CULTURES DE L’URINE

(Enriquez)

Cobaye

N égatives.

Négatives.

Cobaye

Staph. al bus.

B. coli. connu.

Négatives.

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Cobaye

B. coli.

| Staph. al bus.

| Cobaye

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Staph. al bus.

| Cobaye

B. coli.

| Staph. albus.

Chien (11

i Staph. aureus.

' B. Coli.

J Staph. aureus.

(1) Le chien avait re.;u le 17 juillet, à 1 h. 1/2, dans la veine crurale, 1 centimètre cube de culture pure de staph. aureus. Mort le 19 juillet à 11 h. 1/2 du matin. Autopsie à G h. du soir.

11 est évident pour nous que quatre de ces cobayes malgré leur santé apparente, étaient malades mais non d’une façon appréciable, et qu’ils supportaient leur affection sans grand dommage, car, des animaux habitant avec eux et subissant vraisemblablement le môme parasitisme latent, aucun ne mourut dans les jours suivants.

Des faits qui précèdent on peut tirer cet enseignement que la bile môme dans la santé apparente, et dans l’état de maladie peut être envahie par des microbes.

Ceux-ci ne déterminent pas fatalement une lésion profonde, mais une angiocholite légère, une simple modification dans les propriétés de la bile qui l’une et l’autre passent inaperçues. Nous remarquerons ici que les moindres changements qui surviennent dans la bile suffisent à entraîner une précipitation de ses matériaux solubles. C’est là l’ébauche, le début d’une lithiase biliaire, qui se perpétuera même après la disparition des agents qui l’auront occasionnée.

En outre, du fait de l’existence de la lithiase biliaire, un cercle vicieux s’ouvre, car celle-ci donne aux micro-organismes un libre accès dans le canal cholédoque et les voies biliaires supérieures. Il suffit de constater les lésions qu’elle entraîne dans les vaisseaux collecteurs et évacuateurs de la bile pour s’en convaincre. La présence de calculs dans ces canaux en amène la distension, puis la sclérose et partant une dilatation dont un des caractères essentiels est d’être permanente. On voit, aux autopsies de lithiasiques, ces vésicules et ces canaux dont les parois sclérosées, dures, restent béantes sans plus jamais subir de retrait. On trouve des cholédoques s’abouchant dans l’intestin par un orifice largement ouvert et des fistules vésiculo-intestinales, de véritables « cholécystentérostomies » spontanées dont l’anneau a 1 centim. et plus de diamètre. Ces conduits ainsi altérés perdent une grande partie de leurs glandes mucipares, ils forment des renflements où le courant des liquides est plus lent, où la stagnation de la bile a lieu. Toutes ces causes facilitent la fixation et le développement des germes et en favorisent les invasions successives.

E. Dupré, dans sa thèse (1), a mis en relief le rôle de la lithiase dans l’infection biliaire secondaire. 11 la considère comme « la cause d’appel par excellence ». La production de la lithiase sous 1 influence

(1) Dupké. Les infections biliaires. Paris, 1891.

directe des microbes, la lithiase résultant d’une infection biliaire primitive et souvent latente, a été discutée au Congrès allemand de médecine interne tenu à Wiesbaden en 1891. Naunyn, Schrœder, Fürbringer et Mosler prirent part à ces débats, et je retiens ici une de leurs conclusions les plus importantes : « L’angiocholite primitive qui provoque le dépôt des premiers éléments constitutifs du calcul peut résulter d’infections de diverse nature contre lesquelles la bile n’a qu’une action antiseptique modérée. Ces infections proviennent de sources diverses que Bouchard, Netter, Gilbert, Girode ont récemment étudiées, mais il faut, pour déterminer le processus lithiasique, deux conditions essentielles ; la stagnation de la bile et l’infection ».

Dans le Traité de médecine qu’ont tout récemment publié MM. Charcot, Bouchard et Brissaud, à l’article Lithiase biliaire, M. Legendre n’accorde qu’une mention à cette idée qui semble contradictoire avec les théories pathogéniques courantes de la diathèse lithiasique. Nous avons reconnu, au cours de nos recherches, une si grande fréquence de l’invasion de la bile par des micro-organismes, sans que celle-ci ait déterminé des symptômes cliniquement appréciables, que nous rapportons au contraire à cette cause la majorité des cas de lithiase biliaire. Ce ne serait plus là une diathèse, mais le simple résultat d’une invasion microbienne temporaire des voies biliaires. Il est à signaler d’ailleurs que la lithiase biliaire manque d’un des caractères principaux d’une diathèse. Les états morbides que nous appelons diathèses passent en effet pour être éminemment transmissibles par l’hérédité. Or, l’hérédité de la lithiase biliaire est très discutable et nous sommes obligés pour la saisir, de passer indirectement par les maladies actuellement tenues pour voisines, telles que la goutte et l’arthritisme.

Étant donnée l’existence des micro-organismes dans la bile, il y a lieu de considérer leur origine et leur fin.

Comment les microbes parviennent-ils dans le liquide cystique ? Ils n’ont pour cela que trois moyens :

1° Passer au niveau du foie par les acini biliaires et suivre les canaux vecteurs de la bile ; 2° remonter de l’intestin par le cholédoque ; 3° franchir les parois mêmes de la vésicule.

Cette dernière voie est de beaucoup la moins fréquente. Il faut pour

qu’ils la puissent prendre que les microbes soient charriés dans les parois cystiques par les canaux sanguins ou qu’ils en suivent les espaces lymphatiques. Ces conditions peuvent se réaliser dans les cas d’infection générale. Les agents infectieux sont alors répartis aussi bien dans le parenchyme hépatique que dans les tuniques des conduits et la contamination par les voies supérieures est beaucoup plus importante. Une lésion plus localisée, un kyste microbien développé dans les parois de la vésicule par effraction de ces parois peut déverser directement ses microbes dans la bile. Nous n’avons pas eu l’occasion d’observer cet exemple.

L’origine hépatique et l’origine intestinale sont beaucoup plus communes, mais très difficiles à différencier l’une de l’autre d’une façon précise, surtout dans les maladies générales infectieuses. Dans la pneumonie et la fièvre typhoïde, par exemple, la présence des microbes dans le parenchyme hépatique, les lésions qu’ils y déterminent, la contamination biliaire et l’existence constante du même agent pathogène dans le contenu intestinal forment une chaîne sans fin dont on ne saisirait pas avec certitude l'anneau initial, si l’on ne connaissait ici la prépondérance de la voie sanguine.

L’origine intestinale a été prouvée par des expériences multiples et des constatations déjà nombreuses. (MM. Netter, Gilbert, Girode, Dupré, etc., etc.). Nos résultats identiques, bien que ne se rapportant pas directement aux infections biliaires, ne font que confirmer les faits avancés par ces auteurs. J’ai souvent yu en effet la bile contaminée par des microbes sans que ceux-ci soient parvenus jusqu’aux lobules. Le foie porte alors des lésions, mais elles sont attribuables à des espèces microbiennes autres que celles contenues dans la bile ou ressortissent à d’autres causes. Ce sont les faits où le foie était ainsi épargné qui nous ont servi à déterminer exactement la voie suivie par les microbes.

Des exemples précis établiront mieux notre pensée.

I. Origine intestinale pure. — La bile cystique d’un cardiaque, par exemple, contient un microbe. Ce même microbe se trouve dans l’inlestin. Il ne se trouve ni dans les parois des conduits biliaires, ni dans le parenchyme hépatique. Il est donc passé de l’intestin dans la vésicule par le cholédoque. C’est le cas le plus simple qu on puisse observer.

II. Origine hépatique sanguine présumée cl'une espèce microbienne (staphylocoque doré ) et origine intestinale d'une autre espèce (B. coli). — La bile cystique d’un tuberculeux contient deux espèces microbiennes : le staphylocoque doré et le B. coli. Ces deux microbes se trouvent aussi dans l’intestin. Les parois des conduits biliaires sont intactes. Le foie porte des nodules septiques et du staphylocoque seul dans son. parenchyme au niveau des capillaires sanguins. Le bacillus coli a passé par le cholédoque, puisqu’il n’est pas parvenu jusqu’au foie. On ne peut que présumer l’origine hépatique du staphylocoque.

III. Origine hépatique sanguine présumée d'une espèce (B. coli ) et origine intestinale d'autres espèces. — La bile cystique d’une diabétique contient diverses espèces microbiennes, parmi lesquelles le B. coli. L’intestin contient tous ces micro-organismes. Lefoie n’en contient aucun, à l’exception du coli dont il est parsemé, surtout au niveau des vaisseaux portes. (Le pancréas examiné dans ce cas contenait du coli en grande abondance.) On ne peut affirmer ici le simple passage du coli par les voies biliaires inférieures, puisqu’il se trouve prédominant dans la circulation sanguine. Les autres espèces, qui ne semblent pas avoir atteint le foie, ont remonté le cholédoque.

IV. Confusion des origines hépatique et intestinale. — La bile cystique d’un pneumonique contient du pneumocoque et du staphylocoque. L’intestin est habité par ces organismes. Les coupes du foie sont parsemées de ces deux microbes associés ; les coupes de la vésicule présentent du pneumocoque. L’infection a donc été générale et il est impossible de déterminer exactement la voie primitivement suivie.

Cet exemple très commun, trouve son application dans la fièvre typhoïde, où souvent tous les organes et humeurs sont contaminés. Nous l’avons encore observé avec notre maître, M. Hanot, dans un cas de tuberculose où le foie, l’intestin et la bile contenaient le bacille de Koch.

On voit par ces quatre exemples, qui ne sont pas imaginés, mais tirés de nos observations, qu’il n’est pas toujours aisé de différencier avec certitude les modes de contamination de la bile et que celle-ci reçoit des microbes tantôt (le plus souvent) de l’intestin seul, tantôt

du foie seul, tantôt des deux à la fois et qu’elle peut en outre être envahie simultanément par des microbes différents venus les uns du foie, les autres de l’intestin.

L’origine des micro-organismes biliaires étant connue, que deviennent-ils dans la bile? Le chapitre suivant démontrera qu’ils sont susceptibles d’y vivre. Agissent-ils sur les voies biliaires, sur le foie et la bile ? La fréquence des microbes dans la bile nous avait fait supposer que les lésions directement produites par eux devaientêtre commîmes et importantes. Nous avons été étonné de trouver les épithéliums et tuniques des voies biliaires si souvent intacts d’un bout à 1 autre de leurs parcours. Cette remarque ne porte que sur les microbes, qui, à mon sens, remontent le cours de la bile, car j’excepte d’une façon absolue les agents d’infection répandus dans le torrent circulatoire et venus au foie par la voie sanguine. Ceux-ci apportent dans le parenchyme hépatique des désordres profonds. On n’a qu’à lire les examens histologiques de nos observations pour se convaincre que pas un seul des foies examinés n’était absolument normal. Les foies provenantde sujets morts de pneumonie, de fièvre thyphoïde, de tuberculose, etc., portent les mômes lésions, spéciales à chacune de ces maladies, soit que la bile correspondante contienne des microbes, soit qu’elle n’en contienne pas. Dans ces cas, les lésions ne sont pas attribuables aux microbes venus de l’intestin.

Nous ajoutons immédiatement que cette constatation ne porte aucune atteinte à la théorie des infections biliaires d’origine intestinale directe, car, nous le répétons, nos observations, à part deux ou trois exceptions, ont trait précisément à des affections non compliquées cliniquement d’infection biliaire. Elles montrent au contraire la réalité de cette théorie, puisqu’elles prouvent l’existence des microbes dans la bile beaucoup plus fréquente encore qu’on ne le supposait, la facilité avec laquelle ils peuvent passer de l’intestin dans le canal cholédoque et la vésicule et la possibilité d’un état de microbisme réel, mais masqué, rendu latent par le défaut de lésions appréciables. Dans le cas spécial d’infections biliaires, les lésions organiques sont au contraire très étendues : les microbes produisent des cholécystites suppuratives ou catarrhales, des abcès souvent multiples, mais y insister serait sortir du cadre de notre travail et refaire inutilement à cette heure une étude que certains de nos maîtres et de nos amis ont fort bien menée.

Dans les limites de nos recherches, nous avons vu que l’influence du microbisme latent biliaire se portait principalement sur la bile. Et c’est par là que nous avons été amené à adopter la théorie pathogénique de la lithiase biliaire exposée plus haut. La présence des microbes dans la bile amène des modifications dans la constitution de cette humeur. Ces modifications que nous regrettons, faute de compétence, de n’avoir pu étudier chimiquement, sont néanmoins très apparentes physiquement. La teinte de la bile s’éloigne de la coloration jaune orange normale, quand elle contient des microbes ; elle devient brune ou au contraire très pâle. Elle se charge souvent aussi de tons verts et devient même tout à fait verte. Je ne veux point dire que la bile verte soit toujours contaminée ; nous avons vu en effet au chapitre Ier, que certains agents physiques avaient la propriété de verdir le liquide biliaire. Sa consistance augmente ou plutôt le liquide n’est plus homogène ; il est composé de parties les unes plus fluides, les autres plus épaisses. Sa limpidité est troublée. Nous remarquerons encore que dans les biles qui présentèrent une réaction spectrale particulière, nous avons presque constamment trouvé des microbes. Les modifications qui amènent dans labile l’apparition de ces substances sont-elles causées par les microbes ? Nous ne savons encore rien sur ce point.

La bile sous l’influence des microbes peut donc se trouver modifiée, sans que ces micro-organismes aient pour cela besoin de léser vivement les conduits quelle parcourt et le parenchyme qui la sécrète. Ces altérations déterminent la précipitation des matériaux qu’elle renferme, la formation de concrétions, de calculs ; et la lithiase biliaire est établie.

Note. — Cette théorie pathogénique de la lithiase a déjà été émise par V. Galippe en 188G (1). Généralisant les résultats qu'il avait obtenus sur les calculs salivaires, il étendit ses conclusions aux autres concrétions calculeuses de l’économie.

d II est permis, dit-il, d’admettre que les micro-organismes trouvant dans les variations physiologiques ou pathologiques de l'organisme des substrata de culture propres à leur développement peuvent exercer dans ces liquides des actions chimiques électives, provoquer des dédoublements ou la prêcipitatiQn de substances maintenues solubles à l’état normal.

« Pour que cette hypothèse fût acceptable, il fallait démontrer la présence de 'parasites dans les concrétions calculeuses telles que les calculs biliaires.

« C'est ce que j’ai fait : il y a des parasites dans les calculs biliaires. »

(1) "V. Galippe. Mode deformation du tartre et des calculs salivaires; considérations sur la production des calculs en général ; présence des microbes ou de leurs germes dans ces concrétions. In Journal des connaissances • medicales , 25 mars 188(1.