EN ADD

Cette bouillie semi-liquide se durcit, et la cavité de la bourse séreuse rétro-olécrânienne arrive à ne plus renfermer qu’une substance solide et pierreuse, formée d'urate de soude.

Quels aspects différents peut prendre l’urate de soude, à l'état tophacé, dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne ?

Quand la bourse séreuse rétro-olécrânienne est incomplète, multiloculaire, constituée par une série de lacunes séparées par des cloisons, des travées, rejointes par des colonnettes, des prolongements dendritiques, l’urate de soude imprégne tous ces tissus, les séparations des alvéoles et les trabécules, comme l’on voit parfois les éponges s'imprégner de sels calcaires.

Parfois, et surtout lorsque la bourse séreuse est vaste et bien formée on trouve dans la cavité un noyau dur, plus ou moins volumineux. Ce tophus est parfois assez considérable pour distendre la bourse séreuse rétro-olé-

crânienne.

Le volume atteint, dépasse même parfois celui d’un

oros œuf de poule. Dans une observation (Garrod) la concrétion tophacée égalait le volume du poing, la bourse .séreuse rélro-olécrânienne étant très disposée à se distendre.

Dans une observation de P. Pouzet (1) on trouvait « au coude gauche, dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne une masse de nodosités, formée par une agglomé-

ration de petites tumeurs de grosseur variable ; une

1. P. Pouzet. Th. Paris, 1878. Zzude clinique sur deux cas de goutte.

dizaine présentent un volume plus considérable, et sont séparées par des granulations plus petites; les plus superficielles sont mobiles et plus ou moins adhérentes à la peau sous laquelle on les voit se dessiner. A ce niveau le coude mesure 30 centimètres... A droite, une concrétion de la grosseur d’un pois, en dedans de l’épitrochlée » (sans doute dans la bourse séreuse épitrochléenne).

Dans cetle importante observation, on voit que la bourse séreuse rétro-olécrânienne contenait des tophus aplatis, mobiles et nombreux, bosselant la bourse séreuse et se dessinant sous la peau de la face postérieure du coude. Dans d'autres cas, ils se présentent sous la forme de rugosilés adhérentes aux tissus sous-jacents et environnants.

Cruveilhier (4) donne une observation de dépôt goutteux dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne droite : « Au coude droit, une tumeur bosselée, du volume d’une grosse noix, molle en quelques points, durs en quelques autres, sans changements de couleur à la peau... « consistait dans une matière crêmeuse, blanche, formée par une très grande quantité de petits grains crélacés. »

Nous trouvons donc encore ici une collection de tophus multiples; mais dans ce cas elles plongent dans un liquide crêmeux. Les grains crétacés étaient de formation ancienne; la matière crémeuse était de formation plus

récente.

1. Cruveilhier, Aflas d'anatomie pathol. malad. des articulat.s p. 2? (1828).

Lorsque la bourse séreuse rétro-olécränienne s’enflamme la masse tophacée, ou la collection de petits tophus se trouve baigner au milieu du pus. Dans le cas que signale le professeur Duplay (1), à propos des goutteux invétérés chez lesquels les dépôls de matière tophacée infiltrent les parois et remplissent la cavité, l'éminent chirurgien enleva une bourse séreuse rétroolécrânienne remplie de matière crayeuse, enflammée, ulcérée, et fournissant un abondant écoulement de pus.

Une des plus curieuses formations de matière tophacée dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne, nous semble être celle de l'observation n° XI. Nous n’en avons pas trouvé d’analogue dans la littérature médicale.

La bourse séreuse rétro-olécrânienne, n'offrait plus de cavité, mais était représentée par une tumeur dense ct dure ; sur coupe elle offrait un Lissu fibreux, criant sous le scalpel. Il était parsemé de petits îlots d’urate de soude, et chaque fibre de sa trame, presque chaque cellule était imprégnée d’une poussière fine d’urate de soude, qu'elle s'était pour ainsi dire incorporé.

Diagnostic. — Quand la bursite goutleuse se produit au niveau de la bourse séreuse rétro-olécrânienne alors que le resle de l'articulation est prise également, en un mot lorsqu'on est en présence de l'altaque de goutte habituelle, le diagnostic s'impose.

Lorsque la bourse séreuse rétro-olécrânienne est seule atteinte, ou que les bourses séreuses voisines le sont

seules avec elle, on a vu commettre des erreurs de dia-

À. Duplay. Union médicale, Paris, 1891, 3s., Li, p. 308-312. De L'hygroma olécrânien.

gnostic, et prendre la tumeur goutteuse pour un abcès, d'autant plus que bientôt apparaît une fluctuation nette.

Cependant, les antécédents héréditaires et personnels du sujet, les attaques de goutte qu’il a sans doute subies déjà aux orteils (car il est exceptionnel que la goutte débute par le coude), la teinte spéciale de la tumeur, la

douleur beaucoup plus intense que celle d’un abcès, les rémittences, la marche de la maladie, montrent assez que lon est en présence d’une bursite goutteuse.

Quand nousnous sommes occupés de la bursite calcaire nous avons fait le diagnoslic différentiel entre cette affection et le tophus de la bourse séreuse rétro-olécrànienne.

Traitement. — L'épanchement séreux uralé dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne ne demande aucun traitement particulier : celui à suivre appartient à la goulte en général, et non à la bursite goutteuse rétroolécrânienne en particulier.

On devra <e garder d'ouvrir ou de pouctionner la tumeur (pratique que réprouve H. Rendu, et que Garrod (1) a employée au moins une fois), même lorsque la bourse séreuse rétro-olécrâuienne très distendue semblerait prête à s'ouvrir.

Mais, lorsqu'il s’agit de dépôts tophacés accumulés dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne, doit-on agir localement? Tant que le dépôt est petit, peu génant par conséquent, il n’y a pas grand inconvénient à le laisser

1. Garrod. Trailé de la goutte. Trad. Ollivier, p. 92. IL semble

avouer, il est vrai, que ce fut à la suite d’une erreur de diagnostic.

à sa place, bien qu’un traumatisme, un nouvel accès aigu ou subaigu puisse cependant amener de la suppuration dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne; peut-être même un phlegmon.

Mais le dépôt tophacé peut devenir très gênant el par .son volume interdire ou restreindre grandement les mouvements du coude.

Certains médicaments auraient lapropriété de faire diminuer les concrétions tophacées (1).

Garrod (1857) prétend que telest l'action des sels de lithine. Stricker et Charcot en ont aussi tiré de bons résul- Lats.

Le professeur Bouchard a obtenu des résultats excellents de l’iodure de lithium. La diminution des tophusa pu être constatée par la mensuration. P. Pouzet (2) a expérimenté ce médicament sur le sujet de la première observalion de sa thèse (Balthazar Placide). Il Jui fut facile de suivre et de saisir l’évolution de la masse tophacée qui remplissait la bourse séreuse rétro-olécrânienne du malade. Ces tophus, dont on pouvait apprécier le volume et la consistance diminuèrent peu à peu, mais sensiblement, et, de la grosseur d’un pois, atteignirent le volume d’une tête d’épingle.

Ils s’isolèrent d’abord les uns des autres, et permirent

ensuite de percevoir ceux qui leur étaient sous-jacents,

1. Ovide à dit pourtant : Tollere nodosam nescit medicina podagram. Et Jean Vigier : Par médecine on ne put délier d'aucun goutteux la padagre nouée. Grande chirurgie des lumeurs, p. 2683.

2. P. Pouzet. Th. Paris, 1878. Etude clinique sur deux cas de goutte. Observ. I. \

puis enfin permirent de palper et de sentir l’olécrâne ce qu'on aurait pu faire au début.

On administre 0 gr. 60 par jour d’iodure de lithine ou solution, en deux fois, dans un verre d’eau.

Mais cetle médication ne réussit pas toujours ; de plus pour réussir elle exige un temps assez long ; enfin un traumatisme, un nouvel accès, peuvent amener de la suppuration et exiger une prompte et radicale mesure.

Garrod craignait toute ouverture faite aux saillies formées par les tophus. « Lorsqu'on y fait de simples piqûres, ou lorsqu'elles s'ouvrent d’elles-mêmes, les plaies se ferment difficilement et deviennent fort incommodes. Ce peu de lendance à la cicatrisation, ajoute-t-il, vient de

-ce que le dépôt s'est fait profondément, et qu’il marche constamment vers l’extérieur pour être ensuite éliminé. »

Il nous semble que le dépôt s'étant produit profondément il reste précisément à prendre une mesure chirurgicale. Elle consistera dans l’ablation, non seulement du

tophus (car enlevé seul il se reproduirait) mais même des parois entières de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. Ces parois rigides, incrustées d'urate, une fois enlevée, la plaie se ferme très facilement, guérit, grâce à l’antisepsie, en quelques jours, et le malade est débarrassé d’une gêne qui est parfois une infirmité, et un véritable danger.

C'est le procédé qu'a appliqué M. Duplay (1) à une bourse séreuse rétro-olécrânienne pleine de matière

1. Duplay. Union médicale. Paris, 1891, 3s., LI, p. 308-312. De

Phygroma olécrânien.

47e crayeuse, enflammée, ulcérée, et fournissant un abondant écoulement de pus. C'est également l’ablation qui fut pra-. tiquée par notre maîlre éminent M. le professeur agrégé Quénu, chez Gaget, observation XI. Le malade fut débarrassé d’une tumeur qui le gênait fort, et sortit de l'hôpital six jours après l'opération parfaitement guéri (1).

OBseRvATION XI (inédite).

Gaget Joseph, 50 ans, marchand de vin, à Rueil, entre en décembre 1892, à l'hôpital Cochin, service du D' Quénu, pour une grosseur qu’il porte à la région postérieure du coude {sommet de l’olécrâne gauche).

Aniécédents personnels. — À toujours eu un état général excellent. N'a fait aucune maladie grave, n’a jamais eu de migraines, épistaxis, hémorrhoïdes, ni d’éruptions eczémateuses, ni de troubles dyspeptiques notables, ni de coliques hépatiques, ni de coliques néphrétiques, ni de poussées furonculeuses, ni d'accès d'asthme. Jamais il n’a eu d’accès de goutte caractérisé, ni dans les petites ni dans les grandes articulations. Il accuse seulement quelques douleurs rhumatismales (?\ siégeant passagèrement dans les grandes articulations sans rougeur spéciale, sans gonflement niraideur articulaire. Rien au cœur ; les artères radiales ne sont pas athéromateuses. Rien aux poumons. Pas de syphilis. Le

malade n'a jamais été exposé à l’intoxication saturnine. En 1889,

1. Observations de bursites goutteuses rétro-olécrâniennes. -- Cruveilhier. Atlas anat. path. [Goutte), p. 2 et suiv. —- Garrod, Traité de La goutte, p. 90, 91, 92, 104 — Garrod. Meiico-chirurgie transact. vol. XXXVII. Tableau comparatif.

mire

le malade remarque par hasard, une lumeur grosse comme une noisette, à la région postérieure du coude. Cette tumeur est indoloré et en gêne ne rien les mouvements.

L'articulation n’est pas douloureuse dans les mouvements provoqués ou spontanés. La peau est normale et sans coloration spéciale au niveau de la tumeur, qui reste longtemps stationnaire.

En novembre 1891, à la suite de fatigue, il se produit, à la région postérieure du coude, un gonflement qui gagne l’avantbras, mais ne présente aucun caractère spécial. La tumeur, qui, depuis 1889, avait fort peu progressé, atteint le volume d’une grosse noix. La peau garde toujours sa couleur normale, et la tumeur conserve toujours la même consistance qu’au début. Puis, le gonflement s'arrête, et même rétrograde un peu.

Il y a 15 jours le gonflement reparaît. Le médecin du malade lui conseille l’extirpation de la tumeur qui est gênante mais toujours absolument indolente.

Antécédents héréditaires. — Les parents du malade n’ont jamais eu ni rhumatisme, ni goutte, ni cancer, ni gravelle, et sont morts à un âge avancé.

Etat actuel. — Le malade est un homme vigoureux dont l'état général est excellent. Il mange bien et avoue boire beaucoup. On constate chez lui de la tendance à l'obésité.

Exactement dans la région de la bourse rétro-olécrânienne gauche siège une tumeur du volume d’une noix assez grosse, affleurant la face postérieure de l’extrémité de l’olécrâne. Sa base est élargie, appliquée sur l’os, son sommet est légèrement acuminé ; son contour est arrondi, lisse et régulier ; la peau. qui la recouvre est normale ; la tumeur gêne le malade dans les mouvements spontanés ou provoqués de l'articulation du coude. mais est parfaitement indolore.

Au palper, elle est encore indolore ; elle présente une consistance fibro-cartilagineuse, est lisse et régulière sous le doigt,

Delord 23

mobile sous la peau et sur le pian osseux; plus mobile dans le sens vertical que dans le sens horizontal. Elle semble perdre un peu de cette mobilité lorsque le triceps brachial se contracte. La peau n’a jamais subi d’inflammation à ce niveau. Rien à noter d’anormal (tophus, nodules, tumeurs, douleurs), au niveau des autres articulations, ou des oreilles, ou d’un autre point quelconque des téguments.

Diagnostic. — Fibrôme.

Traitement.— L'ablation de la tumeur est décidée.

Opération. — 12 décembre, — Ancision de la peau ; les tissus œdématiés, épaissis, saignent abondamment.

On arrive sur la tumeur qui est localisée au siège de la bourse rétro-olécränienne et remonte le long de la face postérieure du tiers inférieur du tendon du triceps et recouvre son insertion. Elle adhère au périoste par sa face profonde. Dans quelques points le bistouri doit mettre l’olécrâne à nu. L’excision complète de la tumeur est faite, puis la suture de la peau est exécutée.

Anatomie pathologique. — La tumeur est dure, lisse, nettement délimitée, du volume d’un petit œuf de poule, aplati à sa face profonde, convexe à sa face superficielle ; elle n'offre pas de prolongements.

Sur coupe elle se présente sous l'aspect d’un tissu fibreux, dense, dur, sans trace de suc au râclage. Ce tissu crie sous le scalpel.

Il est parsemé de petits îlots, et comme saupoudré d’une substance analogue, en couleur et en consistance à de la sciure de bois, très fine, sèche comme elle. Dans certains points cette substance a l’aspect du plâtre.

Histologie. — La tumeur offre une trame de tissu fibreux dense. À la périphérie surtout il existe des vaisseaux à parois

conjonctives épaissies. On ne peut déterminer, à l’aide du micros-

<ope, la nature de la substance crayeuse qui infiltre le tissu de la tumeur.

Cette substance est formée de cristaux grêles. La solution aqueuse de soude pure dissoud rapidement ces cristaux ;: au bout d'un moment apparaissent des blocs petits, arrondis ou irrégulièrement sphéroïdaux, à demi transparents d’urate de soudre neutre. Traitées par l’acide acétique ces petites masses se dissolvent et se transforment ensuite en cristaux caractéristiques d’acide urique.

Ces mêmes crislaux d'acide urique se forment encore quand on fait agir directement l’acide acétique sur les cristaux d'urate acide qui constituent la poussière crayeuse dont le tissu est saupoudré.

Les solutions de potasse caustique, même concentrées, et l’ammoniaque, ne modifient en aucune manière cette poussière.

13 décembre. — Dans :a matinée il se produit une hémorrhagie abondante qui traverse complètement le pansement.

On enlève les points de suture. On constate que l’hémorrhagie s’est produite sur la tranche cutanée, très épaissie, et excessivement vascularisée. Après hémostase on refait les points de suture et le pansement.

19 décembre. — Le malade sort de l'hôpital. Les lèvres de la

plaie se sont réunies par première intention.

Cette observation nous paraît intéressante à plus d’un ditre.

D'abord, parce qu’elle nous montre un homme sans aucun antécédent héréditaire ou personnel de goutte, sans aucune manifestation goutteus: antérieure, pas plus aiguë que chronique, porteur d’une concrélion tophacée. Or, il n’est pas habituel que même la goutte chronique se manifeste uniquement et pendant longtemps, par de

simples tophus de la peau ou des bourses séreuses sous-

culanées, sans que l'apparition de ces concrétions soit précédée ou suivie de phénomènes douloureux dans les jointures, ou de troubles viscéraux divers : dyspepsie, gravelle urinaire, coliques hépatiques, etc. (1). Gaget cependant se porte admirablement bien : il n’a de goutteux que la bourse séreuse rétro-olécrânienne sous-cutanée. Ce cas rappelle donc ceux dont parlait Trousseau (2) quand il disait :

« Si les tophus se montrent ordinairement après des accès de goutte articulaire, il est des cas où la sécrétion de la matière calcaire a lieu indépendamment de toute attaque d’arthritis. C’est la gravelle de la peau, permettez-moi celte comparaison, appuyée d’ailleurs sur la grande analogie entre la composition des graviers urinaires et des concrélions tophacées. Cette sorte de gravelle de la peau constitue alors la seule manifestalion de la diathèse, ou n’est accompagnée que d’un sentiment de légère douleur, de picolement, sans aucun trouble de la santé générale. »

Chez Gaget, cetle légère douleur, ce picotement, n’a même pas existé.

Cependant, ce dépôt d’urate de soude ne s'est pas produit d’une façon absolument chronique. Certes, le dépôt a dû d’abord se produire lentement, progressivement, puisque, en 1889, lorsque le malade s’est vu, pour la première fois, porteur de ceile petite tumeur elle atleignail déjà le volume d’une noisette. Mais, il faut remarquer qu'à deux reprises, en 1891 d'abord, en 1893,

1. D' Dutil. Gaz. méd. Paris, 1884, 7 s. c., p. 386. 2. Trousseau, Lee. clin., t. III, p. 362.

ensuile, la tumeur a subi un gonflement, qui a même rétrogradé partiellement, les jours suivants, mais loujours sans douleur, loujours sans le cortège habituel de l'accès de goutte.

Un autre fail qui mérite peut-être d’altirer encore l'attention, c’est que nous voyons ici la goulte s'attaquer tout d’abord à la bourse séreuse rétro-olécrânienne, ce qui est très-rare, ce dont uous n'avons pas trouvé d'exemple dans la littérature médicale.

Nous venons de montrer qu’il est peu fréquent de voir la goulle se manifester uniquement et pendant longtemps par un simple tophus de la peau ou des bourses séreuses, mais il est encore moins fréquent de voir ce tophus se produire dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne.

Scudamore (1) sur 516 cas de goutte n’a vu qu’une fois le coude atteint le premier. Garrod {2) estime cette proportion exacte. H. Rendu (3) déclare que « parmi les bourses séreuses normales, celles qui entourent le gros orteil et les lèles des mélartarsiens sont envahies Îles premières ».

Pourquoi chez Gaget la première manifestation goutteuse s’est-elle localisée à la bourse séreuse rétro-olécrânienne.

« Les coups et lésions de toute nature rendent souvent

compte des anomalies observées », dit Garrod (5), lors-