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des rayons trop pénétrants, on chauffe le tube de platine, l’ampoule devient plus molle. Si, au contraire, les rayons ne sont pas assez pénétrants, on coiffe l’osmo-régulateur d'un manchon de platine, on le chaulfe et on augmente ainsi le vide à l’intérieur de l’ampoule.
Nous voici donc en possession d’un générateur d'énergie électrique et d’une ampoule réglable. Pour appliquer les rayons X à l'examen radioscopique, on a besoin en outre de deux choses : un écran et un autre instrument : l’'œul, dont l’adaption joue un grand rôle, ainsi que l'ont démontré le docteur Parinaud et le docteur Béclère (Maurin).
L'écran, fluorescent au platino-cyanure de baryum n’a pas besoin d'avoir de grandes dimensions. Il importe qu'il soit séparé de ampoule par un voile noir s'il s’agit d'un examen collectif, car les observateurs doivent être dans l'obscurité ; ou bien, s’il s’agit d'un examen individuel, une petite chambre noire portative pourra rendre de grands services. Nous nous servions parfois d'une chambre noire constituée par un cylindre de carton roulé. Un cornet de papier noir, au besoin, remplirait le même but, ‘L'extrémité de ce cylindre appliquée sur écran nous permettait de voir les images radioscopiques avec une grande netteté.
Le quatrième et dernier instrument fondamental indispeasable à l'exploration radioscopique est l'œil. Celui-e1 doit être convenablement adapté. Quand on passe du grand jour à un endroit peu éclairé, on commence par ne rien voir, puis, peu à peu, on distingue les objets. C'est
ce qui arrive pour la radioscopie. On commence par ne
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rien apercevoir, puis peu à peu on distingue les images sur l'écran. Il y à done une adaptation rétinienne. Cette adaptation varie avec chaque observateur. À cause de ces différences entre les individus, il est bon de connaître son équation personnelle, c’est-à-dire la sensibilité de sa rétine. En outre l'accroissement de la sensibité rétinienne chez un même individu varie dans des proportions const dérables. Ainsi, le docteur Béclère a démontré qu’au bout de dix minutes, dans l’obseurité, on perçoit cinquante fois mieux les images qu'au début. Au bout de vingt minutes, la sensibilité rétinienne est deux cents fois plus grande qu'au sortir du plein jour. En outre, l’acuité visuelle, celle qui nous permet de distinguer les contours des images, baisse considérablement devant l’écran et est toujours inférieure à l’acuité normale en pleinjour. Comme conséquence, ilvaudra toujours mieux faire examen radioscopique le soir, car à ce moment-là on est naturellement adapté. Si l’on ne peut ‘faire l'examen le soir, il est bon de rester quelques instants dans l'obscurité avant de chercher à distinguer une ombre sur l'écran. Une non moins bonne précaution pour
l’ophtalmologiste consistera à examiner, avant la région
orbitaire, une partie du corps moins dense que le crâne
et facilement perceptible aux rayons X. Ainsi on commencera par regarder une main, un bras. Et lorsqu'on distinguera bien les os de la main ou du bras, on sera prèt pour l'exploration orbitaire,
Nous voilà donc muni d'un bon générateur d'énergie
électrique, d’une ampoule appropriée, d’un écran fluorescent. Notre œil est convenablement adapté. Nous
plaçons le malade devant Fécran. Allons-nous pouvoir
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explorer la cavité orbitaire ? Oui, si nous avons à faire à un gros corps étranger, une balle par exemple, dont l'ombre se détachera suffisamment sur l'écran, Mais nous ne distinguerons rien, s’il s’agit de petits fragments, de grains de plombs de très petit calibre. Cela tient à ce que notre installation, suffisante pour la radioscopie générale, n’est pas assez perfectionnée pour cette radioscopie spéciale, qu'est l'exploration orbitaire.
Cela nous explique pourquoi les auteurs qui ont cherché des corps étrangers à l'écran, ne se sont jamais montrés enthousiastes de ce mode d'exploration. Leur outillage était défectueux et c’est la méthode qu'ils accusatent.
Pour obtenir d'excellents résultats ils font ajouter à cet outillage fondamental, ce que le docteur Béclère a appelé les instruments auxiliaires de l'emploi médical des rayons de Rœtngen. Ces instruments sont: le diaphragme et l'indicateur d'incidence. v
Les images radioscopiques présenteraient toujours des contours nettement tranchés, s’il n’y avait pour agir sur l'écran fluorescent que les rayons émis par le focus anticathodique ou rayons focaux. En dehors de ces rayons
focaux, seules utiles, l'écran est soumis à l'action de
beaucoup d’autres rayons, provenant d’un très grand
nombre de points de l’espace et qui tous nuisent à la netteté des images. On les appelle rayons parasites.
Pour augmenter la netteté de l'image on a done intérêt à limiter l’action de ces rayons parasites. On y parvient surtout à l’aide de diaphragmes de plomb, imperméables aux rayons X, sauf au niveau de l'ouverture plus ou moins
grande dont ils sont percés. Il est avantageux de dia-
phragmer particulièrement en deux points du trajet des
rayons de Rœtngen : à la sortie de l’ampoule et à leur
entrée dans la peau. |
Le dispositif le plus simple, pour diaphragmer à la sortie de l’ampoule, consiste à placer à peu de distance du tube radiogène un diaphragme tris. L'utilité de ce diaphragme iris, que M. Béclère a fait construire, est la même que celle des diaphragmes iris employés en photographie. L'image obtenue est ainsi beaucoup plus nette.
Le dispositif Le plus simple pour diaphragmer à l'entrée de la peau consiste à employer une lame de plomb percée d’une ouverture ovalaire. On applique cette lame sur la région temporale qui regarde l’ampoule.
On peut faire mieux encore et réunir dans un appareil unique les précieux avantages des deux dispositifs précédents. Le docteur Albers-Schænberg, de Hambourg, a précnisé l’emploi d'un diaphragme de plomb de forme cylindrique. Nous avons pu en constater les heureux résultats. Ce cylindre creux, exactement appliqué sur la face temporale du blessé, forme sur le trajet des rayons, entre l’'ampoule et la paroï, un véritable tunnel de plomb. Ce tunnel arrête aux passage les rayons parasites beaucoup plus complètement que la simple ouverture des diaphragmes plans, et les images perçues à l’écran deviennent ainsi excessivement nettes.
En dehors des diaphragmes, il est un autre instrument auxiliaire, qui ne contribue pas moins au succès de l’examen radioscopique. Nous voulons parler de l'indicateur d'incidence.
L'ombre que nous apercevons à l'écran est une image
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plus où moins déformée du corps étranger qui lui a donné naissance. Or, tous les rayons émis de l’anticathode ne donnent pas, tous également, la même image de l’objet. Parmi ces rayons, les uns la déforment beaucoup, d’autres peu; or, il est un rayon qui, projeté sur l'écran, donne une ombre se rapprochant le plus de la réalité, c’est le
rayon normal, c’est-à-dire le rayon perpendiculaire au
plan de lécran. On aura done grand intérêt en radioscopie à disposer sur le trajet du rayon normal la partie de la région orbitaire que l’on veut examiner.
On y arrive au moyen de l'indicateur d'incidence à fils croisés. Il se compose de deux cadres et de deux croisés de fils qui doivent former avec le centre du diaphragme une même ligne droite horizontale et perpendiculaire à l’écran.
Si nous joignons à ce matériel un spéntermètre ou instrument spécial, permettant de mesurer la longueur de l’étincelle équivalente, ce qui revient à mesurer la résistance de l’ampoule, nous pourrons pendant tout le cours de l'exploration radioscopique connaitre la qualité des rayons X émis par l’ampoule, Nous aurons ainsi tout le matériel complet nécessaire à la conduite d’une bonne exploration.
Position à donner au malade. — L'éclairage bi-temporal est le plus favorable. L’éclairage occipito-frontal ne donne pas d'image assez nette. De plus, dans le cas d’un corps étranger intra-oculaire, M. Guilloz a démontré qu'il y avait intérêt à faire varier l'inclinaison de la tête afin de dégager la région oculaire de l’image sombre du rebord orbitaire. Une inclinaison de 300 de l'écran sur le
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plan sagittal de la tête, a pour effet de dégager presque complètement la région bulbaire des ombres des rebords orbitaires, l’ampoule se projetant au niveau du conduit auditif externe.
On placera done le sujet de facon à ce que la région
temporale saine soit dirigée vers l’ampoule et la région
temporale malade appliquée contre l’écran. Au bout de
quelques instants, soit qu'on chauffe l’ampoule, où qu’on la règle d’une autre façon on obtiendra l’image de la cavité orbitaire avec une fixité assez nette. On peut alors déplacer soit la tête, soit l’ampoule, de façon à bien explorer
toute la cavité orbitaire,
Ce premier examen nous fournit un résultat. Si lon
aperçoit sur l’écran au niveau de la zone claire correspon-
dant à la cavité orbitaire, une ombre anormale, nette,
circonscrite, on peut affirmer l’existence d'un corps
étranger, sans pour cela présumer de sa nature. Maïs si,
en examinant l'écran, tout paraît normal, et que pas la
moindré trace d’opacité ne vienne révéler l'existence d’un
fragment quelconque, nous ne sommes pas en droit d’afe firmer qu'il n'existe pas de corps étranger, En effet celui-
ei pourtait échapper à l'observation, à cause de sa trans-
parence ou de sa petitesse.
Un examen radiographique devient alors nécessaire
pour contrôler ou infirmer ee diagnostic. Notons, cepen-
dant, qu’en pratique, lorsque les commémoratifs ne nous
font pas soupçonner un fragment de très petite dimension ou d’une extrême transparence, les renseignements nie
par l’écran peuvent suffire.
Supposons done que cé premier examen nous ait révélé.
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l'existence d’un corps étranger. Il s'agit maintenant de déterminer s’il est intra ou extra-oculaire. La radioscopie peut répondre à cette question et voici le procédé que nous avons constamment employé,
Tout en maintenant la tête appliquée contre l’écran, on commande au blessé de diriger ses regards successivement en haut et en bas: on observe, pendant ce temps, ce qui se passe sur l'écran. Si l'ombre du corps étranger est mobile sur l'écran, et qu’elle se déplace en même temps que le globe oculaire, il y a de fortes présomptions pour que le corps étranger qui donne naissance à cette ombre soit lui-même mobile avec le globe : que par conséquent ce soit un corps étranger intra-oculaire.
Si au contraire l’ombre du corps étranger reste immobile sur l'écran, alors que l’œil du blessé se déplace, il est plus que probable que cette ombre est produite par un corps étranger indépendant des mouvements du globe : par conséquent on a alfaire avec un corps étranger extraoculaire. 3
Notons le cas fort rare où une ombre indépendante des mouvements du globe pourrait être produite par un corps étranger siégeant au centre de l'œil,
- Ce premier examen nous a donc permis de connaitre deux renseignements précieux. :
1° Il existe un corps étranger.
2° Ce corps étranger est intra ou extra-oculaire.
La radioscopie peut-elle pousser encore plus loin la précision dans le diagnostic ?
Recommençons le même examen. La région temporale
toujours appuyée contre l'écran et la tête restant immo-
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bile, invitons de nouveau le blessé à diriger ses regards successivement en haut et en bas.
Le globe oculaire peut être considéré comme une sphère mobile autour d’un axe horizontal et transversal. Si l'ombre du corps étranger s'élève dans le regard en haut, c’est que le corps étranger est dans l’hémisphère antérieur. Si l'ombre s’abaisse dans le regard en haut, c’est que le corps étranger est dans lPhémisphère postérieur du globe. :
En d’autres termes, l’image du corps étranger se déplace dans le sens de la direction du regard, s'il se trouve dans la moitié antérieure.
L'ombre se déplacera en sens contraire de la direction du regard si le corps étranger siège dans la moitié postérieure du globe.
Voulant obtenir plus de précision encore nous nous sommes servi de points de repère qui nous permettaient de répérer le corps étranger par rapport à un point superficiel de la peau. Voici les points de repère qui nous ont fourni les meilleurs résultats.
On prend une paire de lunettes. À chacune de ses deux branches horizontales on fixe une épingle, de telle façon que cette épingle soit perpendiculaire aux branches des lunettes. Cette opération s’effectue facilement en entourant l’épingle et la branche d’un fil souple. On a réalisé ainsi sur chaque branche des lunettes un petit curseur métallique facilement maniable. :
On fait mettre les lunettes au patient, et on a soin de lui maintenir la tête droite, Rien n’est plus simple alors,
que de faire coïncider l'ombre des deux curseurs sur
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l'écran. On-a ainsi un rayon normal à l'écran et à la tête, et l’on peut juger immédiatement si le corps étranger se trouve en avant ou en arrière du curseur perpendiculaire, au-dessus ou au-dessous de la branche horizonzale des lunettes. Pour repérer la position du corps étranger par rapport à la peau, déplaçons les deux curseurs verticaux de facon à faire coïncider en une ligne horizontale l'ombre du corps étranger et celle des deux épingles. Cet examen nous fait connaître un point correspondant approximativement au niveau du corps étranger par rapport à la surface de la région temporale.
L'emploi d'une paire de lunettes comme repère à encore un autre avantage. Supposons que la branche horizontale passe à peu près par le centre de rotation du globe. Dans les mouvements imprimés à l'œil, ombre du corps étranger intra oculaire, se déplacera dans un certain sens par rapport à l’image visible de la branche horizontale des lunettes.
Observons ce qui se passe sur l'écran pendant les mouvements du globe. Dans le regard en haut, l'ombre vient elle à s'élever, en s’éloïgnant de la branche horizontale ? c’est que le corps étranger siège dans le segment antérosupérieur du globe ; s'élève-t-elle au contraire en s’en rapprochant ? le corps étranger siège dans le segment antéro: inférieur.
Dans lé regard en bas, l'ombre vient-elle à s'élever en s’éloignant de l’image de la branche horizontale ? c’est qu'il s’agit du segment postéro-inférieur ; s’élève-t-elle au contraire en s’en rapprochant ? on a affaire au segment pos-
téro-supérieur.
Nous connaissons ainsi le segment du globe oculaire où | siège le corps étranger : nous avons pu, d'autre part, n répérer sur la peau de la région temporale un point correspondant au niveau de ce corps.
Mais sa profondeur nous reste encore inconnue. On peut cependant, par un procédé simple, évaluer la situation approximative du corps recherché, par rapport à la région
frontale du sujet. Déplaçons en effet d’une oreille au nez,
un indice métallique quelconque, de préférence semblable
au corps étranger, un grain de plomb, par exemple. Quand
Ne ones
l'ombre de l'indice sera analogue, comme dimension, comme forme et comme teinte à celle du corps étranger, nous aurons beaucoup de chance d’être en face du corps TE récherché et nous pourrons placer un point de repère à ce niveau sur la région frontale du blessé. | Nous pouvons savoir aussi sile corps étranger se trouve
du côté nasal ou temporal du globe. On prie le malade de
Éi
regarder en avant et de faire mouvoir ses yeux dans le sens horizontal. Si l’ombre vue sur l'écran se déplace en avant quand le regard est dirigé du côté nasal, le corps étranger occupe l'hémisphère temporal. [Il occupe l’hémisphère nasal dans le cas contraire. ;
En résumé, quandil s’agit de corps étrangers qui ne sont.
pas d’une extrème petitesse, la radioscopie, faite avec les
appareils nécessaires, peut nous donner les renseigneÿ \ ments suivants : |
lo Ilexiste ou non un corps étranger ;
2° Ce corps étranger est intra ou extra-oculaire ; 3° Il siège dans tel ou tel segment du globe ;
49 IT occupe la moitié nasale ou temporale de l'œil ;
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