NAT: 1 < À 1# US ALES TS PU) , ACTA , CRÉPIN ENT

do Fi mt Soient " fn la din Re de la balano-posthite chancrelleuse. Remarquons que dans ces cas le chancre mou, point de départ des. accidents, était situé relativement loin du sillon - balano-préputial. Ainsi s explique la légèreté de l’inflammation des tissus voisins et la rapidité de leur guérison.

LÉ 2° Forme He SENS venons d’esquisser e forme RE la plus bénigne de la maladie. Mais, qu’une cause quel conque, générale où locale, vienne rendre plus active l’inflammation produite par la présence du chancre mou, la scène va changer. La tension, le gonflement, la rougeur du prépuce augmentent. L’infiltration gagne — letissu cellulaire qui sépare la muqueuse du feuillet cutané. La tuméfaction du gland est extrême. La verge se déforme, elle se renfle à son extrémité libre, suivant la comparaison classique, en massue, en battant de cloche. La région devient le siège d'une chaleur âcre # et mordicante. Quelquefois la sensibilité s’exagère à tel | point que la pression, même la plus légère, suffit à provoquer les plus vives douleurs. Une sécrétion abondante s'échappe de la cavité préputiale, lodeur en est fade Ce et repoussante. L’écoulement, d'abord clair, devient opalin, lactescent, puis jaunâtre. Le liquide est devenu franchement puruleni. L'état général reste ordinai- ; rement bon, la maladie n’est que locale et, en l’absence

LT AG — de complication, sa réaction sur lêconome est nulle. Les faits de ce genre abondent; nous citerons simplement comme exemple l'observation suivante recueillie dans le service de M. Mauriac :

OBSERVATION IV (Personnelle).

Forme intense de la balano-posthite chancrelleuse.

C... entre à l'hôpital du Midi, le 12 août 1882, salle 7, lit 14.

Cet homme est d’une bonne santé habituelle ; il n'accuse aucun antécédent morbide. Le prépuce est long, .mais étroit, glissant avec peine sur le gland pendant l'érection.

C... est atteint, depuis trois semaines, d’une balano-posthite chancrelleuse, compliquée d’un bubon suppuré de l’aine droite. La balano-posthite est survenue quatre jours après des rapports sexuels qui succédaient à une longue continence.

L’affection s'est manifestée d’abord par des démangeaisons siégeant à l'extrémité de la verge et bientôt suivies d’inflammation de toute la région balano-préputiale.

L’extrémité du. prépuce était saine au début, et le malade explique que c’est seulement cinq ou six jours après les premiers signes de la balano-posthite que deux petites ulcérations se sont montrées sur le limbe ; du reste, d’autres chancres ont paru depuis à côté de ceux-ci.

ll résulte certainement, de ces renseignements, que des chancres mous siègent dans le fond de la cavité glando-préputiale. Ce sont eux qui ont déterminé la balano-posthite et qui ont inoculé secondairement tout le pourtour du limbe.

Le bubon suppuré, i il porte dans l’aine droite, date seulement d'une semaine : l’adénopathie ne s’est done montrée qu'une quinzaine de jours après l’inoculation chancrelleuse de la muqueuse glando-préputiale.

13 août. La verge, tuméfiée dans toute son étendue, est surtout énorme dans son tiers inférieur. Le malade dit que le membre a au moins triplé de volume. La peau est tendue et d'un rougc érysipélateux. L'orifice préputial, très œdématié, est couverl d’une série de petits chancres. Du pus très fétide s'écoule en abondance, des traînées rouges remontent jusqu’à la racine de la verge, et la pression de toute la partie infé-

rieure de la verge détermine une douleur extrêmement aiguë. I. est absolument impossible de ramener le prépuce en arrière : on n’aperçoit que l'extrémité du gland.

Le 15. Il n'y a ni fièvre, ni troubles généraux. On prescrit au malade de grands bains et des injections au nitrate d’argent au trentième dans la cavité glando-préputiale. A plusieurs reprises, les chancres accessibles sont cautérisés au chlorure de zinc.

Le malade sort guéri le 5 septembre : tout écoulement a disparu, le bubon est cicatrisé, mais la verge n’a pas encore repris ses dimensions normales.

À ce degré, la balano-posthite peut encore se résoudre. L'observation qui précède le montre clairement. C'est d’ailleurs le cas le plus fréquent : nous l’avons maintes fois constaté à l'hôpital du Midi.

La balano-posthite cède assez vite aux moyens thérapeutiques. Une fois que les chancres ont perdu leur virulence, à mesure que l’ulcération chancrelleuse tend à la cicatrisation, la phlegmasie de la région balano-préputiale diminue d’une façon parallèle. Le gonflement s’efface, la rougeur s'éteint, les tissus reprennent peu à peu leur souplesse pour revenir à l’état normal, Mais il n’en est pas toujours ainsi : l’inflamma tion peut se terminer par abcès et même par gangrène. Quand la balano-posthite est intense et que l’imflammation s’étend à toute la muqueuse du prépuce, le tissu cellulaire qui sépare Le feuillet muqueux du feuillet cutané peut suppurer dans toute son étendue. On a dès lors un véritable phlegmon du prépuce. Plus que jamais le phimosis est irréductible : la peau tendue, luisante, estrouge avec reflets livides, Les doigts en laissant leur empreinte montrent nettement lempâtement

Petit. 3

phlegmoneux de la région. Quelquefois le pus se collecte en un abcès plus où moins vaste; la pression du, gland sur la muqueuse du prépuce mettant obstacle à l'issue du pus par la face interne, l’abcès devient saillant sous la peau, la perfore et le pus s'écoule librement au dehors.

OSERVATION V (personnelle),

Balano-posthite intense.

C..., 32 ans, terrassier. Quatre jours après un coït suspect, cet homme remarque qu'il porte un chancre sur la partie gauche du prépuce. Deux jours après survenait une balano-posthite limitée à la moitié gauche du prépuce et du gland. Quinze jours après ces accidents, il se présente à la consultation du 28 novembre 1882 et l'on constate qu'il s'est formé un abcès entre les deux feuillets du prépuce. La peau est entamée et nous trouvons deux ouvertures : l’une interne ou muqueuse, siège primitif du chanere, est à peu près cicatrisée; l’autre cutanée, laisse sourdre du pus. Cette ouverture externe présente tous les caractères du chancrelle; les bords sont décollés ; le fond est grisâtre, anfractueux. Les ganglions sont tuméfiés et douloureux. Le malade refuse d'entrer dans le service et l'inoculation du pus provenant de l'abcès ne peut être effectuée. Le traitement consiste en cautérisations avec le chlorure de zinc et des pansements au vin aromatique.

OBSERVATION VI (personnelle).

J..., 21 ans, frappeur, entre dans le service de M. Mauriac le 26 novembre 1882, salle 6, lit 14.

Cet homme à contracté la syphilis il y a trois ans : chancre, roséole, plaques muqueuses, alopécie, syphilides.

J... à remarqué, il y à un mois, qu'il portait un chancre à la partie supérieure du prépuce qui ne glissait que difficilement sur le gland. Un écoulement muco-purulent vint à se manifester et le phimosis devint complet. Des chancrelles nouveaux se déclarèrent sur le limbe et sur les bords du prépuce. Ino-

RTL JS

culé, le pus fourni par ces chancrelles reproduisit un chancre mou. Enfin un abeès se forme à la partie supérieure du prépuce et s'ouvre extérieurement, déterminant une perte de substance de la dimension d’une pièce de cinquante centimes. Il existe à droite et à gauche une adénopathie douloureuse. Le traitement a consisté en injections détersives avec de l’eau alcoolisée et injections au nitrate d'argent au trentième. |

3 Forme gangréneuse. — Poussé jusqu'à l’extrème ou dévié de sa marche naturelle, le processus inflammatoire, dans la balano=posihite chancrelleuse, aboutit souvent au sphacele.

IL est évident que la gangrène n'est qu'un mode de terminaison de la phlegmasie glando-préputiale, mais dans ce cas le travail inflammatoire prend une allure si pa:ticulière, sa marche est tellement rapide, que nous croyons devoir en faire une forme spéciale : la balano— posthite grangrénéuse. Cette complication n’est pas rare ; —M. Mauriac a publié sur ce sujet, dans le Progrès médical du mois d'août 1874, deux belles leçons que nous avons largement mises à contribution.

Cherchons d’abord quelles sont les conditions qui favorisent et déterminent le sphacèle dans Pinflammation glando-préputiale consécutive au chancrelle. Ces conditions sont à la fois organiques ef physiques. Le mécanisme des causes physiques nous est déjà connu : Le prépuce enflammé se tuméfie, s’infiltre, surtout quand il est long et étroit. D’autre part, le gland augmentant de volume, la cavité préputiale tend à se rétrécir. Le gland, prisonnier SOUS ie phimosis, comprime de dedans en dehors la calotte préputiale qui, de son côté réagit sur le gland. La pression s'exerce à son

oies Maximum sur le sillon balano-préputial déjà distendu par le mucus et le pus; il en résulte que la couronne est le lieu d'élection de Ja gangrène. DENT |

Nous devons mentionner en outre linfluence de certaines conditions locales, telles que : pansements irritants, Cautérisations mal faites... etc. M. Mauriac à très bien mis ce dernier point en lumière :

* Quand on à recours à la médication Contro=stimulante Jocale, il faut qu’elle soit assez puissante pour Subjuguer l’éréthisme vasculaire, pour hyposthéniser et anéantir du même Coup la phlogose et la cause qui la produit, Qu'arrive-t-il si cette médication est au-dessous de sa tâche c’est-4 dire si elle est incomplétement ou timidement appliquée, si l'agent dont on se sert ne répond'pas à l'indication ? Eh bien, elle est alors plus nuisible qu'utile, au lieu d’hyposthé=

pareil cas est la mort des tissus. »

Quant aux causes organiques et vitales, leur rôle quoique plus obscur n'en est pas moins incontestable.

Parmi elles se place au premier rang l'alcoolisme Chronique. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître que l'abus des liqueurs Spiritueuses est une Cause fréquente de la Sangrène du chancre. L'observation Sui— vante nous en fournit un exemple :

Pa

(re

OBSERVATION VII (personnelle.

Gangrène, es du canal dans sa portion balanique.

à: R... (Philippe) . de 3 : ans, “charretier, entré le 29 nr

bre, à à l'hôpital du Midi, dans le service de M. 1e pr Marne,

salle 8, lit 4.

Le malade à des habitudes alcooliques très manifestes sa il

J fatigue beaucoup.

Dernier coït le 14 septembre, après un mois et demi de Re nence. Petite écorchure dans le sillon à droite du filet. Moins de huit jours après, il se produit à ce niveau une inflammation assez vive. Puis les phénomènes s'aggravent, le prépuce se gonfle, recouvrant une ulcération vaste sur le point de la lésion première. Deux ou trois jours avant son entrée : fièvre, prostration des forces. Le malade constate déjà un point noir sur

le bord du prépuce à gauche.

30 septembre. Faiblesse générale, légère fièvre, tuméfaction inflammatoire considérable du prépuce, surtout à gauche. En

ce point, plaque gangréneuse de trois centimètres de long sur

un centimètre de large. Au-dessus, dans le sillon, vaste perte de substance qui a détruit le filet, une partie de là couronne et la partie correspondante du prépuce. Séerétion ichoreuse très abondante. Inoculation faite le 30 septembre. Résultat négatif. Etat général mauvais. Pas d’adénopathie.

2 octobre. L'élimination continue, seulementle malade éprouve des douleurs intolérables. La fièvre persiste. Insomnie.

Le 4. L'eschare noire, qui s'était agrandie, est tombée. Les douleurs ont diminué depuis le 3 octobre.

Le 16. Les douleurs ont maintenant complètement disparu. La plaie s’est fermée. La LÉPR RON continue. Pansement à l’eau phéniquée.

Le 23. Il s’est fait une perforation du canal à l'endroit du gland où s'était formée une eschare.

14 novembre. Le malade sort, sur sa demande, presque complètement guéri, la réparation s'étant rapidement effectuée.

Dans le Dictonnaire encyclopédique, M. Rollet met en relief l'influence des maladies aiguës sur la transformation gangréneuse des chancres. rap]

me. A1 x é-S CChAUEEES CT DS 4 PA NTI 3 ee ” Û a ra eh een 2 “E FAÉLARURE PAU T Pan Er: DE AL CUOER ANT EME T pe MANN €

D Wa #

servations de Sperino dans le service duquel beaucoup de chancres devenaient gangréneux chez les femmes atteintes d’accès intermittents, maladie fréquente dans le syphilicome de Turin. On pourrait en dire autant de la plupart des malatlies à tendance cachectque. Mais, dans cet ordre de causes, la plus fréquente est incontestablement la cachexie diabétique. On a même signalé des gangrènes d’emblée, produites sur les organes génitaux par la seule action du diabète (De Beauvais). Quelquefois aussi la gangrène du chancre est imputable à l’âge avancé des malades. M. Rollet a vu souvent le chancre simple devenir gangréneux chez les vieillards, en dehors de toute cause capable d’expliquer cette complication.

L’étude clinique de cette balano-posthite estimportante à plus d’un titre, Quelle qu’en soit la cause, la transformation gangréneuse se fait ordinairement des les premiers jours de l’existence des chancres simples. La verge est tuméfiée, tendue, d’un rouge intense ; le pus sort à flots par l’orifice préputial. Tout à coup, la sécrétion diminue et change d'aspect. De consistante, jaune et purulente qu’elle était, elle devient séreuse, grisètre, quelquefois sanguinolente et entremêlée de détritus. En même temps apparaissent sur la région préputiale une ou plusieurs phlyctènes de dimensions variables.

Ces phiyctènes ne siègent pas indifféremment sur un point quelconque de la surface du prépuce. Elles occupent presque toujours, au début, la face supérieure et la ligne médiane. En quelques heures la vésicule se

Er rompt, donnant issue à de la sérosité rougeâtre; il ne reste plus à sa place qu’une plaque sombre qui dépasse rarement la dimension d’une pièce de einquante centimes. Cette tache noire sur laquelle toute espèce de sensibihté est éteinte est le premier indice du processus gangréneux qui va gagner les tissus enflammés. L’eschare s’accroît avec rapidité, et fait pour ainsi dire la tache d’huile. Elle gagne les côtés du prépuce et dessine quelquefois un anneau plus où moins large qui va se fermer à la face inférieure de la verge, de telle façon que la partie terminale du prépuce se trouve séparée du fourreau par un fossé gangréneux.

En deux ou trois jours, le sphacèle peut envahir toute l'étendue de la région balano-préputiale, gagnant en ‘même temps dans le sens de la profondeur. Mais nous devons faire ici quelques remarques en ce qui concerne la marche de la gangrène. D’abord, il est rare que la zone mortifiée dépasse le sillon balano-préputial ; presque toujours la gangrène contourne, avec la régularité la plus grande, la couronne du prépuce. Or, c'est précisément à ce niveau qu'incise le chirurgien quand ii opère un phimosis. Il en résulte que le foyer grangréneux, lorsqu'il s’étend nettement le long du sillon, fait lui-même une circoncision véritable. La circoncision ainsi obtenue est préférable à celle que ferait le bistouri pour la raison suivante : les chancres mous, causes premières de la balano-posthite et de ses complications, ne tarderaient pas à porter leur virussur la plaie chirurgicale qui bientôt se convertirait en chancrelle, tandis que la gangrène, par sa seule vertu, détrut

En) es

toute virulence, Elle transforme en plaie simple et de bonne nature toutes les ulcérations chancreuses. Cet effet remarquable du sphacèle sur les chancres mous et un point trop important Pour que nous n’y attirions pas l’attention du lecteur indulgent qui a bien voulu nous suivre jusqu'a présent. — Nous y reviendrons donc, avec plus de détails, quelques lignes plus bas. Ajoutons, dès maintenant, que la marche de la gangrène n’est pas toujours aussi favorable.

Quelquefois le sphacèle ne fait qu'un trou sur la face supérieure du prépuce, sans toucher en aucune facon les parties voisines. D’autres. fois toute la face supérieure est atteinte : les parties latérales et la face inférieure restées saines prennent alors, suivant la comparaison classique, la forme des oreilles de chien. L’eschare s’étendant plus sur un côté que sur lautre marche au hasard, déchiquetant le prépuce sans la moindre symétrie. C’est dans ces cas que le chirurgien doit intervenir pour compléter le travail de la gangrène en régularisant les parties.