtre estompé qui tranche avec la netteté du reste de l’image.

7° Rigidité des contours.

Quand les parois du bassinet se trouvent envahies par la tumeur, leur contractilité se trouve naturellement diminuée et même parfois supprimée, d’où la nécessité de combiner toujours la pyéloscopie à la pyélographie.