CHAPITRE III

Examen bactériologique de la bile cystique.

La présence des micro-organismes dans la bile fut pour la première fois signalée par de Blainville (1). Il y vit des « animalcules de l’ordre des vibrions ». Après lui, les auteurs se bornèrent à relater le fait, l’infirmant pour la plupart.

Ch. Robin dans son traité du microscope et dans ses leçons sur les humeurs parle des vibrions et des bactéries de la bile, qu’il range parmi les Leptothrix, mais il rattacheleur présence àla décomposition. Il ne les a point vues dans la bile fraîche et normale ; en effet, décrivant cette humeur chez des suppliciés, il écrit : « Elle ne présente ni les Leptothrix (bactéries) ni les vibrions que contient la bile de presque tous les cadavres au moment de l’autopsie ». On oublia ces détails, car aujourd'hui encore, l’idée contraire est admise. La bile, grâce à une action antiseptique spéciale, serait stérile, môme au moment de l’autopsie.

M. le professeur Duclaux, 'dans son traité de chimie biologique signale à l’état normal chez les animaux la présence de micro-organismes venus de l’intestin dans la partie terminale du canal cholédoque.

Depuis cette époque, les doctrines microbiennes étant établies sans conteste en pathologie, les examens bactériologiques du liquide biliaire se sont multipliées. La plupart des investigations faites dans ce sens ont eu pour but de rechercher soit l’agent pathogène, cause d’une infection hépatique soit la trace du passage des micro-organismes à travers le foie au cours des affections générales, et dans

(1) De Blainville. Cours (le physiologie générale et comparée. Paris, 1833.

les deux cas, de déterminer les lésions qui pouvaient être attribuées à ces microbes.

Notre intention en faisant les recherches qui vont suivre n’était point de traiter spécialement des infections biliaires. Nous renvoyons pour ce sujet aux travaux récents de MM. Chauffard, Netter, Gilbert et Girode, Charrin et Roger, Ernest Dupré (1), Pilliet, etc. Nous avons voulu simplement chercher les microbes existant dans la hile, au cours d’état pathologiques variés, considérant que l’apport de faits observés sans idée préconçue pouvait être de quelque utilité dans l'étude des affections du foie.

La bile normale, physiologique est privée de micro-organismes pathogènes ou non. Dans l’organisme malade au contraire, quelle que soit l’infection qui l’atteigne, la hile contenue dans la vésicule biliaire peut renfermer des microbes. Il est même fréquent qu’elle en renferme. Telle est la conclusion à laquelle nos expériences nous ont amené. C’est ce qu’a pour but de démontrer le présent chapitre.

Les sujets qui ont servi à nos investigations avaient succombé à des maladies très diverses. Ils n’étaient choisis d’aucune façon. La bile était prise systématiquement sur les cadavres au fur et à mesure qu’un décès se produisait dans le service.

La recherche des micro-organismes dans la hile a été faite au moyen de préparations de hile brute, non colorée, de lamelles soumises aux réactifs colorants usuels et de cultures faites sur divers milieux, dont les plus employés ont été le bouillon peptonisé, la gélatine et la gélose. Décrire par le menu la technique suivie, ce serait éditer les leçons que fait M. le Dr Roux à l’Institut Pasteur. Son cours, un des plus remarquables qu’il soit donné à un élève d’entendre, est actuellement dans les mains de la plupart de ceux qui s’adonnent aux études bactériologiques ; je me suis simplement appliqué à en suivre scrupuleusement les préceptes. Je n’insisterai donc que sur un point spécial : la prise de la hile sur le cadavre.

Au cours de cette étude, il importait de faire cette prise à des heures diverses après le décès. Dans toute une série de cas, elle eut lieu à un moment très rapproché de celui de la mort. Dans ces conditions, comme il était impossible de procéder à l’autopsie ou même à une

(1) E. Dupré. Les infections biliaires. Paris, 1891.

investigation de quelque importance, la ponction capillaire offrit un moyen simple, d’effet insignifiant, d’usage courant dans la pratique médicale.

La ponction capillaire se fait avec la seringue à injections hvpodermiques, mieux encore avec la seringue de MM. Straus-Collin, qui offre l’avantage d’une stérilisation convenable sans détérioration de l’instrument. Celui-ci doit être armé d’une aiguille longue de 8 cent, à 10 centim. et d’un calibre un peu plus fort que d’ordinaire. La difficulté est de ponctionner directement la vésicule. Il faut pour y réussir se rendre un compte exact de sa position.

Quel que soit d’ailleurs le mode d’abord de la vésicule, hors les cas d’autopsie complète, il est nécessaire de faire une exploration préalable de la région hépatique. Les points divers que les auteurs ont recommandé de relever pour déterminer la situation de la vési- . cule ne peuvent servir que dans un nombre très restreint de cas. La seule ligne de repère qu’il soit utile de connaître d’une façon précise est le bord inférieur, tranchant du foie. Or, si la direction générale et le dessin de cette ligne sont peu variables, son niveau est très inconstant. Il dépend naturellement du volume du foie. Si cet organe est petit, son bord est réfugié sous les fausses côtes ; s’il est volumineux, il avance plus ou moins dans l’abdomen : cela existe la plupart du temps.

Le corps étant étendu horizontalement sur la table d’amphithéâtre, le bord d’un foie assez volumineux pour déborder les fausses côtes se trouve rarement en contact immédiat avec la paroi abdominale. La tonicité des masses musculaires du tronc faisant défaut, le foie sollicité par la pesanteur, tombe : son bord antérieur et sa face convexe s’éloignent légèrement de la paroi abdominale. Celle-ci subit en outre une distension passive du fait du météorisme très fréquent de l’intestin. Au météorisme s’adjoint parfois une sérosité ascitique plus ou moins abondante. La vésicule biliaire participe à ce déplacement, qui la porte sur un plan plus profond que chez le vivant. Déplus, entre la vésicule et la paroi se placent assez souvent des anses intestinales et des masses épiploïques, surtout quand l’épiploon est épais, surchargé de graisse. Pour ces raisons, la percussion ne peut donner que des résultats approximatifs. La palpation est plus sûre. Sur le cadavre (avant la rigidité cadavérique s’entend), la résolution muscu-

laire est complète et avec un météorisme modéré et une adipose souscutanée moyenne, on peut assez facilement sentir le bord du loie et même l’encoche vésiculaire.

Si l’encoche vésiculaire est perçue, on ponctionne à un centimètre environ du sommet de l’angle rentrant formé par elle et dans cet angle, en dirigeant l’aiguille obliquement de droite à gauche, d’avant en arrière et de bas en haut. C’est dire que le cadavre étant étendu, on dirige l’aiguille vers les corps vertébraux en tâchant de suivre la face inférieure du foie sur laquelle la vésicule est appliquée. Il laut donc passer au-dessous du bord du foie de façon à ce que l’aiguille ne traverse pas son parenchyme. Ce point est important pour les raisons suivantes : la vésicule n’est pas souvent distendue. Maintes fois elle ne fait pas saillie au niveau de l’encoche, elle est complètement dissimulée dans sa loge, elle y est presque vide, flasque, plissée. Si alors on n’a plus le parenchyme hépatique pour guide, si on ne sent plus quand l’aiguille y pénètre, on ne parvient pas à mener l’entreprise à bonne fin. Il faut recommencer l'exploration, tâtonner, c’est-à-dire risquer de ne plus être en état d’asepsie. Il faut donc procéder avec lenteur et sûreté. Il est bon de se munir de deux seringues prêtes et conservées stériles dans des tubes à essai. On met dans ces tubes soit un mélange de chloroforme et d’alcool absolu où baigne l’aiguille, soit de l’alcool pur de façon à pouvoir refiamber l’instrument en cas de fausse manœuvre. Quand l’aiguille a pénétré dans la vésicule et assez avant vers le col cystique, on fait l’aspiration lentement ou en attirant le piston par degrés successifs.

Si minutieusement qu’il soit appliqué, ce procédé offre certains inconvénients qu’il est impossible de prévoir. Il ne donne de résultat bien satisfaisant que sur des vésicules mi-distendues par une bile suffisamment fluide. Il arrive que la bile trop visqueuse ne passe pas aisément par l’aiguille trop exiguë, qu’un flocon muqueux bouche le fin trocart, qu’on se perde dans les organes ; et de plus, on n’a qu’une quantité de bile minime, suffisante pour faire des ensemencements, mais insuffisante pour d’autres examens.

Aussi toutes les fois que l’autorité administrative ou les délais réglementaires permettront de faire une investigation meilleure, aurat-on recours aux procédés suivants : Incision, et ponction directe de la vésicule avec des pipettes préparées, ou mieux encore, incision et

ablation de la vésicule qu’on peut alors emporter au laboratoire et manier t\ son aise.

L'incision doit être précédée de l’exploration du bord tranchant du foie comme il a été indiqué plus haut. On incise au niveau de l’encoche, ou si celle-ci n’est pas perçue, sur une ligne passant par l’angle saillant de la pièce chondrale commune aux dernières côtes. L incision est faite parallèlement au bord du foie et au-dessous de ce bord. La faire sur le bord même conduit toujours trop haut, sur le foie qu’il faut alors récliner pour apercevoir la vésicule. Il va sans dire que je préconise cette incision indépendamment de toute préoccupation chirurgicale. Je n’ai eu en vue que d’aborder la vésicule le plus vite et le plus sûrement possible et de la saisir sans exploration manuelle d’aucune sorte.

Cette incision doit être faite soigneusement et lentement couche par couche, de façon à ne pas ouvrir brutalement la cavité abdominale. Lorsque l’ouverture est faite, on en écarte les bords avec deux écarteurs flambés. On aperçoit alors le fond de la vésicule. On le saisit avec une pince pour l’attirer au dehors, puis avec une longue pince hémostatique à crans d’arrêt (analogue à celle dont on se sert pour les ligaments larges dans l’hystérectomie vaginale), on suit la face adhérente au foie en s’efforçant d’approcher de la région du col cystique. Il est souvent utile de détruire l’adhérence normale de la vésicule avec des ciseaux maintenus fermés et dont on emploie le bord mousse. Cela fait, on coupe au-dessus de la pince et on enlève le tout qu’on place sur-le-champ dans une compresse stérile ou qu’on suspend dans un vase flambé. Lorsqu’on ne peut enlever la vésicule on l’attire simplement avec une pince, on stérilise avec un poinçon rougi la surface de la paroi, et on fait la prise de bile avec une pipette stérilisée. 11 convient, dans ce cas, de ne pas trop effiler la pipette à cause de la viscosité de la bile.

Sur les vésicules extraites les moyens employés ont été les suivants. La surface vésiculaire était stérilisée au poinçon rougi. Le stérilisateur doit être bien rouge, car lorsque la température est insuffisante, il se produit une coagulation qui fait adhérer la paroi au poinçon et la vésicule se chiffonne, ce qui constitue un contre- temps. On prélevait ensuite une pipette de bile pour les ensemencements et les examens microscopiques. Deux pipettes étaient ensuite remplies, scellées

à la lampe et conservées pour des recherches ultérieures. La bile restante servait aux observations physiques. La vésicule ouverte était ensuite examinée ; un fragment jeté dans l’alcool absolu, un autre était épinglé dans le liquide de Müller pour les coupes histologiques.

Sur les 55 biles étudiées dans ce travail, 42 ont été soumises à l’examen bactériologique.

Un certain nombre d’entre elles ont donné lieu à des cultures positives, les autres sont restées stériles. On trouvera à la fin de cette étude les observations relatives à ces dernières. Parmi les biles renfermant des micro-organismes, les unes n’en contenaient qu’une seule espèce, les autres en contenaient plusieurs. Les expériences sont arbitrairement groupées d’après cette donnée. Nous n’attachons du reste aucune importance à cette classification ; nous ne prétendons pas avoir relevé toutes les espèces microbiennes existant dans les biles essayées, certaines d’entre elles ayant pu passer inaperçues.

Biles mono microbiennes Observation I

Obs. clinique (résumée). — P..., Victor, cocher, âgé de 53 ans, entre le 2 mars 1891 dans le service de M. Hanot, hôpital St-Antoine, salle Magendie, n° 10.

Antécédents héréditaires. — Père mort de pneumonie ; mère morte à 83 ans, arthritique. Une sœur morte de tuberculose pulmonaire.

Antécédents personnels. — Pas de scrofule. A 7 ans, rhumatisme articulaire aigu. Jusqu’à 21 ans, attaques de rhumatisme fréquentes. A 28 ans, accès de dyspnée nocturnes. Jusqu’à 38 ans, 4 à 5 grandes crises dyspnéiques chaque année. A 49 ans, œdème des membres inférieurs. A 53 ans, bronchites fréquentes, gène respiratoire presque continue, cyanose, affaiblissement. Pas d’alcoolisme, pas de syphilis.

2 mars 1891. Dyspnée, cyanose, subictère; anorexie; insomnie.

Arythmie cardiaque très marquée. Souffle morbide difficilement appréciable à la pointe. Pas de pouls veineux. Pouls radial petit, très irrégulier.

Respiration saccadée, expectoration sanguinolente. Congestion pulmonaire intense.

Foie très volumineux dépassant de cinq travers de doigt les fausses côtes. Pas de matité splénique.

Urines peu abondantes : 500 c. c. Très chargées de sels, légèrement albu-

mineuses, ne donnant pas la réaction de Gmelin. Urobiline en grande quantité. Urée : 7 gr. 50 en 24 heures.

Lo 5. Dyspnée : R. 44. Cyanose de la face et des extrémités. Pouls filiforme. Urines : 100 c. c. Mort.

Autopsie. — Liquide ascitique peu abondant fortement coloré en jaune. Cœur : 3S0 gr. Péricardite ancienne, hypertrophie ventriculaire droite pariétale et cavitaire, dilatation auriculaire. Valvule mitrale très rétrécie et incrustée. Valves aortiques épaisses, peu souples.

Poumons : très congestionnés, noyaux de broncho-pneumonie, emphysème marginal.

Foie : 1250 gr. Tissu résistant, aspect muscade.

Rate : 170 gr. Dure, sclérosée; plaques de périsplénite.

Reins : Droit : 175 gr. ; gauche : 160 gr., kystiques, scléreux

Cerveau : Foyer ocreux linéaire dans le noyau lenticulaire gauche, n’intéresse pas la capsule interne.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Cirrhose modérée, ayant déterminé l’épaississement du tissu conjonctif au niveau des espaces portes, d’où partent parfois de petites travées scléreuses s’enfonçant dans l’intérieur du lobule, mais ne parvenant pas jusqu’au centre. Cette cirrhose n’est pas assez prononcée pour former une coque périlobulaire ininterrompue, ni même enserrer des territoires lobulaires partiels.

Le parenchyme hépatique offre à un haut degré les lésions du foie cardiaque. Chaque espace porte est devenu le centre d’un îlot de cellules hépatiques d’apparence normale. La veine centrale est isolée et entourée de rayons où la dissociation cellulaire est extrême. Là, les travées hépatiques disloquées sont méconnaissables. Les cellules ont leurs contours apparents, mais très irréguliers. Elles paraissent être jetées sans ordre les unes à côté des autres. Le protoplasma est segmenté et forme des blocs inégaux et en nombre variable. Un de ces blocs très faiblement coloré par le carmin semble être le noyau de la cellule. En certains points, les cellules sont converties en un réticulum vague prenant une teinte uniforme rosée et contenant quelques leucocytes dans ses mailles. On y voit encore quelques masses cristallines jaune d’or. Parfois un lobule entier a été le siège d’une congestion extrême, d’une apoplexie. Les trabécules hépatiques sont alors distendus par des globules sanguins parfaitement reconnaissables. Les travées sont laminées, les cellules aplaties ne forment plus qu’un réseau très grêle. Les foyers apoplectiques siègent au centre du lobule.

La vésicule biliaire est normale. Pas de microbes sur les coupes.

Bile. — Prélevée 25 minutes après la mort, elle a une couleur brun jaune à reflets verdâtres. L’examen microscopique y montre des cellules épithéliales à plateau strié, des formes diverses de dégénération cellu-

lairo. des cristaux bruns aciculaires, très petits et un cristal prismatique transparent. Pas de micro-organismes dans la bile brute, ni dans les préparations colorées par les méthodes de Kuhne, Lœiïler, Ziehl.

Ensemencements sur bouillon, gélatine, gélose le 5 mars. Bouillon uniformément trouble le 7 mars; réensemencé sur agar, il donne des points coniluents d’une couleur blanc de cire, crémeux, faisant une légère saillie.

Gélatine: Trouble léger le long de la piqûre. La culture ne s’était pas développée le 10 mars, et réensemencée sur gélatine inclinée, elle ne donne aucune colonie : résultat considéré comme nul.

Gélose : Colonies punctiformes blanchâtres, qui, le 13 mars étaient devenues conlluentes.

Examen microscopique des nouvelles cultures: forme staphylococcienne constante.

Le 8 avril, les cultures réensemencées sur milieux neufs, donnent encore du staphylococcus albus.

Résumé. — Rétrécissement mitral, asysiolie hépatique. Foie cardiaque. Bile contenant du staphylococcus albus.

Observation II

Obs. clinique (due à l’obligeance de M. le Dr Mericlen, et recueillie par notre collègue et ami M, Cautru). — G..., Auguste, déménageur, âgé de 32 ans, entre le 10 janvier 1891 dans le service de M. Merklen, hôpital St-Antoine, salle Axenfeld, n° 4.

Diagnostic à l’entrée : Endopéricardite chez un malade présentant de l’œdème des membres inférieurs avec lymphangite probablement gangreneuse de la jambe gauche, un état subictérique et une augmentation du volume de la rate, des épistaxis avec crachats sanguinolents sans que l’auscultation révèle de foyer pulmonaire. Diagnostic vraisemblable : Phlegmon diffus avec endocardite infectieuse. Diarrhée avec incontinence des urines et des matières fécales. Pas d’albumine.

Le malade parle d’un traumatisme de la jambe, mais sans détails précis, ses réponses manquent d’ailleurs de netteté. Antécédents alcooliques manifestes. Traitement : Sulfate de quinine, salicylale de bismuth et naphtol.

Marche et complications : 13 janvier, ouverture de la face dorsale du pied au thermo cautère. Pas d’albumine.

14 janvier. Temp. matin 39°, 6, soir 39°, 2. Etat typhoïde. Souffles cardiaques oriliciels. Râles sous-crépitants â la base des deux poumons. Selles non décolorées.

Le 18. Amélioration. Température revenue à la normale.

7 février. Recrudescence de l’ictère. On constate une augmentation du foie qui mesure 15 centim.

Les jours suivants, aggravation continue, symptomatologie de l’ictère grave. Délire, collapsus. Mort le 12 février.

Autopsie. A I ouverture fie I abdomen, on trouve deux litres environ de liquide ascitique. Poumons : atélectasie des deux lobes inférieurs. Cœur, rien de notable. Cerveau normal. Rate énorme pèse 540 gr. Reins ont une teinte jaunâtre ictérique. Le foie pèse 1820 gr. Il a l’aspect du foie cirrbreux de Laénnec. La vésicule biliaire est distendue, remplie d’un liquide visqueux, franchement hémorrhagique. Il existe près du col une sorte d’exulcération superficielle recouverte d’un enduit sanguinolent.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Cirrhose extrêmement marquée et très dense. Les travées scléreuses sont très riches en néo-canalicules biliaires. Le parenchyme hépatique sain est réduit à des petits îlots irréguliers.

Les coupes de la vésicule au niveau du point exulcéré ne présentent rien d’appréciable, mais la fixation de la pièce a été défectueuse et on n’y voit pas d’épithélium. Pas de microbes sur les coupes.

Bile. — Prélevée 24 heures après la mort. Elle contient des cellules épithéliales, des cristaux jaunes, des granulations pigmentaires nombreuses et des amas d’un mucus dense; en outre des cocci mobiles et nombreux.

Ensemencements sur bouillon, gélatine et gélose faits le 13 février. Tous les milieux avaient donné le 15 des cultures positives où l’examen microscopique ne révéla que des formes staphylococciennes. Réensemencées, elles donnèrent encore des cultures pures de staphylococcus albus.

Résumé. — Cirrhose atrophique. Phlegmon du pied. Ictère devenu grave. Bile contenant du staphylococcus albus.

Observation III. (Hanot et Létienne. Loc. cit.)

Obs. clinique (résumée). — R..., Alexandre, ajusteur, âgé de 49 ans, entre le 17 février 1891, dans le service de M. Hanot, hôpital St-Antoine, salle Magendie, n° 20.

Antécédents héréditaires nuis. Pas d’accidents strumeux dans l’enfance. En 1888, chagrins. Au commencement de 1890, affaiblissement, anorexie, vomissements. En 1891, lésions tuberculeuses, cavernes à droite, infiltration à gauche. Mort le 26 février.

Autopsie (résumée). — Cavernes aux deux sommets, tubercules crétacés. Pas de tubercules du foie. Vésicule normale.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Pas de cirrhose. Surcharge graisseuse notable. Les cellules hépatiques graisseuses sont disséminées par tout le lobule avec une légère prédominance à la périphérie. Le protoplasma cellulaire est grenu ; il ne contient pas de gra-

nidations pigmentaires ni cristallines : le noyau se colore bien. Les gros canalicuies biliaires ont leur épithélium normal. Pas de microbes sur les coupes, pas de bacilles tuberculeux.

Bile. — Prélevée 45 minutes après la mort. Elle contient des cellules épithéliales, des amas jaunes, arrondis, soudés en bloc, et donnant lieu à une effervescence sous l’action des acides; des cristaux très petits, hérissés, des aiguilles agminées et incolores de sels de soude et quelques paillettes d’indigo. On ne voit pas de microbes sur les préparations.

Ensemencements sur bouillon, gélatine, gélose. Les tubes de bouillon et de gélatine sont restés stériles. Les tubes d’agar et une boîte de Pétri ont donné des cultures de staphylococcus albus.

Résumé. — Tuberculose pulmonaire. Foie gras, non cirrheux. Bile contenant du staphylococcus albus.

Observation IV

Obs. clinique (résumée). — C..., Antoine, sans profession, âgé de 63 ans, entre le 18 mars 1891 dans le service de M. Hanot, hôpital St-Antoine, salle Magendie, n° 31.

Antécédents héréditaires. — Père mort dans un accident. Mère morte à 74 ans. Ni frères, ni sœurs.

Antécédents personnels. — Pas de maladies de l’enfance. A 12 ans, lièvre typhoïde; à 20 ans, blennorrhagie. Pas de syphilis, pas d’alcoolisme. Depuis dix ans, oppression habituelle à la suite des efforts prolongés. Il y a deux ans, paraplégie qui ne dura que quelques jours. En janvier 1891, étouffements fréquents, dyspnée nocturne. Toux quinteuse. Amaigrissement. Le 18 mars, aspect cachectique. Pas d’œdème malléolaire. Pouls régulier, mais petit. Pas d’hypertrophie cardiaque notable ; pas de souffles orificiels. Congestion marquée des deux bases pulmonaires. Toux amenant parfois des vomissements. Foie volumineux, déborde les fausses côtes de 3 travers de doigt, douloureux à la pression. Anorexie, douleurs épigastriques, selles régulières.

Les urines ont un dépôt uratique assez abondant ; elles sont franchement albumineuses et renferment de l’urobiline.

Le 20 mars, dyspnée : R. 48, angoisse. Temp. : 36o,8, Pouls petit, régulier: 118. Suffocation, mort.

Autopsie. — Un peu de liquide ascitique.

Œdème pulmonaire généralisé. Pas de tuberculose.

Cœur : 400 gr. Plaques de péricardite ancienne. Pas de lésions valvulaires appréciables.

Pâte très petite : 57 gr. Intestin normal, estomac légèrement dilaté. Cerveau normal.

Rein droit : 190 gr.,dur, bosselé, congestionné. Rein gauche ; 210 gr., porte un kyste près du hile.

Foie pèse 1700 gr., assez volumineux, marbré de petites taches jaunâtres. Vésicule renfermant des concrétions biliaires. (V. Bile.)

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Espaces portes normaux. Canalicules biliaires ont leur épithélium normal. Dilatation des veines sus-hépatiques ; celles-ci sont nettement accusées par une zone de tissu conjonctif übrillaire. Quelques cellules hépatiques sont surchargées de graisse, mais elles sont assez rares. Les travées hépatiques sont régulières.

Bile. — Prélevée 42 heures après la mort.

La vésicule biliaire a son volume normal. Ses parois extérieures sont teintées dejaune par transsudation de la matière colorante biliaire. La bile est orange rouge foncé. Elle est plus fluide que de coutume, à peine visqueuse. Elle contient un calcul de couleur noire à reflets verts très sombres. Ce calcul est de la grosseur d’une noisette, il a une forme extrêmement irrégulière; il est hérissé d’aspérités denticulées et aiguës. Une multitude de petits graviers noirs des dimensions d’un grain de mil, se trouve dans la bile. Ces graviers sont anguleux, irréguliers, assez durs, mais se laissant écraser sous une pression modérée. Ils semblent formés de mucus concret mélangé à du pigment noir. Dans le dépôt biliaire est encore une poussière noire de granulations très fines. La paroi intérieure de la vésicule est veloutée et ne porte pas traces d’ulcérations. Pas de microbes sur les coupes.

La bile brute renferme des cocci mobiles souvent accouplés deux à deux. Les ensemencements furent faits le 23 mars. Seul, le bouillon est trouble le lendemain. Le 25 mars, la gélatine est liquéfiée dans les parties supérieures des tubes ; une boîte de Pétri (gélatine) est complètement liquéfiée. L’agar est resté stérile.

Les cultures sont celles du staphylococcus albus. Réensemencées, elles donnent le même micro-organisme. Le 13 avril, des cultures de staphylococcus albus sur agar provenant de réensemencements du bouillon primitif montrent quelques points jaune d’or. Ceux-ci ont augmenté de nombre les jours suivants. Ces colonies jaunes réensemencées donnent des cultures blanches. Examinées en gouttes suspendues, ces cultures montrent des micrococci mobiles, libres, ou accolés deux à deux en formant de petits amas. Ils se réunissent parfois pour former des chaînettes assez longues. On n’y voit pas d’autres formes bactériennes. Sur les préparations colorées, elles donnent les groupements du staphylocoque. Les cultures blanches et jaunes sont identiques sous le microscope. (Les changements de couleur sont fréquents dans les races staphylococciennes.)

Résumé. — Albuminurie. Œdème aigu du poumon. Dilatation des veines sus-hépatiques. Foie légèrement gras. Bile contenant du staphylococcus albus.

Observation V

Obs. clinique. (Evolution de lésions amyloïdes.) — C..., Georges, garçon de cuisine, âgé de 27 ans, entre à l’hôpital St-Antoine, le 12 janvier 1891, dans le service de M. Hanot, salle Magendie, n° 19.

Le malade ne peut donner de renseignements sur ses parents qu’il a perdus dans son enfance.

Pas d’antécédents personnels scrofuleux. Rougeole dans ses premières années; fièvre typhoïde à 20 ans, 5 ans après son arrivée à Paris. Pas d’alcoolisme avoué ou manifeste.

En mai 1888, à la suite d’un refroidissement, le malade eut une bronchite qu'il négligea, il continua à travailler malgré la perte rapide de ses forces. En juin 1889, une hémoptysie l’obligea à s’arrêter. Cette hémoptysie dura une demijournée. Le sang était très rouge, rendu avec des quintes de toux. Pendant un mois, le malade resta alors à l’hôpital de la Charité qu’il quitta pour reprendre son travail, toussant et crachant toujours, surtout le matin. L’hiver le ramena à l’hôpital Andral, et depuis lors, le malade s’est traîné sans accidents aigus, sans cracher de sang, mais fatigué par la toux, l’expectoration, les sueurs nocturnes, amaigri et sans force. Son état s’aggravant, il entra à St-Antoine.

Le malade est pâle. Il est de haute stature ; blond, ses iris sont bleus. Abattu et triste, il répond par bouts de phrases et l’on a grand’pcine à lui faire raconter son histoire. La toux est fréquente, surtout la nuit et le matin ; l’expectoration est abondante, muco-purulente, sans odeur particulière.

L’examen de la poitrine donne les résultats suivants :

A droite. — En avant : au sommet, submatité, inspiration amoindrie, expiration prolongée, râles sous crépitants ; à la base, sonorité normale, inspiration forte, humée, saccadée, supplémentaire, expiration normale.

En arrière : dans la fosse sus-épineuse, souffle pendulaire accompagné de gargouillement, retentissement de la voix et de la toux ; dans la fosse sous-épineuse, submatité, murmure vésiculaire masqué par des râles sous-crépitanls ; à la base, sonorité, inspiration et expiration normales.

A gauche. — En avant : au sommet, matité, murmure vésiculaire remplacé par un souffle de va-et-vient avec gargouillement ; retentissement delà voix et fie la toux; à la base, élévation de la tonalité à la percussion, inspiration et expiration diminuées d’intensité; râles sous-crépitants exagérés par la toux.

En arrière : au sommet, matité, souffle pendulaire, gargouillement ; dans la fosse sous-épincusc, submatité, inspiration diminuée, expiration soufflante, râles sous-crépitants; à la base, sonorité normale, inspiration et expiration amoindries.

Les bruits du cœur sont normaux. Le pouls est régulier : 80.

L’appétit est nul, le ventre est souple, non douloureux.

Pas de fistule à l’anus. Pas de lésions épididymaires.

Le foie ne dépasse pas les fausses côtes. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.

18 janvier. Même état, insomnie persistante.

Le 19. Ce matin, hémoptysie (100 gr. environ).

Le 25. Légère amélioration. Le malade mange un peu. Les urines sont devenues très abondantes. Elles atteignent 4 litres quotidiennement. L’acide nitrique y donne un léger précipité albumineux.

Le 27. Le malade boit chaque jour deux litres de lait et un pot de tisane. Les urines sont toujours abondantes et pâles. Le dosage au tube d’Esbach donne 0 gr. 50 d’albumine par litre.

17 février. Urines abondantes et albumineuses; le malade donne en moyenne

5 litres par jour; aujourd’hui, le volume atteint 7 litres. Diarrhée depuis quelques jours. La température qui n’a jamais jusqu’ici dépassé 38°, s’est élevée à 39°.

Le 20. Diarrhée persistante. Ventre ballonné. T. soir : 39°.

Le 24. La diarrhée a cessé. Le taux de l’urine se maintient entre 6 et 7 litres.

Le 25. Le malade se plaint depuis plusieurs jours de douleurs dans tout le membre inférieur droit. Elles s’exagèrent à la moindre pression et rendent la marche absolument impossible. T. malin : 38°. T. soir : 39°.

2 mars. Les douleurs du membre inférieur droit persistent. Appétit nul.

6 litres d’urine par jour. Albumine.

Le 5. Les douleurs s’amendent par des injections de morphine.

Le 12. Les urines diminuent ; elles se maintiennent à 4 litres 1/2.

Le 14. Diarrhée. Œdème bimalléolaire.

Le 18. Œdème des membres inférieurs. Diarrhée persistante. Ballonnement du ventre. T., matin : 38°. T., soir : 39».

La quantité d’urine est de 3 litres.

Le 23. Prostration progressive. Marasme.

Le 27. Mort.

Autopsie. — Les deux poumons sont adhérents à la plèvre costale. Les bases sont le siège d’une congestion intense. Les deux tiers supérieurs sont creusés de cavernes multiples, remplies de pus.

Poumon droit : 1,040 gr. Poumon gauche : 1,025 gr.

Le cœur a des parois normales. Ses cavités droites et gauches sont occupées par des caillots blancs et rouges. Pas de lésions orificielles. Circonférence aorte : 7 centim. Circonférence pulmonaire : 8 centim. 1/2. Poids du cœur vide : 250 gr.

Rein droit, assez volumineux, pèse 212 gr. La substance médullaire est uniformément blanc jaunâtre. Le rein gauche a le même aspect que le précédent, mais moins accentué. Il pèse 200 gr. La rate est grosse, assez consistante : 310 gr.

Sur la terminaison de l’intestin grêle, on remarque une congestion uniforme des tuniques, et des amas confluents de follicules ulcérés ; il n’y a pas de grandes ulcérations intestinales.

Le foie pèse 1,940 gr. A sa surface, se voient quelques plaques colorées, sortes d’ecchymoses diffuses, au milieu desquelles sont des îlots d une couleur blanc jaunâtre.

A la coupe, le parenchyme paraît finement grenu. Les taches ecchymotiques s’enfoncent dans le tissu hépatique et forment des blocs irréguliers, diffus, noirâtres.

La vésicule biliaire contient 15 c. c. d’une bile jaune orange très foncée, visqueuse, de réaction alcaline.

Les centres nerveux, la moelle, ne présentent aucune lésion macroscopique. Le nerf sciatique droit (côté malade) paraît être légèrement diminué de volume; il conserve mal sa forme cylindrique et est plus mince que celui de l’autre côté.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Les préparations histologiques montrent une dégénérescence amyloïde diffuse et totale du parenchyme hépatique. Il ne reste plus que quelques portions de trabécules hépatiques dans chaque lobule. Les cellules sont perdues dans la masse amyloïde. Leur forme est irrégulière. Elles sont chargées de granulations pigmentaires qui aident d’ailleurs à les distinguer. Parmi les cellules hépatiques restantes, quelques-unes sont surchargées de graisse. Elles ont souvent 2 et 3 noyaux. La paroi interne des vaisseaux est extrêmement épaisse, transformée en véritables bandes de tissu amyloïde, envoyant des bourgeons dans la lumière du vaisseau. Certains vaisseaux sont complètement oblitérés par un bloc amyloïde; dans quelques autres, la matière amyloïde s’est fragmentée (probablement artificiel). Dans les grands espaces, les canalicules biliaires ont conservé leur aspect normal; dans les petits espaces portes, ils sont à peine visibles. On trouve sur les coupes quelques tubercules isolés dans la masse amyloïde.

Les préparations du rein montrent que la dégénérescence amyloïde a porté surtout sur les glomérules.

Bile. — La bile prélevée 9 h. 30 après la mort est ensemencée le 2 avril. Les cultures habituelles sont restées négatives. Un tube de gélatine, qui intentionnellement avait reçu une quantité considérable de bile (dix gouttes) est devenu vert le 9 avril. La bile dans le principe était jaune orange foncé. Le 13 avril, il portait des grains de diverses dimensions qui furent réensemencés sur gélatine inclinée. Les jours suivants, de petits points grenus blanchâtres apparurent sur les nouvelles cultures. Le 31 avril, ils étaient assez confluents pour former une nappe continue. Le 28 avril, les cultures étaient dans le même état sans liquéfaction. Le 30 avril, autour des cultures on remarqua une zone pelliculaire irisée. En même temps, elles devenaient odorantes (odeur de fromage encore comestible). Pas de liquéfaction de la gélatine. La culture sur gélatine de ce micro- organisme est blanchâtre, ridée. Elle est assez adhérente : quand on veut en enlever un fragment pour l’examen, f le fil 8Patulé détache d’assez grandes écailles. L’examen microscopique montre un staphylocoque plus gros que les types pathogènes communs.

Résumé. — Tuberculose pulmonaire. Dégénérescence amyloïde élu foie el des reins. Tuberculose hépatique. Bile contenant un staphylocoque non liquéfiant, il gros grains.

Observation VI

Obs. clinique (recueillie par M. Kahn, externe du service). — G..., Louis, âgé de 20 ans, maçon, entre le 2 février 1891, à l’hôpital St-Antoine, service de M. Ilanot, salle Magendie, n° 13.

Antécédents héréditaires. — Mère, morte d’une fluxion de poitrine.

Père bien portant. Deux frères en bonne santé.

Antécédents personnels. — Aucune trace de scrofule. La seule maladie qu’il mentionne est une « (luxion de poitrine » contractée à l’âge de 11 ans. Il est d’ailleurs peu explicite à ce sujet. Il se rappelle seulement être resté un mois au lit.

Originaire du Puy-de-Dôme, il est venu à Paris, il y a 7 mois, pour exercer le métier de maçon. Jusqu’à la semaine dernière, sa santé s’est maintenue excellente. Très robuste, il accomplissait les besognes les plus pénibles. Peu d’excès alcooliques (un litre de vin en moyenne, rarement des liqueurs).

Maladie actuelle. — Le 30 janvier, en se rendant au chantier, il éprouvait une vive céphalalgie dans la région temporale.

Toute la journée il en souffrit. La marche provoquait des douleurs dans les deux flancs. La nuit, il dormit peu.

Le lendemain, il dut renoncer à travailler; il resta couché. La céptialalgie était violente. L’appétit était nul, la soif ardente. Il était pris de vertiges quand il se mettait sur son séant, de bourdonnements d’oreille presque constants.

Il était constipé et souffrait dans le ventre. Il avait une toux légère, ne crachait pas. Pas la moindre oppression.

Pas d’épistaxis, pas d’angine.

Cet état se maintint jusqu’au 2 février.

A son entrée à l’hôpital (3 février) il semble abattu, prostré, ses réponses sont lentes et peu précises. La face est fortement colorée. La langue sur sa partie médiane est recouverte d’un épais enduit blanchâtre. Elle est rouge sur les côtés et à la pointe. Les mouvements respiratoires sont fréquents (24 par minute). Le ventre n’est pas ballonné, le tégument ne présente pas de taches rosées. La pression des fosses iliaques est légèrement douloureuse. 11 n’y a pas de gargouillement.

La rate n’est pas hypertrophiée ; le foie a son volume normal.

L’anorexie est complète, l’ingestion des liquides détermine parfois une sensation de brûlure à l’épigastre. Dans la nuit, le malade a eu quatre selles diarrhéiques.

Pas de palpitations, ni d’accès d’oppression. La pointe du cœur bat dans le 5° espace, au-dessous du mamelon.

Battements réguliers. Pas de bruits anormaux. Pouls fréquent, à 108, régulier, d'une tension moyenne. Pas de dicrotisme.

Toux peu fréquente, expectoration peu abondante, pituiteuse. A 1 examen de la poitrine, on trouve une sonorité et des temps respiratoires normaux, sauf sous l’aisselle droite où l’on constate une légère diminution d’intensité du murmure vésiculaire. Pas de râles sibilants ou ronflants.

Température 40°, 4. Temp. matin 40°. Urines, 600 c. c. foncées, albumineuses.

5 février. Plusieurs selles diarrhéiques. Pouls 112. Temp. matin, 39°, 8. Temp. soir, 41°. Resp. 14. Râles sibilants dans tout le poumon droit.

Le 6. Délire léger nocturne. Sueurs profuses. Toux peu fréquente. Ballonnement du ventre. 2 selles diarrhéiques. Pouls 108. Temp. matin, 40°, 4. Temp. soir, 40°. Resp. 34.

Le 7. Hier, 3 bains de 20 minutes. Prostration moindre. Subdélire doux. Râles sibilants nombreux. Pouls 96. Temp. matin, 40». Temp. soir 40°, 6. Respiration 24.

Le 8. Pas de délire. Ce matin le malade se plaint d’un affaiblissement de l’ouïe.

6 bains frais. Pouls : 96. Temp. matin, 40°, 4. Temp. soir, 40°, 1.

9 février. 8 bains. Pas de délire. Le malade boit volontiers son lait. Râles sibilants moins nombreux. Les urines prennent une teinte noirâtre (naphlol et salicylate de bismuth). Dosage de l’albumine : 5 gr. par litre. Pouls : 74. Temp. matin, 39°, 7. Temp. soir, 40°, 2.

Le 10. État général meilleur. Resp. : 24. Pouls : 100. Temp. malin, 39°, 6. Temp. soir, 40°, 4.

Le 11. Nuit calme. Ce matin légère altération de la voix.

L’examen du pharynx ne revèle rien d’anormal. La palpation du larynx n’est pas douloureuse.

Diarrhée continue. Resp. 24. Pouls : 100. Temp. matin, 39°, 5. Temp. soir, 40°, 7.

Le 12. Délire nocturne. Outre l’altération de la voix, on constate un écoulement purulent par l’oreille droite et une surdité assez marquée de ce côté.

Les sibilances ont augmenté ; à la base droite, on entend des râles souscrépitants.

On donne d’ordinaire six bains par jour. Après chaque bain la température baisse d’un degré en moyenne pour remonter une heure ou deux après. Urines : 600 c. c. Resp. : 26. Pouls : 108. Temp. malin, 39°, 8. Temp. soir, 40°, 7.

Le 13. Nuit agitée. Aphonie presque complète. Râles sibilants nombreux dans les deux poumons et sous-crépitants à la base droite. Resp. 28.

Pouls : 112. Temp. matin, 39°, 8. Temp. soir, 40°, 5.

Le 14. Diarrhée, délire, surdité et écoulement par l’oreille droite. Urines : 500 c. c. albumineuses. Pouls : 114. T. matin, 40». T. soir, 40°, 9. Resp. 28.

Le 15. Aphonie complète. Même état. Pouls : 114. T. malin, 39°, 5. T. soir, 40°, 4. Resp. 28.

Le 16. Pouls : 124. T. matin, 39°, 6. T. soir, 40°, 4. Resp. 36.

Le 17. Léger degré de cyanose. Dyspnée. État torpide. Contractions fibrillaires des muscles de la face. Urines : 400 c. c. albumineuse : 5 gr. par litre. Pouls : 124. T. matin, 39°, 4. T. soir, 40°. Resp. 32.

Le 18. Amélioration légère. Nuit calme.

L’examen bactériologique du pus de l’oreille y montre sur les préparations et les cultures la présence de bacilles d’Eberth. Urines: 400c. c. Albumine : 5 gr. Pouls : 120. T. malin, 39°, 2. T. soir, 39°, 9. Resp. 24.

Lo 10. Les sibilances sont moins nombreuses, mais à la base droite, il existe un loyer de râles sous-crépitanls lins. Urines : 500 c. c. Albumine: 3 gr. 50. Pouls : 108. T. malin, 39°, 9. T. soir, 40®, 5. Resp. 28. Le traitement (bains froids, antisepsie intestinale) est toujours prolongé.

Le 20. Amélioration. Prostration moindre, aphonie tend à disparaître. Urines : 600 c. c. Albumine : 1 gr. 50. Pouls : 96. T. matin, 38°, 5. T. soir, 40°. Resp. 24.

Le 21. Ce matin le malade se plaint d’un point de côté à droite. La toux et les grandes inspirations sont douloureuses. Pas de frisson. Pas de vomissements.

A l’examen de la poitrine, on trouve cà droite et à la base de la submatilé, une diminution notable du murmure vésiculaire et de nombreux râles sous-crépitanls.

Dyspnée marquée. Resp. 44. Pouls : 124. T. matin, 40®, 2. T. soir, 40®, 7,

On ajoute vingt gouttes de teinture de digitale au traitement institué.

Le 22. Le malade respire mieux, le ventre est peu ballonné, la voix est revenue presque normale. Les ventouses sèches laissent sur le thorax des taches ecchymotiques noirâtres persistantes. Pouls : 100. T. matin, 38<>. T. soir, 40°, 2. Resp. 30.

Le 23. Dyspnée très intense. Resp. 56. Cyanose marquée surtout à la pommette droite.

Au poumon droit, on trouve en arrière, de la submatité à partir de l'épine de l’omoplate, devenant matité à la partie moyenne de la fosse sous-épineuse et s’accentuant de plus en plus jusqu’à la base. Les vibrations thoraciques sont augmentées. Dans les deux tiers inférieurs on entend du souille tubaire surtout expiraleur, de la bronchophonie et des râles sous-crépilants gros et nombreux. Urines : 200c. c. Albumine: 1 gr. 50- Pouls: 124. T. malin, 38°, 5. T. soir, 40», 5. Resp. 56.

Le 24. Subdélire doux. Pas de cyanose. Début d’eschare au sacrum. Le souffle tubaire remonte dans la fosse sous-épineuse. Urines: 200 c. c. Albumine: 0 gr. 50. Pouls : 96 (fuyant). T. matin, 37°, 6. T. soir, 40°, 2. Resp. 46.

Le 25. Délire, puis somnolence.

Expectoration peu abondante. Le souffle a diminué d’intensité ; râles souscrépitants très nombreux.

L’examen bactériologique des crachats a montré en abondance des pneumocoques Talamon-Frankel. Urines : perdues avec les selles. Pouls : 136, fiiilorme. T. malin, 39®, 6. T. soir, 38°, 4. Resp. 44.

Le 26. Alternatives de délire et d’abattement. Lèvres sèches, fendillées, fuligineuses. I-laleine fétide. Pas de carphologie. L'eschare ne s’étend pas. Le souffle tubaire est couvert par des râles humides à grosses huiles. Pouls : 124. T. malin, 36», 2. T. soir, 40®, 6. Resp. 39.

Le 27. Prostration extrême. Le souffle a disparu. Pouls : 120. T. matin, 38®. T. soir, 40®, 5. Resp. 42.

Le 28. Délire continu, puis coma. Soubresauts des membres; plaintes intermittentes. Pouls : 150. T. matin, 39», 7. Resp. 60. Mort a 2 heures de I aprèsmidi.

Autopsie. — Pas d’ascite, pas de congestion péritonéale. Les ganglions mésentériques sont volumineux.

Sur les premières portions du lubc digestif, rien de notable; mais le dernier mètre de l’iléon est remarquable par sa coloration rosée. On y trouve des taches carminées irrégulières et diffuses. Les plaques de Peyer forment des bandes continues sans relief aucun. Elles semblent plutôt siéger dans une légère dépression. Elles sont sillonnées d’aspérités très basses et régulières de couleur jaune. Au niveau de ces plaques, du côté de la séreuse, on voit des bandes rosées correspondantes.

Sur le gros intestin, arborisations vasculaires nombreuses.

Reins. — Teinte jaunâtre de la substance corticale ; les pyramides ont la même teinte et n’apparaissent pas nettement sur la coupe.

Rate. — Pèse 230 gt\, taches eccbymotiques dans son tissu.

Foie. — Volume et teinte normale. A la coupe, il y a quelques îlots jaunâtres qui ressortent sur la face brune du parenchyme.

Le poumon droit est hépatisé dans ses deux lobes inférieurs ; le poumon gauche présente quelques îlots d’hépatisation. Cœur : 250 gr., tlasque et pâle.

Cerveau : normal, mais au niveau du rocher se trouve une collection purulente diffuse dans la substance spongieuse de l’os.

Larynx. — Au niveau de l’épiglotte quelques taches irrégulières. Rien dans les ventricules. Les cordes vocales semblent normales.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. L’organe a sa topographie normale.il n’y a pas de sclérose, les travées sont régulières. Les cellules hépatiques ne sont pas adipeuses : elles ont une faible surcharge pigmentaire. Il existe, disséminés sur les coupes, tantôt le long d’un espace porte, tantôt au milieu d’un lobule, des nodules infectieux. Ces nodules revêtent plusieurs aspects qui correspondent à des degrés divers dans la désintégration du parenchyme hépatique. Parmi les éléments qui constituent le nodule, on reconnaît quelques cellules à plusieurs noyaux, dont le protoplasma n’a plus sa couleur jaune : celui-ci s’est faiblement teinté de rose par le carmin et porte encore des granulations pigmentaires. Sur la marge du nodule sont quelques cellules hépatiques qui semblent avoir perdu une partie de leur protoplasma. La cellule est alors composée de deux parties : l’une qui parait saine, l’autre formée de blocs irréguliers roses et ternes.

Sur des coupes, colorées à l’hématoxyline, on voit de véritables îlots de nécrose. Parmi les cellules hépatiques, les unes ont perdu leurs contours, les autres ont plusieurs noyaux, dont quelques-uns sont irréguliers et anguleux, d’autres enfin ne présentent plus traces de noyau. JLe protoplasma a en partie disparu : on le reconnaît à une sorte de collerette grenue jaunâtre et pigmentée placée au voisinage immédiat du noyau. Il existe même certains îlots où les cellules ont été complètement emplacées par une sorte de réticulum vague et incolore. Quelques leur-

cocytes sont éparpillés clans ses mailles. Les travées hépatiques voisines viennent se perdre dans ces îlots sans affecter aucune orientation spéciale. La vésicule est normale. Pas de microbes sur les coupes (ou du moins, les préparations faites par les procédés habituels n’en montraient pas). •

Bile. — Prélevée 20 heures après la mort. Particulièrement iluide et pâle. Ensemencée le 1er mars, sur les milieux ordinaires et dans des ilacons Pasteur contenant du bouillon phéniqué suivant le procédé Chantemesse-Widal. Le 3 mars, toutes las cultures sont positives. Elles renferment un bacille qui, en gouttes suspendues, est aisément colorable par le violet de gentiane diffusant, mobile et progressant lentement par oscillations. Beaucoup de ces micro-organismes ont un espace clair au milieu, quelques-uns ont deux espaces clairs. Leurs extrémités sont en général plus foncées, certains sont très longs. Ils forment des colonies agminées suivant un groupement connu, piles de biscuits, rangées assez symétriques ; ils sont facilement colorables par le bleu de Kühne, le violet de gentiane et la fuschine ; ils se décolorent par la méthode de Gram.

Sur les caractères des diverses cultures, sur l’aspect du microbe vivant, sur l’analogie parfaite qu’il présentait avec le bacille trouvé pendant la vie du malade dans le pus de l’oreille et qui avait été qualifié bacille d’Eberth, j’ai pensé que le bacille contenu dans la bile était bien celui de la lièvre typhoïde. J’ai tenté, dans la suite, par la plupart des procédés (Chantemesse, Gasser, etc.), que les auteurs indiquent de le différencier nettement du bacterium coli commune, il m’est toujours apparu comme semblable à ce dernier. Des travaux récents tendent à identifier le bacille de la lièvre tjqffioïde et le bacillus coli communis. Dans le cas présent, je n’ai trouvé aucune différence entre le bacille que contenait la bile de ce typhique et le bacillus coli qui habite la bile de malades morts d’affections très éloignées de la lièvre typhoïde. Il est à noter que c’est exactement le même organisme qui était dans le pus de l’abcès de l’oreille. J’ai remarqué aussi que dans les nombreuses cultures qui ont été faites de ce bacille, les formes en navette décrites par Artaud pouvaient se présenter très tôt et que les formes extrêmement longues existaient souvent dans des cultures récentes. Il m’a semblé que certains milieux, la gétatine surtout, favorisaient davantage le développement de ces formes gigantesques.

La malade avait eu pendant sa vie une pneumonie lobaire franche, le pneumocoque de Talamon-Frankel existait alors en grande abondance dans ses crachats. La bile ne contenait pas ce micro-organisme qui fut constaté dans d’autres observations de pneumonie franche.

Résumé. — Fièvre typhoïde. Pneumonie lobaire consécutive. Nodules infectieux dans le foie. Bile contenant le bacille typhique [ou le bacillus coli communis).

- Observation VII

Obs. clinique (résumée). — G..., tonnelier, âgé de 37 ans, entre le 11 juillet 1890, à l’hôpital St-Antoine, dans le service de M. Hanot, salle Magendie, n° 1.

Antécédents héréditaires. — Son père et sa mère bien portants, eurent neuf enfants, dont deux sont morts en bas âge de méningite, un mort à 30 ans, d’affection pulmonaire aiguë, un ' autre de tuberculose. Les autres sont en bonne santé.

Antécédents personnels. — Pas de maladies de l’enfance. Ethylisme douteux : le malade dit qu’il n’a jamais pu supporter les boissons alcooliques, celles-ci lui occasionnant des douleurs d’estomac. A 30 ans, vomissements subits, très abondants, aigres, sans cause appréciable. Ils cessèrent pendant deux mois, mais furent suivis de crises gastriques très fréquentes. Depuis lors, alternatives de vomissements et d’accès douloureux. A 35 ans, série continue et prolongée de vomissements très acides. Après régime lacté exclusif et alcalins améiioratiou. A celte époque, amaigrissement rapide et usage excessif de la morphine.

A son entrée dans le service, anorexie complète. Examen négatif des viscères, pas de dilatation d’estomac, pas de tumeur gastrique ; douleur épigastrique. Urines pâles sans albumine, ni sucre. Le malade prend 0 gr. GO de chlorhydrate de morphine par jour.

Le résultat de l’examen chimique du suc gastrique est hypoacidité avec formation exagérée d’acides gras. Lavages de l’estomac au benzoate de soude.

Un mois après, amélioration remarquable. Sur ces entrefaites, cystite purulente. En septembre, amélioration continue, la cystite a disparu, l’appétit est revenu, la dose de morphine esi tombée à 0 gr. 15 par jour.

Le 4 décembre, diarrhée abondante, affaiblissement progressif.

En janvier, eschare sacrée, cachexie, marasme. Mort le 9 février.

Opposition est faite à l’autopsie. Pas d’examen histologique du foie.

Examen bactériologique. — La bile est prélevée 13 heures après la mort; elle est ensemencée le 10 février. Les cultures d’agar ont été seules positives, et seulement celles qui furent faites sur des tubes inclinés. Après 48 heures, apparut une petite culture arrondie et blanchâtre, qui examinée au microscope donne un bacille assez analogue comme forme au bacterium coli, mais beaucoup plus grand. Leurs dimensions respectives ne permettent point de confondre ces deux organismes. Leurs cul- ■ures ont d’ailleurs des caractères différents.

Sur gélose à 33°-35°, ce bacille donne une culture se développant assez lentement et n’apparaissant nettement que vers le 3e jour. Elle est sèche, grisâtre, portant des échancrures profondes sur ses bords et sillonnée de petites stries jaunâtres.

Sur gélatine à 20° ce bacille se développe mieux en stries superficielles que par piqûre. La culture forme une petite traînée blanchâtre; elle liquéfie complètement la gélatine en 3-5 jours, formant des flocons blancs qui s’accumulent au fond des tubes, tandis qu’à la superficie flottent des voiles ténus. Les cultures ne sont pas odorantes.

Ce microbe se colore parles couleurs d’aniline ordinaires, violet, vert de méthyle, etc.; très nettement par la fuchsine de Ziehl, mieux encore par le bleu phéno-thymolé de Kühne. Il ne se décolore pas par le Gram. Les cultures sont formées par des bâtonnets rectilignes en générais fois plus longs que larges, coupés carrément à leurs extrémités. Ils s’incurvent très légèrement quand ils sont un peu longs. Certains portent un espace clair dans leur continuité : on ne distingue pas nettement, si c’est un étranglement ou une spore. Ils se trouvent soit isolés, soit réunis 2 à 2, dans le prolongementl’un de l’autre ou s’articulant à angle plus ou moins obtus. Ils ne constituent jamais de chaînettes continues. Ils sont très nettement visibles avec l’objectif sec n° 7 Verick et l'oculaire n° 1.

Résumé. — Cachexie morphinique. Bile contenant un grand bacille indéterminé.

Dans les sept observations précédentes, nous n’avons trouvé dans la bile qu’une seule espèce de micro-organismes : quatre fois le stapbylococcus albus, une fois un saprophyte à forme staphylococcienne, une fois le bacille d’Eberth (ou le coli commune) ; une fois un bacille indéterminé. Nous n’affirmons point toutefois que ces organismes aient été les seuls contenus dans ces biles. En effet, les milieux employés pouvaient ne point convenir à certaines espèces. En outre la quantité de bile ensemencée, minime relativement à la masse du contenu vésiculaire, pouvait ne pas contenir tous les microbes présents dans le liquide. Il importe de semer plusieurs gouttes de bile sur un même tube pour avoir chance de recueillir le plus grand nombre et la plus grande variété de microbes. Ce conseil technique a déjà été donné par MM. Straus et Chamberland (1) au cours de recherches sur le charbon. Les tubes courants étaient ensemencés avec un fil de platine dont l’anse seule était chargée de bile. Les milieux qui recevaient plusieurs gouttes de bile étaient contenus dans des flacons Pasteur (bouillon) ou étaient répartis en tubes roulés ou en boîtes de Pétri pour la dissociation des espèces microbiennes. •

(1) Straus et Chamrerland. Recherches expérimentales sur la transmission de quelques maladies virulentes, en particulier du charbon de lamèie au fœtus. In Archives de Physiologie, 1883.

La série suivante d’observations comprend celles où plusieurs espèces de microbes ont été relevées dans la bile.

Biles polymicrobiennes

Obervation VIII. (Hanot et Létienne. Loc. cil.)

Obs. clinique (résumée). — D..., Eugène, tailleur de pierres, âgé de 32 ans, entre le 24 février 1891, à l’hôpital Saint- Antoine, service de M. Hanot, salle Magendie, n° 37.

Antécédents héréditaires et personnels nuis. En novembre 1880, refroidissement, toux, affaiblissement, amaigrissement. En 1891, lésions tuberculeuses généralisées aux deux poumons. Température élevée, fièvre rémittente. Mort subite le 5 mars au matin.

Autopsie. — Infiltration miliaire danslesdeux tiers supérieurs des poumons. Cavernes au sommet droit. Foie volumineux, pèse 2000 gr., tissu jaunâtre. Pas de lésions intestinales nettes.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Très léger degré de cirrhose, caractérisé par une simple condensation du tissu conjonctif dans les espaces portes et dans les fentes périlobulaires. Certains lobules sont remarquables par la distension de leurs capillaires périphériques Les cellules hépatiques ne sont pas graisseuses ; la surcharge de granulations cristallines pigmentaires est très discrète. Au centre d’un lobule est un amas de cellules brunes à noyau peu apparent et comprenant dans leurs interstices quelques leucocytes. Ces cellules sont plus grandes que les cellules hépatiques normales. Leur protoplasma est si finement grenu qu’il paraît avoir une. teinte plate uniforme. Il ne tient ni gouttelettes graisseuses, ni cristallisations fines. Le noyau est peu coloré. L’hypertrophie des cellules a dérangé l’orientation trabéculaire.

Les parties examinées ne contiennent pas de tubercules.

La vésicule est normale. Pas de microbes sur les coupes.

Bile. — Prélevée 3 heures après la mort. Les lamelles de bile brute portent des lambeaux d’épithélium, des cristaux aciculaires jaune brun, des granulations noires extrêmement fines, quelques globules rouges crénelés et déformés, des bacilles droits et mobiles, des bactéries assez L gués et mobiles.

i,es ensemencements ont donné lieu à des cultures de bacillus coli. Une seule colonie de staphylococcus albus a été obtenue.

Résumé. — Tuberculose pulmonaire. Pas de tuberculose hépatique. Nodule infectieux. Bile contenant du bacillus coli commuais et du staphylococcus albus.

Observation IX

Obs. clinique (résumée). — L..., Paul, menuisier, âgé de 35 ans, entre le 20 mars 1891, à l’hôpital Saint-Antoine, service de M. Hanot, salle Magendie, n" 25.

Antécédents héréditaires et personnels négatifs. Depuis trois semaines, bronchite, toux, céphalalgie. Il continua son travail, mais quelques jours après, malaise subit suivi bientôt de frisson, dyspnée et point de côté.

Le 20 mars, à son entrée, on constate tous les signes classiques d’une pneumonie lobaire double. Température 40°. Pouls 134. Le foie déborde légèrement les fausses côtes.

Le 24 mars, mort après aggravation des symptômes.

Autopsie. — Hépatisation rouge totale du poumon droit, hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon gauche. Pas de traces de tuberculose antérieure. Cœur normal. Foie : 2720 gr., a une teinte uniforme rose brun. Rate: 295 gr., tissu diffluent. Reins congestionnés, se décortiquent aisément. Pas de lésions appréciables du tube digestif.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Pas de lésions histologiques nettes. Congestion simple du parenchyme, mais les coupes montrent en grande abondance le qmeumocoque Talamon-Frankel et des petits amas de staphylocoques. Ces organismes se trouvent partout, dans les espaces capillaires, sur le bord des cellules, dans ou sur les cellules hépatiques. On les voit dans les espaces portes etles canalicules biliaires. Ils sont plus nombreux dans les lobules au voisinage des espaces portes qu'autour des veines sus-hépatiques. Pas de lésions de la vésicule biliaire.

Bile. — Prélevée 5 heures après la mort. Elle est jaune orange pâle. Elle contient des lambeaux cellulaires, peu de cristaux et des micro-organismes cocciens et diplococciens. Les préparations de bile colorée au violet dahlia n’ont pas montré nettement la capsule bleutée du pneumocoque.

Les ensemencements sur tous les milieux furent positifs et donnèrent lieu au développement de colonies multiples de staphylocoques. Considérées individuellement sous le microscope, ces colonies avaient entre elles les plus grandes analogies : les microbes y affectaient les mêmes groupements, les mêmes dimensions. Mais les colonies sur gélatine et sur gélose avaient des caractères macroscopiques un peu différents, qui les avaient d’abord fait diviser en quatre espèces. Les réensemencements ultérieurs faits dans le but de les différencier qjlus complètement ne donnèrent pas de résultats constants. Des colonies d’aspect différent réensemencées isolément aboutissaient à des races identiques, et au bout d’essais répétés

pendant plus d'un mois, on Unit par obtenir deux variétés fixes : le staphylococcus albus et le staphylococcus citreus.

Résumé. — Pneumonie double. Congestion hépatique. Pneumocoques et staphylocoques dans le foie. Bile contenant le staphylococcus albus et le staphylococcus citreus.

Observation X. (Hanot et Létienne. Loc. cit.)

Obs. clinique (résumée). — M..., camionneur, âgé de 37 ans, entre le 10 décembre 1890 à l’hôpital St-Antoine, service de M. Hanot, salle Magendie, n° 39.

Antécédents héréditaires et personnels nuis. Petit alcoolisme.

Il y a 4 mois, toux, anorexie, affaiblissement, sueurs, hémoptysie, laryngite. En décembre 1890, caverne au sommet droit, infiltration à gauche. En mars 1891, diarrhée, vomissements, œdème bimalléolaire, phlegmalia alba dolcns gauche, phtisie laryngée.

Le 3 avril. Mort.

Autopsie. — Épaississement considérable des deux plèvres, cavernes et lésions disséminées dans les deux poumons. Ulcérations épigloltiques et laryngées. Foie volumineux, pèse 2150 gr. Pas de granulations tuberculeuses apparentes. Ulcérations intestinales.

Examen histologique et b actério logique. — Foie. Le tissu conjonctif périportal est assez dense. Il n’y a pas de prolongements scléreux dans les lobules. Les canalicules biliaires sont normaux. Les cellules hépatiques sont toutes surchargées de graisse à la périphérie du lobule ; il ne reste qu’une mince zone de cellules normales autour de la veine centrale. Il n’y a pas de surcharge granulo-pigmentaire. On trouve dans le parenchyme des ilôts à contours mal délimités et constitués par des amas nucléaires. Ceux-ci forment une sorte de coque continue d’épaisseur inégale, englobant un foyer contenant des éléments en voie de désintégration. Ces îlots sont différents du tubercule hépatique; on n’y voit jamais de cellules géantes. En d’autres points, les cellules hépatiques ont perdu une partie de leur protoplasma; elles contiennent clés blocs irréguliers, anguleux, cl’aspect vitreux. En ces endroits, la disposition trabécula’-e du foie n’existe plus, les dégénérescences sont parfois assez étendues q ur occuper le tiers d’une aire lobulaire.

Sur les coupes on trouve des cocci isolés ou en petits amas, très souvent ils affectent la forme diplococcienne. Vésicule normale.

Bile. — Prélevée 8 heures 40 après la mort. On ne trouve pas de microorganismes dans la bile brute.

Les ensemencements produisent deux espèces microbiennes : le staphylococcus aureus (nombreuses colonies) et le bacilius coli communis.

Résumé. — Tuberculose pulmonaire, laryngée, intestinale. Hépatite graisseuse. Nodules. Staphylocoque sur les coupes. Dite contenant du staphylococcies aureus et du bacillus coli.

Observation XI

Obs. clinique (recueillie par M. Perregaux, externe du service). — P..., Jean-Marie, âgé de 50 ans, doreur sur métaux, entre à l'hôpitat St-Anloine le 10 avril 1891, service de M. Hanot, salle Magendie, n° 1.

Antécédents héréditaires. — Père mort d’accident à l’âge de 25 ans. Mère morte à 78 ans d’une affection indéterminée. Deux frères, actuellement âgés de 48 et 54 ans sont bien portants. Un 3e frère est mort à 32 ans, de pneumonie. Enfin, le malade a un fils, qui est aujourd’hui dans sa quinzième année et dont la santé est excellente.

Antécédents personnels. — A 8 ans, fièvre typhoïde qui a duré 3 mois. A 15 ans, période de trois semaines pendant laquelle tout le cuir chevelu se couvre de plaques de gourme. Aucune autre manifestation strumeuse. A 40 ans, bronchite. Le malade conserve depuis celte époque une sensibilité spéciale au froid; il s’enrhume facilement en hiver et tousse fréquemment. Pas de traces de syphilis. Depuis l’âge de 20 ans, le malade exerce un métier pénible : il fait usage, dans son travail, de solutions nitriques qui, portées à l’ébullition, dégagent des vapeurs, qui provoquent la toux. Alcoolisme avoué : il boit en moyenne trois litres de vin par jour, un peu d’eau-de-vie de marc, quelquefois du vulnéraire, jamais d’absinthe.

C'est au mois de juillet 1890, il y a 9 mois, que semble avoir débuté la maladie actuelle. Ce fut d’abord un léger développement de l’abdomen accompagné de dilatations veineuses superficielles qui éveilla son attention; aucune douleur, mais l’appétit devint vile capricieux; la diarrhée s’établit par intermittences, et le malade se mit à tousser. Il continua néanmoins son travail d’une façon satisfaisante et sans en éprouver trop de fatigue, mais 3 mois plus tard, en octobre dernier, les symptômes précédents s’aggravèrent tout à coup pour suivre depuis une marche sans cesse progressive. Le ventre devint sensible et pesant sans être manifestement douloureux; son volume augmenta et la turgescence des veines sous-cutanées abdominales s’accusa.

Dans les membres inférieurs survinrent des douleurs lancinantes, surtout nocturnes, sans localisation sur le trajet d’un nerf. Depuis cette époque, le malade n’a cessé de s’affaiblir et de maigrir. Jamais il n’eut d’œdème des jambes. Pas de selles mélaniques, pas de poussées d’ictère.

Actuellement (10 avril 1391), on constate tout d’abord un état de cachexie assez accentué. La face est terreuse, le corps très amaigri. La poitrine est étroite, le ventre gros, proéminent, non étalé sur les côtés. Les veines tégumenteuses abdominales sont très dilatées, mais elles offrent ceci de particulier qu’elles ne sont pas toutes également atteintes.

Deux d’entre elles sont surtout développées : elles partent chacune de la

fosse iliaque correspondante et convergent l’une vers l’autre pour se réunir à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, point où elles cessent brusquement d’être apparentes. En cet endroit on peut percevoir quelques nodosités sousjacentes, dures.

Il y a de l’ascite : la zone de matité s’arrête à mi-chemin du pubis à l’ombilic. La palpation fait reconnaître dans toute la partie droite de l’abdomen l’existence d’une tumeur. Celle-ci paraît tout à fait superficielle, lisse, irrégulièrement circulaire, sans mamelons. Elle n’est pas douloureuse à la pression. Occupant toute la partie antérieure du flanc droit, elle empiète en bas sur la fosse iliaque; en haut elle se perd sous le foie dont elle soulève le bord tranchant pour l’appliquer contre la paroi abdominale. En dehors, on la suit nettement le long du flanc droit. En dedans, elle dépasse un peu la ligne médiane.

Le foie est très gros : il mesure 24 cenlim. de hauteur. Sa face supérieure parait lisse. La rate est hypertrophiée; son extrémité supérieure remonte jusqu’à la 7e côte.

Les ganglions axillaires, claviculaires, inguinaux sont indemnes.

Les jambes ne sont pas enflées, mais elles sont le siège de douleurs lancinantes.

La langue est bonne. L’appétit est diminué. Les digestions demeurent faciles. Les selles sont diarrhéiques, glaireuses depuis hier. Elles ont succédé à une période de constipation opiniâtre; depuis trois semaines, elles sont un peu décolorées, non fétides. Le malade se plaint d’avoir fréquemment de fausses envies d’aller à la garde-robe.

Pas de palpitations cardiaques. Le cœur est normal. Il mesure 95 millim. dans son diamètre vertical; 90 millim. dans le diamètre transversal. Les battements sont faibles; on n’entend pas de bruits normaux. Les artères sont dures : le pouls radial donne 96 pulsations. La température qui était hier soir de 38°, 6 est tombée à 38° ce matin.

Le malade tousse un peu. Expectoration nulle. La percussion est normale ;

1 auscultation fait percevoir de nombreux râles sibilants et ronflants dans toute la hauteur des poumons en avant et en arrière. Pas de symptômes nerveux. Les urines sont foncées et rares (250 c. c. en 24 heures). Leur réaction est alcaline. Pas d’albumine, pas de sucre, pas de pigments biliaires. Notable quantité d’urobiline.

17 avril. Le malade se plaint de souffrir du ventre; les douleurs ne sont pas localisées; elles sont modérées, sourdes, continues et s’exagèrent par la palpation. La parti, inférieure des jambes présente de l’œdème. La température reste normale (-.7°, 2 le matin ; 37°, 7 le soir).

Le 19. Aggravation. L’abdomen devient plus douloureux, l’ascite et l'oedème des jambes augmentent. Anorexie. Urines rares : 200 c. c. ; pas d’albumine. Température oscille entre 37° cl 37°, 5.

Le 24. La toux est plus fréquente que les jours précédents. Expectoration légèrement sanguinolente. Nombreux râles ronflants et sibilants.

A deux reprises différentes pendant la journée, le malade est pris de violentes

crises de dyspnée avec anxiété extrême : la respiration se rétablit normale au bout de 20 minutes environ. Temp. : 37°, 2; Temp. soir 37°, 7.

Le 27. Les crises de dyspnée se reproduisent de temps à autre avec une intensité et une durée égales aux premières. Ponction exploratrice dans la tumeur ; l’aspiration ne ramène qu’un peu de sang. Temp. matin : 37°, 3 ; Temp. soir : 37°, 8.

Le 28. Toute la partie antéro-latérale droite de l’abdomen présente de l’œdème. Celui-ci a son maximum au niveau de la ponction pratiquée hier. Il a envahi la verge. L’œdème des jambes a augmenté. La toux devient incessante et empêche le malade de dormir. Les signes stéthoscopiques restent les mêmes.

Les urines, toujours rares, ne contiennent ni albumine, ni sucre. T. matin : 37°, 5. T. soir : 38<>.

Le 30. Persistance de l’œdème. T. matin : 37°, 2. T. soir -. 38°.

6 mai. L’œdème diminue, mais l’ascite augmente. On fait une ponction èvacuatrice qui donne issue à quatre litres d’un liquide citrin. La tumeur, devenue plus accessible, apparaît maintenant dure et bosselée. T. matin : 37°, 6. T. soir : 39°, 4.

Le 7. L’œdème de la paroi abdominale et des bourses a complètement disparu à la suite de la ponction d’hier. L’œdème des jambes persiste. L’émaciation s’accentue. Prostration. Diarrhée. T. matin : 37°, 5. T. soir : 38°, 3.

Le 9. Aggravation notable. L’œdème reparaît.

Le 10. Délire. Mort à 4 heures du matin.

Autopsie. — Les varices abdominales ne sont plus visibles sur le cadavre. A l’ouverture de l’abdomen, il s’écoule une très grande quantité de liquide séreux, et on aperçoit une masse mamelonnée et rougeâtre. Celle-ci, longue d’environ 15 cenlim. et large de 5 cenlim., est attenante à toute la partie droite du bord inférieur de l’estomac qu’elle suit jusqu’au pylore. En soulevant cette masse, on voit qu’elle est contiguë et confondue avec le tissu du pancréas, mais qu’elle n’affecte que des rapports de contiguïté avec le duodénum. Le canal cholédoque la traverse, mais est resté parfaitement perméable. L’épiploon est rétracté, infiltré d’un tissu de même nature que celui de la tumeur principale. Une seconde tumeur, identique à la première, mais ne dépassant pas le volume d’un œuf de poule, adhère à la petite courbure de l’estomac, tout près du cardia. Sur une coupe, on voit (pie les masses cancéreuses ont l’aspect encéphaloïde ; elles sont constituées par des mamelons irréguliers de toutes les dimensions. La néoplasie a envahi les parois stomacales et forme elle-même tout le fond de l’antre pylorique, d’où elle semble partir pour gagner le pancréas d’une part, et l’épiploon de l’autre. Les lésions les plus anciennes sont manifestement au niveau du cul-de-sac pylorique. L’orifice duodénal est perméable. La rate est grosse, pèse 390 gr. Sa capsule est épaissie. Elle semble sclérosée et riche en tractus fibreux épais.

Les reins semblent normaux. Rein droit : 130 gr. ; rein gauche : 120 gr.

Les poumons ne présentent qu’une légère congestion aux bases et de l’emphy-

sème marginal. Poumon droit : 470 gr. ; poumon gauche : 550 gr. Le cœur pèse 290 gr. Les parois ventriculaires sont légèrement hypertrophiées. Les orifices des gros vaisseaux sonl sains. Circonférence aortique : 7 cenlim. ; circonférence pulmonaire : 8 cenlim. Le ioie est uniformément jaune, liai aspect grenu des cirrhoses, il pèse 1,050 gr. Il présente sous la capsule de Glisson quelques petites masses nodulaires probablement néoplasiques. La vésicule biliaire sur sa tunique externe porte également des petits tubercules blanchâtres. L’intestin est normal. Les ganglions mésentériques ne sonl pas volumineux.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Les fragments préparés ont été pris à la périphérie du foie au niveau des petites masses irrégulières plus ou moins épaisses situées au-dessous de la capsule de Glisson. Ces masses sont histologiquement constituées par des glandes muqueuses, dont les sections contiguës les unes aux autres sont entourées d’une nappe d’éléments embryonnaires extrêmement denses. Des vaisseaux nombreux, d’un calibre assez grand et remplis de globules rouges, apparaissent sur la coupe.

Dans le parenchyme hépatique même, les espaces portes sont compris dans une gangue conjonctive épaisse. Les vaisseaux sanguins y sont accolés à des canaux biliaires de dimensions variables. Beaucoup d’entre eux sont distendus et prennent sur la coupe l’aspect de cavités tapissées d’un bel épithélium cylindrique nucléé, disposé en papilles dont l’extrémité acuminée se dirige vers l’espace central cavitaire. Souvent les espaces portes voisins sont réunis par des bandes conjonctives continues qui encerclent plusieurs lobules à la fois. Cette sclérose polylobulaire est néanmoins assez irrégulière. Le long des bandes conjonctives, sur les marges des lobules se trouvent des zones de cellules très vivement colorées par le carmin et qui semblent au premier abord être formées d’éléments embryonnaires. A un fort grossissement, on voit que ces éléments très colorés sont des noyaux modifiés de cellules hépatiques ayant perdu tout ou partie de leur protoplasma. Elles forment ainsi une sorte de zone de condensation nucléaire. Cette disposition ne ressemble nullement à ce que l’on appelle les néo-canalicules biliaires. Parfois les cellules hépatiques ont un groupement et une orientation qui rappelle les figures d’adénome.

Les cellules , oatiques dans la presque totalité des lobules ont une surcharge graisseuse très marquée ; c’est à peine si l’on voit quelques îlots de parenchyme hépatique normal. Il n’y a pas de granulations cristallines pigmentaires.

La tumeur stomacale est formée de tractus conjonctifs se résolvant en de fins réseaux contenant dans leurs mailles des cellules nucléées, polyédriques par pression réciproque. Elle a l’apparence de l’épithéliome alvéolaire. La vésicule biliaire porte sur ses parois des tubercules néoplasiques ayant la même structure que la tumeur stomacale.

Pas de microbes sur les coupes.

Bile. — Prélevée 5 heures après la mort. Elle est d'une coloration vert jaune; elle est moins visqueuse que normalement. Elle contient un calcul noir à reflets verdâtres, mûriforme. Il pèse 3 grammes. Il a les dimensions d’une grosse noisette. Il n’est pas très consistant et s'effrite facilement entre les mors d’une pince sous pression très modérée. Il brûle en donnant une flamme jaune.

La bile brute renferme des cellules épithéliales nombreuses, des cristaux jaunes rameux d’acides biliaires, des masses pigmentaires jaune d’or, des cristallisations incolores de sels de chaux. Pas de tables de cholestérine. On y voit des cocci, isolés, groupés en amas ou mis en chapelets assez longs. Une préparation de cette bile colorée au bleu phéno-thymolé de Kühne est dessinée sur une de nos planches.

Les ensemencements ont produit un streptococcus et une bactérie droite assez longue, donnant un trouble uniforme au bouillon, ne liquéfiant pas la gélatine et formant sur la gélose des petits points grenus et transjaarents, arrondis, devenant en quelques jours confluents et constituant alors une nappe continue légèrement festonnée. Les cultures de cette bactérie ne sont pas odorantes.

Un échantillon de cette bile, conservé pendant deux mois en pipette stérilisée et scellée à la lampe, examiné le 4 juillet contenait des cellules épithéliales, des cristaux de bilirubine, des houppes d’acide glycocholique, des bactéries droites et des streptocoques encore très vivaces.

Résumé. — Carcinome de l’estomac. Cirrhose hépatique. Bile contenant une bactérie droite et du streptocoque.

Observation XII.

Obs. clinique (résumée). — N..., Christophe, marchand dejournaux, àgéde 70 ans, entre le 14 avril 1891 dans le service de M. Hanot, hôpital Saint- Antoine, salle Magendie, n° 21.

Antécédents héréditaires. — Longévité des grands ascendants. Père mort à 71 ans avec hydropisie. Un frère mort à 66 ans paralysé.

Antécédents personnels. — Vaiiolc et rougeole dans l enfance. Pas de syphilis pas d’alcoolisme. Bonne santé jusqu’à 68 ans. A 68 ans, privations, il était ajusteur mécanicien, il perdit sa place et devint vendeur des rues. A 70 ans, en décembre 1890, fatigues fréquentes, oppression, œdème malléolaire.

Il y a 3 semaines, il fut pris brusquement de coliques intenses. Huit jours après, il s’aperçut que son ventre enflait. Digestions dilliciies, vomissements alimentaires peu abondants. Puis ictère et œdème des membres inférieuis.

A son entrée, teinte ictérique, estomac non dilaté, ventre doulouieux, légèic ascite. On perçoit une sorte d’empâtement vague à l’épigastre. Pas de dianhéc, décoloration des selles. Au-dessous du bord tranchant du foie, on sent une tumeur lisse, mal délimitée, douloureuse à la pression.

Rien au cœur. Urine ictérique. Les jours suivants, température normale. Le malade se plaint de douleurs dans le ventre et dans l’hypochondre droit. Le 20 avril, une ponction aspira Lrice pratiquée dans le l'oie ne donne que du sang. Le 3 mai, aggravation de l’état général, dyspnée, douleurs persistantes, hoquet fréquent, vomissements porracés. Le 10 mai, délire, coma. Mort le 11 mai.

Autopsie. — Ascite teintée de jaune. L’épiploon est rétracté, il forme une masse composée d’une multitude de petits bourgeons cancéreux, Irès rouges, ressemblant aux crêtes des gallinacés.

Ce tissu est dur, se coupe par tranches nettes et donne une surface de section lisse de couleur jaunâtre. Le péritoine pariétal et mésentérique est parsemé de granulations cancéreuses. Pas de noyaux dans les viscères abdominaux.

L’estomac et l’intestin sont sains. Rate normale. Athérome aortique : pas de lésions cardiaques valvulaires. Le foie pèse 1,250 gr. Une rétention biliaire incomplète lui a donné une coloration verte. Pas de propagation cancéreuse hépatique.

Un calcul ovalaire, volumineux, oblitère complètement le canal cystique ; la vésicule très distendue contient 130 c.c. de bile. Ses parois sont épaisses et dures, elles ont la consistance d’une aorte. La membrane interne n’est plus réticulée ; elle est lisse et d’une couleur blanc jaunâtre. Elle ne porte pas traces d’exulcérations. Vide, elle pèse 47 gr.

La bile fluide, non filante était légèrement alcaline. Sa densité était de 1020. Elle donnait la réaction spectrale de l’oxyhémoglobine. Outre le calcul signalé plus haut et pesant 16 gr. 50, on trouvait eu suspension dans la bile des flocons nombreux de mucus concret d’une couleur brun roux et de fines granulations noires formant un dépôt dense abondant. Ce dépôt vu au microscope se compose de petits blocs cristallins : les uns sont amorphes, d’un noir violet, les autres sont jaunes et formés par des tables de cholestérine mêlées â des amas de mucus. On trouve aussi des tables de cholestérine pure. Il n’y a pas de cristaux appréciables de bilirubine.

La bile est jaune brun, très foncée. Son pouvoir colorant est neanmoins très faible. La dilution au 1/1000 u’a plus la moindre teinte. Après avoir étendu cette bile de 100 parties d’eau, on n’obtient plus la réaction de Gmelin. Elle contient une grande proportion d’albumine : 1 gr. 5 0/0. Pas de sucre. La réaction des acides biliaires de Pellenkofer est très nette.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Les espaces portes sont normaux. Quelques canaux biliaires sont dilatés; cette dilatation n’est pas constante. Sur les coupes, les lobules sont intacts, sauf au voisinage de la veine sus-hépatique qui est entourée d’une zone nette de rétention pigmentaire. Les cristaux et granulations pigmentaires sont d’une couleur vert émeraude; quelques-uns sont jaune vert. Lie dimensions et de formes variées, ces cristallisations sont surtout contenues dans les cellules hépatiques. Les cellules dont le protoplasma est surchargé de pigment n’ont plus de noyau appréciable.

Dans le reste des lobules, les cellules hépatiques n’orit ni surcharge graisseuse, ni pigmentation anormale. Beaucoup d’entre elles ont deux ou trois noyaux. 11 n’y a ni congestion des capillaires, ni infiltration leucocytaire. Pas de nodules sur les coupes.

La vésicule est sclérosée ; la tunique celluleuse s'est densifiée au point de former une bande compacte, les trousseaux musculaires sont amincis et comme laminés. On ne trouve plus de villosités à la surface interne, les parties profondes seules portent des culs-de-sac glandulaires.

La tumeur épiploïque est constituée par du carcinome alvéolaire à grosses cellules et à réseau conjonctif dense. Pas de microbes sur les coupes.

Bile. — Prélevée 19 heures 30 après la mort. Je n'ai pas vu de microbes sur les préparations ; mais celles-ci furent défectueuses à cause de l'état particulier du liquide biliaire.

Tous les ensemencements primitifs sur gélatine (inclinée, piqûre, roulée) sont restés improductifs. Les cultures sur bouillon et gélose ont été positives et donnèrent du staphylococcus albus pur ou bien mélangé à des bactéries longues, souvent unies en chapelets de quelques éléments et parfois spiralées. Je ne suis pas parvenu à avoir une culture pure de cet organisme. La présence de ces bactéries ne rendait pas les cultures de staphylocoque odorantes.

Résumé. — Cancer épiploïque. Tumeur biliaire par oblitération calculeuse. Rétention biliaire. Sclérose vésiculaire. Bile contenant clu staphylococcus albus et une bactérie longue , spiralée ou formant des chapelets.

Observation XIII. (Hanot et Létienne. Loc. cit.)

Obs. clinique (résumée). — F..., blanchisseuse, âgée de 33 ans, entre le 31 mars 1891, à l’hôpital St-Antoine, service de M. Hanot, salle Grisolle, n° 12.

Antécédents héréditaires absolument négatifs. Longévité familiale: 23 frères et sœurs dont la plupart se portent bien. Pas d’antécédents personnels.

A 22 ans, elle épouse un tuberculeux qu’elle soigne pendant trois ans. Trois grossesses, dont la dernière gémellaire ne poursuit pas son cours. A 27 ans, pleurésie droite. Depuis affaiblissement, toux. En 1891, hémoptysie. Lésions disséminées dans les poumons, mais particulièrement au sommet gauche. Pneumothorax enkysté. Cachexie. Mort le 1 G mai.

Autopsie. — Coque pleurale épaisse et épanchement purulent dans la plèvre gauche. Cavernes et infiltration généralisée.

Le foie pèse 1,900 gr. Il a l’aspect du foie gras. Ulcérations intestinales.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Pas de scié-

rose périportale. Canalicules biliaires normaux. Dégénérescence graisseuse périlobulaire très marquée, grosses vésicules adipeuses encombrant la cellule et rejetant à la périphérie le noyau et le protoplasma. Les cellules hépatiques non graisseuses ne présentent pas de surcharge granulo-pigmentaire. Légère distension des capillaires sanguins. Nodules leucocytaires au milieu des îlots graisseux. Pas de microbes sur les coupes. Vésicule normale.

Bile. — Prélevée 24 heures après la mort. Dans les préparations de bile se trouvent des cocci nombreux, des diplocoques ronds à capsule nette et des bacilles droits mobiles.

Toutes les cultures ont été positives et ont donné du staphylococcus albus et du bacillus coli communis.

Résumé. — Tuberculose pulmonaire. Foie gras. Nodules leucocytaires. Bile contenant du staphylococcus albus et du bacillus coli communis .

Observation XIV

Enfant né à 6 mois 1/2 dans le service de M. I-Ianot, petite salle Grisolle, mort le 10 février 1891, après avoir vécu 18 jours. Pas d’observation clinique suivie. Pas d’autopsie.

Bile prélevée 10 heures environ après la mort. La bile est jaune verdâtre, pâle, assez fluide. A l’examen microscopique elle présente des amas pigmentaires jaune chrome, des cristaux de bilirubine rubis, des cristaux incolores de carbonate de chaux et des particules graisseuses ; pas de tables de cholestérine.

On constate un développement abondant de micro-organismes divers, et des corps analogues au Paramœeium coli. Mobiles, ces derniers avaient un protoplasma granuleux et vacuolaire, avec une membrane d’enveloppe â double contour bordée d’une zone de cils vibra liles. Les microbes sont de plusieurs espèces : des cocci nombreux, isolés, accouplés ou agminés et des bactéries mobiles, analogues au bacterium coli commune.

ha bile ensemencée donna, outre le bacterium coli, deux sortes de staphylocoques, presque identiques dans les préparations colorées ou en gouttes suspendues, mais différents l’un de l’autre par certaines particularités de leurs cultures.

La première espèce est en tous points semblable au staphylocoque blanc. La seconde forme sur la gélatine des colonies qui à l’œil nu sont transparentes, ternes, arrondies mais à bord un peu sinueux. Examinée au microscope, la colonie est constituée par une tache jaune clair autour de laquelle est une zone blanche plus réfringente d’où parlent des dentelures allongées et irrégulières donnant à la colonie un aspect Iichénoïde. Sur les lamelles colorées, ce microorganisme se présente sous l’apparence du staphylococcus albus, mais il est un peu plus gros sans toutefois avoir les dimensions des gros staphylocoques saprogènes.

Sur agar, en 24 heures, il donne une culture très abondante, composée de

points arrondis, blancs, grenus, légèrement transparents. La gélatine est liquéliée par ce staphylocoque, mais moins rapidement que par le staphylocoque blanc ordinaire. Il donne a la superficie un voile assez compact et d’apparence crémeuse.

Résumé. — Enfant nouveau-né ( mort d’alhrepsie). Bile contenant du bacillus colis commuais, du staphylococcus albus et un stapliylococcus liquéfiant.

Observation XV

Pas d’obs. clinique suivie. — Femme âgée de 78 ans, entrée le 5 mars 1891 à l’hôpital St -Antoine, service de M. Ilanot, salle Grisolle, n° 2 ibis. État comateux. Mort le 8 mars.

Autopsie (résumée). — Alhérome aortique et valvulaire. Congestion pulmonaire hyposlalique. Reins congestionnés, pesant 100 et 110 gr. Rate petite : 70 gr. Foie d’aspect normal, mais petit : 800 gr. Cerveau : hémorrhagie récente, abondante, sous l’arachnoïde. Rupture d’une des branches de la sylvienne droite.

Examen bactériologique. Pas d’examen histologique du foie. — Bile prélevée 14 heures après la mort. La bile brute contient des microorganismes nombreux cocciens et bacillaires. Les ensemencements don nèrent lieu à des cultures de bacillus coli commuais, de staphylococcus albus, de staphylocoque à forme diplo et tétragénique prédominante, et de staphylocoque à petits grains ne liquéfiant pas la gélatine. Ce dernier donne sur l'agar des petits points blanc terne; et les cultures sur les tubes de gélatine ensemencés par piqûre ont un aspect caractéristique, qui a déjà été décrit par Babès. Le long de la piqûre se forment, durant les premiers jours, de petits grains arrondis très tins et empilés les uns sur les autres. Ils rappellent ceux que forme dans des conditions analogues le coli communis. Mais ici, ces grains très petits sont d'un blanc assez éclatant ; ils ne jaunissent que très tard. Puis il se fait à la surface de la gélatine un semis de très petits points prenant ensuite une disposition trifoliée. La culture se développant, toute la piqûre est envahie et forme une ligne continue allant s’amincissant vers le fond du tube, tandis qu’à la superficie, les lobes du trèfle primitif s’accroissent, arrivent au contact et se confondent. Lorsque la culture commence à se dessécher et que la gélatine se creuse en cupule, la culture se plisse et forme une corolle délicate à petites rides. L’ensemble de la culture affecte alors la forme d’une fleur. Elle devient dans la suite d'une teinte jaune gris. Ce staphylocoque ne liquéfie pas la gélatine. Il n’est pas odorant.

Résumé. — Hémorrhagie cérébrale. Bile contenant une grande variété de microbes .

Observation XVI

Obs. clinique (résumée). — Homme de 45 ans, terrassier, entré le 12 mars 1891 à l’hôpital St-Anloinc, service de M. Hanot, salle Magendie, n° 1.

Il est amené en plein délire. La maladie, au dire de ses compagnons, date de 6 à 7 jours. On trouve tous les signes d’une pneumonie massive droite. Le surlendemain, mort.

Autopsie. — Poumon droit : hépatisal ion totale du poumon, franchement grise dans les parties centrales. Cougcslion intense du poumon gauche. Cœur : 350 gr. Pas de lésions valvulaires. Rein droit : 180 gr. Rein gauche : 170 gr. Leur tissu est pâle, jaunâtre. Rate diftluente : 150 gr. Foie : 1,600 gr., a une teinte rose pâle, jaunâtre. Centres nerveux : pas de lésions appréciables.

Méninges saines.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Topographie générale normale. Quelques rares cellules hépatiques contiennent des vésicules graisseuses. Elles siègent de préférence vers le centre du lobule. Pas de surcharge granulo-pigmentaire. On trouve des pneumocoques Talamon-Frankel dans les capillaires intertrabéculaires, et dans les cellules hépatiques mêmes.

La vésicule biliaire semble histologiquement normale, mais on rencontre des diplocoques dans les espaces conjonctifs et assez loin de la couche villo-glandulaire.

Bile. — Prélevée 13 heures après la mort. Elle contient des cellules épithéliales, des gouttelettes graisseuses très abondantes, peu de cristaux pigmentaires, mais des écailles cristallines incolores assez nombreuses. On y trouve en outre des pneumocoques Talamon-Frankel et des bacilles droits.

Les cultures sont toutes positives et donnèrent après dissociation des colonies de : staphylococcus aureus, bacterium coli commune, saprophyte odorant et liquéfiant à forme staphylococeienne.Les cultures faites sur le bouillon contenaient des pneumocoques à réaction nette au violet dahlia.

Résumé. — Pneumonie massive droite. Hépatite graisseuse très modérée. Pneumocoques sur les coupes du foie et de la vésicule. Bile contenant du staphylococcus aureus, du bacterium coli, du saprophyte et du pneitmocoque Talamon Frankel

Observation XVII. (Hanot el Létienne. Loc. cit.)

Obs. clinique (résumée). — L. .., Louise, blanchisseuse, âgée de 71 ans,

entrée le 17 mars 1891, à l’hôpital Sl-Antoine, service de M. Hanoi, salle Grisolle, n° 1.

Antécédents héréditaires et personnels nuis. Depuis six mois, affaiblissement, vertiges, chutes. Syncopes. Lésions cavitaires au sommet gauche. Mort le 19 mars.

Autopsie. — A gauche, adhérences pleurales, cavernes au sommet, granulations disséminées sur toute l’étendue du poumon.

A droite, granulations rares, emphysème marginal. Le foie pèse 1 kilogr. ; il a l’aspect granuleux, cirrhotique. Pas de tubercules appréciables.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Condensation assez marquée du tissu conjonctif dans les espaces portes. En certains points, en général près des espaces portes, il existe des amas leucocytaires. Les uns sont nettement délimités, d’autres au contraire sont diffus et occupent une grande partie de l’aire du lobule. Ils sont alors répandus parmi les travées dont ils ont refoulé et aplati les cellules. Un grand nombre de cellules hépatiques sont graisseuses, mais elles ne sont pas agglomérées de façon à former des nodules graisseux. Elles occupent de préférence les parties marginales des lobules. Elles paraissent en outre beaucoup plus abondantes au voisinage des nodules leucocytaires. Les cellules hépatiques sont en général surchargées de granulations pigmentaires. Cette surcharge est accentuée sur les points où les leucocytes infiltrés dans les capillaires ont aplati les travées hépatiques. 11 semble donc qu’elle soit plutôt l’effet de cette action mécanique que d’un excès de pigments cristallins dans les cellules ainsi modifiées de forme. La pigmentation des cellules coexiste ici avec l’état graisseux. Pas de microbes sur les coupes, Vésicule normale.

Bile. — Prélevée 40 minutes après la mort. Pas de micro -organismes dans les préparations de bile. Ensemencements faits le 19 mars.

Les tubes d’agar et de gélatine, les tubes roulés et boites de Pétri sont encore intacts le 23 mars. Le bouillon seul est complètement trouble avec flocons et traînées laiteuses au fond du tube.

Le 25 mars, deux tubes d’agar ont donné une colonie blanche, étalée, à bords dentelés ; des petits points blanchâtres se sont développés sur la gélatine roulée, les boites de Pétri sont complètement liquéfiées. Le 30 mars, toutes les cultures sont positives.

Le bouillon examiné en gouttes suspendues montre des cocci, des bacilles souvent accouplés, quelques-uns en forme de clou, des diplocoques capsulés et des fausses chaînettes constituées par des bacilles fragmentés dans leur enveloppe.

La séparation des colonies donna : l°du bacilluscoli communis; 2» un staphylocoque liquéfiant, à grains moyens, souvent éparpillé en formes diplococciennes ; 3° une culture blanche dentelée très légèrement odorante, formée par de longs filaments bactériens assez minces et des élé-

n.ents bacillaires, réunis 2 à 2 et géniculés ; 4" une culture blanche, odorante, d’un petit bacille à capsule peu nette.

Résumé. — Tuberculose pulmonaire. Cirrhose au début. Nodules, leucocytaires. Hépatite graisseuse. Bile contenant du bacillus coli et des saprophytes divers.

Observation XVIII. (Partie clinique publiée dans la thèse de M. Ehrharot,

sur les Hémorrhagies gastro-intestinales profuses dans la cirrhose et

les maladies du foie. Paris, 1891.)

Obs. clinique (communiquée et rédigée par notre excellent collègue et ami, M. Sabouraud). — L..., âgé de 42 ans, couvreur, entre le 20 juin 1890 à l'hôpital St-Anloine, service de M. Tapret, salle Riehat., n° 26.

Cirrhose atrophique ayant évolué dix ans sans cachexie, terminée brusquement par un état infectieux avec hémorrhagies et sans ictère, la maladie ayant eu comme symptômes particuliers d’une part plusieurs crises d’hémorrhagies gastro-intestinales profuses, d’autre part une mégalosplénie progressive telle que la rate pesait à la mort 1,550 gr.

Le malade était un buveur et même au cours de sa maladie il n’a jamais cessé complètement ses excès de boisson. Aucun antécédent héréditaire ou personnel digne d’ètre retenu. Notons seulement deux cas de tuberculose chez des collatéraux.

En mai 1880 (il avait alors 32 ans), sans symptômes prémonitoires et au cours d’une santé parfaite, cet homme fut pris d’une première crise d’hématémèses abondantes qui durèrent trois jours et ne laissèrent après elles que de l’anémie qui se dissipa peu à peu.

En mai 1881, nouvelle crise d’hématémèses, accompagnées de melæna. Hémorrhagies plus abondantes, crise plus longue d’une durée de 15 jours. On croyait à un ulcère rond. Le malade resta cinq mois à Laënnec et c’est pendant son séjour que la douleur de l’hypochoudre droit et l’ascite apparurent et firent modifier le diagnostic. Depuis lors, d’abord tous les 3 mois, ensuite tous les 5 mois environ, le malade fut régulièrement ponctionné, chaque paracentèse donnant issue à 12 ou 15 litres de liquide citrin.

C’est en 1882 que l’hypertrophie régulière et indolore de la rate fut pour la première fois constatée. Une ponction do la rate fut pratiquée sans résultat. Notons à ce propos que jamais le malade n’a présenté aucun accident d’impaludisme. Depuis ce temps, malgré des douleurs vagues de la région hépatique, malgré l’ascite, l’état général restait suffisant pour que le malade reprît son travail à sa sortie de l’hôpital. Enfin, en juin 1890, le malade entra à St-Anloine dans le service de M. Landrieux. Une nouvelle ponction fut pratiquée et bien qu’il eût pu sans inconvénient quitter l’hôpital, il resta dans le service que prit M. Tapret au mois de décembre dernier.

Les choses restaient en l’état, quand le malade, le 8 mars 1891, fut pris de symptômes infectieux : frissonnements, courbature, crampes, nausées, état saburral avec 39°, 8 de température.

Puis de 2 en 2 jours, la température (rectale) se maintenant entre 39°, 5 et 40», 6, survinrent des hémorrhagies gastro-intestinales considérables, dépassant chaque fois un litre et demi tant en hémalémèses qu’en melæna.

Après les hémorrhagies, la température restait la même. A partir du 16 mars, elle demeura au-dessus de 40°.

Pas d’état franchement typhoïde, mais seulement de l’abattement. Pas d’ictère. Pouls à 110 pulsations. Urines sans réaction biliaire, mais légèrement albumineuses. Matières fécales non décolorées. Soif intense et vive douleur de l’hypochondre droit. Enlin, le 20 mars au soir, nouvelle hématémèse d’un litre; et un quart d’heure après, symptômes d’hémorrhagie grave : pouls défaillant, sueurs, état syncopal, bientôt suivi de l’expulsion d’un litre et demi de sang en melæna.

La température prise à ce moment était à 39°. Dans la nuit elle s’abaissa progressivement pour être le malin à 35°, 6 au reclum. Torpeur sans coma. Mort à onze heures du matin, le 21 mars.

L’autopsie, pratiquée 24 heures après la mort, donna les résultats suivants : Le tube intestinal ouvert dans toute sa longueur n’a pas montré trace d’une affection qui expliquât les hémorrhagies. Le foie pèse 1,380 gr. Il présente l’aspect typhique de la cirrhose de Laënnec, avec des bosselures irrégulières et arrondies, surtout marquées à la face inférieure. (Les lésions histologiques sont bien moins accusées que l’examen macroscopique n’eût pu le faire croire.) Un peu de périhépatite récente.

La rate énorme pesait 1,550 gr. Elle était lisse, régulière, sans aucun point de périsplénite ; son tissu dur, sclérosé, criait sous le scalpel de même que le tissu du foie.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Le tissu conjonctif périportal est plus épais et plus dense que normalement. Au niveau de certains espaces portes, il y a une infiltration leucocytaire très marquée. Les lobules ont leur forme régulière, mais certains d’entre eux présentent des nodules composés de leucocytes et de noyaux cellulaires modifiés. Ces nodules n’ont aucun siège de prédilection. On trouve aussi de véritables foyers de désintégration, où les cellules hépatiques ont presque disparu, où le protoplasma fragmenté en blocs inégaux a perdu son aspect grenu et pris une coloration jaune opaque uniforme. Le noyau n’y est plus visible. Dans les points où les travées hépatiques sont normales, les cellules ont gardé leurs contours précis. Elles ont un noyau, rarement deux. Leur protoplasma est finement grenu, jaunâtre, sans trace de surcharge graisseuse ou de pigmentation cristalline. Les capillaires ne sont pas manifestement dilatés ; ils contiennent des leucocytes en nombre assez notable.

Les coupes de la rate sont remarquables par la quantité de leucocytes qu’elles contiennent. Pour M. Gombault, qui a bien voulu les examiner, elles correspondaient à un état leucocythémique accentué. Sur

les coupes de rate, quelques diplocoques non capsulés ; sur les coupes du foie, pas de microbes.

Bile. — Prélevée 1 heure 15 minutes après la mort. Les préparations extemporanées ne contiennent pas de cristallisations biliaires, elles î enferment des cellules épithéliales, des microcoques et des diplocoques à éléments ronds.

Les ensemencements furent tous positifs et donnèrent du staphylococcus albus et du staphylococcus aureus. En outre le bouillon contenait des bactéries droites à spores bien visibles, qui ne furent point isolées.

Résumé. — Mégalosplénie leucocylhémique. Cirrhose au début. Nodules infectieux. Bile contenant du staphylococcus albus, du staphylococcus aureus et des bactéries spondées.

Observation XIX

Obs. clinique (recueillie par MM. Kahn et Perregaux, externes du service). — y..., Claudine, âgée de 65 ans, entre le 19 février 1891, à l’hôpital St-Antoine, service de M. Hanoi, salle Grisolle, no 17.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 73 ans. Mcre morte à 75 ans, de congestion cérébrale. Un frère mort à 8 mois. Un frère mort à 5 ans de rupture d’anévrysme (?). Une sœur morte à 57 ans d’hémorrhagie cérébrale. Mari mort à 65 ans d’une affection indéterminée. Pas d’enfants.

Antécédents personnels. — Elle s’est bien portée pendant sa première enfance, ni convulsions, ni gourme.

A 3 ans, rougeole, à la suite de laquelle la malade a perdu complètement l’ouïe. La malade assure cependant que son oreille n’a pas suppuré. Deux ans après, l’ouïe est revenue en partie, mais elle a conservé une certaine dureté d’oreille.

Névralgies et migraines fréquentes. A 28 ans, ses cheveux ont commencé à blanchir. Elle vit à Paris depuis 44 ans. Elle n’a jamais fait d’excès de boissons et ne s’est jamais livrée à des travaux pénibles.

A 16 ans, réglée pour la première fois. Règles toujours régulières jusqu’à 45 ans. A cet âge, chute sur les reins suivie d’une irrégularité et d’une diminution des règles. A 55 ans, ménopause. Pendant l’année où s’est établi la ménopause, la malade dit avoir eu beaucoup de chagrins. C’est également à celte époque que sa santé a commencé à s’altérer, et qu’elle remarqua l’apparition des symptômes suivants : faiblesse graduelle et croissante, affaiblissement des organes des sens (vue, odorat), soif vive, urines abondantes et décolorées, douleurs lombaires, sécheresse de la bouche, gingivite et chute des dents, prurit vulvaire excessivement intense, qui dure encore, qui affecte beaucoup la malade et que rien ne peut calmer. Amaigrissement considérable. En un an elle aurait maigri de 44 livres. Cet amaigrissement parait s’èlre arrêté depuis cinq ou six ans. Elle consulta vers celte époque un médecin qui lui dit qu’elle avait le diabète et qui la mit à un régime approprié. Ce régime ne fut suivi rigoureuse-

ment que pendant 3 mois, mais elle s’abstient en général de féculents, de sucre, etc. Depuis deux ans, la malade se plaint de constipation opiniâtre que viennent interrompre tous les 2 ou 3 jours des débâcles impérieuses.

Le 25 novembre dernier, elle fut prise d’une paralysie incomplète du bras droit. Depuis ce jour, la main droite ne peut rien porter de lourd. Pas d’éruptions furonculeuses.

Actuellement, la malade se lient à peine debout; elle est dans l’impossibilité de monter les escaliers, le moindre effort la fatigue. La langue est bonne, l’appétit conservé, la malade mange gloutonnement. Soif ardente. Bouche et gorge sèches. Digestions très faciles. Alternatives de constipation et de diarrhée. Sensation de brûlure à l’anus.

Pas de palpitations cardiaques, pas de souilles oriliciels. Pas d’œdème.

La malade a une hémiparésie droite légère. Du côté droit on remarque une diminution de la sensibilité à la douleur .Diminution notable des réflexes roluliens. Sensation continuelle de froid au bras et à la jambe ; les mains et les pieds lui semblent au contraire brûlants. Fourmillements dans la main droite. Vue très nette à distance ; presbytie assez marquée : quelques phospbènes de temps en temps. Ouie obtuse. Goût conservé. Odorat presque aboli ; la malade ne perçoit que les odeurs très fortes. Rien à noter sur le tégument externe, sauf le prurit vulvaire sus-indiqué.

Embonpoint assez marqué. Quelques nodosités au niveau des articulations phalangiennes des doigts.

Le ventre est souple ; le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt.

La malade tousse un peu et crache le matin. A part une légère submatité dans la fosse sus-épineuse droite, on ne note rien dans la poitrine.

Urines décolorées, 3 litres en 24 heures. Pas d’albumine..

Sucre : 56 gr. 40 par litre, soit 169 gr. 2Ü0 en 24 heures.

Urée : 7 gr. 686 par litre, soit 23 gr. 058. Pas d’albumine. Pas d’acétone. Temp. matin : 38°. Pouls: 92.

Du 1er au 6 mars, diarrhée.

Dates

Uiuxks

G LYCOS E

Urée

pur 24 U.

par 24 h.

17 mars.

27 gr. 072

23 gr. 068

40 gr. 608

23 gr. 068

27 gr. 636

20 gr. 175

59 gr. 220

24 gr. 659

40 gr. 608

35 gr. 192

16 gr. 645

27 gr. 072

21 gr. 136

1er avril

76 gr. 252

23 gr. 314

47 gr. 376

23 gr. 580

16 gr. 920

13 gr. 450

7 avril. Hier la malade a été abattue, somnolente, ci a refusé toute nourriture

Toux, expectoration muco-purulente. Examen de la poitrine : En arrière et à droite, matité absolue dans les fosses sus et sous-épineuses. Souffle tubo-caverneux, et râles sous-crépilants au sommet. Pouls : 116. Resp. : 44. L’examen microscopique des crachats décèle la présence de bacilles de Koch.

Le 8. Pouls : 100. Resp. : 40. Tcmp. matin, : 38°, 2. Temp. : soir. 38°.

Le 9. Expectoration sanguinolente. Souffle caverneux, bronchophonie, râles humides. Pouls: 108. Resp.: 36. Temp. malin : 37°, 2. Temp., soir 38°, 2. Urines : 1000 c.c.

Le 10. Apathie, somnolence. Pouls : 112. Resp. : 39. Temp. matin : 38°. Temp. soir : 38°, 2. Urines : 500 c. c. Le sucre a complètement disparu. Pas d’acétone.

Le 11. État mi comateux. Pouls : 112. Resp. : 33. Temp. matin : 38°. Temp. soir : 38°, 2. Urines : 250 c. c. Pas d’acétone.

Le 12. Même état. La température s’élève à 39°. Pas d’urines.

Le 13. Coma. Dyspnée sans type caractéristique. Pouls : 128. Resp. : 44. Temp. malin : 40°. Quelques gouttes d’urine. Pas d’acétone. Mort à 4 heures du soir.

Autopsie. — Poumon droit : 1,200 gr. Infiltration granuleuse du sommet à la hase. Cavernules au sommet. Les unes sont vides, les autres remplies de matière easéeuse. Poumon gauche : 800 gr. Congestion intense, quelques granulations rares.

Cœur : 400 gr. Myocarde brunâtre. Plaques d’athérome sur les valvules aortiques et surtout sur l’aorte.

Reins : 220 gr. et 370 gr. Hypertrophiés. Pas de lésions macroscopiques appréciables.

Foie : 1,620 gr. Ilots jaunâtres; dur à la coupe.

Rate : 180 gr., d’aspect normal.

Pancréas : 85 gr., mollasse, plus mince que d’ordinaire.

Cerveau : 1,240 gr. pour les hémisphères seuls. Rien d’anormal.

L’intestin ne présente aucune ulcération.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Les espaces portes sont normaux. Les cellules épithéliales des canaux biliaires ont perdu la netteté de leurs contours ; leur noyau se colorant mal est confondu avec le protoplasma. Cet épithélium n’a pas sur les coupes son arrangement régulier ; souvent il encombre la lumière du canalicule. On trouve sur les coupes des nodules graisseux diffus, siégeant surtout à la périphérie des lobules. Infiltration granulo- pigmentaire peu marquée, sauf dans les cellules contiguës à la veine centrale. En quelques points, congestion intense des lobules : le sang accumulé dans les capillaires, les a distendus et a comprimé les cellules voisines. En outre, quelques nodules leucocytaires qui siègent indifféremment près des espaces portes ou dans les lobules.

Sur les coupes du foie, se trouvent des bacilles isolés ou agminés analogues au bacillus coli communis.

Vésicule normale.

Certainsdes lobules du pancréas présententune dégénérescence vitreuse très accusée des cellules acineuses. Le stroma conjonctif de ces lobules est plus visible qu’au niveau des lobes sains à cause de cette dégénérescence même. Les cellules acineuses ne forment plus des aires compactes, mais des amas irréguliers de blocs cellulaires dégénérés. Il n’y a pas de prolifération embryonnaire notable dans les alvéoles conjonctifs. Les coupes du pancréas portent des bacilles coli communis beaucoup plus abondants que dans le foie.

Bile. — Prélevée 45 minutes après la mort.

La bile est très visqueuse, d’une coloration orange rouge. Elle ne contient pas de sang. La bile est très légèrement alcaline. Elle ne renferme pas de sucre. Elle donne la réaction spectrale (étudiée plus haut) de l’oxyliémoglobine et de l’urobiline. Les préparations de bile colorée montrent des microcoques et des bacilles nombreux.

Toutes les cultures ont été positives et ont donné du stapkylococcus albus, du stapkylococcus citreus et du bacillus coli communis. Un flacon Pasteur (bouillon) contenait des chaînettes de streptocoque et des diplocoques : les réensemencements qui en furent faits ne donnèrent de streptocoques ni sur gélatine ni sur gélose.

Résumé. — Diabète sucré. Tuberculose pulmonaire. Hépatite graisseuse. Nodules leucocytaires. Sur les coupes du foie et du pancréas, bacillus coli communis. Bile contenant du staphylococcies albus, staphylococcies citreus et bacillus coli.

Observation XX

Obs. clinique (résumée). — L..., Appoline, âgée de 59 ans, ménagère, entre le 23 avril 1891, à l’hôpital St-Antoine, service de M. Hanoi, salle Grisolle, n° 17.

Pas d’antécédents morbides. Huit grossesses normales.

A 50 ans, affection pulmonaire mal déterminée, puis phénomènes douloureux polyarticulaires.

Depuis 3 mois, œdème des membres inférieures, dyspnée.

Il y a 3 semaines, anasarque, oppression extrême.

A son entrée, cyanose, ascite, anasarque, dyspnée.

Souflle systolique à la pointe du cœur et à l’appendice xiphoide. Pouls : 124. Pouls veineux vrai.

Congestion intense des poumons.

Urines rares et albumineuses.

Le surlendemain, la malade meurt avec tous les signes d’une dilatation du cœur droit, œdème du poumon et asyslolie hépatique.

Autopsie. — Ascite assez considérable. Les deux poumons sont congestionnés et surtout œdématiés; ils crépitent mollement dans toute leur étendue et ne présentent aucun noyau induré. Une sérosité abondante ruisselle sur la surface de coupe.

Les parois ventriculaires du cœur sont très amincies à gauche. Leur épaisseur est normale à droite. Le ventricule droit est dilaté et flasque. Les cavités cardiaques ne contiennent aucun caillot, mais elles sont distendues par un sang fluide très noir. Le myocarde a une teinte jaune brunâtre. La valvule mitrale a son bord libre épaissi. Pas d’athérome aortique.

Reins congestionnés. La rate, l'estomac, l’intestin sont normaux. Le foie offre le type du foie cardiaque : il est volumineux et pèse 2,250 gr.

La vésicule biliaire a son volume habituel, mais elle est remplie par des concrétions dures, irrégulières, mobiles les unes sur les autres. Les parois de la vésicule sont épaisses, scléreuses.

Au niveau du fond leur épaisseur est de 3 millim. 1/2. Elle augmente au fur et à mesure qu’on arrive près du col cyslique, elle est à la partie moyenne de G millim. Le poids de la vésicule remplie de calculs est de 42 gr. La vésicule seule pèse 31 gr., les calculs seuls 11 gr. Ces calculs sont au nombre de 9. Ils affectent une forme plus ou moins régulière, pyramidale triangulaire et quadrangulaire. Leurs arêtes et leurs angles triôdres sont mousses. Ils sont juxtaposés les uns aux autres. Ils sont durs au toucher, mais friables entre les mors d'une pince à dissection. Leur coloration périphérique est gris jaunâtre avec quelques taches rousses. La couche corticale est friable, elle est très aisément rayée par l’ongle et s’effrite. Cette couche périphérique est peu épaisse relativement aux dimensions du calcul ; elle représente le dixième de l’épaisseur totale. Elle est formée de couches concentriques. Elle circonscrit une zone plus dure et de couleur jaune verdâtre, également disposée en strates concentriques et d’une épaisseur égale à la première. Le noyau du calcul est constitué par une masse compacte assez friable, noire, qui par dessiccation donne une poussière brune. En outre la masse noire de ce calcul est parsemée de granulations d’une consistance très friable et d’une couleur blanc verdâtre ou jaunâtre. Le noyau n’est pas disposé en couches concentriques, il est hérissé d’aspérités, d’aiguilles étoilées qui pénètrent dans les zones périphériques.

Les parois épaisses de la vésicule ne présentent pas sur leur face interne l’aspect normal. Elles ne sont ni réticulées, ni colorées. Elles ont une teinte uniforme rosée et sont sillonnées de traclus blancs qui semblent correspondre à du tissu fibreux, presque à des rétractions cicatricielles. Elles sont recouvertes d’un enduit peu abondant, blanchâtre, louche et filant. Près du col cyslique est une sorte d’anfractuosité correspondant au hassinct de la vésicule. Celle-ci est comblée par des concrétions toutes différentes des autres. Ce sont de petits graviers très petits, blancs et analogues comme consistance â du verre pilé. A ce niveau, la muqueuse cyslique est plus rouge, vascularisée, comme ulcérée.

La bile n’existe pas dans la vésicule, elle est remplacée par un liquide muqueux, filant, louche, blanchâtre, non coloré par les pigments biliaires. La vésicule n’était plus praticable â la bile. Celle-ci passait directement du canal

hépatique clans le cholédoque qui était dans toute sa longueur perméable et einté de jaune.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Pas de sclérose appréciable des espaces portes. Épithélium des canaux très net et normal. Les espaces portes sont compris dans un ilôt de cellules hépatiques offrant la disposition régulière des trabécules. Les parties centrales du lobule ont été modifiées. par la congestion extrême des capillaires et de véritables apoplexies qui ont désorganisé le tissu et ne laissent plus que des noyaux cellulaires et des fragments de protoplasma perdus dans la masse des globules rouges. Pas de sclérose sus-hépatique.

Les trabécules hépatiques qui entourent les espaces portes sont formés de cellules à protoplasma grenu et à noyaux aisément visibles. Beaucoup de cellules renferment 2 et 3 noyaux; certaines ne possèdent qu’un noyau unique 3 fois plus considérable que le noyau normal. Les cellules hépatiques sont souvent surchargées de graisse, mais ne présentent pas d’infiltration granulo-pigmentaire.

Les parois de la vésicule biliaire sont très épaisses. Les artères qui rampent dans la zone cellulaire lâche qui double à l’extérieur la vésicule ont leurs tuniques épaissies.

L’endartère surtout est très riche en éléments embryonnaires. La musculature cystique est profondément dégénérée. Les trousseaux musculaires sont convertis en une masse homogène compacte, finement grenue, colorée en jaune brillant par le picro-carmin et sur laquelle se détachent des noyaux irréguliers colorés en rose vif. Cette substance jaune est creusée d’anfractuosités et de lacunes ; cette apparence est peut-être due à la friabilité du tissu sous le rasoir. La tunique musculaire des artères qui traversent cette couche a subi la même dégénérescence. L’acide osmique ne décèle pas de graisse dans cette couche musculaire dégénérée; le violet de méthyle ne donne pas de réaction amyloïde nette. Sur les coupes, on ne voit ni villosités, ni glandes. La partie la plus interne de la muqueuse cystique est réduite à une bande épaisse constituée par des lits nombreux de noyaux embryonnaires tassés les uns sur les autres.

Le mucus cholécystique examiné au microscope contient des globules rouges nombreux, les uns crénelés, les autres normaux, quelques leucocytes, des cellules épithéliales granulo-graisseuses pour la plupart. Ces cellules sont parfaitement incolores, contrairement à l'habitude.

Ce mucus renferme encore des cristaux jaune d’or et des masses mamelonnées cristallines orangées. Ces éléments représentent le dépôt dû à la précipitation des dernières quantités de bile parvenues dans la cavité cholécystique avant l’oblitération complète du canal cystique.

Les noyaux des calculs sont formés de mucus concrété et incrusté de sels colorés, jaunes et noirs à rellets violets, de cellules épithéliales plus ou moins modifiées, de tables de cholestérine agminées et de paillettes de

cholestérine provenant de la pulvérisation de ces tables. Les granulations blanches sont composées de cristallisations incolores, arborescentes, rameuses et d’aiguilles faseiculées blanches des sels biliaires calciques et sodiques. La boue siliceuse trouvée au niveau de l’exulcération est formée de petits mamelons incolores gris noirâtre, de tables de cholestérine, de quelques amas jaune d’or et de cellules épithéliales dégénérées.

Le mucus (prélevé 40 minutes après la mort) contient des petites bactéries et des cocci mobiles. Les ensemencements ont donné lieu au développement de colonies multiples de : 1° bacillus coli communis ; 2° staphyloeoccus albus; 3« staphylocoque non liquéfiant ; 4° bacille analogue au megaterium .

Cette dernière bactérie se cultive bien dans le bouillon de bœuf peptonisé qu'elle trouble uniformément et se développe également dans les tubes de bouillon phéniqué.

Elle donne sur gélatine une traînée grenue, blanchâtre, avec liquéfaction partielle dans les 48 premières heures. En 4-6 jours, la gélatine est complètement liquéfiée, elle est à peu près limpide, mais présente à la surface des voiles blancs assez épais qui se morcellent en fragments feuilletés et tombent au fond du tube.

Sur agar, elle se développe rapidement et forme une bande épaisse, un peu grasse, blanc grisâtre, terne, comparable à de la graisse fondue, puis refroidie. Ces cultures n’ont pas d’odeur.

Sur pomme de terre, elle produit un enduit plâtreux blanc à bords sinueux.

Des cultures de bacillus megaterium vrai ont été mises en train en même temps que des cultures de cette bactérie. Elles ont donné des résultats très sensiblement analogues. Les cultures sur agar, entre autres, étaient exactement semblables, mais le bacillus megaterium vrai était en général beaucoup plus llorissant que la bactérie tirée de la bile.

L’examen sur lame creuse de ces bactéries vivantes permet d’interpréter leur évolution de la façon suivante : Ce sont d’abord des cocci ovales, mobiles, libres, prenant mal la couleur diffusant et ne se colorant que sur leurs contours. Ces cocci sont les spores libres de la bactérie

La spore s’allonge, devient franchement ovalaire ; les deux extrémités sont alors plus colorées. L’allongement se poursuivant, une bactérie est alors formée et perd sa zone centrale claire. Elle se présente sous l’aspect d’un bâtonnet plein, isolé. Ces bâtonnets peuvent s’accoupler, s’unir bout à bout et fournir une chaîne. Dans le corps de la bactérie bien formée apparaissent des points clairs et brillants, qui restent échelonnés et unis jusqu’à parfait accroissement. Ils forment ensuite des catégories assez longues pour constituer une chaînette dont les éléments sont unis par une substance incolore, molle et ilexible qui fait articulation et leur permet une certaine mobilité individuelle. La chaînette se disloque enfin et les spores deviennent libres.

Sur les préparations colorées, cette bactérie est analogue au bacillus megaterium, mais elle a des dimensions beaucoup moindres. Supposant que les cultures tirées de la bile représentaient une race plus chétive que les colonies de megaterium réensemencées comparativement, j’ai essayé par des cultures successives de rendre à l’espèce biliaire un aspect florissant. J’ai obtenu des cultures plus vivaces, mais toujours de dimensions inférieures à celles du bacillus megaterium vrai.

Résumé. — Insuffisance mitrale. Dilatation du cœur droit. Œdème pulmonaire. Asysloiie hépatique. Foie cardiaque. Sclérose vésiculaire Mucus cholécyslique contenant du bacillus coli , du staphylococcus albus, un staphylocoque non liquéfiant et une bactérie du type megaterium.

Observation XXI

Obs. clinique (due à l’obligeance de notre collègue et ami M. Morax). — R... Irma, âgée de 39 ans, cuisinière, entre le 12 avril 1891 à l’hôpital Laënnec, dans le service de M. Nicaise, salle Oliassaignac, n° 6.

Sa malade a joui d’une bonne santé jusqu’à l’époque où elle a ressenti des coliques hépatiques. C’est depuis six mois seulement que ces phénomènes douloureux ont apparu sans causes manifestes. Dès le début, les coliques se sont répétées à de courts intervalles, s’accompagnant de vomissements et suivies d’un ictère biliphéique très accusé. Depuis trois mois les coliques sont devenues encore plus fréquentes et la malade a commencé à présenter des accès fébriles intermittents. Ces accès sont précédés de frissons et suivis de sueurs assez profuses. Depuis lors, la malade a toujours présenté une coloration subictérique des téguments.

Le 12 avril 1891, elle entre à l’hôpital. Elle est émaciée, cachectique. La teinte subictérique est assez accusée : les urines présentent les réactions des pigments biliaires. Le foie est peu augmenté de volume, la région hépatique est douloureuse à la pression. On ne sent pas la vésicule biliaire. Il n’existe pas d’épanchement pleural. Inappétence complète : selles normales. Les accès fébriles se répètent deux fois pendant son séjour à l'hôpital : la courbe thermique atteint à deux reprises 39°,6 et 39°,2. Entre les accès il persiste une légère élévation thermique vespéiale.

On porte le diagnostic d’obstruction biliaire d’origine lithiasique et d’angiocholite suppurée.

Le 22. M. Routier pratique la laparotomie dans le but de faire la cholécystectomie. La vésicule biliaire est difficile à trouver à cause de l’épaississement du péritoine qui l’entoure et des adhérences qui se sont formées. Au moment où l’on cherche à la saisir pour la pédiculiser, elle se crève et le liquide qu’elle contient se répand dans le péritoine. On fait la toilette du péritoine. On extirpe les parois de la vésicule et l’on y trouve un petit calcul nnlriforme. On constate sur la face antérieure du foie une tache blanchâtre correspondant à un petit

abcès sous-jacenl. Suture de la paroi. La malade se réveille à peine; elle reste dans un demi-coma qui persiste jusqu’à la mort. Celle-ci survient deux jours après.

Trois quarts d’heure après la mort, on sectionne les (ils de ligature et en écartant les lèvres de la plaie on constate un petit foyer de péritonite suppurée limitée à la région de l’hypochondre. On recueille le liquide purulent dans une pipette stérilisée. Après cautérisation de la surface du foie, on recueille également un peu du liquide d’un des abcès biliaires.

L’autopsie faite le lendemain pérmet de constater la présence d’un calcul de la grosseur d’une noisette siégeant au voisinage immédiat de l’ampoule de Vater, ayant déterminé l’occlusion des voies biliaires et leur dilatation partielle. Le foie est farci de petits abcès contenant un pus blanc jaunâtre visqueux. Il n'y a pas de lésions intestinales. L'antisepsie opératoire rigoureuse permet d’affirmer que les lésions péritonéales inflammatoires sont dues aux micro-organismes contenus dans la bile épanchée au cours de l’opération.

Examen bactériologique. — Les ensemencements faits avec les pipettes que M. Morax a bien voulu nous remettre ont donné lieu :

Pour une première série de cultures, à du bacillus coli ;

Pour une seconde série, à du staphylococcus albus et à du bacillus coli communis.

Le liquide péritonéal præcystique et le pus de l’abcès du foie contenaient donc tous deux du bacillus coli, mais par suite cl’une confusion que j’ai malheureusement commise, je n’ai pu savoir exactement lequel de ces deux liquides avait donné lieu à la fois au développement du staphylococcus albus et du bacillus coli.

Résumé. — Fièvre intermittente biliaire. Obstruction lithiasique et anyiocholite suppurée. Cholécystectomie. Péritonite suppurée. Pus péritonéal et hépatique contenant du bacillus coli communis .

Observation XXII

Obs. clinique et autopsie, communiquées par notre collègue et ami, M. Thiroloix. — B..., Célesline, domestique, âgée de 23 ans, entre le 9 juin 1891 à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Lancereaux, salle Stc-Martine, n° 7.

La malade est accompagnée de son beau-frère et d’une autre domestique. Elle serait malade depuis huit jours. Elle fut prise de vomissements et devint jaune. Elle a gardé le lit. Délire continu depuis deux jours. Actuellement elle est dans le coma. Le cathétérisme donne une urine ne contenant ni albumine ni sucre. Pas d’ecchymose. Pas de purpura. Langue rôtie, dents fuligineuses. Fille d’apparence robuste, non vierge, pas d’enfants. Mort le lendemain.

A la face interne de la plèvre costale, on trouve quelques ecchymoses punctiformes. Il n’en existe pas sur les plèvres pulmonaires. Légère congestion des

deux bases. Le reste du parenchyme est normal. Mis dans l’eau, le tissu pulmonaire surnage.

Le péricarde présente à sa face externe quelques ecchymoses punctiformes noirâtres. Celles-ci sont surtout abondantes à la face postérieure du cœur, le long des vaisseaux. L’une d’elles, très volumineuse, se trouve à la face postérieure des oreillettes. Le myocarde est mou, surchargé de graisse, décoloré à droite- Le tissu est friable et se laisse déchirer avec la plus grande facilité. Les cavités cardiaques renferment une petite quantité de sang noir, fluide. La valvule mitrale ne présente pas d’altération. L’aorte et les sigmoïdes sont normales.

L’œsophage n’offre pas trace d’ulcérations. L’estomac est dilaté. Pas d’erosions, ni d’ulcérations. Quelques ecchymoses au niveau du cardia. Dans l’intestin, aucune ulcération.

Pas de périhépalite. Le foie est de consistance normale. Il ne se laisse pas traverser par le doigt. L’extrémité antérieure du lobe droit et celle du lobe gauche présentent une teinte jaune presque uniforme. Le reste du parenchyme offre une altération analogue. On voit une multitude de petits points rouges correspondant au centre des lobules. Chacun d’eux est limité de tous côtés par une zone blanc jaunâtre. Sur la coupe, au-dessous des parties jaunes, on tombe sur un parenchyme graisseux présentant la même teinte uniforme. Au niveau des autres portions, le foie présente absolument les apparences du foie muscade. Le parenchyme est encore ferme. La capsule de Glisson est tendue par le foie. Poids : 1,150 gr.

La rate pèse 130 gr. ; elle a l’aspect normal.

Les reins pèsent 170 gr. chacun. La capsule se détache facilement ; le tissu est mou. A la coupe, toute la substance corticale,, ainsi que les colonnes de Berlin, sont décolorées. La surface de section est grenue et dénote une altération profonde de l’organe. Les lésions sont identiques des deux côtés.

Les muscles locomoteurs ont un aspect normal et contrastent avec la teinte du cœur.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Espaces portes normaux. Dégénérescence graisseuse portant sur toutes les cellules hépatiques sans exception, aussi bien au centre du lobule qu’à la périphérie. Les travées cellulaires sont bien marquées et ont leur disposition radiée normale. Les capillaires intra-lobulaires sont pour la plupart vides de sang et il semble que leur calibre ait diminué, les cellules hépatiques étant gonflées, gorgées de graisse. Chacune de ces cellules comprend plusieurs vésicules adipeuses de dimensions moyennes. Leur présence ne provoque aucun refoulement du protoplasma et du noyau vers un point de la périphérie cellulaire.

Un grand nombre de cellules ont 2 et 3 noyaux. Les granulations des noyaux cellulaires ne montrent aucune figure karyokinétique. Elles sont disséminées sans groupement apparent. Certains noyaux ont un nucléole très bien formé, d’autres deux nucléoles nets et des grains agminés.

Après l’action do l’acide osmique, certains noyaux so chargent d’une boule jaune brune, d’aspect terne, différente du nucléole et n’offrant pas la réaction nettement caractéristique de la graisse. Pas de microbes sur les coupes.

Bile. — Prélevée 3 heures après la mort. La bile était verte, très légèrement jaunâtre, peu visqueuse. Au spectroscope, elle donnait la réaction ordinaire des pigments biliaires sans autre caractère. Cette bile était neutre.

Examinée au microscope, elle contenait des cellules épithéliales cylindriques très nombreuses, présentant les formes variées des épithéliums en voie de dégénérescence. On y trouvait encore des cellules rondes, souvent très grosses, portant une sorte de vacuole réfringente, incolore, bordée d’une zone de protoplasma grenu. Ces cellules rondes étaient beaucoup plus volumineuses que celles' qui forment les couches sous-jacentes à l’épithélium cylindrique. La vacuole n’était nullement semblable à une vésicule de graisse. Dans cette bile, les amas cristallins étaient peu nombreux, les uns étaient jaune d’or, les autres plus rares affectaient la forme rhomboédrique et la coloration orange des cristaux de bilirubine. On n’y voyait point de paillettes de biliverdine.

Les préparations de bile brute et de bile colorée au bleu phéno-thymolé étaient parsemées de micrococci, diplococci et de bacilles courts et droits.

Les ensemencements furent tous productifs et donnèrent seul, le bacillus coli conmiunis.

Résumé. — Intoxication phosphorëe probable. Coma. Dégénérescence graisseuse et totale du foie. Bile verte contenant du bacillus coli communis.

Les observations précédentes montrent que dans chacun de ces 22 cas, la bile ensemencée a donné lieu au développement de micro-organismes. Nous avons expérimenté sur 42 biles, il reste donc 20 observations où les cultures furent négatives. Le résumé de ces observations se trouve à la fin de ce travail, aux documents complémentaires. Toutefois parmi ces dernières il s’en est trouvé deux où la constatation précise de micro-organismes fut faite dans les préparations microscopiques bien que les cultures fussent restées négatives. Dans l’une, le nombre des microbes était tel sur les préparations qu’il est impossible de considérer la bile comme stérile : nous savons d’ailleurs que les cultures sont restées infécondes par suite d’une maladresse opératoire. Quant à l’autre, elle contenait le bacille de Koch dont nous ne pouvions espérer obtenir des cultures directes

Observation XXIII. (IIanot et Détienne. Loc. cit.)

Obs. clinique (résumée). — S..., homme d’équipe au chemin de fer, âgé de 37 ans, entre le 31 mars 1891, à l’hôpital St-Antoinc, service de M. IIanot, salie Magendie, n° 10.

Pas d antécédents héréditaires tuberculeux. Antécédents personnels : bronchites assez fréquentes. Il y a 3 semaines, céphalalgie, courbature, frissons, fièvre, oppression. Le 1er avril 1891, température élevée, pouls rapide, dyspnée, pas de diarrhée. Diminution des temps respiratoires et du murmure vésiculaire dans toute la poitrine, râles et frottements. Le 6 avril, délire, dyspnée intense, cyanose. Mort le 7 avril.

Autopsie. — Congestion généralisée des deux poumons, qui sont parsemés de granulations miliaires. Le foie pèse 1,700 gr., d’aspect grenu, légèrement marbré. Tissu pâle, jaunâtre; taches ecchymotiques sur les marges. Rein unique entier à cheval à concavité supérieure et portant des granulations miliaires.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Le parenchyme hépatique comprend des tubercules miliaires très nombreux ; on en compte jusqu’à 49 sur des coupes de 1 centimètre de côté environ. Aucun de ces tubercules n’est caséifié à son centre. Ils siègent indistinctement sur les espaces portes ou dans les lobules. Ils sont isolés ou réunis en groupes de 2 ou 3. Il yen a parfois 5 contigus et appartenant à plusieurs lobules. Les espaces portes voisins des tubercules sont beaucoup plus riches en noyaux que les autres. Un grand nombre de ces tubercules portent des cellules géantes. Surcharge graisseuse discrète à la périphérie du lobule. Surcharge cristallino -pigmentaire modérée. Bacilles tuberculeux sur les coupes.

Bile. — Prélevée 10 heures après la mort.

Les préparations de bile brute contenaient des micro- organismes nombreux, cocci, diplocoques encapsulés bien visibles sur les préparations au violet dahlia, mais assez rares ; bactéries analogues au baeterium coli commune, ces dernières décolorées sur les lamelles traitées par la méthode de Gram. Les mêmes organismes apparaissaient sur les préparations colorées au bleu de Kuhne.

Contre toute attente, les cultures sont restées négatives. En recherchant la cause de cet insuccès, nous avons cru pouvoir l’attribuer à une surchauffe accidentelle de la pipette au cours des manipulations. La provision de bile restante et réservée pour les examens physiques avait été employée quand nous pûmes constater définitivement le résultat négatif des cultures. Nous n’avons donc pu recommencer les réensemencements. (Des biles conservées en pipettes stériles et contenant oiiginairement des microbes peuvent donner encore des cultures positives plusieurs semaines après leur prise. Nous avons encore obtenu des cul-

tures, après quatre mois de conservation, dans un cas ; et les microbes qui ont poussé étaient ceux qui avaient été constatés lors de la mise en culture immédiate.)

Dans l’observation présente, l’examen microscopique fut d’une telle évidence que nous retenons cette bile parmi celles qui contenaient des micro-organismes.

Résumé. — Granulie. Tuberculose hépatique. Bile contenant des microcoques , des diplocoques encapsulés et du bacillus coli commuais.

Observation XXIV. (Hanot et Létienne. Loc. cit.)

Homme de 43 ans, entré le 15 avril 1891 dans le service de M. Hanot, à l’hôpital St-Anloine, salle Magendie, no 17.

Pas d’observation clinique suivie. Troubles psychiques.

Mort quelques jours après son entrée, le 23 avril.

Autopsie (résumée). — Grosses cavernes. Cavernes sous- pleurales. Le foie pèse 1,960 gr., légèrement jaunâtre. Quelques ulcérations intestinales tuberculeuses. Rien d’appréciable aux centres nerveux.

Examen histologique et bactériologique. — Foie. Topographie hépatique normale. Quelques cellules sont chargées de graisse. Inültration pigmentaire des cellules à la périphérie et au centre des lobules. Rares tubercules au voisinage des espaces portes.

Bile. — Prélevée 35 minutes après la mort. Pas de micro-organismes dans les préparations de bile brute. Les préparations au Ziehl (décoloration par acide, etc.) montrent colorés en rouge au niveau des lambeaux épithéliaux quelques bacilles grêles, semblables au bacille de Koch.

Toutes les cultures sont restées négatives.

Nous avons recherché le bacille de Koch dans toutes les biles de tuberculeux que nous avons examinées. C’est le seul cas où nous ayons trouvé ce bacille. Cet homme présentait de la tuberculose intestinale. Le bacille de Koch se trouvait dans le contenu de l’intestin ; il a pu aisément contaminer la bile sans filtrer au travers du parenchyme hépatique.

En résumé, sur 42 biles essayées nous en avons trouvé 24 qui contenaient des micro-organismes. Ces micro-organismes appartiennent à seize espèces. Ces espèces se trouvent dans la bile soit isolées, soit associées. Certaines d’entre elles sont beaucoup plus fréquentes que les autres.

Groupées arbitrairement suivant leurs caractères morphologiques, ce sont :

Staphylococcus albus

fois.

Staphylococcus citreus

Staphylococcus aureus

Staphylococcus (à petits grains)

non liquéfiant

Staphylocoque (à grains moyens) Staphylocoque (à gros grains)

saprophyte

Micrococcus tetragenus

Streptococcus

Diplocoque encapsulé (non lan-

céolé)

Pneumocoque Talamon-Frankel

— (+1 fois ?)

Bacillus coli communis

Diplobacille géniculé (sapro-

— (-f- 1 fois b. typhique)

phyte)

Bactérie droite (indéterminée) . .

Bacille indéterminé

Bacille analogue au megaterium

(beaucoup plus petit)

Bacille de Koch

Nous voyons, par ce tableau, la remarquable fréquence du staphylococcus albus et du bacillus coli communis. Ils se rencontrent, dans la bile, au cours des affections les plus variées. Quelques espèces de micro-organismes sont particulières à la maladie dans laquelle elles ont été observées, comme le pneumocoque qui apparaît dans la pneumonie associée à un organisme pyogcne, si la pneumonie est grise, comme le staphylococcus aureus, dont la présence coïncide avec l’existence du pus dans l’économie.

Nos observations montrent qu’en dehors môme du passage des agents pathogènes par la bile dans les maladies infectieuses, la bile de l’homme malade peut contenir des microbes. Elle n’en contient pas toujours, puisque les observations rassemblées à la fin de ce travail prouvent que, dans des conditions analogues, les cultures de bile sont parfois négatives. Mais il n’est pas besoin d’une véritable infection biliaire, dans le sens clinique du mot, pour que le liquide cystique serve d’habitat à des micro-organismes susceptibles d être patho-

gènes. Le seul état de maladie y suffit. La bile normale, physiologique, est dépourvue de micro-organismes : les preuves ont été données surabondantes de ce fait. Survienne une infection si minime qu’elle soit et l’agent infectieux se disséminera dans tout l’organisme et pourra se trouver dans la bile comme dans le contenu intestinal. Les états infectieux latents, ceux qui sont compatibles avec une santé que nous estimons parfaite, dans l’incapacité où nous sommes d’en apprécier les troubles, détermineront de pareilles contaminations humorales.

Pour nous rendre compte de l’exactitude de ce fait, nous avons entrepris quelques expériences de contrôle sur les animaux.

Les animaux expérimentés vivaient à l’hôpital, dans le voisinage des malades, près d’autres animaux inoculés, emprisonnés dans des cages peu spacieuses pt assez défectueuses. Ils avaient néanmoins toutes les apparences de la santé. Ils n’avaient jamais servi à des expérimentations antérieures : c’étaient en somme des animaux neuls, que l’on considère d’ordinaire comme normaux dans les laboratoires.

Mon excellent collègue et ami Enriquez poursuivant pour son compte ou des recherches bactériologiques sur les voies urinaires voulut bien partager avec moi le travail. Il expérimentait sur l’urine tandis que j’essayai la bile. Pour éviter les causes d’erreur, chacun agissait de son côté avec son outillage particulier. Les cultures étaient faites et étuvées dans des laboratoires distincts éloignés l’un de l’autre. Les animaux étaient sacrifiés et immédiatement ouverts. Dans ces conditions, voici les résultats obtenus :