CONTRIBUTION AIX SERVICES DE L ASSISTANCE MÉDICALE

Les dépenses ordinaires sont :

1** Les honoraires des médecins, chirurgiens et sages-femmes du service d'assistance à domicile;

2" Les médicaments et appareils; le tarif et la quotité de ces deux premières catégories de dépenses, qui assurent lassistance à domicile, sont fixés par le Conseil général (art. i);

S'^Lesfrais de séjour des maladesaux hôpitaux. Nous venons de voir, au chapitre précédent, comment les prix de journée sont fixés par l'autorité préfectorale.

Ces dépenses sont obligatoires.

Nous avons expliqué comment ce caractère obligatoire n existe que dans les rapports des communes, du département et de TEtat. En insistant sur la nécessité d'inscrire cette obligation dans la loi, le rapporteur du gouvernement rappelait combien de départements s étaient montrés réfractaires aux instances du gouvernement pour l'organisation du service de Fassistance médicale dans les campagnes : en 1867, il y avait 31 départements qui avaient un service d'assistance; en 1869, ce nombre était descendu à 33 pour remonter à 44 en 1892.

Les dépenses ordinaires sont obligatoires pour l'Etat aussi bien que pour le département et les commnnes.

Contribvtion des commîmes.

Quand les ressources que la loiacrcéesauprofitdes bureaux de bienfaisance, droit des pauvres, concessions dans les ciine-

— iOl —

êtes etc., et les revenus des fondations au de bienfaisance ou les hospices pour i domicile ne peuvent pas suffire à assustance médicale, le complément néceses revenus ordinaires de la commune, irces combinées sont insuffisantes, les [^courir à l'impôt sous forme de centiquatre contributions directes ou de 3S d octroi seront soumises à Tapproba- )étente conformément aux dispositions du 5 avril 1884 ; la part que les comi de demander aux centimes additiontroi ne pourra être moindre de 20 0/0 ) de la dépense à couvrir (art. 27).

érielle du 18 mai 1894 indique qu'il tablir de budget ni de comptes spéciaux ssistance, à moins que des fondations bénéficieraient ultérieurement ne leur )ine propre.

(lion des drparlemenls,

)utre les frais qui leur incombent dîrecais de séjour hospitalier des malades recours départemental, sont tenus d'acf aux communes qui auront été obligées imes additionnels ou à des taxes d'ocîulement aux communes qui se seront Libventions seront d'autant plus fortes mal sera plus faible, sans pouvoir de- ! inférieur à 10 0/0 du produit de ces ou taxes d octroi. La subvention déparr l'assistance à domicile aux communes

pourvues d'un hôpital comme à celles qui en sont dépourvues : la loi ne dislingue pas (*).

Dans le cas oii le département ne peut subvenir aux deux catégories de dépenses indiquées par Fart. 28 au moyen des ressources spéciales de lassistance médicale et des ressources ordinaires du budget départemental, il peut être autorisé à voter des centimes additionnels aux quatre contributions directes. « Il faut que cette insuffisance de ressources soit bien » établie pour que rassemblée départementale s adresse aux » centimes additionnels. Il convient en effet de ne grossir que » le moins possible le nombre des centimes additionnels et » de ne pas imposer, hors le cas de besoin absolu, une » charge nouvelle aux contribuables » {*). On sent que le gouvernement veut aussi rarement que possible engager les finances départementales et ses propres finances. Et cependant la ch%ge de la loi de 1893 est beaucoup trop lourde pour les communes pauvres.

Contribution de VEtat,

Quand les départements auront été obligés de recourir à des centimes additionnels pour venir en aide aux communes qui se seront imposées conformément à Tart. 27, pour l'application de la loi de 1893, l'Etat viendra concourir aux dépenses départementales de l'assistance médicale dans une proportion qui variera de 10 à 70 0/0 du total de ces dépenses couvertes par des centimes additionnels et qui sera calculée, en raison inverse de la valeur du centime départemental, par kilomètre carré (art. 29).

L'Etat est en outre chargé des dépenses qui lui sont propres dans le service de lassistance médicale, c'est-à-dire : 1** des

(*) Décision du minisire de l'inlérieur pour le Finislcrc, juillet 1894. i*/ Circulaire ministérielle du 18 mai 1894.

dépenses occasionnées par les malades n'ayant aucun domicile de secours ; 2° des frais d'administration relatifs à l'exécution de la loi de 1893, non pas tous les frais d'administration, mais les frais de l'administration centrale résultant, par exemple, du contrôle général de l'application de la loi (').

Les dépenses e.f Iraorr/ inaire s couiprcnneiit les frais d'agrandissement et de construction d'iiùpitaux. L'Etat y contribue par des subventions, mais le concours de TEtat est ici purement facultatif. Ce sont les prélèvements sur le pari mutuel qui fournissent, pour une grande part, les fonds sur lesquels sont prélevées ces subventions.

Dispositions générales de la loi du 1^} juillet 1893.

Les conmiunes, les départements, les bureaux de bienfaisance et les établissements tiospitaliers, possédant, en vertu d'actes de fondations, des biens dont le revenu a été affecté par le donateur à l'assistance médicale des indigents à domicile, sont tenus de contribuer aux services de l'assistance médicale, jusqu'à concurrence du revenu de ces biens (art. 30).

Le législateur avait déjà pris des mesures analogues pour les fondations en faveur des aliénés (-) ou des enfants assistés \^), Les conseils de préfecture et le conseil d'Etat statueront administrativement sur les difficultés auxquelles pourra donner lieu cette dévolution de revenus d'un service à un autre.

L'administration de toutes les fondations, des dons et legs faits aux pauvres ou aux communes en vue d'assurer l'assistance médicale, est confiée au bureau d'assistance conformément au § 4 de l'article 11.

(*) Décisions ininislérielles : Aveyron, juillet 18D4 ; Doubs, août 1894, (^ Loi du 30 juin 1^38, art. 28.

!,') Loi du 5 mai 1869, arl. 5.

Les communes ou syndicats de communes qui justifient remplir d'une manière complète leur devoir d'assistance envers leurs malades peuvent être autorisés par \ine décision spéciale du ministre de l'intérieur, rendue après avis du Conseil supérieur de TAssistance publique, à avoir une (,rgamsalion spéciale (art. 35). La loi, fort sagement, n'a pas voulu imposer une réglementation nouvelle aux villes où les malades indigents re(,*oivent à domicile et à l'hôpital les soins utiles, grâce à ime organisation charital)lc où les institutions libres concourent souvent avec les établissements hospitaliers et le bureau de bienfaisance à former un système d assistance consacré par lusage et qu'il aurait été imprudent de désorganiser par un excès de réglementation et un désir exagéré d'uniformité.

Les auteurs de la loi sur l'assistance médicale gratuite, loin de ttMidre vers une réglementation à outrance, sont partis du principe que l'assistance publique est, en quelque sorte, un pis-aller; que, pour remédier aux misères individuelles, tout est préférable à l'emploi di's ressources provenant de l'impôt; mais que cet appel aux fonds publics est lui-même préférable à l'absence de secours (*). Le but de l'article 3o est de soumettre les organisations d'assistance déjà existantes au moment de la loi de 1893 à l'appréciation souveraine du ministre de l'intérieur éclairé par l'avis du Conseil supérieur de l'Assistance publique pour conserver, avec leurs pratiques anciennes, toutes celles qui sembleraient à peu près satisfaisantes.

Dans la session de mars 1895, le Conseil supérieur de l'Assistance publique a adopté six résolutions qui fixent les conditions d'application de l'art. 35 et qu'il est intéressant

('; Rapport du directeur de TAssistance publique au ministre de l'intérieur, décembre 1896.

iniércr parce qu'elles indiquent quelles sont aux yeux ^nseil, les conditions d'une bonne organisation d'assisî médicale dans une commune. Ces conditions se divisent jux classes : les conditions de fait et les conditions de . Avant d'accorder le bénéfice de Tart. 33, l'autorité suure doit s'assurer que toutes les conditions de fait sont ivement remplies par la commune, tandis que, pour les itions de droit, il suffit que la commune adhère d'une ère expresse au texte formulé par le Conseil supérieur. 5 conditions de fait sont : l** la formation et la révision de te d'assistance conformément aux art. 10 et 18 de la loi 93, à moins que l'organisation locale n'offre des garanties alentes contre le refus arbitraire de l'assistance médi-

2* l'assimilation des femmes enceintes aux malades [•ementdits et leur admission dans un hôpital ou un hospossédant une maternité convenablement installée ; iffectation au service de l'assistance médicale, tant pour pitalisation que pour l'assistance à domicile, de res- ;es permettant d'assurer son bon fonctionnement; 4" le ^hementà un ou plusieurs hôpitaux choisis de telle sorte es assistés dont le traitement exige un milieu spécial ou tillage perfectionné ne soient pas privés de ces avantages Liite de l'organisation particulière du service ; 3" la four- B des médicaments et appareils en usage dans le déparit pour le service de l'assistance médicale gratuite;

dispositions prises en vue du transport dans un hôpital )prié des malades ou femmes en couches qui ne pourt être utilement soignées à domicile ('). i conditions de droit comprennent : V l'ouverture au et communal d'un crédit de prévision qui sera la recon-

iblicalions du Conseil Sipérieur, fasc. 51.

naissance du devoir communal envers les malades pauvres; 2° rengagement de se conformer à la loi dans la pratique des admissions d'urgence à Tassistance médicale ; 3** le respect des formalités prescrites par Tart. 3 de la loi, lors de l'admission d'un malade à Thôpital au compte du service de Tassistance médicale.

Le nombre total des demandes d'application de Tari. 35 était, au 15 décembre 1896, de 6i9 dont 13 demandes ont été ultérieurement retirées.

Sur ces 636 demandes 75 ont été l'objet de décisions ministérielles, 27 étant accordées sans réserves, 31 avec réserves, 17 étant rejetées.

L'administration s'est efforcée, conformément aux vœux du Conseil supérieur, d'amener les autres communes requérantes à entrer progressivement dans l'organisation départementale, en cherchant à faire adapter le règlement départemental aux désirs de la commune, en déléguant des contrôleurs du service auprès des municipalités pour leur donner sur place les explications qui, dans beaucoup de cas, ont aplani toutes les difficultés. Sur les 636 demandes suivies d'effet ou en instance, 4i émanent de chefs-lieux de départements, 94 de villes comprises dans les 430 villes qui forment la population urbaine de la France. Les autres, au nombre de 498, émanent de communes rurales qui ne peuvent se trouver dans les conditions indiquées par le Conseil supérieur.

Paris et Lyon ne figurent pas parmi les communes en instance pour obtenir le bénéfice de l'article 35, si bénéfice il y a. En effet, les communes qui se seront placées elles-mêmes en dehors de la loi nouvelle et par conséquent de l'application de l'article 28, ne pourront réclamer le bénéfice des subventions que la loi de 1893 impose aux départements et h l'Etat.

Les syndicats de communes,

s syndicats de communes ont été autorisés et organisés a loi du 22 mars 1890 pour faciliter aux communes syn- '»es l'assistance des pauvres et des malades ou toute œuvre ité inter-communale. Cette loi forme un titre nouveau, rc Vlll ajouté à la loi du 5 avril 1884 sur l'organisation iiunale.

s syndicats de communes sont des établissements publics tis de la personnalité civile. Les lois et règlements conmt la tutelle des communes leur sont applicables, syndicat est administré par un comité dont les membres élus par les ccmseils municipaux des communes inlérescbacpie conunune étant représentée par deux délégués 171).

commune, siège du syndicat, est déterminée par le décret titution, sur la proposition des conmiunes syndiquées; 'gles de la comptabilité des communes s'appliquent à la stabilité des syndicats (art. 172).

comité du syndicat peut choisir soit parmi ses membres, sn dehors d*eux une commission de surveillance et un ou eurs gérants. La durée des pouvoirs de cette commiset des gérants ne peut dépasser celle des pouvoirs du fcé (art. 173).

idministration des établissements hospitaliers faisant ^t du syndicat est soumise aux règles du droit commun lous avons exposées au chapitre précédent. « Toutefois e syndicat a pour objet de secourir des malades, des illards, des enfants ou des incurables, le comité pourra dder qu'une môme commission administrera les secours, ne part à domicile, et d'autre part à l'hôpital ou à l'hose ») (art. 176). C'est un nouvel exemple de la tendance

actuelle du législateur à réunir dans les mêmes mains ^ Tadministration des secours à domicile et des secours hospi- } taliers, réunion à laquelle la jurisprudence s'opposait autrefois en se fondant sur la spécialité des attributions des ^ établissements publics.

Le syndicat peut être formé non seulement par des communes d*un même département, mais encore par des communes appartenant à des départements différents, pourvu que ; ces communes soient limitrophes, condition qui n'est pas :' exigée pour les communes du même département (*). Le syn- ^4 dicat est formé soit à perpétuité soit pour une durée détermi- .2 née dans le décret d'institution. 11 est dissous par l'expiration i du temps par lequel il a été formé ou par la consommation t de l'opération qu'il avait pour objet (art. 179). :;

11 peut encore être dissous par l'accord unanime des con- A

tractants, ou d'office, conformément à l'avis du Conseil d'Etat y ]

Une circulaire ministérielle du 22 mars 1890 engage les 5

préfets « à répandre une innovation qui correspond à l'une j

» des tendances les plus marquées et les plus fécondes de 3 » notre temps : l'esprit d'association ».

Ces exhortations n'ont pas eu, semble-t-il, beaucoup d'effet.

Au sujet des syndicats de communes formés pour l'assis- ^

tance aux malades, M. Monod, le directeur de l'Assistance ^\

publique, écrivait, en 1896, « qu'il n'en existait pour ainsi 'i

» dire aucun exemple » (*). J\

Des cons(*quences premières de la loi du i5 juillet iS9tL 4

« Je sais, disait M. Barthou, ministre de l'intérieur, en ]

» ouvrant, le 1 4 juin 1897, le Congrès d'assistance de Uoucn, je ^

(*) Inslruclion minislérielle du 22 mars 1890.

[*] Publications du Conseil supérieur, fasc. 55, p. 108.

i de 1893 soulève un peu partout de vives critiî s<nis aussi qu'elle a rendu de grands services, Is services... » « J'ai demandé à ceux qui sont 1res de me fournir des renseignements et des ces renseignements ne sont pas encore com-

it qu'il est bien difficile de juger aujourd'hui itance d'une loi appliquée pour la première Nous avons cependant plusieurs documents pèt : le mémoire sur les Conséquences éconoles de la loi de 1893 présenté au Congrès de Rondel, délégué au contrôle des services de blique ; le mémoire sur les Conséquences adminancières de la loi, présenté au même Congrès jucheron, et le rapport très clair et très docuonod, le directeur de l'Assistance publique, au itérieur, sur l'application, en 1893, de la loi de nuée 1895, la loi a fonctionné dans 63 dépar- ;e année-là, grâce à cette loi, 12,995 malades été hospitalisés, qui ne l'auraient pas été en )i de 1851, et 107,569 malades de plus que les dentés ont été secourus à domicile ». Telle est niée par M. Monod (').

, d'autre part, à l'assistance médicale gratuite nier pas dans la voie d'une législation subver- 'aint qu'elle ne développe, par la pratique du mce, la mendicité et le paupérisme et « qu'elle ur conséquence indirecte, un amoindrissement de la richesse publique, en même temps qu'une 3sive sur les énergies individuelles » (*).

men, H, p. lî)6.

Cependant les listes d'assistance dressées dans 25,646 communes qui ont ensemble une population de 20,473,117 habitants ont fourni un chiffre total de 1,287,660 inscrits, étant relativement à la population totale de ces communes dans le rapport de 6,32 7o tandis que la proportion des indigents à la population des communes qui possèdent un bureau de bienfaisance est de 6,5 7o en ne comptant que les indigents de nationalité française. Les résultats connus en 1896 indiquent une tendanceàladiminutiondunombre des inscrits par rapport à 1895. En effet, grâce au principe qui intéresse financièrement chacune des collectivités qui engage une dépense, à ce que les secours médicaux soient accordés avec une juste mesure, l'application de la loi a restreint plutôt qu'elle n'a augmenté le nombre des inscrits sur les listes d'assistance ; « il y a eu » des listes d'assistance réduites des trois quarts la seconde » année » (').

Pour les soins à domicile, en prenant un ensemble de quinze départements et en comparant les résultats de 1895 avec ceux de 1896, on constate que les dépenses, qui avaient été de 898,070 fr. en 1895, se sont élevées de 1,107,203 fr. en 1896, augmentant de 210,000 fr. tandis que le nombre des malades diminuait d'environ 3,000, ce qui élève le coût d'un traitement de 13 fr. 48 en 1895 à 17 fr., 38 fr. en 1896, c'està-dire presque d'un tiers.

Les honoraires des médecins se sont accrus (toujours dans ces départements) de 14,840 fr. ; les frais de médicaments, de 61 ,522 fr.

Cette augmentation inquiétante est à rapprocher de celle que M. Monod signalait au ministre (*) en comparant les frais de l'assistance médicale en 1887 et en 1893 et le nombre des

(*) Congrès de Rouen, II, p. 161.

(«) Publications du Conseil supérieur de l'Assistance publique, fasc. 55, p. 13. de Lassence 8

irus; le nombre des personnes secourues était de 234,017 »7 et de 223,827 en 1893, présentant en faveur de 1887 lifférence de 8,190 secourus. Les dépenses totales du ze de l'assistance médicale à domicile étaient de ,524 fr. en 1887 et de 1,707,273 en 1893, présentant en une augmentation de 179,751 fr, dans les dépenses avec Uminulion de 8,190 dans le nombre des secourus. ns la discussion qui suivit la lecture de ces mémoires, oir fit remarquer que si les frais médicaux et pharmaç[ues avaient augmenté, bien que la morbidité et le )re des inscrits fussent restés stationnaires, « il ne fauit pas absolument rendre le corps médical responsable ce fait. Les malades nécessiteux, conscients de leurs •its, exigent du médecin un nombre plus grand de ites pour des maladies bénignes » (*) et lui demandent coup de remèdes.

Le Verdier affirma qu'on souffrait « dans les campagnes Tabus de Tassistance ; » les individus à secourir en cas aladie sont, en effet, inscrits d'avance avant d'être tom-

nalades. u C'est mettre la charrue avant les bœufs

malades qui ne paient pas le médecin exigent de nom-

îuses visites et la commune se trouve obligée de

fer un nombre exagéré de visites sans posséder de •yens de contrôle » (').

usieurs membres ayant exposé les procédés inhumains au m desquels certaines communes éludent leurs nouveaux irs d'assistance, en faisant transporter leurs malades l'à la porte de l'hôpital le plus voisin pour qu'ils y it admis par application extensive de l'article 1 de la loi i31, le Congres adopta le vœu « qu'une pénalité soit éta-

ongrès de Rouen, II, p. 1G8.

ongrès de Rouen, II, p. 170.

» blie pour empocher les abandons de malades sur la voie » publique ou leur renvoi sur un hôpital, fait de mauvaise foi, » sans les formalités de i*art. 3 de la loi du 5 juillet 1893 ».

Cette mauvaise volonté des communes pauvres à s^acquitter des charges que fait peser sur elles la loi de 1893 est souvent justifiée par leur défaut de ressources. Les communes pauvres ne veulent pas augmenter par de nouveaux centimes additionnels des charges déjà trop lourdes ; et pourtant les subventions départementales sont à ce prix.

De leur côté les départements ne veulent pas augmenter leurs charges et si le département ne devient pas un des principaux facteurs de Texécution de la loi de 1893 en venant au secours des communes pauvres, la loi ne sera pas appliquée dans les communes pauvres de la campagne où son application aurait pu rendre le plus de services aux indigents malades.

Dans la discussion à laquelle nous venons de faire des emprunts, nous trouvons à ce sujet une observation fort juste de M. Peyron : « Un des meilleurs moyens d'appliquer » la loi de 1893 serait que les départements prissent à » leur charge la plus grosse partie de la dépense ; c'est ce » qui se passe dans mon département. Aussi les com- » umnes n'hésitent-elles pas à envoyer leurs malades à » rhôpital » (').

11 n'est pas encore possible de faire, entre les premières années d'application de la loi de 1893, des comparaisons statistiques intéressantes. Le chiffre des sommes votées pour l'assistance médicale gratuite s'est élevé de 4 millions en 1895, à 6 millions en 1896. Les renseignements pour 1897 manquent encore. Nous devons ces renseignements et ceux qui suivent

(') Congrès de Rouen, H, p. 169.

communication gracieuse dans le troisième bureau du îre de Tintérieur.

rès les dernières statistiques, on comptait, dans leser- I Tassistance médicale :

9,737 communes non rattachées au service départeet n'ayant pas demandé l'application de Tart. 33. 666 comnmnes non rattachées au service départemenis ayant demandé Inapplication de Tart. 35. 23,646 communes rattachées au service départemen-

[>pulation de ces communes est :

mr les communes rattachées au service départemental

473,117 habitants.

ur les communes non rattachées au service départe-

(a et b), 14,728,480 habitants dont :

9,646,631 habitants pour la série a et 3,081,929 » » » b,

•ait inexact de considérer les 9,646,331 habitants des nés n'ayant pas demandé l'application de Tart. 33, privés de secours médical : pour avoir le chiffre l faut déduire la population des communes qui avaient, 893, adhéré, dans dix départements, au service déparil de médecine gratuite qui a continué à fonctionner ) comme par le passé. Ces dix départements sont : les laritimcs, TAveyron, la Corse, la Drôme, THérault, les Landes, la Loire, le Maine-et-Loire, le départee Saône-et-Loire, dont la population additionnée est [),3i3 habitants. La population pour laquelle n'existe 3ore de service médical se trouve donc réduite à [)8 habitants.

-Assistance à domicile dans les organisations départementales :

Le nombre d'assistés de toute catégorie soignés à domicile en 1895 a été de ^46,878

Les dépenses obligatoires de ce service (médecins, sages-femmes, médicaments) ont été de F. 3,422,8M m

Le coût moyen du traitement & domicile, par malade F. 96 8(j

Assistance hospitalière dans les organisations départementales :

Le nombre des assistés hospitalisés a été de i2,905

Les dépenses de ce service (y compris les frais de voyage) de. . F. 997,674 17 Le coût moyen par malade (y compris les frais de transport). . . F. 76 77

Le nombre des malades soignés en vertu de le loi du 7 août 1851 a été en 1895 de 352,343 ; il n^avait été en 1887 que de 297,659.

Compte administratif des services départementaux de l'assistance médicale gratuite (derniers relevés) :

Total des dépenses. . F. 4.615.407 20

Contributions communales 2.030.558 78

» départementales 888.445 59

Subventions départementales (facultatives) . . . 251. C08 98

Contribution de l'État 310.912 79

Ces relevés n'ont été faits que dans 65 départements ayant une population totale de 20.473.117 habitants. La dépense par tôte d'habitant est donc de

L'évaluation provisoire avait été calculée à 0 fr. 21.

Services communaux autonomes. 649 communes ont demandé à conserver une organisation spéciale de Tassistance médicale gratuite. Sur ce nombre, 520 ont fourni des comptes qui donnent les résultats suivants :

ibre d'habilanls 4.300.fôl

ibre de personnes privées de ressources 353.317

ibre d'assistés 254.997

^•nse totale F. 5.626.873 51

moyen par malade a donc été de 22 fr. 109. Mais lut établir entre ce chiffre et le coût moyen par mai l'organisation départementale, de comparaisons plupart des communes autonomes faisant admettre gratuitement leurs malades dans les hôpitaux situés communes, par ime interprétation de Fart. 1" de la oùt 1831 qui leur est, jusqu'à présent, favorable. *aison des services communaux autonomes avec les ^partemenlaux au point de vue de l'origine des res- * rassistance médicale :

Origine

Services dépirtomtnUax

Serviocs comn. Auionomet

pédales à l'assistance médicale . . F

s des bureaux de bienfaisance. . . .

des établissements hospitaliers . .

des communes

des départements et de l'Ktal . . . .

i indiquées ,