TECHNIQUE

Il nous est impossible de décrire toutes les techniques employées pour les dérivations précordiales.

Certains auteurs adoptent comme points de dérivation des repères anatomiques fixes par rapport au squelette ou aux téguments thoraciques : espaces intercostaux, pointe du sternum, manubrium sternal, angle de l’omoplate, ligne axillaire moyenne, acromion, pectoraux. D’autres ont choisi des repères assez approximatifs, en rapport avec la topographie cardiaque fixée par la palpation ou la percussion.

Enfin, pour d’autres, les repères sont constitués par la situation des cavités cardiaques, préalablement précisée par la radioscopie.

Bien qu’elle ne soit peut-être pas la meilleure, nous avons utilisé la technique préconisée par Wolferth et Wood (77), qui est celle qu’on emploie couramment, .

de manière à pouvoir comparer nos résultats avec ceux de nos devanciers.

Elle en diffère toutefois en ce que nous avons inversé la connexion des fils, pour obtenir une partie terminale des complexes ventriculaires dirigée dans le même sens que ceux des dérivations classiques. C’est d’ailleurs ce qu'ont déjà fait Lieberson (40), Jerwell (27), Roth (56), Holzmann (24). L’interprétation des tracés est ainsi beaucoup plus facile que dans la technique originale où l’onde T normale est négaüve et l’onde T positive est pathologique.

Nous avons prôcédé de la façon suivante :

a) D’abord, on enregistre les trois dérivations classiques. |

b) Ensuite, sur le même film, les dérivations pré: cordiales : IV et V.

D IV (pointe du cœur, dos). L’électrode postérieure est placée dans le dos, sur l’espace interscapulovertébral gauche. Cette électrode est en connexion avec le fil qui, dans les dérivations classiques, est placé au bras droit (rouge).

L’électrode antérieure est placée dans la région précordiale, exactement au niveau de la pointe du cœur; elle est relie au fil du bras gauche (vert).

Pour l’enregistrement, on place la manette en position Î : |

D V (pointe du cœur, jambe gauche). L’électrode

Rd M re A

Hard Su > |

antérieure est laissée en place. Le fil qui, dans la D IV, était relié à l’électrode du dos est placé sur la jambe gauche. |

Pour l’enregistrement, on place la manette en position I :

Les électrodes sont des plaques rectangulaires en étain de 4 cm” environ; on les maintient avec une bande enroulée autour du thorax. On les applique avec les précautions d’usage pour les D classiques.

Dans les’ conditions où nous nous sommes placé, il est bon de rappeler d’abord que certains détails sont sans valeur pathologique (fig. I À) :

a) L’onde P est généralement de petite amplitude; elle peut être diphasique ou négative.

b) Le complexe Q. R. $. est toujours diphasique; l’onde R est positive de 3 à 13 millimètres; l’onde $ est généralement négative de 3 à 8 millimètres.

Mais ces variations n’ont pas beaucoup d’importance pour l’étude de linfarctus.

La partie du complexe ventriculaire qui nous intéresse particulièrement est formée par l'intervalle S-T et l'onde T.

Normalement, l'intervalle S-T est isoélectrique, mais il n’est pas rare d’observer un léger décalage en haut de la ligne isoélectrique, ne dépassant pas 1 mm, 5. Souvent l'intervalle S-T est raccourci.

L’onde T normale est toujours positive et plus élevée que dans les dérivations classiques.

En somme, la partie terminale des complexes ventriculaires se présente dans les dérivations précordiales avec le même aspect que dans les dérivations classiques, mais avec une amplitude plus grande.

BIEs Tr \

CRITERE D’INTERPRETATION

L’électrocardiographie est à coup sûr la méthode de choix pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde, mais, comme toute méthode indirecte d’exploration, elle présente une série de causes d’erreur, qu'il faut éviter en s’entourant de précautions afin d’en tirer des conclusions aussi précises que possible.

Ainsi, il faut écarter, par l’examen complet du malade, les autres causes pathologiques, exceptionnelles, qui pourraient provoquer des altérations électrocardiographiques rappelant celles de l’infarctus :

Les intoxications : endogènes (urémie, diabète), exogènes (digitale, quinidine, insuline) ;

Les maladies des glandes endocrines (Basedow, myxœdème, syndrome endocrinohépatomyocardique, Addison) ; à :

La pellagre; la maladie de Friedreich; les myopathies;

Les maladies parasitaires (Chagas, trichinose) ;

Les maladies infectieuses (diphtérie, typhoïde, scarlatine, pneumonie, typhus exanthématique, R. A. A.) ;

Certaines maladies du cœur (coronarites, localisation coronarienne de la périartérite noueuse, anévrismes coronariens) ; les plaies du cœur, les corps étransers et les tumeurs du myocarde.

L’exploration électrocardiographique doit se pratiquer suivant les règles suivantes :

a) En même temps que les dérivations classiques, enregistrer les dérivations précordiales.

b) Pratiquer la première exploration le plus près du début des symptômes (cette condition est rarement réalisée).

c) Surtout, il ne faut jamais se contenter d’une seule exploration, il est indispensable de les répéter: ainsi on peut écarter l’influence possible des médicaments, et surtout, ce qui est beaucoup plus important, on peut suivre l’évolution des anomalies électrocardiographiques, évolution si particulière à l’infarctus.

Comme critère d'interprétation des tracés, il faut considérer uniquement comme « caractéristiques » de

l’infarctus du myocarde les anomalies localisées strictement à l'intervalle S-T et à l’onde T, ces altérations se produisant indépendamment de celles des complexes Q. RS. |

Les altérations de S-T et de T sont :

La « grande onde en dôme », formée par un décalage de l’intervalle S-T en haut de la ligne isoélectrique, très marqué, branché sur la ligne descendante de R et englobant l’onde T; cette « grande onde en dôme » est l’altération initiale de l’infarctus, mais elle est très rarement enregistrée, étant donné sa courte durée.

Plus tard surviennent les autres altérations; ce sont :

Le décalage de l'intervalle S-T en haut de la ligne isoélectrique, souvenir de la « grande onde en dôme ».

Les altérations de l’onde T consistent en son inversion; elle devient négative, pointue et profonde.

Ces deux altérations surviennent généralement associées et sont surtout nettes, en dérivation [ réalisant « l’onde coronarienne » « type T-I »; en même temps, la dérivation III présente un aspect en miroir. Quand « l’onde coronarienne » est très nette en dérivation III, elle réalise « l’onde coronarienne » « type T-IT >».

Il faut écarter toutes les altérations de l’onde P, de l'intervalle P-R, des ondes R et S, soit qu’elles sur-

viennent isolément : crochetage, inversion, absence, exagération; soit combinées, réalisant les aspects : « bas voltage », dit de « bloc de branche », dit de « bloc d’arborisations ».

Toutes ces altérations, bien qu’elles puissent s’observer fréquemment au cours de l’infarctus du myocarde, ne constituent pas des altérations « caractéristiques ».

Quant aux altérations de l’onde Q, elles surviennent généralement associées aux « ondes coronariennes ».