MALADES

oi du 15 juillet 1893, sur lassistance médicale gratuite, i réalisation, en France, des conclusions adoptées par igrès international d'assistance dans sa séance du let 1889, après une discussion à laquelle prirent part imbres français et étrangers les plus autorisés parmi égués des vingt-cinq nations qui étaient représentées igrès. « L'assistance publique doit être rendue obligapar la loi, en faveur des indigents qui se trouvent lorairenient ou définitivement dans Fini possibilité phy- 5 de pourvoir aux nécessités de lexistence. L'assistance cale obligatoire comprend les soins médicaux et les litures de remèdes à domicile ou àThôpital. L'indigent de ne doit être hospitalisé que s'il est établi qu'il est >ssiblc de le soigner utilement à domicile. Assistance médicale est due, à défaut de la famille, par té administrative la plus petite, commune ou paroisse, IX des indigents malades qui ont chez elle leur domide secours... La conmiune doit être financièrement essée à la limitation du nombre des secourus ». enté à la Chambre des députés le 5 juin 1890, le proloi préparé par le Conseil supérieur de l'Assistance uc fut adopté, en seconde lecture, le 12 décembre 1892. »e au Sénat le 23 décembre 1892 et rapportée par ophilo Roussel, la loi fut votée sans modifications le let 1893 et pronmlguée le 15 juillet.

Une circulaire du ministère de l'intérieur, à la date du 18 mai 1894, vint donner aux préfets, avant la session des Conesils généraux, toutes les instructions utiles pour Texécutionde la loi sur l'assistance médicale gratuite qui fut appliquée le l"" janvier 1895.

Avant cette date, Tassistance médicale était régie par la loi du 24 vendémiaire an II, qui avait proclamé que : « Tout » malade domicilié de droit ou non, qui sera sans ressources, » sera secouru ou à son domicile de fait, ou à Thospice le plus » voisin » (Titre V, art. 8). Mais cette déclaration était toute théorique, comme toute l'assistance de cette époque, et n'avait ni application, ni sanction pratique. La loi du 7 août 1851 visait uniquement les secours hospitaliers et restait muette sur les secours médicaux à domicile que la loi de vendémiaire an II plaçait avec raison en première ligne. La loi du 21 mai 1873 vint reparer partiellement cet oubli en accordant aux commissions administratives des hospices la faculté d'assister à domicile les malades indigents, de concert avec les bureaux de bienfaisance et jusqu'à concurrence du quart des revenus hospitaliers (art. 7). Mais fort peu d'établissements hospitaliers usèrent de cette tolérance de la loi, qui ne s'appliquait d'ailleurs qu'aux malades pauvres des communes qui possédaient un établissement hospitalier trop riche pour ses besoins intérieurs.

Deux circulaires ministérielles, en date des 15 août 1854 et 22 août 1855, avaient invité les préfets à faire créer par les Conseils généraux un service médical gratuit en faveur des habitants pauvres des campagnes. En juin 1893, quarantehuit départements étaient dotés de ce service, dont deux depuis le 1*"* janvier 1893 seulement. Les quarante-six départements sur lesquels on peut établir une statistique pour l'année 1892 comprenaient 18,332,465 habitants et 19,511 com-

Fi

munes; mais 13,302 communes seulement étaient rattachées au service, formant un groupe de 11,035,981 habitants des eamjjagnes. La population urbaine pauvre secourue par les hôpitaux ou les bureaux de bienfaisance était évaluée, en 1891, à 11,300,300 ce qui élevait à 22,360,263, le chiffre de la population fran^»aise au sein de laquelle les pauvres pourraient recevoir, en 1892, les soins médicaux nécessaires. La partie de la population française dans laquelle les malades pauvres n'avaient d'autre ressource que la charité privée, s'élevait à 16 millions (').

La loi du 13 juillet 1893 vint imposera toutes les communes l'obligation de l'assistance médicale dans des conditions que nous allons successivement examiner en suivant l'ordre de la loL

TiTRK I". Organisation de rassistance médicale. Art. V^ : « Tout Français malade, privé de ressouces, reçoit gratuite- » ment de la commune, du département ou de l'Etat, suivant » son domicile de secours, l'assistance médicale à domicile, » ou, s'il y a impossibilité de le soigner utilement à domicile, » dans un établissement hospitalier ».

A première lecture, cet article parait inspiré du même esprit que les lois des 19 mars et 28 juin 1793, 22 floréal et 24 vendémiaire an II, en reconnaissant le droit de l'indigent malade aux secours publics. Mais l'étude des travaux préparatoires de la loi ne permet pas de s'arrêter à cette idée. Dans son rapport au Conseil supérieur de l'Assistance publique, M. le D' Dreyfus-Brissac expliquait la pensée de ceux qui avaient préparé le projet de loi : w Assistance obligatoire » et droit à l'assistance sont, a-t-ondit, deux termes coroUai- » res; rendre l'assistance obligatoire, c'est encourager l'indi-

(') Conseil supérieur de l'Assistance public|uc, fasc. 24, p. 66 et fasc. 42, p. 6,

» gent ou plutôt celui qui est sur les confins de Tindigence à » ne pas demander au travail sa subsistance; c est étendre le » fléau du paupérisme au lieu de le restreindre... Nous n'hé- » sitons pas à combattre cette manière de voir où nous voyons » une généreuse mais dangereuse utopie ». L'obligation de l'assistance médicale n'existe que vis-à-vis de la collectivité, commune ou département, où le malade privé de ressources a son domicile de secours... Mais ce devoir n'a pas pour corrélatif un droit à Tassistance; le malade pauvre n'a pas le droit de réclamer l'assistance médicale par une action judiciaire intentée à la commune, comme il peut le faire contre des membres de sa famille tenus vis-à-vis de lui de la dette alimentaire (^).

On a objecté, il est vrai, que Tindigeut auquel est refusée rinscription sur la liste d'assistance de sa commune peut porter sa réclamation devant une commission qui est un véritable tribunal administralif. (t N'est-ce pas à la charge de » la société et au profit de l'individu une véritable obligation » légale? » (*). L'on a répondu que l'individu qui se prétend indûment exclu du secours médical, n'a, comme indigent, aucune action pour se faire inscrire sur les listes d'assistance; ce n'est qu'à titre d'habitant ou de contribuable d'une

commune déterminée, qu'il pourrait se pourvoir contre la

décision du bureau, devant la commission instituée par les art. 16 et 17 (»).

Les étrangers malades privés de ressources seront assimilés aux Français toutes les fois que le gouvernement aura passé un traité d'assistance réciproque avec leur nation d ori-

CJ Campagnolle, Commentaire de la loi, p. 53.

(') Pau! Dupré et Camille, Bulletin annoté des lois et décrets, Lyon, 1893, p. 250, note 1.

(•) Rapport de MM. Xapias et Rondel au Congrès de Lyon.

u^iiie (arf. 1). Mais quelle sera la situation des étrangers qui no pourront invoquer le bénéfice de cet article ? Leur admission a d'abord paru réglée par l'article premier de la loi de I8»3l, comme il était d'une jurisprudence constante depuis 1863 d'appliquer cet article aux étrangers aussi bien qu*aux Français.

La question a une grande importance dans les villes où se trouve une population ouvrière étrangère, près de notre frontière des Pyrénées, ou h Marseille et Ulle, etc. En 1890, 2,246 Italiens sont entrés dans les h<^pitaux de Marseille, aux- (juels ils ont occasionné une dépense de 200,750 fr.; en 1891, 2,013Bolges sont entrés dans les hôpitaux de Lille, représentant une dépense de 112,567 fr.

La question fut discutée par le Conseil supérieur de TAssistancc publique dans la séance du 30 janvier 1896 et Ton convint de demander l'avis du Conseil d'Etat'qui répondit en ces termes (*) : « Considérant qu'il résulte de l'art. 1^ de la loi du 13 juillet 1893, que l'assistance médicale gratuite est réservée aux F'rançais privés de ressources et que les étrangers ne peuvent y prétendre que si leur nation d'origine a passé avec le gouvernement français un traité d'assistance réciproque, considérant qu'il suit de là que l'art. 1*' de la loi ^du 7 août 1831 ne saurait s'appliquer qu'aux malades français, sauf le cas visé par la loi de 1893 précitée, le Conseil d'Etat est d'avis que les étrangers malades, privés de ressources, ne sont obligatoirement admis dans les hôpitaux que sous condition de réciprocité ».

Dans la séance du 12 mars 1897, le Conseil supérieur de l'Assistance publique émit à son tour l'avis : « qu'il est désirable que des traités d'assistance médicale réciproque soient

(V, Séance du 25 février 1897.

— Tapasses entre la France et les nations étrangères, ainsi que la prévu Tari. 1" de laloidel893; qu'en atltendant la conclusion de semblables traités, les hôpitaux français doivent continuer à recueillir. .. les étrangers blessés ou atteints de maladies aiguës, spécialement de maladies épidémiques ». Les chroniques ne seraient admis à Thospice qu*après un engagement du consid de la nation à laquelle ils appartiennent de rembourser leurs frais de séjour à Thospice.

Art. 2. L'art. 2 indique que « la commune, le département » ou TEtat peuvent toujours exercer leurs recours s'il y a » lieu, soit Tun contre Tautre, soit contre toutes personnes, » sociétés ou corporations tenues à Tassistance médicale envers » rindigent malade». L'art. 2 ne fait pas figurer les hôpitaux parmi les personnes morales qui sont fondées à exercer un recours. Faut-il en conclure que les établissements hospitaliers ne peuvent exercer les recours énumérés dans Fart. 2 et visés par les art. 205, 206, 207 et 212 du code civil ? Nous ne le pensons pas ; si le malade a été admis en vertu de la loi du 7 août 1851, à laquelle il est dit expressément qu'il n a pas étédérogé, « ladministration des hospices peut toujours exercer son recours, s'il y a lieu, contre les membres delà famille dumalade, du vieillard ou de l'incurable désignés pal* les art. 205 et 206 du code civil (*). Si le malade a été admis i?n vertu de la loi de 1893, Fhôpital répétera le prix de journée contre le service -départemental d'assistance qui, à son tour, exercera son recours contre les personnes énumérées dans les articles du code visés par l'art. 2, c'est-à-dire ceUes qui sont tenues vis-à-vis du malade à la dette alimentaire.

Art. 3. « Toute commune est rattachée pour le traitement » de ses malades à un ou plusieurs des hôpitaux les plus

(') Art. 5 de la loi du 7 août 1851.

» voisins. Dans le cas où il y a impossibilité de soigner uti- » lement le malade à domicile, le médecin délivre un certi- » ficat d'admission à l'hôpital »

Le législateur marque de nouveau, dans cet article, sa préférence pour les soins à domicile. L'assistance hospitalière ne sera donnée que dans le cas où il est impossible de soigner utilement le malade dans sa famille. Cette préférence est justifiée à tous égards 1* an point de vue moral: le malade soigné au foyer domestique est entouré de ses parents, de ses voisins, dans le milieu où il a vécu, et la maladie resserre plutôt ces liens précieux de famille et de solidarité que son hospitalisation briserait d'une manière au moins temporaire; 2*" au point de vue hygiénique : « La guérison est plus rare à

» hôpital qu'à domicile Rien ne remplace Tair pur de la

o campagne et l'isolement et, malgré les progrès accomplis, » toutes les précautions antiseptiques ne feront jamais dispa- » raitre complètement les inconvénients de Tair confiné » (*); 3** au point de vue économique : l'hospitalisation crée pour les communes une charge très lourde, l'hospitalisation coûtant cinq fois plus que les soins donnés à domicile, et cette question d'économie est capitale, la généralisation de la loi de 1893 étant très difficile par défaut d'argent.

Les dispositions relatives au certificat d'admission s'appliquent seulement aux malades venant des communes voisines de la commune qui est le siège de l'établissement hospitalier, les malades de cette dernière étant « admis non en vertu » de la loi de 1893, mais de l'art, i**" de la loi du 7 août » 1851 » ('). Une commune qui ne possède par d'hôpital, mais qui possède un établissement privé, une maison de santé, peut-elle s'entendre avec cet établissement privé pour l'hos-

(') Rapport de M. S. Rey à la Chambre des députés. (*) Campagnol le, Commentaire de la loi, p. 80.

■yê

pitalisation des malades dé la commune? La discussion dii

16 mars 1893, au Sénat, a donné clairement à cette question

une réponse affirmative. L'art. 16 de la loi de 1851 n est pas :>|

abrogé et tranche ainsi la question : « Lorsque la commune ^

») ne possédera pas d'hospices ou d'hôpitaux..., le Conseil ; :^

» municipal pourra traiter avec un établissement privé pour |

» l'entretien des malades et des vieillards ». -/f.

Art. 4. <c II est organisé dans chaque département, sous ^

» Tautorité du préfet et suivant les conditions déterminées .^

» par la présente loi, un service d'assistance médicale gra- » tuite pour les malades privés de ressources ». ,1

Les vœux du Congrès international de 1889 et du Conseil supérieur de l'Assistance publique avaient indiqué le dépar- l

tement comme l'unité d'organisation de l'assistance médicale. -

« La commune et le ^nton nous semblent des unités politi- .i

» ques trop peu puissantes pour pouvoir assumer la mission » d'organiser cette assistance... et les inconvénients d'une -2

» centralisation (par l'intervention de l'Etat) seraient tout ';

» aussi graves que ceux d'un émiettement excessif des ser- ^

» vices ou secours publics... Ce rôle ne saurait être mieux » dévolu qu'aux autorités départementales, Conseil général » représentant les populations et préfet représentant le gou- » vernement (*). Deux idées dominent dans la loi de 1893 et 1

» doivent inspirer les administrations qui l'appliquent : unité' » dans le but, diversité dans les moyens » (»). '

C'est le préfet qui est chargé d'assurer l'application de la |

loi de 1893, et l'inspecteur départemental du service des enfants assistés lui est désigné comme auxiliaire par la circu- ]

laire ipinistérielle du 18 mai 1894 qui reproduit une circu- i

(*} Happorl de M. !e D"* Dreyfus-Brissac au Conseil supérieur, fasc. 22, p. 15. (') Rapport du directeur de rAssislance publique au ministère de T intérieur, fasc. o5, p. 23.

laire de 1839 où le ministre de l'intérieur, M. de Montalivet^ recommandait aux préfets « de comprendre dans les attribu- ») tions de l'inspecteur du service des enfants trouvés, les lios- ») pices, les bureaux de bienfaisance et les divers établissements » analogues ». Quant à Torganisation du service, elle est laissée aux soins du Conseil général, qui a toute latitude pour adapter aux exigences locales les dispositions essentielles de la loi de 1893. Il peut choisir entre trois systèmes : 1** Le système de la médecine cantonale, dans lequel le préfet choisit pour chaque canton un médecin chargé de soigner gratuitement les malades du canton, et qui re^'oit une allocation fixe proportionnée à Tétendue de la circonscription et au nombre d'indigents probable qu'il aura à traiter. Inauguré en Alsace où il fonctionne encore aujourd'hui et d'abord accueilH avec faveur, le système de la médecin%canlonale est aujourd'hui condamné par les sociétés médicales (*) et parles corps politiques (ddns l'enquête de 1872, neuf conseils généraux seulement se prononcèrent en sa faveur).

2'* Le second système est celui de la Circonscription médicale, les limites de la circonscription répondant autant que possible à celle de la clientèle habituelle du médecin. Tous les médecins qui adhèrent au service deviennent médecins de l'Assistance .

3" Le troisième système, qu'on a appelé le ^y^/èwe vosgien^ repose sur les bases suivantes : liberté du malade indigent de choisir un médecin, liberté du médecin, rémunération du médecin proportionnelle aux services rendus. Tous les médecins ou officiers de santé ayant accepté le tarif font partie du service d'assistance, donnent gratuitement des consultations aux malades de leur région et vont voir les malades à

(») Congrès médical de 1845.

domicile sur une demande transmise par le maire de la commune. Les déplacements leur sont payés à raison de 1 fr. par kilomètre (retour non compris), et de 1 fr. par visite.

La fourniture des médicaments délivrés aux indigents par ordonnance médicale, reste une charge communale. L'indigent malade a le choix entre les pharmaciens qui ont accepté le tarif réduit et qui sont pharmaciens du service.

Des règlements-types ont été préparés par le Conseil supérieur de TAssistance publique pour Fapplication des deux derniers systèmes ; mais les Conseils généraux sont absolument libres de choisir lun des trois systèmes, de les combiner, d'adopter une combinaison nouvelle, à la seule condition d'assurer aux malades les secours à domicile. Dans un rapport sur le fonctionnement de la loi dans le département de l'Eure, en 1895, M. Savouré-Bonville indiquait la nécessité d'en assurer le service avec autant d'économie que possible. « Les médecins et les pharmaciens doivent, aussi bien que les » communes, s'eiforcer d assurer le service le plus économi- » quement possible. L'avenir de la loi du 15 juillet, sauve- » garde des malades indigents, dépend de l'observation stricte » de ce principe ».

Pour les cas où l'hospitalisation est nécessaire, le Conseil général indique les hôpitaux auxquels est rattaché chaque commune ou chaque syndicat de communes. Le projet primitif du gouvernement prévoyait que « chaque commune >» serait rattachée à une infirmerie et à un hôpital général ».

La commission de la Chambre n'a pas rendu obligatoire la création des dispensaires et des infirmeries, mais les communes rattachées à plusieurs établissements hospitaliers pourront choisir les moins coûteux ou les mieux outillés, suivant les cas de maladie ou d'accident à traiter. Si les hôpitaux de la région ne sont pas suffisants, le Conseil général

^r la création de nouveaux hôpitaux qui seront des ents départementaux placés sous Tautorité du

eil général statue également, dans les conditions ir Tart. 48 de la loi du 10 août 1871, sur la part de combant aux communes ou aux départements. En Conseil général n'a pas la liberté que parait lui et article, les dispositions de Fart. 28 et du tableau nant mathématiquement la part de dépense des et le montant de la subvention départementale, eil général organise ces services dans les condiirt. 49 de la loi du 10 août 1871, ses délibérations iitoires « si, dans le délai de trois mois à partir de e de la session, un décret motivé n'en a pas suspendu on ».

Le Conseil général a toute liberté pour organiser, des convenances locales, le nouveau service d as- Si, par invraisemblance, il s'y refusait, ou si sa m était suspendue en exécution de l'art. 49 de la loût 1871, le gouvernement assurera le service par rendu eu Conseil d'Etat.