DIAGNOSTIC

Un malade se présente, accusant une inflammation de la verge ; l'examen de la région nous fait facilement diagnostiquer une balano-posthite avec ou sans phi-

mosis. Mais c'est ici que la difficulté commence.

Bien des causes, générales ou locales, peuvent provoquer l'inflammation du prépuce et du gland. Par quels signes pouvons-nous en reconnaître la nature chancrelleuse ? À la rigueur nous avons une pierre de touche infaillible : c’est linoculation du virus. Que dans le cours d’une balano-posthite dont la cause nous échappe nous inoculions le muco-pus qui s’écoule par le limbe

et que nous constations ensuite au siège même de la piqûre la formation d’un. chancre, le diagnostic est certain : la balano-posthite est chancrelleuse, Seul en effet le chancre mou est apte à se reproduire. Ni le chancre mfectant, ni la plaque muqueuse ne possédent cette propriété remarquable. Le chancre ainsi développé par la piqûre de la lancette ou de lépingle chargée de PUS prouvera la nature chancrelleuse de lulcération, restée jusque-là incertaine. Cependant le diagnostic par la méthode expérimentale, c'est-à-dire l'inoculation du virus, n’est Pas toujours sans inconvénients, voire même sans dangers. Le chancre inoculé peut être le point de dépari d’hémorrhagies, de phagédénisme et de gangrène. Il ne faut donc recourir au critérium expérimental qu'avec la plus extrême réserve, C’est dans l’observation des symptômes physiques et ration nels qu'il faut chercher les éléments du diagnostic. Cependant, si dans certains cas Spéciaux, dans une affaire médico-légale, Par exemple, l’inoculation du MUCO-pus provenant d’une balano-posthite était jugée nécessaire pour établir un diagnostic difficile, voici de quelle façon nous croirions devoir procéder : L’inoéulation, bien qu’elle puisse donner un résultat positif sur tous les points de la surface du Corps, doit être faite de préférence à la partie inférieure de la région ombilicale où les accidents, sans que l’on puisse en expliquer la raison, sont plus rares et moins graves que partout ailleurs, Pour faire la piqûre, instrument le plus commode et le plus facile à se procurer est l'épingle. On donnera la préférence à l’épingle neuve.

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# — 30 : à La pointe chargée du pus suspect sera introduite d'avant en arrière, entre l’épiderme et le derme, assez profon- és dement pourque l’absorptien du virus soit possible, ÿ mais assez superficiellement pour éviter l’inflammation du tissu cellulaire sous-dermique. L'opération faite, on É appliquera sur le point inoculé un verre de montre qu'on fixera sur les téguments à l’aide du sparadrap. Le verre de montre protégera la région contre le frottement des habits, les irritations extérieures et les agents sepüques. De plus, à l’aide de cet artifice, le point en observation reste toujours accessible au regard et l’on peut suivre, heure par heure, l'évolution du chan- | crelle. | Si Le résultat de l’inoculation doit être positif, le point par lequel à pénétré l’épingle devient, dès le premier jour, le siège d’un léger prurit: c’est qu’en effet la période d'incubation si longue pour la syphilis n’existe pas pour le chancrelle, Bientôt paraît une sorte de papule rougeâtre; puis la zone enflammée s’élargit. et au centre de l’auréole paraît une petite vésicule. En deux ou trois jours la sérosité devient du muco-pus, puis du pus véritable. Alors la pustule se crève : à sa place est une ulcération à found anfractueux et jaunâtre, à bords décollés et taillés à pic : le chancrelle est définitivement constitué. Le médecin, pour prévenir toute complication, doit, au plus vite, traiter le chancre d’inoculation par un caustique énergique, tel que le chlorure de zinc à saturation ou bien une pâte formée par parties égales d’acide sulfurique et de charbon. IlLestune cause d'erreur assez fréquente contre

ADS

laquelle il est bon de se mettre en garde dans l'interprétation des résultats obtenus ; nous voulons parler de la fausse pustule, si bien décrire par M. Jullien dans son Traité pratique des maladies vénériennes : « Il peut arriver que le point où a été pratiquée l’inoculation soit, des le lendemain même, le siége d’une rougeur avec soulèvement de la peau et production purulente à son sommet ; cependant au troisième ou quatrième jour de son développement, on voit s’affaisser la pustule et disparaître tous les symptômes auxquels elle avait donné lieu. Vient-on à scruter avec attention l’état de la base et de ses bords, il est facile de s’apercevoir que la perte de substance, le décollement périphérique, ces deux caractères du chancrelle, font ici complétement défaut ; enfin pas d’ulcération progressive, pas d’extension, tels sont les signes négatifs qui permettroent tou jours de discerner le véritable sens de linoculation. On a donné à cette explosion inflammatoire éphémère qui trahit la grande susceptibilité de la peau et qui se produit particulièrement chez les sujets lymphatiques, à tégument délicat, le nom de fausse pustule.» (Note III.)

Laissant de côté la méthode expérimentale, voyons maintenant sur quelles bases peut être édifié le diagnostic différentiel de la balano=posthite chancrelleuse.

Balano-posthite syphilitique. — De toutes les affections qui peuvent être confondues avec celle qui fait l'objet de notre thèse inaugurale, la plus importante en clinique est assurément la balano- posthite syphilitique.

Elle peut se montrer dans deux circonstances, soit

au Aéhut comme e conséquence du .chancre inféctent lui-

6 même, soit plus tard en même temps qu'une poussée de

plaques muqueuses sur la région balano-préputiale. - Cherchons d’abord les caracteres distinctifs de la balanoposthite infectante. Le problème consiste à s’assurer de la présence du chancre infectant sans le voir.

— Quand un malade venant demander des soins pour

uné balano-posthite douteuse déclare que linflamma- :

tion de la verge n’a paru que trois semaines où un mois après le dernier coït, l'affection doit être tenue, dores et déjà, pour suspecte. Et voici la raison de cetteréserve: c’est que s’il s'agissait d’une balano-posthite chancrel-

leuse nous n’aurions certainement pas à constater un:

laps de temps aussi considérable entre la cause et leffet. La balanop-osthite suit de près le chancresimple et le chancre simple suit de plus près encore l’inoculation du virus. | )

La lésion, considérée dans l’ensemble de sa physionomie, paraît d’une nature moins franchement inflammatoire dans la syphilis que dans le chancre mou. La balano-posthite infectante prend volontiers des allures torpides dont s’accommode mal la balano-posthite chancrelleuse. Le gonflement de la verge est ordinairement

peu considérable chez le syphilitique ; l’œdème est dur

et sec. Au contraire, dansla balano-posthite symptoma-

tique du chanere mou, les tissus sont plutôt le siège

d’un empâtement phlegmoneux : la peau est chaude,

rouge, rappelant la coloration de l’érysipèle. Si lin

flammation balano-préputiale est le résultat d’un chan-

crelle, il est impossible de trouver, par l’examen le plus Petit. 6

minutieux, l’induration circonscrite, élastique et cartilagineuse qui trahit le plus souvent, à travers les tissus, la présence du chancre infectant.

€ Dans la balano-posthite infectieuse, dit M. MauriaG, on finit toujours par trouver soit des noyaux, soit des cordons, soit des plaques, soit de grosses masses présentant l’induration caractéristique de l'accident primitif. Sans doute ces indurations n6 sont pas toujours très sensibles, surtout quand les phénomènes deviennent phlegmoneux ou gangreneux, mais, avec le temps, elles se dégagent de l’engorgement périphérique qui empêchait de les percevoir, puisqu'elles restent seules au sein des tissus revenus à leur état normal, »

La palpation, qu’elle fasse Où non saisir l’induration spécifique, n’éveille que peu de douleur dans la balanoposthite infectante; par contre dans le chancrelle la plus légère pression peut déterminer une sensation des plus pénibles.

L'aspect et les propriétés de l’écoulement préputial méritent d'arrêter séricusement notre attention. On peut admettre en principe que le plus souvent le liquide qui s'échappe du prépuce est moins abondant, moins fétide et surtout moins franchement purulent dans la balano-posthite infectante que dans la balano-posthite chancrelleuse, Mais dans l'échelle des signes distinctifs, les caractères physiques de ces sécrétions morbides

doivent être placés bien au-dessous de leurs propriétés .

physiologiques.

En effet, le liquide qui suinte à l'orifice du prépuce dans la balano-posthite Syphilitique ne peut jamais

* dènner par Nan que des résultats négatifs. Bien au contraire, le pus de la balano-posthite chancrelleuse est toujours inoculable au porteur. Voilà pourquoi le limbe du prépuce dans l’inflammation ba

Jano-préputiale d’ origine syphilitique présente toujours

un aspect plus net, plus propre que lorsqu'il s’agit de balano-posthite chancrelleuse. Dans cé cas le virus qui suinte à la surface du chancrelle S ’inocule et se réinocule indéfiniment autour de lui : aussi dans les cas où la thérapeutique n’intervient pas, l’orifice préputial devient le siège de toute une série de nouveaux chancres

mous, lesquels sont à leur tour autant de sources viru-

lentes.

Le sphacèle est moins fréquent dans le phimosis syphilitique que dans les cas de chancrelle. Cependant en présence d’une balaro-posthite gangreneuse, le

diagnostic est souvent difficile, quelquefois même im-

possible. La déformation de ces tissus ne permet que de reconnaître la lésion primordiale.

D'autre part, la gangrène ayant éteint toute virulence dans la sphère du chancre mou, le résultat de l’imoculation sera toujours négatif. Le médecin se trouve donc contraint de s’en tenir au récit du malade et de surveiller attentivement pour saisir la moindre trace deroséole on de plaques muqueuses.

L’adénopathie spécifique ne fait jamais défaut dans

la syphilis, quels que soient les caractères, les dimen-

sions, la forme, le siège, les complications de Paccidant primitif. C’est pourquoi l'intégrité complète et durable des ganglions du pli de l’aine doit faire pen-

cher le diagnostic vers la balano-posthite chancrelleuse, | et ceci d’autant plus que, comme nous lavons déjà dit, le chancrelle compliqué de gangrène balano-préputiale ne retentit que rarement et en tous cas faiblement, sur les ganglions lymphatiques du district.

Mais supposons que dans le cours d’une balano-posthite de nature inconnue, nous constations de la suppuration au pli de laine, que-pourrons-nous en conclure ? Devrons-nous dire qu'il s’agit certainement d’un bubon chancrelleux et que, par conséquent, la balano-posthite se trouve être, par là même, de nature chancrelleuse ? Non, puisque, dans quelques circonstances, bien connues aujourd'hui, là balano-posthite syphilitique peut s'accompagner d’abcès ingunal. Sans doute ce fait est d’une excessive rareté, cependant nous croyons devoir le signaler ici. |

Le chancremouetlechancre Spécifique peuvent setrouverréunis sur la surface du prépuce ou dugland et donner naissance à une balano-posthite dont le diagnostic peut être très embarrassant. Ce n’est qu’à force de patience dans Panalyse des commémoratifs, des symptômes, et de la marche, qu’on bourra résoudre le problème. La balano-posthite peut-être regardée comme mixte Si, d’une part, les produits de sécrétion sont inoculables au malade et si, d'autre part, l’inflammation balano-préputiale est suivie, dans un délai donné, d’accidents Sy- . philitiques. |

Nous n’avons étudié Jusqu'ici que le diagnostic diffé. rentiel de la balano-posthite infectante : il nous reste à

parler de celle qui Hs accompagner les RER mu queuses du gland et de la face interne du prépuce.

Le plus souvent l’ensemble symptomatique est à peu près le même que l'inflammation balano-préputiale ré— sulte de l'accident primitif ou des manifestations secon-

daires. Cependant les plaques muqueuses, plus que le

; chancre infectant, sont capables de provoquer une réaction intense dans l’état local. Les téguments sont plus rouges, plus chauds, l’écoulement en particulier est plus abondant, plus âcre, plus purulent, plus fétide et se rapproche a assez de l’écoulement chancrelleux. du moins par ses caractères physiques. Souvent aussi l’état gé— néral du malade est plus nettement accentué. Il résulte de tout ceci que dans certains cas le diagnosticentre la balano-posthite des plaques muqueusés et la balanoposthite chancrelleuse est assez difficile à premiere vue.

Pour résoudre le problème le médecin se basera sur les données suivantes :

1° Antécédents du malade (existence d’un chancre antérieur ou de syphilides, etc).

2 Coïncidence d’autres manifestations de la diathèse syphilitique ordinairement contemporaines des plaques muqueuses.

3° [nnocuité des produits de sécrétion pour le malade porteur de la balano-posthite.

Balano-posthite diabétique. —Nous croyons difficile que cette complication du diabète puisse en imposer pour une balano-posthite chancrelleuse.

Si l’inflammation balano-préputiale, la douleur de la région, les fissures et les crevasses qu’on peut observer sur le limbe, l’apparition de la gangrène, peuvent quelquefois rendre de prime abord, le diagnostic incertain, le médecin, par un examen attentif du malade et par l'analyse des urines saura bien vite reconnaître le dia= bète à ses manifestations multiples. Quant aux Signes locaux de la balano-posthite diabétique ils ont été si bien étudiés par M. de Beauvais, que nous ne croyons pouvoir mieux faire que de reproduire textuellement les principaux traits de la description qu’il en donne. -

« Si le prépuce est court et mince, il s'applique, il se colle pour ainsi dire sur le gland, dont on apercçoit difficilement le méat urinaire, malgré les efforts de trac tion en arrière. Il semble qu’il y aitlà, sous l'influence de lirritation du feuillet muqueux, une contraction Spasmodique des fibres dartoïques du prépuce, d’où résulte une atrésie plus où moins complète. Si le prépuce est long et dépasse le gland atrophié, rétracté comme chez les vieillards, chez les gens obeses, il se forme une es— pèce d’infundibulum dans lequel s’éjourne le smegma, l’urine s’accumule, va baigner incessamment le gland.

« Des fissures, des crevasses fort douloureuses se forment sur le limbe du prépuce; de véritables ulcérations s’y développent et se couvrent de concrétions parasitaires en même temps que s’établit un écoulement séreux et iactescent. Souvent un œdème très prononcé, à forme phlegmoneuse, s’ajoute à ces lésions, etsi cet état se prolonge, des induratious réelles, des infiltrations

Vie he | plastiques Si communes chez les diabétiques peuvent survenir. |

«La. gangrène, s sous l'influence ete peut s’emparer des tissus malades et S "étendre comme nous l'avons vu Jusqu'au scrotum. »

Balano posthite Hennorrhagique. - — ne blennorrahagique de la muqueuse balano-préputiale

estrelativement rare. D’après M. Jullien, sa fréquence,

comparée à celle de la blennorrhagie de l’ urèthre, pourraît ètrereprésentée à peu près par La proportion 1 : 50. Sur 1,008 cas d’affections blennorrhagiques extra-uréthrales relevés à l’Antiquaille, la blennorrhagie balanopréputiale a été observée seulement 107 fois. Son importance n’est donc pas suffisante pour nous arrêter longtemps. D'ailleurs ses caractères ordinaires la différencient aisément de la balano-posthite chancrelleuse. Si la sensation de chaleur et de démangeaison sous le prépuce, la sensibilité des parties, la turg'escence de la région glando-préputiale, l'abondance de l'écoulement sont des symptômes communs, en revanche l’absénce d'ulcérations chancreuses sur le limbe, l'impossibilité d’en produire sur quelque point que ce soit par inocuation du pus, la rareté de la gangrène, l’intégrité de Pétat général, le peu de retentissement sur les ganglions mguinaux, les commémoratifs seront des éléments distinctifs suffisants. Le plus souvent, la blennorrhagie de l’urèthre accompagne celle de la muqueuse balano-préputiale : alors la miction, les érections sont douloureuses. Mais de ce fait on ne doit rien conclure :

PSE

il n’est pasrare de constater la coïncidence d’une chau— depisse et de chancres mous du prépuce. Nous n’insistons pas davantage. Pour M. Rollet, la biennorrhagie balano-préputiale ne peut être confondue qu’avec une balano-posthite simple.

Balano-posthite herpétique. — L’herpès génital peut déterminer dans sa sphère un rayonnement inflammatoire assez vif pour produire une balano-pasthite dont le diagnostic présente en certains cas quelques difficultés. Tout en faisant la part des irritations locales, il faut se rappeler que la cause réelle de l’herpès, quel que soit son siège, réside dans un état diathésique : dartre, arthritisme, etc. Il faut ajouter à ceci qu'une première poussée d’herpès confère une sorte de prédisposition en vertu de laquelle des éruptions de même nature se reproduiront avec la facilité la plus grande. Ces notions ne seront pas inutiles pour fixer la valeur des commémoratifs. Notons encore l’éruption coïncidente d’autres groupes herpétiques en un point plus ou moins éloigné. En ce qui concerne les distinctions basées sur l’état local, on peut dire que l’inflammation du prépuce et du gland reste, d’une façon genérale, beaucoup moims intense dans l'herpès que dans le chancre mou. Mais c’est surtout dans les caractères des lésions fondamentales qu’il faut chercher les éléments du diagnostic. Si le phimosis n’est pas trop serré et qu'on puisse constater l’état de la muqueuse balanopréputiale, on trouvera sur une zone ordinairement étroite, de petites érosions à fond rouge, superficielles,

prurigineuses et sécrétant très peu.

Ces. érosions sont bien différentes des ulcérations profondes, à fond j jaune, à bords déchiquetés qui constituent les chancrelles. Quand ces petites exulcérations se groupent en pléiade, ce qui est la règle, elles forment une plaque dont la caractéristique est d’être limitée par une série de fes tons : saices, fragments de cercle sont Le résultat de l’origine vésiculaire de l’herpès. Il est inutile d'ajouter que la présence bien constatée d'une vésicule d’herpès encore intacte résoudrait immédiatement la question. Enfin, le bubon, d’une fréquence si grande dans le chancre mou, est exceptionnel daris l’herpès.