CHAPITRE II

Description micrographique de la bile cystique.

La bile physiologique est un liquide homogène coloré qui ne tient en suspension aucun élément figuré. A l’état pathologique et prise sur le cadavre la bile est tout autre : elle renferme des corps nombreux très variés de forme et de nature.

La bile a été depuis longtemps soumise à l’examen microscopique. Achille Mieg (1), en 1774, passe pour être le premier qui se livra à cette recherche. Les anciens micrographes examinant la bile avec des instruments moins perfectionnés et traduisant leurs impressions comme ils pouvaient, laissent très arides et confuses les descriptions de ce liquide. On ne comprend pas toujours exactement les corps dont ils signalent la présence, et l’identification de ce que nous voyons aujourd’hui avec ce qu’ils voyaient autrefois est souvent malaisée.

Weber (2) décrivit dans la bile des globules ronds et elliptiques plus petits que ceux du lait. De Blainville (3) y vit des granules graisseux et des plaques colorées en jaune. Le premier, il signala dans la bile « des animalcules de l’ordre des vibrions. »

Bouisson (4) publia en 1843, à Montpellier, un livre remarquable sur la bile. On y trouve une étude micrographique détaillée de cette humeur. 11 ne fit malheureusement ses investigations qu’à un grossissement de 250 diamètres, ce qui ne lui permit point de différencier clairement les éléments multiples de ses préparations, ni de voir net-

(1) Ach. Mieg, Epistolae ad Hallerum. Bernae, 1774, vol. IV.

Delius. Super Mie humana observation es nonnullae mieroscopico-chimicac. Erlangae, 1788.

(2) Weber. Anatomie des menschen, t. I.

O) De blainville. Cours de physiologie générale et comparée, l’aris, 1833. t. III-

(4) Bouisson. De la bile, etc. Loc. oit.

tement les cristallisations biliaires. Quant aux micro-organismes, ils lui échappèrent, car il met en doute l’existence des « animalcules » de de Blainville. « En résumé, dit-il, la bile soumise à l’inspection microscopique présente trois sortes d’éléments appréciables, le mucus sous forme de globules petits et arrondis, des plaques de matière colorante jaune, ordinairement amorphes et plus ou moins étendues : enfin des paillettes de cholestérine. Ces trois éléments sont variables : le plus constant et le plus évident est la matière colorante... ».

Mandl (1), dans son manuel, et Fauconneau-Dufresne (2) dans son mémoire sur la bile et ses maladies, n’apportent aucune notion nouvelle.

Ch. Robin (3), qui fut l’un des plus grands connaisseurs de la constitution intime du liquide biliaire, a laissé de cette humeur une analyse micrographique très exacte. Les auteurs qui l’ont suivi, ceux des articles des dictionnaires encyclopédiques contemporains (4) n’ont fait que la reproduire en ajoutant quelques détails. Les traités classiques de physiologie (Gorup-Besanez (5) Beaunis) (6) insistent peu sur la partie micrographique et ne signalent que les cellules épithéliales, les gouttelettes graisseuses, les granulations de phosphate de chaux et en bloc les sédiments pigmentaires.

Nous avons fait un grand nombre d’examens microscopiques de la bile cystique. Ces examens avaient pour but de rechercher les microbes pouvant exister dans ce liquide. Mais, outre les préparations faites à ce point de vue spécial, nous avons procédé à l’examen de la bile brute telle qu’elle venait de la vésicule. Aucune action ne pouvait se produire du fait d’agents chimiques surajoutés ; et comme l’examen était le plus souvent fait sur-le-champ, avant que des altérations du fait des agents physiques pussent avoir lieu, nous admettons que nos observations ont porté sur une bile identique à celle qui se trouvait dans la vésicule biliaire dans les moments qui suivent la mort. Les éléments qui étaient sur les lamelles ont été relevés dans chaque

(1) Mandl. Manuel d’anatomie générale. Paris, 1845.

(2) Fauconneau-Dufresne. De la bile et ses maladies. Loc. oit.

(3) Ch. Robin. Leçons sur les humeurs , 1874.

(4) Liégeois. Art. Bile. Diot. encyclop. des se. médicales de Deohamhre.

Jaccoud. Art. Bile. Dict. Jaccoud.

(5) Gorup-Besanez. Traité de chimie physiologique, 1880.

(6) Beaunis. Nouveaux éléments de physiologie humaine, 1888.

observation. C’est le résultat de ces constatations que nous produisons dans ce chapitre.

Le contenu de la vésicule biliaire est souvent complexe. Après la mort, le moindre attouchement de la vésicule suffit pour détacher des parcelles d’épithélium, qui forment de petits flocons. Ony trouve, en outre, des composés divers sous forme de granulations très petites, d’amas amorphes ou de cristallisations nettes. On y voit encore des micro-organismes, qui seront l’objet d’une description spéciale. Tous ces éléments sont d’ordinaire d’autant plus nombreux que la bile est examinée à une heure plus éloignée de celle de la mort. La stagnation agonique de la bile, son défaut de circulation après la mort, sa consistance rendue en général plus épaisse par l’abstinence terminale des malades sont autant de causes qui favorisent la précipitation du mucus et des matières cristallines et pigmentaires.

Ces divers éléments peuvent être rangés sous deux chefs principaux : corps organisés et corps inorganisés. Les premiers comprennent les corps constitutifs de l’organisme même (cellules des tissus) et les êtres parasitaires ; les seconds forment la série nombreuse des produits d’élaboration des cellules, tels que les granulations et masses cristallines et pigmentaires.

Coups organisés. — Cellules. — Les débris cellulaires que contient la bile cystique proviennent presque uniquement du revêtement épithélial de la vésicule. Cet épithélium est identique à celui des culs-de-sac glandulaires éparpillés le long des voies biliaires. Il est cylindrique, ou mieux prismatique, nucléé, avec un plateau strié. 11 repose, en couche unique, sur des lits superposés de cellules rondes, plus ou moins grosses, dont les dimensions vont en décroissant; et il suit avec une continuité parfaite les sinuosités extrêmement nombreuses de la face interne de la vésicule. Celle-ci est ainsi transformée en une couche glandulaire continue. La multiplicité des replis villeux en augmente considérablement la surface.

Cet épithélium desquame avec une telle facilité qu’on éprouve souvent beaucoup de peine à faire des coupes histologiques intéressant toute l’épaisseur des parois cystiques et conservant intact cet épithélium délicat. Nous avons été satisfait ici de l’emploi de l’alcool absolu comme fixateur des éléments. La vésicule fraîche et maniée avec soin

était mise en très petits fragments libres ou épinglés sur un bouchon dans l’alcool absolu ou au moins dans de l’alcool assez déshydraté pour ne pas troubler l’essence de girofle. Le lendemain, la pièce était suffisamment dure pour être coupée simplement ou incluse dans le collodion. Un des dessins représente une vésicule traitée de la sorte. Les inclusions dans la paraffine nous ont donné pour l’épithélium des résultats médiocres.

Ce sont les lambeaux de cet épithélium cystique que l’on trouve dans la bile. Ils forment des amas composés d’un plus ou moins grand nombre de cellules, qui se présentent de profil ou de face. Vues de profil, les cellules sont accolées les unes aux autres. Tantôt on n’en voit qu’une rangée parce que la couche épithéliale la plus superficielle seule s’est détachée ; tantôt on voit l’épithélium prismatique supporté par un substratum plus ou moins complet de cellules rondes. Vus de face, ces lambeaux ont l’aspect d’une mosaïque polygonale régulière : au centre de chaque élément est une aire circulaire qui, suivant la mise au point, paraît alternativement plus claire et plus sombre. Elle correspond sans doute à la surface courbe de la face cellulaire supérieure. Cette surface est convexe, car si l’on considère une cellule flottant librement dans la préparation, on voit que son plateau donne un profil convexe : il « champignonne » pour ainsi dire à l’extrémité de la cellule. Quelquefois ces débris épithéliaux conservent la forme même des tubes glandulaires qu’ils tapissent : ceux-ci se sont détachés en bloc et constituent de véritables manchons ayant gardé une disposition cylindroïde et une lumière centrale.

Souvent les cellules flottent isolées sous la lamelle. Elles sont munies d’un noyau occupant leur tiers inférieur. Elles portent un plateau granuleux et strié. Sur quelques-unes, il semble môme que ce plateau soit surmonté de cils vibratiles, fait que Robin avait remarqué. Entre le plateau et le protoplasma cellulaire est d’ordinaire une zone claire, Elles se colorent bien par le picro-carmin avec élection carminée sur les noyaux, par l’éosine en totalité et parles réactifs courants.

Quand les cellules ont séjourné dans la bile, elles se modifient, deviennent granuleuses et s’effritent. Le noyau plus résistant finit par être libre et flotte dans la préparation, où il peut être pris pour un leucocyte, mais il ne subit pas l’action dissolvante rapide que la bile

a sur les globules blancs. Modifiées, les cellules épithéliales affectent l’extrême variabilité de forme des épithéliums cylindriques desquamés. Leur base s’amincit, se recourbe en crochet ou bien prend l’aspect de prolongements flagellaires ; la cellule entière prend la forme d’une larme de verre, d’un clou ; le plateau se dissocie et ne forme plus qu’une petite houppe de granulations réfringentes. Parfois la cellule s’entr’ouvre et une gouttelette brillante fait hernie par l’ouverture. Elle peut même simuler des organismes inférieurs et montrer les altérations cellulaires décrites par M. le professeur Cornil (1) et que les récents travaux de notre collègue et ami Cazin (2) ont différenciées des psorospermies.

Comme éléments des tissus présents dans la bile, nous n’avons trouvé que ces cellules épithéliales : jamais nous n’y avons vu de cellules hépatiques.

Mucus. — On rencontre assez souvent, et cela surtout lorsque la bile n’est plus très fraîche ou qu’elle n’a pas été examinée immédiatement, des blocs de mucus revêtant toutes les formes possibles, remplis de granulations réfringentes et retenant à leur contact des masses cristallines nombreuses. Ils sont ordinairement colorés de la même façon que la bile, mais d’une nuance plus foncée. Ce fait les distingue des cellules épithéliales modifiées qui ne sont pas toujours colorées par la bile et qui semblent dans la préparation n’être teintées que parce quelles sont comprises entre des couches de liquide coloré.

Graisse. — Bien que tous les auteurs décrivent des gouttelettes graisseuses dans la bile, il est curieux de constater parfois leurs hésitations à cet égard. « Serait-ce ces corps qui en auraient imposé pour des taches graisseuses? » dit Bouisson (3) au sujet d’éléments tout différents. Une discussion plus récente s’est élevée entre Virchow (4) et Rosenberg (5) au sujet de la circulation intermédiaire de

(1) Cornil. Bulletin de la Société anatomique, 1891.

Cazin. Contribution à l’étude des dégénérescences cellulaires. J ournal de l’anatomie et de la physiologie, 1890.

(2) Cazin. Des sporozoaires . Semaine médicale, 1891.

(3) Bouisson. De la bile, etc. Loc. cil.

(4) Virchow. La circulation intermédiaire de la graisse à travers le foie et la vésicule. Virchow' s Ar clive. Bd CXXIII.

(5) Rosenberg. De la circulation de la graisse à travers le foie. Ibidem.

la graisse à travers le foie et la vésicule biliaire. Virchow admet le passage de la graisse dans la vésicule et sa résorption par l’épithélium vésiculaire. Rosenberg, expérimentant sur des chiens ne trouva pas à 1 état normal de gouttelettes graisseuses à l’examen microscopique de la bile. Il ne put obtenir un résultat positif qu’après une alimentation graisseuse préalable et ne trouva de gouttelettes graisseuses que dans la partie superficielle de l’épithélium cystique. Nous n’avons pour notre part trouvé de gouttelettes graisseuses dans la bile que très rarement et presque exclusivement dans des humeurs altérées. Déjà, dans une étude sur la bile des tuberculeux, où M. Hanot (1) voulut bien nous prendre comme collaborateur, nous avons insisté sur ce point et dit d’où provenaient, à notre sens, les granulations graisseuses. Elles n’apparaissent, en effet, qu’après la fonte des éléments cellulaires et la dégénérescence du mucus dans la masse biliaire. C’est cette raison qui nous a fait classer la graisse parmi les éléments dont elle dérive. Nous croyons, en outre, que ces granulations graisseuses visibles au microscope dans les préparations de bile doivent être distinguées des matières grasses qui entrent dans la constitution chimique de la bile.

Parasites. — Les micro-organismes contenus dans la bile seront décrits au chapitre suivant.

Les champignons signalés par les auteurs ne s’y trouvent que lorsque cette humeur est déjà corrompue. Dans la bile récente, nous les avons vus très rarement sous forme de filaments mycéliens nets et touffus. Un examen fait tardivement a montré des levûres en voie de bourgeonnement actif. Une autre fois, chez un enfant né à 6 mois et demi et mort au bout de 18 jours, la prise du liquide cystique ayant été faite 10 heures après la mort, celui-ci contenait, outre des microbes nombreux, des corps ovalaires analogues au Paramæcium coli. Ils étaient munis d’une coque enveloppant un protoplasma granuleux et vacuolaire et entourée d’une zone de cils vibratiles. Ils se mouvaient par oscillations.

Nous ne signalerons que pour mémoire la présence dans la bile d’entozoaires et de leurs œufs. On a trouvé, eu effet, dans les voies biliaires et dans le parenchyme hépatique, tant chez l'homme que

(1) Hanot et Létienne. Notes sur la bile cystique chez les tuberculeux, 1891. Congr. de la tuberculose.

chez les animaux, des lombrics, des hydatides, des douves, des taenias, etc.

Le Dr Cazin vient de signaler un parasite très intéressant trouvé par lui dans le foie de trois jeunes rats du Muséum appartenant à la même famille. M. Régnault prérenta récemment à la société anatomique des préparations de foies de rats contenant des œufs du même parasite (i). Nous n’insistons pas sur ces faits qui sortent du cadre de nos observations.

Corps inorganisés. — Aux éléments organisés constitutifs de l'organisme même sont mêlés en quantité variable des produits d’élaboration cellulaire, tels les cristaux divers et les pigments que l’on rencontre souvent à l’état figuré dans le liquide biliaire.

Ces corps sont normalement maintenus à l’état soluble, mais les moindres causes peuvent les précipiter de leur solution, c’est alors qu’ils apparaissent dans la bile. Il arrive même fréquemment qu’en portant une gouttelette de bile sous le microscope on n’y distingue tout d’abord que des éléments cellulaires au milieu d’un liquide homogène uniformément coloré en jaune pâle. La légère évaporation du liquide suffit bientôt à le concentrer assez pour que divers corps cristallins se forment et apparaissent sous l’œil de l’observateur.

Les pigments biliaires peuvent revêtir des formes cristallines trèsvariées. C’est la bilirubine seule qu’on trouve dans la bile récente qu’aucun obstacle n’a gêné dans son cours. La bilirubine dérive de la matière colorante du sang, c’est un point sur lequel l’accord est universel. Mais qu’elle soit un produit d’élaboration spécial à la cellule hépatique ou qu’elle puisse se former dans l’organisme sans le concours de cette dernière, la chose est encore discutée. Stadelmann (2), dans des pages remarquables sur les matières colorantes de la bile a réuni tous les éléments de cette discussion.

Dans la bile, on voit la bilirubine sous forme de cristaux aciculaires jaune orange, jaune brun, rouge rubis et de tables rhomboédriques isolées ou agminées de couleur orange ou rouge. Ces cristaux ont été

(1) Félix Régnault. Diagnostic histologique d'œufs de vers avec les sporozoaires dans la cirrhose du foie localisée aux conduits biliaires chez le rat. Bulletins de la société anatomique , novembre 1891.

(2) Stadelmann. Der icterus und seine verschiedenen formai. Stuttgard, 1891 (ouvrage très important).

jadis décrits par Virchow. Les analogies qu’ils ont avec les cristallisations hématoïdiques ont été depuis longtemps indiquées par Virchow et par Gübler. On rencontre aussi très souvent les plaques jaunes signalées par de Blainville, Robin, etc. Ces plaques sont constituées par des amas d’un jaune d’or plus ou moins foncé, composées de petites masses amorphes, mamelonnées, soudées en bloc. Elles ne sont point de la bilirubine pure, mais une combinaisou calcique de ce corps.

La biliverdine est toujours fort rare dans les biles récentes. Elle s’y montre sous 1 aspect de paillettes, d écailles, d’amas amorphes d’une teinte vert clair. Une fois nous avons vu la biliverdine ou plutôt un de ses combinés sous la forme d’un cristal bien accusé, prismatique, à extrémités peu régulières. La bile la plus récente qui ait donné de la biliverdine avait été prélevée 3 heures après la mort.

Parfois la bile contient des cristallisations violettes, dont on apprécie mal la forme môme à de forts grossissements. Ces cristaux violets traités par l’acide sulfurique deviennent d’un noir intense.

11 est assez fréquent de voir des granulations noir brun extrêmement fines, animées de mouvements browniens et analogues à celles que l’on trouve de concert avec les calculs biliaires et la boue noire que contient la vésicule dans certains cas de lithiase biliaire.

Outre ces matières pigmentaires, on voit encore des aiguilles incolores de sels de soude, des cristaux incolores et réfringents de sels de chaux; enfin des cristaux parcellaires d’indigo.

Il faut attendre en général assez longtemps pour que la bile renferme des conglomérations ou des houppes rameuses de sels biliaires (glycocholate de soude) et des tables de cholestérine. Cette dernière donne les lamelles transparentes isolées ou superposées en assises régulières, si souvent décrites. Ch. Robin a déjà expliqué pourquoi la cholestérine tardait tant à se déposer. Elle n’est point, en effet, à l’état de simple solution ou de suspension dans le liquide biliaire. Elle y forme des combinaisons assez stables : il faut donc pour qu’elle se précipite que la bile ait déjà subi des modifications chimiques.

Tous les corps précédemment énumérés peuvent avoir été l’objet de transformations diverses quand on examine une bile vieille, ou contenant des micro-organismes, ou quand on la soumet à des réactifs chimiques appropriés ou bien quand des causes morbides, telles que l’obstruction des canaux biliaires ont amené une stase biliaire pro-

longée. Eu général, la bile est d’autant moins riche en cristallisations qu’elle est prélevée plus rapidement après la mort. Les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. les gouttelettes huileuses, les précipitations d’acide gras (palmitique, stéarique) ne s’observent dans la bile qu’après un abandon relativement long.

Certains auteurs ont constaté de l’acide urique dans la bile et surtout dans les calculs biliaires (Stœckhardt (1), Marchand (2), Frericlis (3), etc.)-. L’affirmation de la présence de ce corps a toujours été faite avec une grande réserve par les auteurs. La chose paraissant étrange, on a admis comme douteuse la provenance des substances examinées, un calcul urinaire pouvant, par exemple, se trouver fortuitement dans une collection de calculs biliaires. Nous n’avons pas observé de faits semblables. Mais il est à remarquer que certaines cristallisations biliaires ont une telle analogie de forme, de groupement et de couleur avec les cristallisations uriques que sous le microscope on peut les confondre. Il nous est arrivé de soumettre des préparations de bile à l’examen de savants, dont la compétence en pareilles matières n’est plus à établir et de les voir hésiter entre un cristal biliaire et un cristal urique. La variété des formes dans lesquelles cristallise la bilirubine sans être aussi infinie que celle de l’acide urique est néanmoins fort grande. Des formes lancéolées, ovoïdes, des tables, des prismes à surfaces gauches, des aiguilles réunies en faisceaux, des houppes mélangées à des blocs cristallins d’autre forme appartiennent à la bilirubine et à ses composés comme à l’acide urique et aux urates. La même couleur fauve, orange nuance les cristaux de ces deux corps. On trouve d’ailleurs, chimiquement, l’acide urique dans le foie.

(1) Stœckhakdt. De cholelitHs. Leipziae, 1832.

(2) Marchand. Journal fur prakt. Chemie, 1837 et 1839.

(3) Frerichs. Traité des maladies du fine. Lac. cit.