Ouvrage cité

chiffre augmente ici; et que d’ailleurs sa diminution ne produit pas riiydropisie.

La diminution des globules , pour peu qu’elle soit considérable , amène comme résultat nécessaire l’état hjdroémique : dans quelles circonstances cette perte de globules s’observe-t-elle? La chlorose, l’anémie spontanée, la cachexie saturnine, la phthisie, une ancienne affection organique de l’estomac, des hémorrhagies répétées comme dans le cancer de l’utérus , l’anémie produite par une perte de sang abondante et subite : telles sont les maladies que M. Andral passe en revue, et dans lesquelles il n’a jamais observé d’hjdropisie , à moins qu’il n’existât en même temps une maladie du cœur, du foie ou des reins : une première conclusion qu’il en tire c’est que (Jorsque « r appauvrissement du sang tient à la seule diminution des globules , il nen résulte pas généralement d'hydropisie. ®

Il n’y a donc plus que l’albumine, dont le chiffre puisse exercer quelque influence sur la production de ce phénomène. « Il est une maladie qui ^ en même temps qu elle ajoute aux matériaux ordinaires de r urine une certaine quantité d'albumine j abaisse plus notablement qu aucune autre le chij^re de l'albumine dans le sang : or, dans cette maladie, qui a le rein pour siège , un phénomène constant apparaît tôt ou tard , cest une hydropisie plus ou moins générale .... qui augmente d'autant plus qu'il s'échappe des reins une plus grande quantité d' albumine , et qu'on en trouve moins dans le sang. Mais cette diminution d’albumine peut avoir lieu indépendamment de l’écoulement préliminaire de ce principe par l’urine, comme cela s’observe chez les individus de la race ovine, qui présentent des infiltrations séreuses : seulement chez l’homme on n’a pas encore observé des cas de ce genre. — L’hydropisie survenue à la suite de la scarlatine ou d’un refroidissement, comme dans l’observation qu’il rapporte , paraissent également reconnaître pour causes , au moins dans certaines circonstances, une diminution de l’albumine du sang; celle qui est amenée par de mauvaises conditions hygiéniques, une

alimentation insuffisante ou malsaine, s’explique de la même manière. Maintenant comment la diminution d’albumine produit-elle l’hjdropisie ? « Est-ce là un cas d' eæosmose favorisé par la diminution de densité ^du liquide, ou bien Veau du sang s'écoule-t-elle moins facilement dans ^^les réseaux capillaires y alors que, moins chargée d'albumine, elle est « devenue moins onctueuse et quelle glisse peut-être moins facilement à la surface interne des vaisseaux ? ^ — Quoi qu’il en soit de cette explication , il n’en reste pas moins Trai, et c’est la seconde conclusion à laquelle arrive M. Andral , « quil ny a quune seule sorte d'altération de composition du sang, qui entraîne nécessairement à sa suite l'hydropisie ; cette altération , c'est la diminution de l'albumine, ® — MM. Becquerel et Rodier sont parfaitement du même avis : considérée d'une manière générale , V hydropisie est le caractère symptomatique de la diminution de proportion de l'albumine du sang,

La diathèse séreuse est donc pour nous l’état normal du sang pendant la grossesse; mais sous l’influence de certaines circonstances, la diathèse peut amener la cachexie ; ces circonstances sont toutes de nature débilitante; tempérament lymphatique prononcé, couches antérieures, surtout si elles étaient aussi accompagnées d’infiltration; pertes de sang abondantes , nourriture malsaine ou insuffisante , mauvaises conditions hygiéniques, en général la misère; nous n’hésiterons pas à ajouter à la liste les chagrins, les soucis dont sont tourmentées bien des filles-mères , et qui ne laissent pas que de troubler à la longue les fonctions de nutrition ; nous ferons remarquer, à cet égard, qu’autant la cachexie séreuse est rare dans la pratique civile, autant elle se présente avec des caractères tranchés dans les hôpitaux : nous ajouterons encore , qu’il est des années où l’on en a observé sept, huit cas dans notre clinique, et d’autres où l’on en a rencontré à peine un , ce qui tend à prouver que certaines influences météorologiques peuvent y prédisposer.

Eh bien , tant que le sang conserve ce que nous appelons son état normal pendant la grossesse , la diathèse séreuse persiste ; mais

lorsque les jambes commencent à enfler, que cet œdème montre de la tendance à gagner, la cachexie se développe, et lorsque Tœdème est arrivé à un degré assez avancé pour entraver le jeu des principales fonctions, la cachexie est bien déclarée. Voyons maintenant la marche qu’elle suit dans son développement.

Marelle* —

La cachexie séreuse se développe ordinairement pendant la grossesse; d’autres fois elle ne se montre qu’après l’accouchement. C’est un fait sur lequel nous aurons plus d’une fois l’occasion de revenir.

Elle peut se présenter sous deux formes, différentes , selon que sa marche est aigue ou chronique (lente) , et l’on peut en distinguer trois degrés, suivant qu’elle se borne aux extrémités (œdème), ou qu’elle s’étend à toute la superficie du corps (leucophlegmasie) , ou enfin qu’elle envahit aussi les cavités séreuses et le tissu cellulaire interstitiel des organes (hydropisie générale).

A. Forme chronique ou lente.

Premier degré :

Presque toujours l’enflure commence par les extrémités inférieures; le dos des pieds , les malléoles sont d’abord bouffis ; mais bientôt l’œdème se prononce davantage; il s’étend à tout le pied, à la jambe, au genou ; les veines superficielles s’effacent au point de disparaître presque complètement; la peau, de pâle quelle était;, devient d’un blanc mat; elle est encore insensible à la pression; mais elle est molle et conserve l’empreinte des doigts; les saillies et les creux disparaissent; l’œdème, continuant à progresser, envahit la cuisse sans suivre le trajet des veines, mais en comprenant toute la circonférence du membre, et s’arrête, pour ainsi dire, à l’arcade fémorale; alors les mouvements.

tant libres que communiqués, qui avaient été lourds, difficiles, pénibles sont devenus tout à fait impossibles, la jambe est étendue sur la cuisse , la malade y ressent une pesanteur inaccoutumée , parfois des douleurs vagues ; et comme elle est condamnée à l’immobilité , elle est au bout d’un certain temps fatiguée et désire un changement de position, ce qui occasionne de nouveaux tourments. On comprend que l’œdème , tout en envahissant les membres entiers , peut être léger comme il peut atteindre un haut degré, au point que les extrémités acquièrent un volume énorme , et il est inutile d’ajouter que les incommodités qui en résulteront pour la femme, sont en rapport avec le degré d’infiltration. Il n’est pas rare que l’œdème gagne aussi la vulve et inquiète beaucoup la femme; cependant, à* moins que les grandes lèvres ne soient distendues d’une manière démesurée, cet état n’offre pas de gravité.

Quand l’œdème ne siège ainsi qu’aux extrémités inférieures et à la vulve, il constitue le premier degré de la maladie : l’affection est toute locale; les fonctions s’exécutent librement; il n’y a pas d’accident sérieux à craindre, et les femmes, d’ordinaire, arrivent à terme. L’œdème peut disparaître subitement peu de temps avant le travail , soit d’une manière définitive, soit pour reparaître pendant les couches; mais il peut aussi persister jusqu’après l’accouchement, et celui-ci, une fois achevé, il se dissipe en général assez rapidement. L’accouchement luimême ne s’en ressent guère, si ce n’est que la tête peut éprouver un peu de difficulté au passage , à cause de la distension des lèvres de la vulve. Il est à remarquer cependant que, loin de nuire au développement du périnée, cette cloison se rompt moins facilement quand elle est ainsi infiltrée que dans les cas ordinaires; c’est un fait qui a été remarqué plus d’une fois à la clinique.

Deuxième degré :

Dans d’autres cas, l’œdème, au lieu de se dissiper, tend à gagner au contraire, de manière à ce qu’au bout d’un temps variable le tissu

cellulaire sous-cutané de toute la surface du corps soit infiltré; c’est une véritable leiicophlegmasie ; mais disons de suite qu’il n’y a là aucun travail inflammatoire, pas de réaction fébrile comme semblerait l’indiquer le nom. Quand l’œdème présente ainsi une tendance à se généraliser, il met ordinairement moins de temps à envahir la totalité des membres inférieurs et la vulve; il gagne bientôt les parois abdominales, en commençant par les parties les plus déclives et forme ce qu’on appelle le bourrelet sus- pubien; il peut bien se faire un peu d’épanchement dans la cavité abdominale ; mais cela est rare, et en tout cas la quantité en est toujours faible; l’infiltration reste toujours à la superficie dans le tissu cellulaire sous-cutané. Après avoir envahi les parois abdominales, on le voit se manifester d’ordinaire, et tout à coup , aux extrémités supérieures ; les doigts deviennent raides ; ils s’enflent; ils ne peuvent plus se fléchir; le dos de la main se bouffit; la peau s’élève et devient comme transparente; toute la main ne larde pas à être prise; mais c’est la partie dorsale qui reste le plus enflée; la malade ne peut plus la fermer; le poignet, l’avant-bras, sont envahis à leur tour, et d’ordinaire l’œdème ne franchit pas le coude; notons aussi qu’il est relativement moindre qu’aux extrémités inférieures; il a, du reste, les mêmes caractères; la peau est d’un blanc mat, molle, conserve l’impression des doigts; la malade a de la peine à soulever les bras; ils sont lourds. En même temps la face s’entreprend ; ce n’est d’abord qu’une légère bouffissure qu’on remarque en pressant entre les doigts les joues pendantes des malades. Cette bouffissure s’étend à toute la face, mais particulièrement aux paupières , tant supérieures qu’inférieures; elles deviennent assez rapidement volumineuses, comme translucides, recouvrent entièrement les globes oculaires, empêchent, jusqu’à un certain point, la vision; les lèvres sont pales et n’échappent pas au mal; elles peuvent devenir énormes, au point d’empêcher les pauvres malades d’écarter les mâchoires; la physionomie devient ainsi méconnaissable, et quand le mal est arrivé au plus haut degré, les saillies du nez, des pommettes, des arcades orbi-

taires disparaissent; la figure prend l’aspect d’une boule, où il est difficile de reconnaître quelque chose d’humain. Hâtons- nous de le dire, ce cas est heureusement assez rare.

Quand l’œdème, dont le siège, nous le répétons, est toujours le tissu cellulaire sous-cutané , est ainsi devenu général , les malheureuses malades éprouvent de cruelles souffrances; une pesanteur générale , de la tension, des douleurs vagues dans les membres; il leur semble que tout le corps est distendu par de l’air; une respiration difficile, anxieuse, des oppressions, des menaces d’asphyxie et de syncope, faciles à comprendre si l’on songe que , d’une part , l’utérus en refoulant le diaphragme , empêche la dilatation complète des poumons , et que de l’autre, l’œdème de la face s’oppose plus ou moins à l’entrée de l’air dans les voies supérieures. Dans cet état , les femmes sont véritablement malades; l’appétit se perd; les digestions se font mal; il y a quelquefois des nausées; l’estomac devient souvent réfractaire à toute espèce de médicament; la langue se recouvre d’un enduit blanchâtre, mais rarement épais; la soif peut devenir très-vive; les selles sont rares ou bien un peu diarrhéiques, séreuses; les urines sont rares, d’une coloration rouge foncée; mais elles peuvent dans d’autres cas être assez copieuses, très-claires, albumineuses; quand elles présentent ces derniers caractères, cela est un signe favorable, indiquant un commencement de résolution. S’il arrive de rencontrer du développement, de la largeur dans le pouls, cela est rare; le plus ordinairement le pouls est petit, misérable, lent; les malades sont fatiguées, faibles et souvent inquiètes; le progrès continuel du mal leur fait craindre une issue funeste, d’autant plus douloureuse qu’elles souffrent déjà beaucoup et qu’elles prévoient des souffrances encore plus cruelles.

Il n’est pas étonnant d’après cela que les femmes, lorsqu’elles sont arrivées à ce deuxième degré de la maladie, aient beaucoup de peine à atteindre le terme de leur grossesse. D’ordinaire , l’hydropisie générale elle- même, par ses progrès, provoque l’accouchement à la fin du huitième mois, ou bien peut mettre l’accoucheur dans la nécessité

de provoquer et de terminer promptement le travail. Celui-ci ne se fait plus aussi facilement que dans le premier degré; la malade est faible; il semble que cette accumulation de sérosité ait rendu les fibres musculaires inertes; il n’j a pas d’énergie; les menaces de syncope, d’asphyxie, rendent le travail très -pénible et souvent l’on est dans le cas d’intervenir très-promptement ; mais , une fois l’accouchement terminé, il se passe quelque chose de très-remarquable. Cette infiltration générale se dissipe, on pourrait dire, comme par enchantement; cette masse considérable de liquide qui donnait au corps un volume énorme, met souvent moins de dix jours pour disparaître complètement; mais on chercherait alors en vain la graisse et les muscles; ces derniers sont grêles, atrophiés; la pression continuelle qu’ils subissaient de la part du liquide et l’inaction à laquelle ils avaient été condamnés pendant si longtemps expliquent assez ce résultat; le corps paraît énormément amaigri; les malades semblent n’avoir que la peau sur les os.

Jusqu’ici nous avons vu l’œdème se déclarer pendant la grossesse, pei'sister et même augmenter , devenir généial jusqu’après l’accouchement, puis se dissiper plus ou moins rapidement pendant les couches; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; il n’est pas rare de voir des femmes traverser toute la période de la gestation , sans avoir aucune enflure, et être atteintes d’infiltration seulement après l’accouchement. L’œdème envahit assez rapidement les membres inférieurs et la vulve; il peut se borner là; mais il peut aussi devenir général et se présenter de suite avec les caractères du deuxième degré; alors l’anasarque offre plus de gravité que lorsqu’elle s’était développée pendant la grossesse, parce que, d’ordinaire, sa marche est plus rapide. Les observations ne manquent pas à cet égard, et pour ne pas répéter ce qui a été dit dans la partie historique, nous nous bornerons à quelques citations. Ainsi, Mercatus, lui, ne parle que de l’œdème et de l’anasarque qui se déclarent après l’accouchement. Sennert dit : « et interdum tantus exci- « tatuv turnor ut in rnajorem rnolem is assurgat , quam postremo gras^idintatis tempore. Raclin, Petit, Gardien, parlent également de ces acci-

dents qui surviennent pendant les couches; mais n’y attachent que peu d’importance.

En disant plus haut que l’œdème local peut disparaître avant le travail, nous avons laissé entrevoir que souvent il ne fait que diminuer et se développer à un plus haut degré pendant les couches. Ainsi, Smellie rapporte l’observation d’une femme primipare, lymphatique, atteinte depuis le septième mois d’un œdème considérable des extrémités inférieures et de la vulve. Quelques mouchetures l’ont fait diminuer un peu. A la fin du huitième mois elle accouche après un long travail d’un enfant très-petit, qui meurt quelques semaines après. L’œdème qui avait déjà diminué, se dissipe presque complètement en quelques jours; la malade se trouve bien pendant les trois premières semaines; tout à coup l’œdème reparaît, se généralise et la fait succomber au bout de trois semaines. Vigarous cite le cas d’une femme qui accoucha fort heureusement , mais chez laquelle il se déclara une anasarque générale , avec suppression des lochies que rien ne put rappeler , et qui périt misérablement. Il est inutile de multiplier de pareils exemples.

Si maintenant nous résumons ce que nous venons de développer , nous trouverons un argument puissant en faveur de notre opinion, à savoir que les infiltrations, soit qu’elles se bornent aux extrémités inférieures, soit qu’elles deviennent générales^ ne peuvent être attribuées à une cause locale, mais qu’elles sont bien le fait de la grossesse, qu’il faut les rapporter à une cause générale, à une altération de la masse totale du sang. 1 l’œdème peut se développer pendant la grossesse et disparaître après l’accouchement; 2.° il peut ne se manifester que pendant les couches. Nous nous sommes assez étendu làdessus, et nous avons, ce nous semble, bien prouvé que l’action mécanique de l’utérus n’est pas admissible pour expliquer la production de l’œdème dans le premier cas; il est évident que dans la seconde, cette action doit être nulle.

Il nous reste à réparer ce qui pourrait être considéré comme un

oubli: nous voulons parler d’un accident dont il est presque toujours question dans les livres, à propos de l’œdème des femmes enceintes, à savoir de V éclampsie. Les limites de notre travail ne nous permettent pas d’entrer dans de longues considérations à ce sujet ; nous ferons remarquer seulement : 1.® que d’ordinaire l’éclampsie n’atteint que les primipares, tandis qu’un plus grand nombre de couches est une circonstance qui favorise beaucoup le développement de la cachexie séreuse; 2.” que si les femmes éclamptiques sont toutes plus ou moins infiltrées, il y en a un nombre bien plus grand qui sont atteintes d’infiltrations considérables et chez lesquelles on ne voit survenir aucun accès; l’éclampsie est un accident très-rare , puisque sur un relevé de 38,306 accouchements (Cazeaux) , on n’en a observé que 70 , c’est-à-dire environ i cas sur 485^; comparez ce nombre avec celui des femmes atteintes d’infiltrations locales ou générales!

Troisième de^ré :

La disparition de i’anasarque , après l’accouchement , est le fait ordinaire; lorsqu’elle ne s’effectue pas, la maladie arrive au troisième degré, qui est le plus grave. C’est alors qu’on voit survenir ces accidents redoutables, ultimes, qui deviennent souvent, quoi qu’on fasse, promptement funestes. Nous voulons parler des épanchements qui se font dans les cavités séreuses , et de l’infiltration du (issu cellulaire interstitiel des organes qu’elles renferment.

Il se fait dans la cavité abdominale un épanchement souvent trèsconsidérable et cela dans un court espace de temps; on comprend facilement les funestes effets qui doivent en résulter pour le fœtus. — Mais, chose remarquable, cet épanchement peut être accompagné d’une véritable infiltration du tissu cellulaire interstitiel de la matrice. WiGAND qui, du reste, est obscur et difficile à comprendre, donne une

1. Il est vrai que les cas observés à notre clinique sont beaucoup plus fréquents; on y compte au moins une proportion de 1 sur 40!

description assez nette de cet état : à l’entrée du vagin, on trouve cette partie plus grande et plus large que d’ordinaire; ses parois sont un peu tendues , mais la température n’en a pas changé; l’orifice utérin est épais, comme boursouflé, tendu, lisse, donnant au toucher la sensation du trou d’un pessaire en cire bien poli; il a, malgré cela, une certaine mollesse œdémateuse, élastique, comme si sous la muqueuse mince se trouvait une légère couche de liquide. — Des cas pareils se sont offerts à l’observation de M. Stoltz, et notre savant professeur ajoute que ce qui a lieu pour le col, se présente également pour le corps de la matrice. Enfin, l’œuf lui-même peut être distendu par une véritable hjdropisie de l’amnios.

Si l’on se représente maintenant la cavité abdominale, distendue par une masse de liquide, celui-ci pressant de toutes parts la matrice, et l’empêchant de se développer ; les fibres de l’utérus devenues inertes par le contact prolongé du liquide épanché dans leurs insterstices ; l’épuisement de la mère joint à l’impossibilité matérielle où elle se trouve de faire jouer ses muscles , on comprendra sans peine les dangers qui menacent la mère et l’enfant au moment de l’accouchement , qui arrive presque toujours avant terme.

La péricarde aussi peut devenir le siège d’un épanchement plus ou moins considérable; mais il n’en faudra pas une grande quantité pour déterminer de graves accidents, chez des personnes déjà affaiblies, dont le sang est profondément altéré, la circulation troublée, ralentie, et qui sont sous l’imminence continuelle d’une syncope.

On ne peut mettre en doute la gravité des accidents qui surviennent loi sque le cerveau est envahi par le mal ; le liquide s’épanche dans l’arachnoïde, ou bien infiltre le tissu cellulaire sous-jacent; bien rarement les malades en reviennent. M. Lasserre en a réuni un certain nombre de cas dans son mémoire; mais presque toujours l’explosion des accidents avait été précédée d’une diminution , ou même de la disparition complète de l’infiltration, laquelle, remarquons-le bien, n’occupait que les extrémités inférieures; aussi les considère-t-il comme

des congestions métastatiques. Mais lorsque la cachexie passe du deuxième au troisième degré, les accidents cérébraux ne se déclarent pas, en général, d’une manière aussi brusque; l’infiltration, qui jusqu’alors était extérieure, envahit les organes internes, il n’y a là qu’un fait d’extension. Nous avons eu plusieurs fois l’occasion de voir les malades atteintes de ce coma, queM. Lasserre donne comme signe pathognomonique de l’épanchement arachnoïdien; une fois entre autres, cetîe somnolence a été si évidente , que l’existence de l’épanchement , vérifiée pl us tard par l’autopsie, a pu être annoncée au lit de la malade; mais il ne faut pas confondre le coma avec cette somnolence dans laquelle sont plongées les malades, par le seul fait de leur faiblesse générale, et qui n’est pas moins inquiétante, car elle indique presque toujours que le mal est arrivé à son dernier terme.

Voilà certes de bien tristes tableaux; mais ce n’est rien encore en comparaison de ceux qu’il nous reste à tracer, et qui se déroulent lorsque c’est la cavité thoracique qui est envahie par le liquide. La marche des accidents varie du reste beaucoup : f.® tantôt, en effet, il y a seulement épanchement dans une des plèvres, mais le plus souvent dans les deux; 2.'’ tantôt c’est le tissu cellulaire sous-pleural, qui est infiltré, ou le tissu cellulaire interstitiel des poumons, c’est-à-dire que l’œdème des poumons se développe; 3.” l’épanchement peut être suivi de l’œdème, et réciproquement l’œdème peut être suivi de l’épanchement; 4.^’ il est rare que l’un des côtés de la poitrine soit seul malade.

Chez une femme dont nous rapporterons l’observation, et que nous avons eue sous les yeux pendant plusieurs mois, les phénomènes ont pu être suivis pas à pas, au moyen de la percussion et de l’auscultation; nous en parlerons plus bas. Nous n’insisterons pas sur les signes stéthoscopiques, à l’aide desquels on pourra reconnaître l’épanchement, ils sont trop connus, et d’ailleurs, nous sortirions des limites de notre cadre; mais nous croyons devoir attirer l’attention sur une particularité qui nous a frappé plus d’une Ibis. Quand les poumons sont atteints d’œdème, on entend parfois un véritable râle crépitant.

à bulles fines, nombreuses, égales, en tout analogue au râle pneumonique. Nous sommes porté à croire que Thierry, en citant la pneumonie comme une complication, s était laissé induire en erreur par ce phénomène d’auscultation : d’ailleurs, la pneumonie s’accompagne d’ordinaire d’un cortège de symptômes auxquels il est difficile de se méprendre, et qui manquent complètement ici. — Quand les organes thoraciques sont entrepris, on voit ces pauvres femmes épuisées, étouffant presque sous le poids du liquide qui inonde toute la surface de leur corps, êtie en proie à des anxiétés continuelles terribles, menacées à chaque instant d’asphyxie; d’une part, en effet, le refoulement du diaphragme , soit par le liquide épanché dans la cavité péritonéale, soit par la distension seule de rutérus; de l’autre, l’œdème de la face , auquel vient maintenant s’ajouter la maladie de l’organe essentiel â la respiration ; notons encore l’inertie de toutes les fibres musculaires, par le lait de l’infiltration générale, inertie qui rend presque impossible la dilatation de la cage thoracique. Ces malheureuses alors sont obligées de quitter la position horizontale , pour rester assises jour et nuit, sous l’imminence continuelle de l’asphyxie ou d’une syncope, au moindre mouvement qu’elles feront pour se procurer un peu de soulagement ; les unes soupirant après une mort qui tarde trop; d’autres , plus résignées , jetant seulement un regard qui exprime bien tout ce qu’elles souffrent, au médecin qui est à leur chevet et que l’impuissance de l’art condamne à une désespérante inaction; enfin, nous en avons vu chez lesquelles venaient se joindre des tourmenis d’une autre nature et non moins cruels ; la gravité de leur position, dont elles avaient connaissance, semblait avoir rendu plus vif, chez elles, le sentiment de la maternité, et elles demandaient qu’on prolongeât leur existence déjà si pénible , afin que leur enlant fût sauvé !

Les autres fonctions ne laissent pas que d’être influencées par une maladie devenue aussi générale , nous l’avons déjà constaté pour le deuxième degré, mais ici les phénomènes sont plus marqués et plus

graves. La soif devient très-vive, l’appétit presque nul ; tout ce que les malades avalent, médicament ou aliment, provoque des nausées fatigantes et même des vomissements , ces derniers augmentent encore beaucoup les menaces d’asphyxie , comme on peut le voir dans notre observation Vil.®; il n’est même pas rare de voir des femmes succomber au milieu de ces efforts. Les urines sont tantôt rares, d’une coloration rouge foncée, tantôt copieuses, parfaitement transparentes, d’un aspect comparable à celui du petit-lait clarifié ; enfin elles contiennent de l’albumine , mais rarement en quantité considérable , et il est à remarquer que les urines albumineuses, un jour, peuvent le lendemain ne fournir aucun précipité par l’acide nitrique; du reste, elles peuvent être albumineuses dans tous les degrés de la maladie. — Les selles sont diarrhéiques, très-séreuses, parfois abondantes; le pouls est lent, faible, filiforme, misérable.

Nous avons vu que dans le deuxième degré, les femmes arrivent rarement à terme , à plus forte raison en est-il de même dans le troisième, mais ici les dangers sont plus grands et pour la mère et pour l’enfant. La mère, en effet, n’arrive souvent pas au huitième mois; elle peut mourir subitement, comme nous venons de le voir; le fœtus, qui déjà doit se ressentir des souffrances de la mère, reçoit d’elle un sang profondément altéré, qui devient de moins en moins vivifiant, enfin l’épanchement abdominal s’oppose au développement complet de l’utérus.

Lachapelle cite l’observation d’une femme robuste de vingt-deux ans, primipare qui, arrivée à sept mois, est atteinte d’une anasarque considérable et éminemment aiguë quant à sa marche ; une saignée coupe court à quelques menaces d’éclampsie , puis vient une toux fréquente qui, au bout de dix jours, est accompagnée subitement d’une oppression beaucoup plus forte , la face devient violacée pendant une demi-heure, la malade meurt tout à coup sans avoir eu d’autre malaise que quelques nausées. A l’autopsie on trouve un épanchement de sérosité dans les ventricules cérébraux et dans les deux plèvres : les poumons sont sains.

Dans la partie historique nous avons vu mentionnés ces accidents, qui arrivent dans la troisième période de la maladie , et qui doivent tant faire redouter le moment de l’accouchement, nous n’y reviendrons pas ; cependant nous croyons devoir rapporter le tableau qu’en a tracé SiEBOLD dans son excellent ouvrage. Laissons parler l’auteur : « Die Brust- « wassersuckt hei Gehàrenden war meistens schon der Geburt in der Schwan- « gerschaft vorkergegangen ^ und konnte in dieser oder vor derselhen « sckon durch die bekannten Einflüsse der Brustwassersucht erzeugt worden ^seyn, Sie wird aber in der Sckwangerschaft sehr leicht verkannt , und « manifestirt sich gew'ôhnlich erst wahrend der Geburt selbst deutlicker ; tudas Hinderniss ivelches mit dem Ferarbeiten der PFehen begleitet ist^ f^das kurze Athmen, die Angst und die Beklemmung, der sehr zuneh- « mende trockne Husten , das Umermogen der Gebàrenden auf dem n Bücken liegen zu bleiben , so dass sie den oberen Korper sogleich erhebt ^ so wie sich eine PF ehe einstellt , und dann die im F erlaufe « der Geburt aiiffallend zunehmende Anschwellung und Taubheit einer ^ oder der andern Hand , las s en die Anwesenheit der Brustwassersucht ç^nicht verkennen. Die Folge fur die Geburt ist , dass diese vorzüglich in der dritten oder vierten Période , wegen dem Hindernisse in den Bespirationsorganen , in ihrem Fortgange gestort wird , besonders da ^ die PF ehen durch die Mitwirkung des Zwerchfells und der Bauchmus- « keln nicht gehôrig iinterstützt werden kibnnen. ^

1 . « D’ordinaire l’hydropisie de poitrine débute avant le travail et peut se reconnaître, pendant ou avant la grossesse, par ses signes propres. Mais on la méconnaît souvent pendant la grossesse , et elle ne se caractérise bien qu’au moment du travail ; des contractions difficiles et pénibles, une respiration courte, de l’anxiété, des oppressions ; une toux sèche , devenant de plus en plus forte ; l’impossibilité de conserver la position horizontale , de sorte que la malade se met sur son séant dès qu’une douleur commence ; l’œdème et l’insensibilité des mains qui se manifestent dans le courant du travail, ne peuvent faire méconnaître l’existence de l’hydropisie de poitrine. Le travail s’arrête à la 3.® ou à la 4.® période, parce que les organes respiratoires ne peuvent fonctionner, et surtout parce que le diaphragme et les muscles de l’abdomen ne soutiennent pas assez les contractions utérines.®

De même que la cachexie séreuse peut ne se présenter avec les caractères du deuxième degré qu’après raccouchement, de même aussi les accidents tertiaires ne se développent quelquefois que pendant les couches, mais ils n’en sont alors que plus redoutables, car la marche du mal est rapide.

Les lochies peuvent être rares, ou bien lorsqu’elles se sont déjà établies, être supprimées; enfin, dans d’autres circonstances, elles peuvent être très- copieuses , séreuses, et quelquefois même elles acquièrent assez de fétidité.

Quant à la sécrétion laiteuse, on comprendra facilement qu’elle doit être influencée d’une manière plus ou moins fâcheuse; mais les phénomènes qu’elle présente alors sont très-variables. Ainsi dans le premier degré, lorsque l’œdème des extrémités inférieures persiste jusqu’après raccouchement , on voit souvent la sérosité infiltrée se frayer un passage à travers les mamelles qui lui servent ainsi d’émonctoire, et la sécrétion laiteuse peut alors s’effectuer d’une manière plus ou moins normale. Dans le deuxième et le troisième degré, cette sécrétion ne se fait pas, parce que l’infiltration générale existe avant l’accouchement, ou est supprimée lorsque l’infiltration ne se déclare que pendant les couches. Ce que nous disons, n’est certainement pas absolu; on voit dans des cas rares la sécrétion s’établir et persister; mais alors le lait présente à l’examen beaucoup d’eau, et peu de principes nutritils.

Pour donner maintenant une idée plus claire de la marche de la maladie, il nous paraît nécessaire d’en faire ici le résumé.

Nous reconnaissons à la cachexie séreuse trois degrés :

Premier degré. — CEdème local , borné aux extrémités inférieures et à la vulve, présentant rarement des accidents, occasionnant du malaise, et n’empêchant pas les femmes, d’ordinaire, d’arriver à terme; travail assez facile, rendu un peu pénible par la distension de la vulve lors du passage de la tête.

Deuxième degré, — Leucophlegmasie , infiltration du tissu cellulaire sous-cutané de toute la surface du corps; maladie déjà générale^ mais toute extérieure; sentiment de tension, souffrances générales, respiration difficile, menaces d’asphyxie ; fonctions digestives troublées, commencement de diarrhée. Les femmes arrivent rarement au delà de huit mois; les progrès même du mal peuvent provoquer l’accouchement, ou l’accoucheur peut être appelé à provoquer et à terminer promptement le travail; celui-ci n’est plus aussi facile que dans le premier cas, en raison de l’épuisement des forces musculaires de la mère.

Troisième degré, La maladie attaque les organes internes, soit par épanchement (péritoine, péricarde, arachnoïde, plèvres), soit par infiltration (matrice, cerveau, poumons); ces accidents se développent par extension , ou bien sous forme de congestions métastatiques (Lasserre). Le plus fréquent et le plus grave de tous, c’est l’œdème pulmonaire, d’autant plus qu’il est presque toujours accompagné d’épanchement pleural. Les malades ont encore plus que dans le cas précédent de la peine à arriver au terme fixé par la nature; menaces de syncope, d’asphyxie; fonctions de nutrition encore plus profondément troublées ; vomissements qui peuvent occasionner la mort ; diarrhée, pouls misérable; le travail provoqué par l’art ou par la nature, est excessivement pénible; il n’est pas rare devoir les femmes mourir par asphyxie avant qu’il ne soit terminé; enfin, l’existence de l’enfant est gravement compromise.

B. Forme aiguë.

Si, dans la grande majorité des cas, la cachexie séreuse suit la marche que nous venons de décrire , il en est d’autres où elle mérite véritablement l’épithète à' aiguë , tant à cause de la rapidité avec laquelle elle se développe , qu’en raison de certains symptômes dont elle s’accompagne dans ces circonstances.

Il est rare quelle se borne à Tœdème local; Finfiltration du tissu cellulaire sous-cutané devient si rapidement générale, que le premier degré du mal passe inaperçu, et cette leucophlegmasie , qui peut arriver à un très-haut degré, ne tarde pas à être suivie des accidents qui caractérisent la troisième période. Mais il est remarquable qu alors déjà, au lieu de ce pouls petit, lent, faible, misérable que nous avons trouvé dans la forme chronique, le pouls a de la largeur, du développement, de la plénitude, de la force et même de la fréquence, en un mot les caractères du pouls fébrile. Dans cette forme pyrétique, si je puis dire , de la maladie , il n’est pas rare de voir se développer de véritables inflammations, et c’est très-probablement à propos de cas semblables , que M."’® Lachapelle a dit : « qu’une hydropisie active ne contre-indique nullement la saignée.*' La saignée est, en effet, un moyen dont l’utilité ne saurait être méconnue, comme nous le verrons plus tard. Quand ces accidents se déclarent, ce n’est ordinairement que lorsque la cachexie est arrivée au troisième degré, et quoique inhérents à cette maladie même, ils peuvent en être considérés comme des complications; les symptômes qu’ils présentent peuvent n’être pas assez tranchés pour que le diagnostic soit rendu quelquefois assez difficile : ce sont tous des points sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir, aussi ne nous y arrêterons-nous pas davantage pour le moment.

11 est une distinction fort importante à faire, sur laquelle nous regrettons d’avoir passé un peu trop rapidenrent : cette distinction , nous le verrons, a son importance au point de vue de la thérapeutique : la cachexie se développe pendant la grossesse, ou elle ne se développe que pendant les couches ; dans les deux cas , à part les différences légères que nous avons signalées, les symptômes sont les mêmes; mais d’une part la maladie exerce une influence plus ou moins fâcheuse sur la marche et sur la terminaison de la grossesse; de l’autre elle est plus grave pour la mère ; après l’accouchement , en effet , la nature travaille à débarrasser le corps des impuretés , résultat nécessaire de la grossesse , et à reconstituer le sang ; si la cachexie se développe

seulement pendant les couches , alors que la cause n’existe plus ^ à savoir la grossesse, c’est un signe que l’organisme est profondément malade , que l’altération des liquides est arrivée à un haut degré , que la nature est impuissante par elle-même pour s’opposer au développement des accidents , et ceux-ci marchent en général avec rapidité et deviennent promptement funestes.

Pour donner maintenant un peu plus de vie à ces tableaux, nous allons présenter un certain nombre d’observations, prises à la clinique de M. Stoltz, dont les leçons ont servi de base à notre travail.

PREMIÈRE ORSERVATION.

Œdème et varices des extrémités inférieures. — Oblitération veineuse. — Couches normales. — Bouffisure du ventre.

Elisabeth Mündel, de Romanswiller , âgée de trente -cinq ans, servante, petite, délicate, lymphatique, entrée à la clinique le 12 janvier 1846, se disant enceinte pour la deuxième fois et arrivée au commencement du 9.® mois. Elle porte à la jambe droite et à la partie interne de la cuisse gauche , près du genou, quelques tumeurs variqueuses saillantes, anciennes. De plus, les extrémités inférieures sont œdématiées et un bourrelet œdémateux se forme à la peau de la région hypogastrique.

24 Février. — Le gonflement des extrémités inférieures a considérablement augmenté dans les derniers jours ; il est dur , inégal , douloureux , parsemé de nodosités veineuses (varices) et ressemble, jusqu’à un certain point , à l’éiépbantiasis. Pas de gonflement aux pieds. Le bourrelet hypogastrique est également dur et froid comme du plâtre. Parties génitales libres. Teint bon , pas de bouffissure à la face ni aux extrémités supérieures. Urines abondantes. (Inf. genièvre. )

12 Mars. — Le gonflement a diminué. — Accouchée hier soir d’un enfant bien développé. Lochies abondantes , ventre mou , peau halitueuse , pouls subfréquent.

14 Mars. — Ventre bouffi , matrice encore élevée et flottante, pour ainsi

dire; épanchement séreux. L’œdème des jambes a beaucoup diminué; ce qu’il en reste est dur et noueux. ( Décoct. chiendent. )

1 7 Mars. — Apyrexie. Beaucoup de lait : a eu hier un peu de fièvre de lait. L’œdème n’a pas encore complètement disparu ; la malade éprouve par moments des douleurs le long des veines superficielles. (Saphènes internes et externes.)

3 Avril. — La malade sort. Les jambes sont encore volumineuses, dures, inégales et variqueuses. Ce gonflement dépend à’ oblitération veineuse et ne disparaitra jamais complètement.

iNous ne donnons cette observation que comme question de diagnostic différentiel : si les membres inférieurs seuls avaient été œdématiés, en présence de cette altération du système veineux superficiel , il est certain que l’on aurait pu se méprendre sur la véritable cause; mais du moment où cet œdème tendait à gagner, et la bouffissure du ventre, répanchemenl périlonéal ont assez montré cette tendance, le doute ne pouvait plus être permis : c’était bien à un commencement de cachexie qu on avait affaire.